Daño, lesión espinal y dolor de espalda

No es posible sobreestimar el lugar del trauma de la columna vertebral en la estructura general de las lesiones traumáticas, cuyo número crece constantemente junto con el crecimiento de los niveles de vida, el desarrollo del transporte moderno, el aumento en el número de conflictos militares, etc. Y similares. Solo damos algo de información estadística.

De acuerdo con V.P. Bersneva et al. (1998) en San Petersburgo, las lesiones combinadas de la columna vertebral y la médula espinal reciben cada año 300-330 personas. En el 5-50% de los pacientes con traumatismo de columna, se observan múltiples lesiones de huesos y cráneos tubulares largos, y el 20% tienen traumatismos en los órganos abdominales. El 80% de los pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal son personas menores de 40 años. Es característico que la letalidad en el trauma de la columna vertebral en el 50% de los casos no se relaciona con la gravedad inicial del trauma, sino con su diagnóstico prematuro y manejo inadecuado en las etapas prehospitalaria y hospitalaria. Tenga en cuenta que la información proporcionada no se refiere a las lesiones de la columna cervical, que se acompañan de las complicaciones más graves y cuyos detalles se dan en el último capítulo de esta publicación.

No pudimos encontrar estadísticas rusas sobre el trauma vertebral. Al mismo tiempo, según fuentes oficiales en los Estados Unidos, entre 18,000 y 38,000 personas se lesionan anualmente en la columna vertebral, de los cuales un promedio de 4,700 casos (es decir, aproximadamente 20%) son parapléjicos.

En el corazón de la clasificación de las lesiones de la columna vertebral, como regla, se encuentra uno u otro signo, considerado por los autores como líder en la determinación de la naturaleza o la gravedad de la lesión. Entonces, la duración de la acción del factor dañino está marcada por lesiones agudas que ocurren directamente en el momento de la lesión y son crónicas, desarrollándose con un efecto repetido del factor dañino (por ejemplo, con fracturas inestables). En vista del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión, también se destacan las consecuencias del trauma.

Dependiendo de la participación de los tejidos adyacentes a la columna vertebral, especialmente la médula espinal, se aíslan las lesiones simples, complicadas y combinadas. En las lesiones no complicadas, el daño está limitado solo por estructuras óseas y de tejidos blandos que forman directamente la columna vertebral. En caso de traumatismo complicado, los tejidos y órganos adyacentes a la columna vertebral son dañados por los fragmentos óseos de las vértebras. El trauma combinado se caracteriza por daño simultáneo a la columna vertebral y otros órganos por la acción directa del factor dañino

En el mecanismo del efecto perjudicial de flexor aislado, extensor, rotatorio, daño de disección y el daño resultante de la presión axial (axial) (Bohler L., 1956). E.A. Nicoll (1949) y FW Holdsworth (1970) que divide la base de lesiones de la médula poner condición de bloqueo se produce y aparato ligamentoso (o no aparece) en su daño violación estabilidad mecánica de la columna vertebral. En consecuencia, los inventores han identificado un daño estable (fracturas por compresión delanteros simples, fracturas y daños explosivo ekstenzionnye) e inestable, lo que lleva a la distracción y esguinces rotacionales, perelomovyvihi y la disección de las fracturas vertebrales. El principio de la determinación de la estabilidad de los daños se utilizó más tarde en el desarrollado AO / ASIF (ver. Abreviaciones) etiquetado de lesiones de la médula, que es ampliamente utilizado en la actualidad. Esta clasificación se da a continuación.

Todos los principios de clasificación enumerados anteriormente en una forma u otra están incluidos en la clasificación compuesta de lesiones espinales. Citamos solo tres de ellos, que ahora han encontrado el uso más extendido en nuestro país y en el extranjero. El lector tiene la oportunidad de elegir por sí mismo el esquema más conveniente para el uso práctico.

Clasificación combinada GP. Salduna (1983) incluye ocho grupos principales y 46 signos de daño del segmento vertebral, según los cuales las lesiones se subdividen de la siguiente manera.

