Defectos y deformidades de la piel de la cara y el cuello: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Los defectos y deformaciones de la piel de la cara y del cuello pueden ser congénitos o adquiridos (como consecuencia de traumatismos, operaciones y diversas enfermedades: leishmaniasis, lupus eritematoso, sífilis, etc.).

Las cicatrices postraumáticas (incluidas las postquemaduras) y postoperatorias en la cara se dividen en atróficas, hipertróficas y queloides.

Cicatrices atróficas

Las cicatrices atróficas son planas; la piel en la zona afectada es delgada y se agrupa en pliegues delgados, sin fusionarse con el tejido subyacente. Generalmente, la piel en la zona de las cicatrices está muy pigmentada, lo que llama la atención y, por lo tanto, preocupa y deprime especialmente a los pacientes.

En ocasiones una cicatriz atrófica en su parte central y en determinadas zonas de la periferia está desprovista de pigmento y es aún más visible.

Cicatrices hipertróficas

Las cicatrices hipertróficas se dividen en hipertróficas y queloides. Las cicatrices hipertróficas suelen tener el aspecto de filamentos que sobresalen de la superficie de la piel.

Estos cordones son rodillos delgados cubiertos de piel plegada, bajo los cuales se palpa una base de tejido conectivo relativamente suave e indolora de la cicatriz. Estos cordones aparecen después de quemaduras, operaciones y viruela. Se localizan en las mejillas, los pliegues nasolabiales y alrededor de la boca. No causan las deformaciones faciales significativas que se observan en los queloides.

Cicatrices queloides

Las cicatrices queloides son un tipo de cicatriz hipertrófica. Algunos autores, con razón (desde un punto de vista oncológico), consideran que los queloides son una forma de dermatofibroma, ya que se distinguen por una hipertrofia particularmente pronunciada de largas hebras de tejido conectivo subcutáneo, ubicadas paralelas o perpendiculares a la superficie de la piel, lo que determina la estructura celular de la cicatriz.

La epidermis en la zona de la cicatriz tiene un aspecto normal, las papilas cutáneas están aplanadas o ausentes.

La capa subpapilar consiste en una red de fibras de tejido conectivo que tienen una apariencia normal pero están firmemente presionadas unas contra otras.

Los queloides jóvenes se forman a partir de fibras de colágeno densas que crecen dentro del tejido normal, una gran cantidad de mastocitos y fibroblastos en el fondo de la sustancia principal.

Los queloides viejos contienen menos sustancia fundamental y células, pero más fibras de colágeno.

Las cicatrices queloides (especialmente las de quemaduras) que se desarrollan en una amplia zona de la cara y el cuello causan sufrimiento físico y mental a los pacientes: deforman las alas de la nariz, hacen que los labios y los párpados se salgan, causan atresia de las fosas nasales y contractura del cuello. Los pacientes suelen sentir picazón y dolor en la zona de las cicatrices, que pueden ulcerarse.

Entre las cicatrices individuales, a veces se forman depresiones en forma de embudo revestidas de piel intacta. Aquí (en los hombres) crece vello, que es difícil de cortar o afeitar; a medida que crece, lesiona e irrita la epidermis sobre las cicatrices, que a veces se vuelve maligna.

Cicatrices post-leishmaniasis

Las cicatrices postleishmaniales en la cara se dividen en planas, deformantes retraídas, deformantes tuberosas y mixtas.

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Clasificación de las deformidades cicatriciales del cuello

De indudable interés práctico es la clasificación topográfico-funcional de las deformidades cicatriciales del cuello según A. G. Mamonov (1967), que proporciona una idea clara del área de pérdida de piel en las superficies anterior y lateral del cuello, así como del grado de deterioro de la movilidad cervical. Esta clasificación considera la pérdida de piel en dos direcciones: vertical (desde el mentón hasta el esternón) y horizontal (a lo largo de la línea del cuello).

