Lesiones, lesiones medulares y dolores de espalda

Es difícil sobreestimar el lugar que ocupan los traumatismos medulares en la estructura general de las lesiones traumáticas, cuyo número crece constantemente junto con el aumento del nivel de vida, el desarrollo del transporte moderno, el incremento de los conflictos militares, etc., etc. Proporcionaremos solo algo de información estadística.

Según VP Bersnev et al. (1998), entre 300 y 330 personas sufren lesiones combinadas de columna vertebral y médula espinal en San Petersburgo cada año. Entre el 5% y el 50% de los pacientes con lesiones de columna presentan lesiones múltiples en los huesos tubulares largos y el cráneo, y el 20% presenta lesiones abdominales. El 80% de los pacientes con lesiones traumáticas de la médula espinal son menores de 40 años. Es característico que la mortalidad en las lesiones de columna en el 50% de los casos no se asocie con la gravedad inicial de la lesión, sino con su diagnóstico inoportuno y un manejo inadecuado en las etapas prehospitalaria y hospitalaria. Cabe señalar que la información proporcionada no aplica a las lesiones de columna cervical, que se acompañan de las complicaciones más graves y cuya información se proporciona en el último capítulo de esta publicación.

No pudimos encontrar estadísticas sobre traumatismos vertebrales en toda Rusia. Sin embargo, según fuentes oficiales en EE. UU., se observan lesiones de columna anualmente en entre 18 000 y 38 000 personas, de las cuales un promedio de 4700 casos (es decir, aproximadamente el 20 %) se acompañan de paraplejía.

La clasificación de las lesiones medulares suele basarse en una u otra característica, considerada por los autores como la principal para determinar la naturaleza o gravedad de la lesión. Así, según la duración del factor lesivo, se distinguen las lesiones agudas, que se producen inmediatamente en el momento de la lesión, y las crónicas, que se desarrollan con la acción repetida del factor lesivo (por ejemplo, fracturas inestables). Teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde la lesión, también se distinguen las consecuencias de la misma.

Según la afectación de los tejidos adyacentes a la columna vertebral, principalmente la médula espinal, se distinguen lesiones simples, complicadas y combinadas. En las lesiones simples, el daño se limita únicamente a las estructuras óseas y de tejidos blandos que forman directamente la columna vertebral. En las lesiones complicadas, los tejidos y órganos adyacentes a la columna vertebral sufren daños por fragmentos óseos de las vértebras. Las lesiones combinadas se caracterizan por el daño simultáneo a la columna vertebral y a otros órganos por la acción directa del factor lesivo.

Según el mecanismo de acción lesiva, se distinguen las lesiones por flexión, extensión, rotación, disección y las lesiones derivadas de la presión axial (Bohler L., 1956). EA Nicoll (1949) y FW Holdsworth (1970) basaron la clasificación de las lesiones de columna en el estado del aparato ligamentoso de fijación y la violación de la estabilidad mecánica de la columna que se produce (o no) cuando se daña. En consecuencia, los autores distinguieron las lesiones estables (fracturas simples por compresión anterior, fracturas por estallido y lesiones por extensión) de las inestables, que incluían dislocaciones por distracción y rotación, fracturas-luxaciones y fracturas disecantes de las vértebras. El principio para determinar la estabilidad de la lesión se utilizó posteriormente en la clasificación AO/ASIF (véanse las abreviaturas) de lesiones de columna, que se utiliza bastante ampliamente en la actualidad. Esta clasificación se detalla a continuación.

Todos los principios de clasificación anteriores se incluyen de una forma u otra en las clasificaciones resumidas de las lesiones medulares. Presentamos solo tres de ellos, los más utilizados actualmente en nuestro país y en el extranjero. El lector tiene la oportunidad de elegir el esquema que le resulte más práctico.

La clasificación combinada de GP Saldun (1983) incluye ocho grupos principales y 46 signos de daño al segmento vertebral, según los cuales las lesiones se dividen de la siguiente manera.

Por localización de la lesión:

1. columna cervical,
2. región torácica,
3. regiones torácica y lumbar inferiores,
4. región sacrococcígea.