Por localización de la lesión:

1. departamento cervical,
2. departamento torácico,
3. parte inferior del tórax y la columna lumbar,
4. departamento de sacrococcígeo.

Por la naturaleza y el grado de daño a la médula espinal y sus elementos:

1. Fracturas desatendidas.
2. Fracturas pesadas
   1. ruptura de la médula espinal (rotura anatómica),
   2. compresión de la médula espinal,
   3. contusión de la médula espinal,
   4. compresión o daño a los elementos de la médula espinal (raíces).

En el mecanismo de daño:

1. Fracturas por compresión
2. Fracturas de compresión-flexión.
3. Fracturas de flexión.
4. Fracturas de compresión y rotación
5. Daño rotativo (rotacional).
6. Fracturas extensoras.

De acuerdo con el grado de deformación en cuña de la vértebra:

1. Fracturas de los bordes.
2. Deformación hasta 1/4 de la altura normal del cuerpo vertebral.
3. Deformación hasta 1/3 de la altura.
4. Deformación hasta 1/2 altura.
5. La deformación es más de 1/2 de la altura.

Por la naturaleza de la lesión vertebral:

1. Fracturas penetrantes:
   1. con síntomas neurológicos,
   2. sin síntomas neurológicos.
2. Fracturas verticales
3. Fracturas horizontales
4. Fracturas astilladas ("explosivas"),
5. Múltiples fracturas vertebrales
   1. adyacente,
   2. no contiguo,
   3. Combinado con daño a otras áreas del sistema musculoesquelético;
6. Fracturas de los brazos:
   1. por un lado (con desplazamiento, sin desplazamiento),
   2. desde dos lados (con desplazamiento, sin desplazamiento).
7. Fracturas de procesos articulares:
   1. por un lado (con desplazamiento, sin desplazamiento),
   2. desde dos lados (con desplazamiento, sin desplazamiento),
   3. vértebras adyacentes.
8. Separación completa del complejo de soporte trasero
9. Daño (ruptura) del aparato ligamentoso
10. Dislocaciones de fractura:
    1. lleno,
    2. incompleto,
    3. pesado,
    4. no aglomerado
11. Fracturas de procesos espinosos, fracturas de procesos transversales (solos, múltiples)

Por la naturaleza de la sostenibilidad.

1. Daño estable:
   1. Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales no penetran, sin signos de daño en el complejo de soporte posterior, con una deformación en cuña de hasta 1/3.
   2. Fracturas extensoras
2. Daño condicionalmente estable.
   1. Compresión fracturas no engendradas de cuerpos vertebrales con deformación de cuña hasta 1/2 sin signos de daño al complejo de soporte posterior.
   2. Fracturas múltiples de cuerpos vertebrales con una forma de cuña total de hasta 1/2 de uno de ellos. Fracturas penetrantes con síndrome de dolor persistente.
3. Daño inestable.
   1. Fracturas vertebrales con una deformación en forma de cuña de 1/2 y más de naturaleza cargada y no agravada.
   2. Deformación de cuña menos pronunciada, pero con signos de daño en el complejo de soporte posterior o deformación del canal espinal.
   3. Fracturas y dislocaciones, pesadas y sin carga.
   4. Múltiples fracturas de vértebras con una forma de cuña total de más de 1/2 de uno de ellos.
   5. Astillas, fracturas verticales y horizontales.
   6. Fracturas complicadas y sin complicaciones después de laminectomía.

Fracturas vertebrales en ancianos

Fracturas combinadas (con daño a órganos internos, cerebro, etc.).

Con base en la clasificación de F. Denis (1983) lesiones de la columna vertebral, el autor estableció su teoría de "tres columnas". En contraste con la teoría de dos columnas propuesta por F. Holdsworth (1970), el límite entre ellos es el plano frontal que pasa a lo largo del ligamento longitudinal posterior, F. Denis señaló la columna del medio directamente adyacente al canal vertebral. La columna frontal de la columna vertebral según Denis'y consiste en el ligamento longitudinal anterior, las partes anteriores de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales; medio - desde adyacente al canal vertebral de las mitades posteriores de cuerpos vertebrales, discos intervertebrales y ligamento longitudinal posterior; la columna posterior está formada por arcos, procesos transversales, articulares y espinosos, así como el aparato capsular muscular-ligamentoso posterior de la columna vertebral.