En dirección vertical:

• Grado I. Cuando la cabeza está en posición normal, no hay tensión en la piel; al moverla hacia atrás, se producen tensiones en los tejidos de la parte inferior del rostro. Los movimientos de la cabeza están ligeramente limitados.
• II grado. En la posición normal, la cabeza está ligeramente inclinada hacia adelante; el ángulo del mentón se suaviza. Es posible mover la cabeza hacia atrás a su posición normal, pero esto estira considerablemente los tejidos blandos de la parte inferior del rostro.
• Grado III. El mentón se retrae hacia el pecho; la abducción de la cabeza es leve o imposible. Los tejidos blandos de la parte inferior del rostro están desplazados por las cicatrices y tensos.

Los niños con contracturas prolongadas pueden experimentar deformación de la mandíbula inferior, prognatismo, mordida abierta, divergencia de los dientes frontales inferiores, así como cambios en la columna cervical (aplanamiento de los cuerpos vertebrales).

En dirección horizontal:

• Grado I. Una o más hebras verticales bordean la piel sana en los laterales. Al doblar la cicatriz, sin forzar la tensión, se logran unir los bordes de la piel sana. El ancho de la cicatriz a lo largo de la línea media del cuello no supera los 5 cm.
• Grado II. El ancho de la cicatriz a lo largo de la línea media del cuello es de hasta 10 cm. Es imposible unir los bordes de la piel desde las secciones laterales que bordean la cicatriz.
• Grado III. La piel de las superficies anterior y lateral del cuello presenta alteraciones cicatriciales. La cicatriz tiene una anchura de 10 a 20 cm o más. El desplazamiento de piel sana desde las partes posterolaterales del cuello hacia adelante en dirección horizontal es insignificante. También se presenta una rara lesión circular en la piel del cuello.

Para representar la forma de deformación cicatricial del cuello, el grado de limitación funcional y los trastornos anatómicos, es necesario tomar los indicadores más adecuados de pérdida de piel en las direcciones vertical y horizontal según esta clasificación y designarlos como una fracción (en el numerador - el grado de acercamiento del mentón al esternón, y en el denominador - el ancho de la cicatriz a lo largo de la línea que rodea el cuello).

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Tratamiento de cicatrices

Las cicatrices atróficas se tratan de las siguientes maneras:

1. Escisión de la cicatriz: movilización de los bordes de la herida mediante separación y unión con suturas ciegas. Como resultado de esta operación, una cicatriz atrófica sin forma se transforma en una cicatriz lineal postoperatoria nítida. Este método está indicado para cicatrices pequeñas, cuando tras su escisión es posible unir los bordes de la herida sin provocar la eversión del párpado ni del labio, ni deformar el ala de la nariz ni la comisura labial.
2. Injerto de piel libre sobre una porción de una herida formada después de la escisión de una cicatriz que no puede cerrarse movilizando y suturando sus bordes.
3. Desepitelización de las capas pigmentadas de la cicatriz mediante una fresa o piedra de carborundo de grano grueso. Esta operación se recomienda para cicatrices planas grandes cuya eliminación con posterior reemplazo por piel sana resulta imposible por alguna razón. En algunos casos, las zonas pigmentadas de la cicatriz pueden desepitelizarse mediante dosis eritematosas de cuarzo.

Si la cicatriz presenta un color blanquecino, se puede teñir untándola con una solución de nitrato de plata al 10 % (o una solución de permanganato de potasio al 3-5 %) o exponiéndola a radiación ultravioleta. Posteriormente, la cicatriz se oscurece y se vuelve menos visible. El tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides comunes en la cara y el cuello puede ser conservador, quirúrgico o combinado. En las cicatrices formadas en el lugar de la cicatrización por primera intención, las fibras elásticas aparecen antes y en mayor cantidad que en las cicatrices formadas en el lugar de la cicatrización por segunda intención. En las cicatrices queloides, las fibras elásticas no aparecen ni siquiera entre 3 y 5 años después de la lesión.

Como lo han demostrado los datos de la investigación, el proceso de cicatrización en la cara se acompaña de alteraciones significativas en la estructura histoquímica de las cicatrices: en las cicatrices jóvenes (2-4 meses) se observa un alto contenido de mucopolisacáridos ácidos, luego su contenido disminuye progresivamente y aumenta la cantidad de mucopolisacáridos neutros.

