Cromoendoscopia del esófago y el estómago

La cromoendoscopia es un método de examen endoscópico del tracto gastrointestinal (TGI) mediante tinción con diversos colorantes seguros para humanos, que detecta cambios patológicos superficiales sospechosos en la mucosa de los órganos examinados. Esto permite identificar y diferenciar cambios patológicos mínimos en el epitelio de la mucosa mediante un examen visual completo con un endofibroscopio y el examen histológico de muestras de biopsia. En ocasiones, la cromoendoscopia se define como un método de tinción de las estructuras epiteliales del TGI, utilizado en el examen endoscópico de pacientes.

Para aumentar la eficiencia del diagnóstico del cáncer, así como el diagnóstico diferencial de lesiones benignas y malignas del esófago y el estómago durante los exámenes endoscópicos de estos órganos, los médicos de diferentes países, junto con el examen visual del estado de la membrana mucosa y múltiples biopsias dirigidas para obtener material más preciso para el examen histológico y/o citológico, utilizan cada vez más los llamados tintes "vitales", recurriendo a un método adicional de examen de los pacientes: la cromoendoscopia.

Ya en 1966, se presentó un informe en el Primer Congreso Mundial de Gastroenterología, cuyo objetivo principal era destacar la conveniencia de utilizar la cromoendoscopia en el examen de pacientes mediante la pulverización de azul de metileno sobre la superficie de probables cambios patológicos en la mucosa durante la gastroscopia, con posterior evaluación integral de estos cambios en la mucosa gástrica. Posteriormente, la cromoendoscopia del esófago y el estómago comenzó a considerarse un complemento a la exploración endoscópica habitual, y también se utilizó cada vez más en el examen de otros órganos del tracto gastrointestinal. Actualmente, la cromoendoscopia del tracto gastrointestinal se está extendiendo cada vez más en la práctica clínica.

Habitualmente, al realizar una cromoendoscopia, dependiendo de las capacidades disponibles y de las contraindicaciones para el uso de varios colorantes al examinar a pacientes específicos, se utilizan soluciones de Lugol, azul de metileno, azul de toluidina, rojo Congo o rojo fenol y otros para diagnosticar lesiones gastrointestinales, incluido el esófago y/o estómago, entre los que a veces se distinguen colorantes absorbentes y reactivos.

Los colorantes absorbentes (solución de Lugol, azul de metileno, azul de toluidina) son captados por células epiteliales especiales, lo que permite detectar áreas patológicamente alteradas de la mucosa gastrointestinal. El uso de colorantes de contraste (rojo Congo, rojo fenol) en el examen de pacientes con afecciones del tracto gastrointestinal permite, en un número significativo de casos, distinguir las áreas patológicamente alteradas del epitelio de las áreas inalteradas de la mucosa gastrointestinal; estos colorantes se utilizan con mayor frecuencia en endoscopias con aumento. Las sustancias reactivas permiten detectar ciertas variantes de la secreción, con las que reaccionan químicamente, provocando un cambio en el color de la mucosa.

La cromoendoscopia esofágica permite detectar carcinoma escamocelular de esófago, adenocarcinoma en el esófago distal (el llamado "cáncer de Barrett") y, en el estómago, cáncer en etapa temprana en grupos de riesgo (en pacientes con anemia perniciosa, antecedentes de carcinoma escamocelular de órganos otorrinolaringológicos, acalasia del cardias, quemaduras químicas del esófago y en personas operadas de estómago). La cromoendoscopia también está indicada en el diagnóstico de cáncer en etapa temprana antes de la mucosectomía endoscópica para determinar con precisión los límites del tumor. En estos casos, se justifica el uso de solución de Lugol como colorante. La solución acuosa de Lugol (10 ml de solución de yodo potásico al 1-4%) reacciona con el glucógeno del epitelio escamocelular multicapa normal de la mucosa esofágica y cambia su color. La absorción de la solución de Lugol por las células normales que contienen glucógeno ayuda a distinguir los límites del tejido sano, así como de las células displásicas y neoplásicas que no contienen glucógeno y, por lo tanto, no se tiñen con este colorante. Antes de realizar la cromoendoscopia, es recomendable enjuagar el órgano examinado con agua para eliminar la mucosidad y, a continuación, aplicar la solución sobre la mucosa.