Las manifestaciones clínicas y la severidad de la lesión de la columna por F.Denis se determinan por:

• mecanismo de daño,
• un área dañada (dañada por una columna) y
• estabilidad (o inestabilidad) del segmento dañado.

El concepto de "inestabilidad" tiene una doble interpretación e incluye componentes mecánicos y neurológicos.

Inestabilidad mecánica (autor utiliza a su designación como el término "el primer grado de inestabilidad") caracterizado por una movilidad patológica de la columna (o la amenaza de aparición), producido en el segmento dañado en el momento de la lesión o la progresión de la deformidad de la columna en los períodos remotas después de la lesión (TN "Dinámica" o inestabilidad retrasada).

La inestabilidad neurológica (o inestabilidad del segundo grado) es el daño o la presencia de la posibilidad teórica de daño a la médula espinal y sus elementos por fragmentos óseos de las vértebras dañadas directamente durante el trauma o en caso de su manejo inadecuado.

La combinación de inestabilidad mecánica y neurológica es descrita por el autor como "inestabilidad del tercer grado".

Cabe señalar que para denotar la inestabilidad postraumática teóricamente posible de la columna vertebral, F. Denis utiliza el término inestabilidad "potencial", en la literatura nacional esta variante de inestabilidad se describe como "amenazante".

Dado que el concepto de "inestabilidad espinal" es interpretado de manera diferente por diferentes autores, es aconsejable citar la tríada clásica de signos clínicos de inestabilidad espinal postraumática crónica, dada por I. Posner et al. (1981):

1. trastornos neurológicos dinámicos (progresivos y / o transitorios);
2. dolor;
3. deformación progresiva de la columna vertebral.

Según la clasificación de F.Denis, las fracturas vertebrales "pequeñas", incluidos los daños aislados de la columna vertebral posterior, se aíslan convencionalmente, y las fracturas "grandes", junto con el daño obligatorio a las columnas anterior y / o media de la columna vertebral.

Por fracturas vertebrales "pequeños" incluyen fracturas de la articular y los procesos transversales, apófisis espinosas, así como una fractura de la interarticular arco. Estas fracturas a menudo van acompañadas de daños en el aparato ligamentario de la columna posterior de la columna vertebral. Las fracturas "pequeñas" aisladas son mecánica y neurológicamente estables en la gran mayoría de los casos, con la excepción de las fracturas arqueadas "perforadas" neurológicamente inestables. A largo plazo aisladas lesiones "pequeños" columna vertebral puede causar síndromes de dolor crónico que se asocian comúnmente con la falta de fusión de los fragmentos de hueso, la formación de pseudoartrosis o cicatrización defectuosa de aparato músculo-ligamentosa fijación lesionada con el desarrollo de hipermovilidad segmentaria.

Las lesiones "grandes" de la columna vertebral incluyen daño a los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales que forman las columnas delanteras y medias, incluida cualquier combinación con daño a los elementos de la columna posterior. Por la naturaleza de las lesiones óseas radiológicamente evaluado y por CT y / o MPT, F.Denis asigna cuatro variantes y dentro de cada uno de ellos - varios tipos de lesiones vertebrales (lesiones tipo designaciones de letras nos muestran de acuerdo con la descripción del contenido):

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Fracturas por compresión de cuerpos vertebrales

Mecanismo de daño - flexión frontal y / o lateral.

El área de daño es la columna frontal de la columna vertebral. La columna posterior y la parte de la columna central adyacente al canal vertebral permanecen intactas por este daño.

Signos anatómicos y clínicos característicos del trauma: la integridad del anillo del canal espinal no se interrumpe, la distancia interpedicular no se modifica, es posible un ligero ensanchamiento del espacio intersticial. El daño siempre es mecánico y neurológicamente estable. Con una compresión pronunciada de los cuerpos vertebrales, es posible la inestabilidad mecánica retardada, acompañada de un síndrome de dolor y un aumento de la deformidad de la columna vertebral. Se distinguen los siguientes tipos de fracturas por compresión vertebral:

• A - fractura vertical del cuerpo de la vértebra, que pasa a través de las placas de cierre superior e inferior;
• Fractura B de la parte superior (craneal) del cuerpo vertebral con daño a la placa de cierre superior;
• C-fractura de la parte inferior (caudal) del cuerpo vertebral con daño a la placa de cierre inferior;
• D - fractura central ("horizontal") del cuerpo, típica de las vértebras osteoporóticas.