Los mucopolisacáridos ácidos desempeñan un papel importante en la función de barrera del tejido conectivo, ya que tienen la capacidad de neutralizar toxinas y prevenir la propagación de microorganismos. Su reducción puede, obviamente, causar una disminución de la resistencia del tejido cicatricial a las infecciones. Por lo tanto, es comprensible la conveniencia de la cirugía plástica temprana en las cicatrices.

Por otra parte, la disminución de la cantidad de mucopolisacáridos ácidos en las cicatrices antiguas explica la baja eficacia del uso de preparados enzimáticos (lidasa, ronidasa) con fines terapéuticos en tales casos, que, como es sabido, afectan específicamente a los mucopolisacáridos ácidos, provocando cambios profundos principalmente en el ácido hialurónico.

Por lo tanto, es recomendable utilizar preparaciones enzimáticas como la hialuronidasa para tratar únicamente las cicatrices traumáticas con una duración máxima de 6 a 8 meses. Lo mismo aplica a la radioterapia de cicatrices queloides, a la que solo los queloides recientes (de 6 a 9 meses) son más sensibles.

El uso de la terapia de ultrasonido (UZT) para el tratamiento de cicatrices jóvenes reduce la posibilidad de deformación de labios, mejillas, párpados y contracturas en el cuello. El ultrasonido disuelve el tejido cicatricial al dividir los haces de fibras de colágeno en fibrillas individuales y separarlas de la sustancia amorfa cementante del tejido conectivo. Para el tratamiento con ultrasonido, la piel cicatrizada del rostro y el cuello se divide en varias áreas, cada una con un área de 150-180 cm² ^; dos áreas se aplican simultáneamente durante 4 minutos.

Para aumentar la eficacia del tratamiento, antes de la terapia con ultrasonidos, las cicatrices se lubrican con ungüento de hidrocortisona (compuesto por 5,0 g de emulsión de hidrocortisona, 25,0 g de vaselina y 25,0 g de lanolina).

Es posible combinar la terapia de ultrasonido con la terapia de calor y fango. Para el tratamiento de procesos adhesivos cicatriciales tras una queiloplastia en niños, se recomienda tratar la zona de la cicatriz con ultrasonido de 0,2 W/cm² de intensidad ^durante 2-3 minutos; un ciclo de 12 procedimientos (días alternos) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

El ablandamiento y la reducción de las cicatrices queloides post-quemaduras en la cara y el cuello se facilita mediante la irrigación con agua con sulfuro de hidrógeno, que (dependiendo del estado general del paciente, la ubicación y el estado de las cicatrices) se puede realizar en uno de tres modos:

• modo de bajo impacto (temperatura del agua 38-39°C, presión del chorro 1-1,5 atm, duración del procedimiento 8-10 min, curso - 12-14 procedimientos);
• régimen moderado (temperatura - 38-39°C, presión 1,5 atm, exposición - 10-12 min, curso - 12-15 procedimientos);
• modo intensivo (temperatura - 39-40°C, presión del chorro 1,5-2,0 atm, exposición 12-15 min, curso 15-20 procedimientos).

Según el régimen, el procedimiento se realiza con una punta de irrigador multichorro o un cepillo irrigador suave. Estos procedimientos se llevan a cabo durante el tratamiento en sanatorios y centros turísticos.

Al prepararse para la cirugía de cicatrices, es necesario tener en cuenta el tiempo de existencia de las mismas, así como las características individuales del organismo y la naturaleza del proceso fibrinoplásico.

Si se planea una cirugía para una deformación cicatricial facial de desarrollo relativamente reciente (no más de 6-8 meses), es recomendable someterse a un tratamiento con lidasa (hialuronidasa) para suavizar las cicatrices. La lidazoterapia es especialmente eficaz durante los primeros 4-6 meses de desarrollo de la cicatriz, cuando su tejido contiene una gran cantidad de mucopolisacáridos ácidos.