Por la naturaleza y grado de daño a la médula espinal y sus elementos:

1. Fracturas no complicadas.
2. Fracturas agravadas:
   1. rotura de la médula espinal (rotura anatómica),
   2. compresión de la médula espinal,
   3. contusión de la médula espinal,
   4. compresión o daño a elementos de la médula espinal (raíces).

Por el mecanismo del daño:

1. Fracturas por compresión.
2. Fracturas por compresión-flexión.
3. Fracturas por flexión.
4. Fracturas por compresión-rotación.
5. Lesiones rotacionales.
6. Fracturas por extensión.

Según el grado de deformación en cuña de la vértebra:

1. Fracturas marginales.
2. Deformación hasta 1/4 de la altura normal del cuerpo vertebral.
3. Deformación hasta 1/3 de la altura.
4. Deformación hasta 1/2 altura.
5. Deformación mayor a 1/2 de la altura.

Por la naturaleza del daño vertebral:

1. Fracturas penetrantes:
   1. con síntomas neurológicos,
   2. sin síntomas neurológicos.
2. Fracturas verticales.
3. Fracturas horizontales
4. Fracturas conminutas ("explosivas"),
5. Fracturas vertebrales múltiples:
   1. adyacente,
   2. no adyacente,
   3. combinado con daños en otras áreas del sistema musculoesquelético;
6. Fracturas de los arcos:
   1. en un lado (con desplazamiento, sin desplazamiento),
   2. en ambos lados (con desplazamiento, sin desplazamiento).
7. Fracturas de los procesos articulares:
   1. en un lado (con desplazamiento, sin desplazamiento),
   2. en ambos lados (con desplazamiento, sin desplazamiento),
   3. vértebras adyacentes.
8. Rotura completa del complejo de soporte posterior
9. Daño (rotura) del aparato ligamentoso
10. Fracturas y luxaciones:
    1. lleno,
    2. incompleto,
    3. agobiado,
    4. libre de cargas
11. Fracturas de las apófisis espinosas, fracturas de las apófisis transversas (únicas, múltiples)

Por la naturaleza de la estabilidad.

1. Daños estables:
   1. Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales son no penetrantes, sin signos de daño del complejo de soporte posterior, con una deformación en forma de cuña de hasta 1/3.
   2. Fracturas por extensión
2. Lesiones condicionalmente estables.
   1. Fracturas por compresión no complicadas de los cuerpos vertebrales con deformación en forma de cuña de hasta 1/2 sin signos de daño del complejo de soporte posterior.
   2. Fracturas múltiples de cuerpos vertebrales con una forma de cuña total de hasta la mitad de uno de ellos. Fracturas penetrantes con síndrome de dolor persistente.
3. Daño inestable.
   1. Fracturas vertebrales con deformación en cuña de 1/2 o más, agravadas y no agravadas.
   2. Deformidad en cuña menos pronunciada, pero con signos de daño en el complejo de soporte posterior o deformación del canal espinal.
   3. Fracturas y luxaciones agravadas y no agravadas.
   4. Fracturas múltiples de las vértebras con cuneiformidad total de más de la mitad de una de ellas.
   5. Fracturas conminutas, verticales y horizontales.
   6. Fracturas complicadas y no complicadas después de laminectomía.

Fracturas vertebrales en el anciano.

Fracturas combinadas (con daños en órganos internos, cerebro, etc.).

La clasificación de las lesiones medulares de F. Denis (1983) se basa en la teoría de las "tres columnas" que él mismo desarrolló. A diferencia de la teoría de las dos columnas propuesta por F. Holdsworth (1970), cuyo límite era el plano frontal que discurre a lo largo del ligamento longitudinal posterior, F. Denis identificó una columna media, directamente adyacente al conducto raquídeo. Según Denis, la columna anterior de la columna vertebral está compuesta por el ligamento longitudinal anterior, las partes anteriores de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales; la columna media está compuesta por las mitades posteriores de los cuerpos vertebrales adyacentes al conducto raquídeo, los discos intervertebrales y el ligamento longitudinal posterior; la columna posterior está formada por los arcos vertebrales, las apófisis transversas, articulares y espinosas, así como por el aparato músculo-ligamentoso-capsular posterior de la columna vertebral.