El autor señala que las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales pueden ser asimétricas, es decir acompañado de compresión lateral del cuerpo vertebral

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Fracturas vertebrales explosivas

Mecanismo de daño: un golpe dirigido a lo largo del eje vertical de la columna vertebral, así llamado. Trauma axial

El área de daño es la columna central de la columna vertebral, posiblemente una combinación con daño a la columna anterior.

Un rasgo característico de los rayos anatómicos es un aumento en la distancia interpedicular y el tamaño anteroposterior del cuerpo vertebral.

Se distinguen los siguientes tipos de fracturas vertebrales explosivas:

• A - fractura que pasa a través de ambas placas de cierre (típica para vértebras lumbares);
• B - fractura de la placa de cierre superior;
• C - fractura de la placa de cierre inferior,
• D - fractura giratorio (la más inestable de las fracturas por estallido) - marcado desplazamiento rotacional de lesionado si todos los fragmentos de evidencia radiográfica típica de fractura-luxación, pero sin daño a las articulaciones intervertebrales, es decir, sin una verdadera dislocación de las vértebras;
• tipo E: una fractura explosiva con flexión lateral (acompañada de una fractura de las divisiones laterales y desplazamiento de los fragmentos vertebrales laterales de la vértebra hacia el conducto vertebral).

Para diagnosticar fracturas explosivas, los datos más informativos son CT, incl. Combinado con la mielografía, y rodajas transversales de MRI, que a menudo se detecta no sólo el daño a la columna vertebral y de la media de desplazamiento en el cuerpo vertebral fragmento canal espinal, pero también típico para este tipo de división lesión arco vertebral en su superficie frontal. La lesión es mecánicamente condicionalmente estable, es posible desarrollar inestabilidad retardada (dinámica) asociada con soporte vertebral dañado. Un rasgo característico de las fracturas vertebrales explosivas es siempre su inestabilidad neurológica, que se produce incluso en ausencia de signos de mielopatía traumática. Cuando la fractura explosiva de clínica vértebras torácicas mielopatía compresiva indicada casi el 70% de los casos, las fracturas lumbares - poco más del 20%, debido a las características anatómicas de la médula espinal.

F. Denis señala tres posibles causas de trastornos neurológicos en fracturas explosivas:

1. compresión de la médula espinal por un fragmento del cuerpo vertebral,
2. estrechamiento de los canales de las raíces nerviosas con compresión mecánica de las raíces mismas y
3. infracción de los nervios espinales en la vértebra arqueada de la superficie anterior.

Esta última opción daño típico de la columna lumbar en el que los elementos de la cola de caballo ocupan preferentemente posición dorsal dentro del canal espinal. La comprensión de los diferentes mecanismos de fracturas complicaciones ráfaga neurológicos y su diagnóstico preciso es de particular importancia la hora de elegir las tácticas quirúrgicas: si la compresión del fragmento de cuerpo vertebral de la médula espinal muestran absolutamente su descompresión anterior, el pellizco de las raíces nerviosas en el arco dividida requiere segmentos posteriores de revisión del canal espinal.

Daño del cinturón de seguridad - daños por tipo de "cinturones de seguridad".

El mecanismo de daño es una flexión aguda con empuje axial de los fragmentos superior e inferior de la columna vertebral con su sección "central" fija (el llamado mecanismo de flexión-distracción). Tal mecanismo es típico de los accidentes de coche: al frenar el vehículo y un cinturón de seguridad fijo (que se refleja en el título) de la sección del tronco central, sus mitades superior e inferior de inercia continúan moviéndose hacia adelante.

