Crisis hipertensiva

Crisis hipertensiva: hipertensión arterial grave con signos de daño a los órganos diana (principalmente el cerebro, el sistema cardiovascular y los riñones).

El diagnóstico se determina midiendo la presión arterial, el ECG, el análisis de orina y el estudio de la urea y la creatinina en la sangre. El tratamiento de la crisis hipertensiva sugiere una reducción inmediata de la presión arterial mediante la administración intravenosa de fármacos (por ejemplo, nitroprusiato de sodio, adrenobloqueantes b, hidralazina).

órganos diana derrota incluye encefalopatía hipertensiva, preeclampsia y eclampsia, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, isquemia de miocardio, disección aórtica aguda e insuficiencia renal. Las derrotas progresan rápidamente y a menudo conducen a la muerte.

La encefalopatía hipertensiva puede incluir violaciones de la regulación central de la circulación sanguínea. Normalmente, si la presión arterial aumenta, los vasos cerebrales se estrechan para mantener un suministro constante de sangre al cerebro. En un nivel por encima del BP significativo, que es aproximadamente de 160 mm Hg. Art. (y más bajo en pacientes con presión arterial normal normal cuando aumenta repentinamente), los vasos cerebrales comienzan a expandirse. Como resultado, una presión sanguínea muy alta se extiende directamente a los capilares, hay una transudación y exudación de plasma en el cerebro, lo que conduce a un edema cerebral, que incluye edema del nervio óptico.

A pesar de que muchos pacientes con accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal tienen presión arterial alta, un aumento en la presión sanguínea a menudo puede ser el resultado del desarrollo, en lugar de la causa de estas afecciones. No está claro si es aconsejable una disminución rápida de la presión arterial en tales condiciones; en algunos casos puede ser dañino.

La presión arterial muy alta (por ejemplo, diastólica> 120-130 mm Hg) sin lesión de los órganos diana (con la excepción de las etapas I-III de la retinopatía) puede considerarse como una crisis hipertensiva. La PA de este nivel suele preocupar al médico, pero las complicaciones agudas son poco frecuentes, por lo que no hay una necesidad urgente de una disminución rápida de la presión arterial. Al mismo tiempo, los pacientes necesitan una combinación de dos medicamentos tomados internamente? Y es necesario un monitoreo cuidadoso (para determinar la efectividad del tratamiento), continuando de manera ambulatoria.

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Síntomas de crisis hipertensiva

La presión arterial aumenta, a menudo significativamente (diastólica> 120 mm Hg). Los síntomas de afectación del SNC incluyen síntomas neurológicos que cambian rápidamente (p. Ej., Alteración de la conciencia, ceguera transitoria, hemiparesia, hemiplejía, convulsiones). Los signos de daño cardiovascular incluyen dolor en el pecho y dificultad para respirar. El daño renal puede ser asintomático, pero la azotemia severa debido al desarrollo de insuficiencia renal puede provocar retraso y náuseas.

Diagnóstico de crisis hipertensiva

En el examen físico, se presta especial atención a los órganos diana (investigar los sistemas nervioso, cardiovascular, realizar oftalmoscopia). Los síntomas comunes del cerebro (incluidos los trastornos de la conciencia, sopor, coma) con o sin manifestaciones locales indican encefalopatía; El estado mental normal con síntomas locales es un síntoma de un derrame cerebral. Retinopatía pesado (esclerosis, estrechamiento arteriolar, hemorragia, edema de la papila del nervio óptico) es a menudo presente en la encefalopatía hipertensiva, y algún grado de retinopatía es posible con muchos otros tipos de crisis. La tensión de las venas yugulares, las sibilancias en las partes basales de los pulmones y el tercer tono cardíaco indican edema pulmonar. La asimetría del pulso en las manos puede ser un signo de disección aórtica.

El examen generalmente incluye un ECG, análisis de orina, determinación de urea sérica y creatinina. Los pacientes con síntomas neurológicos necesitan una tomografía computarizada de la cabeza para excluir la hemorragia intracraneal, el edema o el infarto cerebral. Los pacientes con dolor en el pecho y dificultad para respirar necesitan una radiografía del tórax. Los hallazgos del ECG con lesiones de los órganos diana incluyen signos de hipertrofia ventricular izquierda o isquemia aguda. Los cambios en las pruebas de orina son típicos para la participación en el proceso renal e incluyen hematuria y proteinuria.

El diagnóstico se hace sobre la base de cifras muy elevadas de presión sanguínea y daño a los órganos diana.