Tras la aplicación del tinte, el epitelio inalterado y no queratinizado adquiere un color negro, marrón oscuro o marrón verdoso al cabo de 2-3 segundos. La estructura de la mucosa inalterada se ve arrugada. Las zonas de leucoplasia adquieren un color marrón oscuro al teñirse. Tras 5-10 minutos, las zonas teñidas de la mucosa (si no se han observado efectos adicionales) se desvanecen. Cabe recordar que solo se tiñen las células sanas del epitelio escamoso del esófago, mientras que las células con inflamación pronunciada (en caso de esofagitis), displasia o cáncer no se tiñen. Por ello, la tinción con solución de Lugol permite identificar el epitelio escamoso inalterado de la mucosa (tinción positiva) en el contexto de epitelio maligno (sin tinción). La ausencia de tinción del epitelio mucoso indica una disminución del glucógeno en las células del epitelio no queratinizante en casos de inflamación grave, displasia, metaplasia y cáncer en etapa temprana. El epitelio glandular o la metaplasia del epitelio del esófago de Barrett tampoco se tiñen con solución de Lugol. Este método aumenta la sensibilidad, la especificidad y la precisión de la detección endoscópica del esófago de Barrett en un 89%, un 93% y un 91%, respectivamente.

Sin embargo, es necesario recordar que el diagnóstico diferencial de inflamación, displasia y cáncer basado únicamente en la tinción es imposible. Por lo tanto, tras la cromoscopia, está indicada la biopsia dirigida múltiple de las áreas patológicas detectadas de la mucosa (independientemente del órgano examinado).

Indicaciones para la cromoendoscopia esofágica: sospecha de esófago de Barrett; evaluación de seguimiento de pacientes con esófago de Barrett para detectar posibles focos de displasia y cáncer (principalmente pacientes de grupos de alto riesgo: carcinoma escamocelular de esófago, carcinoma escamocelular de órganos otorrinolaringológicos en la anamnesis, acalasia del cardias). Contraindicaciones para el uso de la solución de Lugol: reacción alérgica al yodo, hipertiroidismo; efectos secundarios: reacciones alérgicas, irritación de garganta (como ardor, hormigueo y dolor).

El azul de metileno es un colorante que tiñe de azul las células epiteliales absortivas de la mucosa del intestino delgado y grueso, así como las áreas de metaplasia intestinal incompleta y completa en el esófago y el estómago, excepto la metaplasia del epitelio columnar de tipo cardíaco. La principal indicación para el uso de este colorante es el diagnóstico del esófago de Barrett.

El azul de metileno no tiñe el epitelio plano multicapa inalterado del esófago, pero tiñe de forma desigual o insuficiente la displasia y el cáncer dentro del epitelio de absorción activa. Por lo general, tras teñir la mucosa del esófago de Barrett, se observa una imagen en mosaico de epitelio cilíndrico de tipo cardíaco y metaplasia intestinal. Cabe recordar que el cáncer de Barrett se desarrolla principalmente en la zona de metaplasia intestinal.

Para obtener resultados completos al realizar una cromoendoscopia con azul de metileno, existen varias opciones para preparar la mucosa esofágica y gástrica antes de aplicar la solución. Primero, se debe eliminar la mucosidad del estómago, que también puede teñirse con azul de metileno. Para ello, 2 horas antes del examen endoscópico, se recomienda a los pacientes tomar de 1,5 a 2 g de bicarbonato de sodio disueltos en 50 ml de agua tibia y, 1 hora antes del examen, 50 ml de una solución acuosa de azul de metileno al 0,25 %. Posteriormente, se realiza la esofagogastroscopia (EGDS) mediante el método habitual. Al realizar un examen endoscópico, es recomendable evaluar cuidadosamente la presencia o ausencia de tinción en la mucosa esofágica y gástrica, identificar la intensidad de la tinción, la ubicación y los límites de las áreas teñidas.