Zona de daño: los elementos de las columnas traseras y medias de la columna vertebral están siempre dañados, la columna frontal puede dañarse. El ligamento longitudinal anterior y la sección anterior del anillo fibroso del disco intervertebral nunca se dañan.

Rasgos anatómicos y clínicos característicos del trauma. En los casos en dañar la línea pasa a través de los elementos óseos elementos fracturas vertebrales identificados radiográficamente posterior columna, son posibles cuerpos fragmentos destacamentos, adyacentes a las divisiones traseros discos intervertebrales. Es posible expandir las dimensiones de los espacios entre-celos.

Se identifican los siguientes tipos de daños al cinturón de seguridad:

• A - lesión intervertebral de un nivel, acompañada de ruptura del aparato ligamentosoarticular y la parte posterior del disco intervertebral;
• В - lesión intervertebral de un nivel o fractura Chance - fractura horizontal de las columnas posterior, media y anterior;
• C - daño de dos niveles con una fractura del arco y daño a la sección fibrosa de la columna central;
• D - daño de dos niveles con una fractura del arco y daño a la parte del hueso de la columna del medio.

Daños del cinturón de seguridad siempre mecánicamente inestable, la inestabilidad es más pronunciada en trauma fibroso y partes musculares de la espalda y columnas intermedias -mezhostnyh ligamentos, músculos, discos intervertebrales. Es por eso que el término "daño" se usa en relación con este tipo de lesión, y no como una "fractura". En algunas realizaciones, trauma (daño tipo de correa en asiento) en las radiografías signos de estructuras espinales de hueso daño puede ser completamente ausente, lo que lleva a la interpretación errónea de las radiografías. La lesión de los tejidos blandos no diagnosticada se acompaña de una cicatrización inferior del bloqueo vertebral, que conduce a una inestabilidad retardada y al síndrome de dolor crónico. En la fase aguda de diagnóstico de la lesión con más precisión se puede ajustar por tomografía de resonancia magnética en la columna posterior de la columna en el nivel de daños a las estructuras siempre detectado mejora de la señal asociada con una hemorragia local.

Las lesiones del cinturón de seguridad no van acompañadas de una violación de las relaciones vertebro-espinales y, por lo tanto, son neurológicamente estables. Sin embargo, este tipo de lesión puede estar acompañado clínica "mielopatía enlace ascendente", la patogénesis de los cuales está asociado no con un daño mecánico a las estructuras neuronales, y con mieloishemiei traktsionnoi: cambios de la microcirculación en la médula espinal mientras posicionado por encima de la zona de daño columna vertebral que es el nivel de falta de coincidencia clínicamente manifestada de hueso y trastornos neurológicos.

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Fractura de las vértebras

Mecanismo de daño: acción combinada de fuerzas: compresión, estiramiento, rotación y flexión.

Rasgos anatómicos y clínicos característicos del trauma. Las tres columnas de la columna vertebral están traumatizadas, incl. Puede dañar el ligamento longitudinal anterior. Esta es la variante más desfavorable de las lesiones de la columna vertebral, que son mecánicamente y neurológicamente inestables. F. Denis identificó los siguientes tipos de fracturas vertebrales:

• A-flexion-rotacional, en la que es posible mantener relaciones normales en una de las articulaciones arqueadas;
• В - fractura-dislocación del extensor "cortante";
• C - fractura de flexión-distracción con luxación bilateral.

Sobre la base de la clasificación de F. Denis'a algoritmo fue propuesto el diagnóstico y la táctica de lesiones de la médula vertebral y de la médula, el uso generalizado de que, en nuestra opinión, permitirá a los médicos, por un lado, ser más activo en la aplicación de métodos modernos de tratamiento de lesiones de la médula, por otro - enfoque más diferenciado para la elección de intervención quirúrgica. Tenga en cuenta que en algunos casos, las fracturas por estallido no se acompañan de complicaciones neurológicas (que se observa a menudo en la columna lumbar), la posibilidad de un tratamiento conservador con aparatos ortopédicos rekliniruyuschim adecuados.