La preparación de cicatrices queloides para cirugía con preparaciones enzimáticas se realiza de la siguiente manera:

• ronidasa - aplicaciones diarias de gasa o algodón en el área de la cicatriz durante 30 días;
• lidasa - 10 inyecciones (bajo la cicatriz) de 64 U con descansos de 1-2 o más días (dependiendo de la reacción a la administración del medicamento).

La terapia de vacío de las cicatrices en la cara y el cuello da buenos resultados: después de sólo 2-3 procedimientos, los pacientes ya no experimentan sensaciones desagradables en el área de la cicatriz (dolor, sensación de tirantez), se vuelven más suaves y su color se acerca al de la piel circundante.

Tras el uso de la terapia de vacío para cicatrices, el alcance de la intervención quirúrgica se reduce y la cicatrización postoperatoria se produce por primera intención, a pesar de que la operación se realiza en la zona cicatricial. Esto se debe a que la terapia de vacío mejora el trofismo en la zona cicatricial de la cara o el cuello.

En caso de cicatrices queloides o de quemaduras postoperatorias “jóvenes”, se puede realizar un tratamiento con pirógeno como preparación para la cirugía (las cicatrices antiguas no son susceptibles de este tratamiento).

La preparación preoperatoria de las cicatrices queloides debe realizarse con especial vigor y persistencia. Si el tratamiento con pirógeno no produce los resultados deseados, se utiliza radioterapia, con una dosis total no superior a 10 000 R (roentgen) o 2600 tC/kg (miliculombio por kilogramo). Si la irradiación con una dosis total de 8000 R (2064 tC/kg) no produce un efecto terapéutico, debe suspenderse.

Es importante seguir un ritmo de irradiación específico (dependiendo de la dosis). Si las cicatrices se localizan en la parte superior del rostro, se puede utilizar el menor número de irradiaciones (2-5) con una dosis total de 4848 R (1250,7 mK/kg). Si las cicatrices se localizan en la parte media del rostro, la dosis total de irradiación debe aumentarse de 2175 a 8490 R (de 516 a 2190 mK/kg), y en la parte inferior y el cuello, de 3250 a 10 540 R (de 839 a 2203 mK/kg).

La naturaleza de la operación depende del tipo de cicatriz (regular hipertrófica o queloide).

En realidad, las cicatrices hipertróficas se eliminan de una de las siguientes maneras:

• escisión de la cicatriz y acercamiento de los bordes de la herida (para cicatrices estrechas y fácilmente movibles);
• Dispersión de cicatrices (mediante la extirpación de uno o más pares de colgajos triangulares opuestos de piel, según A. A. Limberg); se utiliza en casos en los que una cicatriz provoca un desplazamiento del párpado, la comisura labial o el ala de la nariz, o en presencia de una cicatriz oculta, imperceptible en reposo, pero visible al sonreír, reír o comer, adoptando la apariencia de hebras verticales plegadas. Las cicatrices queloides se eliminan mediante la escisión del tejido sano, la separación de los bordes de la herida, la aplicación de suturas de catgut al tejido subcutáneo (para reducir la tensión, que puede ser importante en el desarrollo de un queloide recurrente) y la sutura de hilos sintéticos a la piel. Esta operación es posible en casos en los que la cicatriz es pequeña y la herida formada tras su escisión puede eliminarse fácilmente a expensas de los tejidos adyacentes. Si esto no funciona, el defecto cutáneo se reemplaza con un colgajo de piel trasplantado libremente o con un tallo de Filatov (este último se utiliza para cicatrices extensas que cubren toda la superficie anterior).

Tabla para calcular el crecimiento del tejido en función de los tamaños de los ángulos de los colgajos triangulares opuestos (según AA Limberg)

Dimensiones de ángulos	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1,99	2.10
90°	1,50	1.73	1.93	2.10	2.24

Dado que un injerto de piel trasplantado libremente está sujeto a cambios distróficos y necrobióticos, y en el tallo de Filatov, como resultado de su movimiento, se altera la circulación sanguínea y linfática, se recomienda saturar el injerto y el área de su trasplante con oxígeno para crear un microclima favorable para el injerto del injerto (el oxígeno conduce a un aumento de los procesos oxidativos en los tejidos).