Las manifestaciones clínicas y la gravedad de la lesión medular según F. Denis están determinadas por:

• mecanismo de daño,
• zona dañada (columna dañada) y
• estabilidad (o inestabilidad) del segmento dañado.

Además, el concepto de “inestabilidad” tiene una doble interpretación e incluye componentes mecánicos y neurológicos.

La inestabilidad mecánica (el autor también utiliza el término "inestabilidad de primer grado" para describirla) se caracteriza por la movilidad patológica de la columna vertebral (o la amenaza de su aparición), que ocurre a nivel del segmento dañado directamente en el momento de la lesión, o por la progresión de la deformación de la columna vertebral en los períodos tardíos después de la lesión (la llamada inestabilidad "dinámica" o retardada).

La inestabilidad neurológica (o inestabilidad de segundo grado) es el daño o la posibilidad teórica de daño a la médula espinal y sus elementos por fragmentos óseos de vértebras dañadas directamente durante la lesión o con su manejo inadecuado.

El autor describe la combinación de inestabilidad mecánica y neurológica como "inestabilidad de grado 3".

Cabe señalar que F. Denis utiliza el término inestabilidad “potencial” para referirse a una inestabilidad postraumática teóricamente posible de la columna vertebral; en la literatura rusa, este tipo de inestabilidad se describe como “amenazante”.

Dado que el concepto de “inestabilidad espinal” es interpretado de manera diferente por distintos autores, es apropiado citar la tríada clásica de signos clínicos de inestabilidad espinal postraumática crónica dada por I. Posner et al. (1981):

1. trastornos neurológicos dinámicos (progresivos y/o transitorios);
2. dolor;
3. deformación progresiva de la columna vertebral.

Según la clasificación de F. Denis, se distingue entre fracturas vertebrales “menores”, que incluyen daños aislados en la columna vertebral posterior, y fracturas “grandes”, que se acompañan de daños obligatorios en las columnas anterior y/o media de la columna vertebral.

Las fracturas vertebrales menores incluyen fracturas de las apófisis articulares y transversas, la apófisis espinosa y la fractura de la porción interarticular del arco vertebral. Estas fracturas suelen ir acompañadas de daño al aparato ligamentoso de la columna posterior. Las fracturas menores aisladas son estables mecánica y neurológicamente en la gran mayoría de los casos, con la excepción de las fracturas neurológicamente inestables por compresión en el canal vertebral. A largo plazo, las lesiones medulares menores aisladas pueden causar síndromes de dolor crónico, que suelen asociarse con la ausencia de fusión de los fragmentos óseos, la formación de pseudoartrosis o la consolidación inadecuada del aparato músculo-ligamentoso de fijación lesionado, con el desarrollo de hipermovilidad segmentaria.

Las lesiones medulares graves incluyen lesiones en los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales que conforman las columnas anterior y media, incluyendo cualquier combinación de estas con daño a los elementos de la columna posterior. Según la naturaleza de las lesiones óseas evaluadas radiológicamente, así como según los datos de TC y/o TFM, F. Denis identificó cuatro variantes, y dentro de cada una de ellas, varios tipos de lesiones vertebrales (las letras de los tipos de lesión se indican según la descripción del autor):

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Fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales

El mecanismo de lesión es la flexión anterior y/o lateral.

La zona afectada es la columna anterior de la columna vertebral. La columna posterior y la parte de la columna media adyacente al canal espinal siempre permanecen intactas en este tipo de daño.

Signos anatómicos, radiológicos y clínicos característicos de la lesión: la integridad del anillo del canal espinal no se ve afectada, la distancia interpedicular no se altera y es posible una ligera expansión del espacio interóseo. Las lesiones siempre son estables mecánica y neurológicamente. Con una compresión severa de los cuerpos vertebrales, es posible una inestabilidad mecánica retardada, acompañada de dolor y una deformación creciente de la columna vertebral. Se distinguen los siguientes tipos de fracturas por compresión vertebral:

• A - fractura vertical del cuerpo vertebral que pasa por las placas terminales superior e inferior;
• B - fractura de la parte superior (craneal) del cuerpo vertebral con daño en la placa terminal superior;
• C - fractura de la parte inferior (caudal) del cuerpo vertebral con daño en la placa terminal inferior;
• D - fractura central ("horizontal") del cuerpo, típica de las vértebras osteoporóticas.