La clasificación de las lesiones de columna AO / ASIF se compila de acuerdo con el CCP - Clasificación Universal de Fracturas, que a su vez se basa en la determinación de la inestabilidad mecánica del esqueleto lesionado. De acuerdo con el

Según los autores de la clasificación AO / ASIF, las fracturas punzonadas del cuerpo vertebral (tipo AI) son siempre mecánicamente estables y requieren un tratamiento conservador adecuado. La división y voladura daño de los cuerpos vertebrales, que difieren sólo en el número de fragmentos de hueso (tipos de AII y AIII, respectivamente), relativamente estable, ya que mal fusionado, lo que conduce a un aumento de la cifosis (inestabilidad "dinámica") o complicaciones neurológicas tardías.

Las lesiones espinales que ocurren con el estiramiento (tipo B) son en la mayoría de los casos mecánicamente inestables, y el daño con la rotación (tipo C) siempre es mecánicamente inestable. En el nivel moderno del desarrollo de las tecnologías médicas, estos tipos de lesiones están abrumadoramente sujetos a un tratamiento rápido, incluso en los niños.

El trauma de la columna vertebral en niños y adolescentes tiene ciertas características. Típico, pero no el único posible para los pacientes de este grupo de edad es el daño a los cuerpos vertebrales por el tipo de fractura por compresión. El tipo de fractura generalmente se determina por el grado de disminución en la altura del cuerpo vertebral, principalmente la altura de sus partes ventrales o centrales. Las fracturas por compresión en los niños se distribuyen de acuerdo con la gravedad de la lesión.

Fracturas por compresión de la columna vertebral en niños.

Grado de compresión	Caracterización de rayos X (cambio en la altura del cuerpo vertebral)
I grado - ligera compresión	Disminución en el área ventral en 2 mm Disminución en la altura de la sección media en 1 mm
II grado - compresión moderada	Disminución en la altura del área ventral de 2 a 5 mm, Disminución de la altura de la sección central en 2 mm
III grado - compresión significativa	Disminución de la altura ventral de 4-6 mm Disminución en la altura de la sección media de 2-3 mm
IV grado - compresión pronunciada	Disminución en la altura del área ventral en más de 5 mm Disminución de la altura de la sección media en más de 3 mm

Ninguno de estos poderes en la tabla, a excepción de algunas fracturas con pronunciada grado de compresión IV, no excede de la gravedad del daño, el grupo afectado fracturas clasificación de AI correspondiente AO / ASIF. Los niños con tales fracturas nunca necesitan tratamiento quirúrgico. Fracturas IV con compresión grado pronunciado, acompañado inestabilidad mecánica cosido, lo que lleva a la formación de cifosis puede ser sometido a tratamiento quirúrgico con el fin de estabilizar la columna vertebral y prevenir aumento deformación. Otras opciones de lesiones vértebras, trauma acompañados columnas media y posterior, que se encuentran en los niños es mucho menos común que las fracturas por compresión. En nuestra opinión, cuando este tipo de lesiones en los niños no es recomendable utilizar sólo una de las clasificaciones de la anterior, sino también para aplicar una estrategia de tratamiento más activo - la intervención quirúrgica temprana para eliminar el daño inestabilidad mecánica y neurológica, garantizar los mejores resultados del tratamiento de esta categoría de pacientes.

Por otra parte, tenemos que hablar sobre heridas de bala en la columna vertebral, el número de las cuales, desafortunadamente, ha estado creciendo constantemente en los últimos años debido a la proliferación de armas de fuego y numerosos conflictos militares locales. La principal característica de clasificación de este tipo de daño es la relación entre el curso del canal de la herida y las estructuras óseas de las vértebras y el canal vertebral. N.S. Kosinskaya identifica los siguientes tipos de lesiones:

1. a través de la herida: el canal de la herida cruza el canal vertebral;
2. herida penetrante ciega - el canal de la herida termina dentro del canal vertebral;
3. herida tangencial: el curso del canal de la herida va acompañado de una lesión en el borde de las paredes del canal espinal;
4. herida ciega no penetrante: solo los elementos óseos de las vértebras están dañados;
5. una herida paravertebral: el canal de la herida pasa por los tejidos blandos, sin afectar las estructuras adecuadas de la columna vertebral.