Según otro método de preparación de la mucosa gástrica de los pacientes para la cromoendoscopia, primero se aplica una solución de acetilcisteína para eliminar la mucosidad superficial, cuyo tiempo de acción es de 2 minutos. Posteriormente, se aplica una solución de azul de metileno al 0,5 %. Según la siguiente variante, la cromoendoscopia con azul de metileno puede realizarse con éxito tras rociar soluciones mucolíticas para eliminar la mucosidad gástrica y el exceso de colorante.

El método de cromoscopia endoscópica con una solución de azul de metileno al 0,5% es bastante informativo, especialmente después de que el endoscopista se ha preparado para tal estudio y con su deseo persistente de identificar y reconocer la naturaleza de los cambios patológicos en la membrana mucosa del esófago y el estómago en cada caso específico.

Al preparar a un paciente para una cromoendoscopia esofágica, en lugar de un mucolítico (pronasa), se pueden pulverizar 20 ml (por cada 5 cm de esófago) de una solución de N-asetilousteína al 10 % a través del catéter. Posteriormente, se recomienda introducir una solución de azul de metileno al 0,5 %. El exceso de colorante debe eliminarse con 50-120 ml de agua o solución salina después de 2 minutos. La tinción de la mucosa se considera positiva cuando aparece una coloración azul o violeta que persiste a pesar de la eliminación posterior del exceso de colorante con solución salina o agua. Posteriormente, se realiza un examen endoscópico del órgano examinado y biopsias específicas de las áreas patológicas de la mucosa.

La esencia del mecanismo de tinción de la mucosa reside en la penetración del azul de metileno a una profundidad considerable a través de canales intercelulares más amplios del tejido tumoral (en comparación con la mucosa intacta). La pulverización de azul de metileno sobre la mucosa produce la tinción azul de las zonas cancerosas, destacándolas claramente sobre el fondo de la mucosa no teñida del órgano examinado. Cabe recordar que el azul de metileno también puede teñir zonas de metaplasia intestinal de la mucosa gástrica.

La tinción con azul de metileno de la mucosa esofágica permite sospechar la presencia de epitelio cilíndrico especializado de tipo intestinal en el contexto de un epitelio escamoso estratificado del esófago (basándose en los resultados del examen histológico de fragmentos de biopsias dirigidas con tinción positiva de la mucosa), detectar displasia y/o cáncer temprano basándose en los materiales del examen histológico de fragmentos de biopsias dirigidas (con tinción débil, heterogénea o en ausencia de tinción con azul de metileno en el área de localización del epitelio cilíndrico especializado en la mucosa esofágica).

El azul de metileno tiñe selectivamente el epitelio columnar especializado, lo que permite diagnosticar el esófago de Barrett incluso en pacientes con segmentos muy cortos de la lesión. En el esófago de Barrett, la acumulación de azul de metileno por las células puede ser focal o difusa (más del 75-80 % de la mucosa del esófago de Barrett se tiñe de azul). La mayor parte de la mucosa esofágica en pacientes con un segmento largo (más de 6 cm) de esófago de Barrett suele teñirse de forma difusa.

La displasia grave o el adenocarcinoma endoscópicamente indetectable mediante examen visual con un endofibroscopio en el esófago de Barrett pueden detectarse mediante el examen histológico de materiales de múltiples biopsias dirigidas obtenidas de áreas de tinción más claras sobre un fondo azul de acumulación de colorante en la mucosa esofágica. Un signo morfológico fiable de la mucosa del esófago de Barrett es la presencia de epitelio prismático especializado en forma de criptas o vellosidades cubiertas de células prismáticas que secretan moco y células caliciformes. Este método es más eficaz para diferenciar lesiones benignas y malignas de la mucosa esofágica y gástrica, en el uso complejo de soluciones de azul de metileno y rojo Congo para la tinción de la mucosa.

A pesar de que el azul de metileno es un compuesto no tóxico con una duración de acción de 3 minutos, es aconsejable advertir a los pacientes sobre la posibilidad de aparición de orina y heces de color azul verdoso (efecto secundario) 24 horas después del examen.

El azul de toluidina se utiliza en solución al 1% para examinar a pacientes con lesiones en la mucosa esofágica y gástrica. Antes de realizar la cromoendoscopia (antes de teñir con una solución acuosa de azul de toluidina al 1%), las zonas sospechosas de la mucosa donde se sospechen alteraciones patológicas se pulverizan con una solución de ácido acético al 1%, que tiene un efecto mucolítico, y posteriormente se lava el exceso de colorante.