El autor señala que las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales pueden ser asimétricas, es decir, acompañadas de compresión lateral del cuerpo vertebral.

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Fracturas vertebrales por explosión

El mecanismo de lesión es un golpe dirigido a lo largo del eje vertical de la columna, el llamado traumatismo axial.

Zona dañada: columna media de la columna, posiblemente combinada con daño en la columna anterior.

Un signo anatómico y radial característico es el aumento de la distancia interpedicular y del tamaño anteroposterior del cuerpo vertebral.

Se distinguen los siguientes tipos de fracturas por estallido de las vértebras:

• A - una fractura que pasa a través de ambas placas terminales (típica de las vértebras lumbares);
• B - fractura de la placa terminal superior;
• C - fractura de la placa terminal inferior,
• D - fractura rotacional (la más inestable de las fracturas por estallido): el desplazamiento rotacional de los fragmentos lesionados se observa en presencia de todos los signos radiográficos típicos de una fractura-luxación, pero sin daño a las articulaciones intervertebrales, es decir, sin una verdadera luxación de las vértebras;
• Tipo E: fractura por estallido con flexión lateral (acompañada de fractura de las secciones laterales y desplazamiento de los fragmentos laterales de la vértebra hacia el canal espinal).

Los datos más informativos para el diagnóstico de fracturas por estallido son los datos de la TC, incluso en combinación con mielografía, y los cortes transversales de RMN. Estos a menudo revelan no solo daño en la columna vertebral media y desplazamiento de un fragmento del cuerpo vertebral hacia el canal raquídeo, sino también la división del arco vertebral a lo largo de su superficie anterior, característica de este tipo de lesión. La lesión es mecánicamente estable, pudiendo desarrollarse inestabilidad retardada (dinámica) asociada a un soporte vertebral deficiente. Un rasgo característico de las fracturas por estallido de los cuerpos vertebrales es siempre su inestabilidad neurológica, que se presenta incluso en ausencia de signos de mielopatía traumática. En las fracturas por estallido de las vértebras torácicas, el cuadro clínico de mielopatía por compresión se observa en casi el 70% de los casos, y en las fracturas de las vértebras lumbares, en algo más del 20%, lo cual se asocia con las características anatómicas de la médula espinal.

F. Denis señala tres posibles causas de trastornos neurológicos en las fracturas por estallido:

1. compresión de la médula espinal por un fragmento del cuerpo vertebral,
2. estrechamiento de los conductos radiculares nerviosos con compresión mecánica de las propias raíces y
3. pinzamiento de los nervios espinales en la superficie anterior dividida del arco vertebral.

Este último tipo de lesión es típico de la columna lumbar, donde los elementos de la cola del caballo ocupan una posición predominantemente dorsal dentro del canal espinal. Comprender los diversos mecanismos de las complicaciones neurológicas de las fracturas por estallido y su diagnóstico preciso es fundamental al elegir el tratamiento quirúrgico: si, al comprimir la médula espinal por un fragmento del cuerpo vertebral, su descompresión anterior está absolutamente indicada, la afectación de las raíces nerviosas en el arco raquídeo indica la necesidad de una revisión de las secciones posteriores del canal espinal.

Daños en el cinturón de seguridad: daños del tipo "cinturón de seguridad".

El mecanismo de la lesión es una flexión brusca con tracción axial de los fragmentos superior e inferior de la columna vertebral, con su sección central fija (el llamado mecanismo de flexión-distracción). Un mecanismo similar es típico en los accidentes de tráfico: cuando el coche frena bruscamente y la sección central del cuerpo está fijada con los cinturones de seguridad (lo que se refleja en el nombre), sus mitades superior e inferior continúan avanzando por inercia.