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Tratamiento de crisis hipertensivas

Los pacientes con crisis hipertensivas son tratados en unidades de cuidados intensivos. La PA se reduce de forma gradual (pero no brusca) mediante el nombramiento de fármacos intravenosos de acción corta. La elección del fármaco y la tasa de reducción de la PA pueden ser diferentes y depender del órgano afectado. Con mayor frecuencia, la tasa de disminución es del 20-25% por hora hasta que se alcanza una PA significativa; el tratamiento adicional depende de la sintomatología. En un logro muy rápido de la presión arterial "normal" no es necesario. Usualmente las drogas de la primera línea son nitroprusiato de sodio, fenoldopam, nicardipina y labetalol. La nitroglicerina como monoterapia no es tan efectiva.

Medicamentos para la crisis hipertensiva

Las formas medicinales para la administración oral no se prescriben, porque las crisis hipertensivas son diferentes, y tales medicamentos son difíciles de dosificar. La nifedipina oral de acción corta, a pesar de que reduce rápidamente la presión arterial, puede provocar eventos cardiovasculares y cerebrales agudos (a veces mortales) y, por lo tanto, no se recomienda.

El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador venoso y arterial que reduce el prenatal y el postnagruzka y, por lo tanto, está más indicado para pacientes con insuficiencia cardíaca. También se usa en la encefalopatía hipertensiva y junto con adrenobloqueantes b con disección aórtica. La dosis inicial es de 0.25-1.0 μg / kg por minuto, luego agrega 0.5 μg / kg hasta un máximo de 8-10 μg / kg por minuto. La dosis máxima se prescribe durante no más de 10 minutos para evitar el riesgo de toxicidad por cianuro. El medicamento se descompone rápidamente en cianuro y óxido nítrico (el principio activo). El cianuro se convierte en tiocianato. Sin embargo, la cita de más de 2 μg / kg por minuto puede conducir a la acumulación de cianuro y efectos tóxicos en el sistema nervioso central y el corazón; las manifestaciones incluyen ansiedad, convulsiones, inestabilidad cardíaca y acidosis metabólica aniónica. El uso a largo plazo (más de 1 semana, o 3-6 días - en pacientes con insuficiencia renal) conduce a la acumulación de tiocianato, causando confusión, temblor, dolor abdominal y náuseas. Otros efectos secundarios incluyen pérdida de cabello transitoria, "escalofríos", si la presión arterial cae demasiado rápido. El contenido de tiocianato debe controlarse diariamente después de tres días consecutivos de uso; el medicamento se cancela si la concentración de tiocianato en el suero es> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Dado que el fármaco se destruye por exposición a la luz ultravioleta, el recipiente para la preparación intravenosa y los tubos deben cerrarse con un paquete especial.

Medicamentos parenterales para el tratamiento de crisis hipertensivas

La droga	Dosis	Efectos secundarios *	Indicaciones especiales
Nitroprusiato de sodio	0.25-10 μg / kg por minuto para infusión intravenosa (dosis máxima, el efecto persiste durante 10 minutos)	Náuseas, vómitos, agitación, espasmos musculares, sudoración (con una disminución rápida de la presión sanguínea), toxicidad, un mecanismo similar a la toxicidad de los tiocianatos y cianuros	La mayoría de las crisis hipertensivas; con precaución designe a pacientes con alta presión intracraneal o azotemia
Nikardipin	5-15 mg / h por vía intravenosa	Taquicardia, dolor de cabeza, hiperemia de la cara, flebitis local	La mayoría de las crisis hipertensivas, con la excepción de la insuficiencia cardíaca; con precaución, designe pacientes con isquemia miocárdica
Fenoldopan	0.1-0.3 μg / kg por minuto para administración intravenosa; la dosis máxima de 1.6 mcg / kg por minuto	Taquicardia, dolor de cabeza, náuseas, hiperemia de la cara, hipocalemia, aumento de la presión intraocular en pacientes con glaucoma	La mayoría de las crisis hipertensivas; con precaución, designe pacientes con isquemia miocárdica
Nitroglicerina	5-100 μg / min, infusión intravenosa	Dolor de cabeza, taquicardia, náuseas, vómitos, sensación de miedo, tensión, espasmos musculares, palpitaciones, metahemoglobinemia, tolerancia con el uso prolongado	Isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca
Enalaprilat	0.625-5 mg por vía intravenosa cada 6 horas	Provoca una fuerte caída de la presión arterial en pacientes con un alto nivel de renina, una sensibilidad diferente	Insuficiencia ventricular izquierda aguda, es necesario evitar el uso de infarto agudo de miocardio
Gidralazine	10-40 mg por vía intravenosa; 10-20 mg por vía intramuscular	Taquicardia, hiperemia de la cara, dolor de cabeza, náuseas, exacerbación de la angina de pecho	Eclampsia
Labetalol	20 mg en bolo por vía intravenosa durante 2 minutos; luego continúe con 40 mg cada 10 minutos, luego hasta 3 dosis de 80 mg; o 0.5-2 mg / min por vía intravenosa como infusión	Náuseas, sensibilidad del cuero cabelludo, dolor de garganta, mareos, náuseas, bloqueo cardíaco, hipotensión ortostática	La mayoría de las crisis hipertensivas, excepto la insuficiencia ventricular izquierda aguda; Es necesario evitar la prescripción de asma bronquial
Esmolol	250-500 μg / kg por minuto durante 1 minuto, luego 50-100 μg / kg por minuto durante 4 minutos; puede repetirse en el futuro	Hipotensión arterial, náuseas	Perioperatoriamente con disección aórtica