Complicaciones del tratamiento de cicatrices

En los días posteriores a la operación, es posible que se presente supuración y rechazo del trasplante, o su necrosis sin signos de supuración. La causa de la supuración puede ser el incumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia durante la operación o un brote de una infección latente que anida en las cicatrices. Por lo tanto, la prevención de la supuración debe incluir una cuidadosa preparación local y general (aumento de la resistencia) del paciente para la operación.

La necrosis del injerto puede ser causada por las siguientes razones:

• uso injustificado de cirugía plástica local para cicatrices muy extensas y profundas (cuya escisión conduce a la formación de un defecto importante que debe cerrarse con un colgajo libremente trasplantado);
• traumatismos en el colgajo durante el trasplante, preparación inadecuada del lecho receptor y otros errores técnicos.

En ocasiones, se extirpa un queloide antiguo (de más de un año), transformándolo en una cicatriz joven, y se irradia con rayos Bucky (que tienen un efecto bionegativo sobre los elementos formes del tejido joven). La irradiación se realiza de 1 a 8 veces con un intervalo de 1,5 a 2 meses (10-15 Gy [gray] por sesión). La primera irradiación se realiza el día de la retirada de los puntos. Este método es eficaz para cicatrices queloides pequeñas, pero no siempre previene su reaparición.

La elección del método para eliminar tejido cicatricial y conglomerados en el área del cuello depende de la extensión y profundidad de la lesión de la piel y del tejido subyacente, los músculos, así como del grado de limitación de la movilidad del cuello.

Al planificar operaciones de cuello con colgajos de piel contratriangulares, es necesario determinar primero el grado de acortamiento en la dirección de la cicatriz, que es igual a la diferencia de distancia entre el mentón y el esternón en una persona sana y otra enferma de la misma edad; es necesario obtener un alargamiento en la dirección de la cicatriz equivalente a este grado. Con base en estos datos y utilizando la Tabla 9, es necesario seleccionar la forma de los colgajos contratriangulares, la longitud de las incisiones y el tamaño de los ángulos que proporcionen el alargamiento necesario.

Si no hay acortamiento vertical del cuello, se deben extirpar las cicatrices horizontales estrechas y cerrar la herida resultante uniendo sus bordes. En el caso de heridas extensas que se forman tras la extirpación de cicatrices anchas, se puede aumentar la cantidad de piel reubicable realizando incisiones adicionales en la zona de los bordes de la herida. Esta reubicación reduce la necesidad de trasplantes de piel de zonas distantes del cuerpo.

En algunos pacientes con cicatrices extensas de quemaduras de larga duración en la cara y el cuello, que se extienden a la superficie anterior del tórax (con deformación aguda de los maxilares y otros cambios), los métodos plásticos locales existentes y ampliamente utilizados de tratamiento en tejidos blandos no siempre pueden aplicarse con éxito. En tales casos, es posible utilizar colgajos piel-músculo sobre un pedículo. Así, AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), con experiencia en el uso de colgajos piel-músculo con inclusiones del músculo dorsal ancho en cirugías reconstructivas de la región maxilofacial, describieron el uso de dicho método con un resultado positivo en un paciente con extensas cicatrices queloides posquemadura de larga duración en la cara, el cuello y la superficie anterior del tórax, combinadas con deformación aguda de los maxilares y acercamiento del mentón al tórax.

Además, ahora es posible el trasplante libre de grandes colgajos de piel y músculo (utilizando métodos microquirúrgicos de sutura de los extremos de las fuentes de suministro de sangre entrecruzadas con los vasos del trasplante).

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Resultados del tratamiento de cicatrices

Siempre que se respeten todas las normas del trasplante y los cuidados postoperatorios, el tratamiento da buenos resultados en términos cosméticos y funcionales.

Para concluir este capítulo, cabe señalar que el problema de un uso más amplio del tallo de Filatov, sus modificaciones, así como el injerto de piel libre para defectos faciales extensos, se trata en detalle en los trabajos de FM Khitrov (1984) y NM Aleksandrov (1985).