Zona dañada: los elementos de las columnas posterior y media de la columna vertebral siempre se dañan; es posible que se dañe la columna anterior. El ligamento longitudinal anterior y la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral nunca se dañan.

Signos anatómicos, radiológicos y clínicos característicos de la lesión. En los casos en que la línea de lesión atraviesa los elementos óseos de las vértebras, se observan radiológicamente fracturas de la columna posterior y pueden desprenderse fragmentos de los cuerpos adyacentes a las secciones posteriores de los discos intervertebrales. El tamaño de los espacios interóseos puede aumentar.

Se distinguen los siguientes tipos de daños en el cinturón de seguridad:

• A - lesión intervertebral de un solo nivel, acompañada de rotura del aparato ligamento-articular y de la parte posterior del disco intervertebral;
• B - lesión transvertebral de un solo nivel o fractura casual - fractura horizontal de las columnas posterior, media y anterior;
• C - lesión de dos niveles con fractura del arco y daño a la parte fibrosa de la columna media;
• D - Lesión de dos niveles con fractura del arco y daño en la parte ósea de la columna media.

Las lesiones por cinturón de seguridad siempre son mecánicamente inestables, y la inestabilidad es más pronunciada en casos de lesión de las partes fibrosas y musculares de las columnas posterior y media: ligamentos interóseos, músculos y discos intervertebrales. Por ello, se utiliza el término "daño" para este tipo de lesión, no "fractura". En algunos tipos de lesión (lesiones por cinturón de seguridad tipo A), las radiografías pueden no mostrar signos de daño en las estructuras óseas de la columna, lo que conduce a una interpretación errónea. Las lesiones de tejidos blandos no diagnosticadas se acompañan de una consolidación incompleta del aparato de fijación de las vértebras, lo que provoca inestabilidad tardía y síndrome de dolor crónico. En el período agudo de la lesión, el diagnóstico puede establecerse con mayor precisión mediante resonancia magnética: en las estructuras de la columna posterior, a nivel de la lesión, siempre se detecta un aumento de la señal asociado con una hemorragia local.

Las lesiones por cinturón de seguridad no se acompañan de una alteración de las relaciones vertebrales y, por lo tanto, son neurológicamente estables. Sin embargo, este tipo de lesión puede presentarse clínicamente como una "mielopatía ascendente", cuya patogenia no se asocia con daño mecánico a las estructuras nerviosas, sino con mieloisquemia por tracción: los cambios microcirculatorios en la médula espinal se localizan por encima de la zona lesionada, lo que se manifiesta clínicamente por una discrepancia entre el nivel de los trastornos óseos y neurológicos.

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Fracturas y luxaciones vertebrales

Mecanismo de lesión: acción combinada de fuerzas: compresión, extensión, rotación y flexión.

Signos anatómicos, radiológicos y clínicos característicos de la lesión. Se lesionan las tres columnas vertebrales, incluyendo posible daño al ligamento longitudinal anterior. Esta es la variante más desfavorable de las lesiones espinales, que presentan inestabilidad tanto mecánica como neurológica. F. Denis identificó los siguientes tipos de fracturas-luxaciones vertebrales:

• A-flexión-rotación, en la que es posible mantener relaciones normales en una de las articulaciones facetarias;
• B - fractura-luxación de extensión "cortante";
• C - fractura por flexión-distracción con luxación bilateral.

Con base en la clasificación de F. Denis, se propuso un algoritmo para el diagnóstico y las tácticas de manejo de las lesiones espinales y espinales-medulares. Su uso generalizado, en nuestra opinión, permitirá a los médicos, por un lado, ser más activos en el uso de métodos modernos de tratamiento de las lesiones espinales y, por otro, abordar la elección de la intervención quirúrgica de forma más diferenciada. Cabe destacar que en algunos casos de fracturas por estallido sin complicaciones neurológicas (que se observan con mayor frecuencia en la región lumbar), es posible realizar un tratamiento conservador con ortesis reclinables adecuadas.