* La hipotensión arterial puede desarrollarse al usar cualquier medicamento.

⁺ Requiere dispositivos especiales para administración (p. Ej., Infusomat para nitroprusiato de sodio, para nitroglicerina).

El fenol-dopam es un agonista periférico de la dopamina 1, que conduce a la vasodilatación sistémica y renal y a las náuseas de sodio. El efecto se produce rápidamente y la vida media es corta, lo que la convierte en una alternativa efectiva al nitroprusiato de sodio, con un efecto positivo adicional, ya que no penetra la barrera hematoencefálica. La dosis inicial es de 0.1 μg / kg por minuto como una infusión intravenosa, luego agregue 0.1 μg / kg cada 15 minutos hasta una dosis máxima de 1.6 μg / kg por minuto.

La nitroglicerina es un vasodilatador que actúa más sobre las venas que sobre las arteriolas. Se puede utilizar para controlar la hipertensión durante y después de cirugía de revascularización coronaria, infarto ostrogoinfarkta, angina inestable, y el edema pulmonar agudo. Nitroglicerina por vía intravenosa se prefiere sobre el nitroprusiato de sodio para los pacientes con arteria coronaria severa como la nitroglicerina aumenta el flujo sanguíneo coronario, mientras que el nitroprusiato reduce en las zonas afectadas las arterias, posiblemente debido al síndrome de "robar". La dosis inicial es de 10-20 μg / min, luego agregue 10 μg / min cada 5 minutos hasta que se logre el efecto hipotensor máximo. Para el control a largo plazo de la presión arterial, la nitroglicerina puede usarse junto con otros medicamentos. El efecto secundario más común es dolor de cabeza (aproximadamente 2%), además, hay taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, fatiga, espasmos musculares y palpitaciones.

La nicardipina es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico con un efecto inotrópico negativo menos pronunciado que la nifedipina; tiene un efecto principalmente como un vasodilatador. Se usa con mayor frecuencia en el período postoperatorio y durante el embarazo. La dosis inicial es de 5 mg / h por vía intravenosa, que se incrementa cada 15 minutos hasta un máximo de 15 mg / h. Nicaradipine puede causar enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza y taquicardia; puede inhibir la función de filtración de los riñones en pacientes con insuficiencia renal.

El labetalol es un adrenobloqueador con algunas propiedades de bloqueo de ₁, que conduce a la vasodilatación sin una taquicardia refleja típica. Se puede administrar como infusión permanente o bolos frecuentes; El uso de bolos no demostró una reducción significativa en la presión arterial. Labetalol se usa durante el embarazo, con patología intracraneal que requiere control de la presión arterial y después de infarto de miocardio. La infusión se administra 0.5-2 mg / min, aumentando la dosis a un máximo de 4-5 mg / min. El bolo se inicia con 20 mg por vía intravenosa, continuando con 40 mg cada 10 minutos, luego 80 mg (hasta 3 dosis) hasta una dosis máxima de 300 mg. Los efectos secundarios son mínimos, pero debido a la presencia de actividad de bloqueo β, el labetalol no debe prescribirse para crisis hipertensivas en pacientes con asma bronquial. Se pueden usar pequeñas dosis para la falla ventricular izquierda simultáneamente con la administración de nitroglicerina.