El azul de toluidina se utiliza en el examen de pacientes con esófago de Barrett para detectar áreas de metaplasia en la mucosa esofágica. Sin embargo, cabe recordar que al teñir la mucosa esofágica con este colorante, no es posible diferenciar visualmente la metaplasia gástrica de la metaplasia intestinal mediante un endofibroscopio. La tinción de azul de la zona periulcerosa de la mucosa puede ayudar a diferenciar una úlcera benigna de un cáncer ulcerado similar a una úlcera.

El rojo Congo es un indicador de pH. Durante la exploración cromoendoscópica del estómago, este colorante se utiliza en una solución al 0,3-0,6 %, y puede utilizarse solo o en combinación con azul de metileno. Estos colorantes se utilizan secuencialmente al examinar a los pacientes. Primero, se tiñe la mucosa gástrica con rojo Congo para identificar áreas de atrofia mucosa con zonas de relieve mucoso desregulado. Después, se tiñe la mucosa con azul de metileno para determinar la metaplasia intestinal que acumula el colorante. Se aplica rojo Congo en una solución al 0,1 % y 20 ml de una solución de bicarbonato de sodio al 5 % sobre la superficie de la mucosa; a continuación, se administra tetragastrina por vía intramuscular. Después de 15 y 30 minutos, se realiza una exploración endoscópica de la mucosa gástrica (una vez que han cesado los cambios de coloración de la mucosa). El cáncer gástrico en etapa temprana se define como una zona blanqueada de la mucosa que no se tiñe con los dos colorantes mencionados.

El rojo de fenol se utiliza en solución al 0,1 % durante la cromoendoscopia gástrica. Durante el examen endoscópico, se distribuye uniformemente una solución de rojo de fenol al 1,1 % y urea al 5 % sobre la superficie de la mucosa gástrica. El resultado se evalúa entre 2 y 4 minutos después de la aplicación del colorante. La aplicación clínica de este colorante es la detección de la contaminación de la mucosa gástrica por Helicobacter pylori (HP), basándose en la capacidad de determinar HP mediante un aumento en el nivel de ureasa producida por HP. Un cambio en el color de la mucosa de amarillo a rojo indica la presencia de HP, mientras que las áreas de metaplasia gástrica no cambian de color.

El índigo carmín es un colorante que no se absorbe, sino que se deposita en los pliegues de la mucosa, creando una superficie de contraste. Gracias a ello, se mejora la visibilidad de la heterogeneidad de las zonas alteradas. Antes de la cromoendoscopia con índigo carmín, se lava previamente la mucosa con agua para eliminar el moco. A continuación, se aplica una solución de índigo carmín al 0,1-1 % en la mucosa del órgano examinado. Posteriormente, se realiza un examen endoscópico de la mucosa con biopsias dirigidas (si es necesario). Las principales indicaciones para biopsias son: detección o sospecha de cáncer gástrico precoz; detección de atrofia de las vellosidades duodenales en la enfermedad celíaca; detección de alteraciones patológicas en la mucosa esofágica.

La denominada "endoscopia con zoom" (endoscopia con aumento) es útil al examinar a los pacientes para una revisión endoscópica más precisa de las zonas sospechosas, especialmente después de teñir la mucosa. Se puede aumentar el contraste de la mucosa mediante la aplicación preliminar de ácido acético (antes de la tinción).

Lamentablemente, según nuestras observaciones, la cromoendoscopia no siempre proporciona más información sobre el estado del tracto gastrointestinal humano que un examen endoscópico convencional. Por lo tanto, tras un examen visual del estado de la mucosa del órgano gastrointestinal examinado, se recomienda realizar una biopsia dirigida para obtener material para el examen histológico o citológico. En cierta medida, cierta actitud negativa de los endoscopistas hacia la cromoendoscopia también se debe a la necesidad de involucrar a más personal médico, lo que conlleva un aumento en la duración del examen endoscópico de los pacientes.

Profesor Yu. V. Vasiliev. Cromoendoscopia de esófago y estómago // Revista Médica Internacional - No. 3 - 2012

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