La clasificación AO/ASIF de lesiones medulares se elabora de acuerdo con la UPC (Clasificación Universal de Fracturas), que, a su vez, se basa en la determinación de la inestabilidad mecánica de la sección esquelética lesionada. Según los criterios considerados

Según los autores de la clasificación AO/ASIF, las fracturas impactadas de los cuerpos vertebrales (tipo AI) son siempre mecánicamente estables y requieren un tratamiento conservador adecuado. Las lesiones por rotura y estallido de los cuerpos vertebrales, que difieren únicamente en el número de fragmentos óseos (tipos AII y AIII, respectivamente), son estables de forma condicional, ya que consolidan mal, lo que conlleva un aumento de la cifosis (inestabilidad «dinámica») o complicaciones neurológicas tardías.

Las lesiones de columna vertebral que ocurren con extensión (tipo B) son, en la mayoría de los casos, mecánicamente inestables, mientras que las lesiones con rotación (tipo C) siempre lo son. Con el nivel actual de desarrollo de las tecnologías médicas, este tipo de lesiones, en la gran mayoría de los casos, requieren tratamiento quirúrgico, incluso en niños.

El traumatismo espinal en niños y adolescentes presenta ciertas características. Típico, aunque no el único posible en pacientes de este grupo de edad, es el daño a los cuerpos vertebrales por fractura por compresión. El tipo de fractura suele determinarse por el grado de disminución de la altura del cuerpo vertebral, principalmente la altura de sus secciones ventrales o centrales. Las fracturas por compresión en niños se clasifican según la gravedad de la lesión.

Fracturas por compresión de la columna vertebral en niños.

Relación de compresión	Características radiográficas (cambio en la altura del cuerpo vertebral)
Grado I - compresión menor	Reducción de la altura de la sección ventral en 2 mm. Reducción de la altura de la sección media en 1 mm
II grado - compresión moderada	Reducción de la altura de la sección ventral de 2-5 mm, Reducción de la altura de la sección media en 2 mm.
III grado - compresión significativa	Disminución de la altura de la sección ventral en 4-6 mm. Reducción de la altura de la sección media en 2-3 mm.
IV grado - compresión severa	Disminución de la altura de la sección ventral en más de 5 mm Disminución de la altura de la sección media en más de 3 mm.

Ninguno de los grados enumerados en la tabla, con la excepción de algunas fracturas con compresión pronunciada de grado IV, supera la gravedad de las lesiones correspondientes a las fracturas impactadas del grupo AI según la clasificación AO/ASIF. Los niños con estas fracturas nunca requieren tratamiento quirúrgico. Las fracturas de grado IV con compresión pronunciada, acompañadas de inestabilidad mecánica retardada que conduce a la formación de cifosis, pueden someterse a tratamiento quirúrgico para estabilizar la columna vertebral y evitar que la deformidad empeore. Otros tipos de lesiones vertebrales, acompañadas de traumatismos en las columnas media y posterior, ocurren en la infancia con mucha menos frecuencia que las fracturas por compresión. En nuestra opinión, ante este tipo de lesiones en niños, es aconsejable no solo utilizar una de las clasificaciones anteriores, sino también aplicar un tratamiento más activo: la intervención quirúrgica temprana dirigida a eliminar la inestabilidad mecánica y neurológica de la lesión garantizará el mejor resultado terapéutico para esta categoría de pacientes.

Las heridas de bala en la columna vertebral, cuyo número, lamentablemente, ha aumentado constantemente en los últimos años debido a la proliferación de armas de fuego y a los numerosos conflictos militares locales, merecen una mención especial. La principal característica de clasificación de este tipo de lesión es la relación del canal de la herida con las estructuras óseas de las vértebras y el canal raquídeo. N. S. Kosinskaya identifica los siguientes tipos de heridas:

1. herida penetrante: el canal de la herida cruza el canal espinal;
2. herida penetrante ciega: el canal de la herida termina dentro del canal espinal;
3. herida tangencial: el curso del canal de la herida se acompaña de un daño marginal en las paredes del canal espinal;
4. herida ciega no penetrante: solo se dañan los elementos óseos de las vértebras;
5. herida paravertebral: el canal de la herida pasa a través de los tejidos blandos sin afectar las estructuras reales de la columna.