Deformidades congénitas de la columna vertebral y dolor de espalda

Uno de los problemas más difíciles en la evaluación de las deformidades congénitas de la columna vertebral es predecir su evolución y, por lo tanto, determinar el momento oportuno y las indicaciones para la intervención quirúrgica. Quizás lo único en lo que coinciden hoy los autores es en la ineficacia de los métodos de tratamiento conservadores en el caso de las deformidades congénitas. Al mismo tiempo, la actitud hacia el tratamiento quirúrgico precoz de las deformidades congénitas de la columna vertebral era recientemente diametralmente opuesta: así, HG Gotze (1978) señaló la insensatez de la observación a largo plazo de deformidades congénitas con pronóstico desfavorable, mientras que AI Kazmin (1981) consideró las operaciones tempranas para la escoliosis congénita un "maximalismo injustificado". La constante acumulación de experiencia y un enfoque diferenciado para la evaluación de anomalías nos han permitido identificar signos en cada una de las variantes anatómicas de los defectos que, con un alto grado de probabilidad, indican una evolución favorable o desfavorable de la deformación y, por lo tanto, plantear la cuestión del tratamiento quirúrgico lo antes posible si existen indicios.

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Escoliosis congénita

Al estudiar el curso natural de la escoliosis congénita, RB Winter et al. (1968) propusieron utilizar los siguientes criterios para evaluar la tasa de progresión de las deformidades espinales congénitas:

• Los autores consideraron estable la deformación que no cambió de magnitud durante la observación dinámica o que aumentó menos de 1° por año;
• La escoliosis moderadamente progresiva incluye la escoliosis que aumenta de 1 a 2° por año, lo que conduce a un aumento total de la deformación durante 10 años ("período de la infancia") de menos de 20°, es decir, no excede los límites de un grado de clasificación;
• Con una progresión rápida, la deformación aumenta 2° o más por año. Esto representa más de 20° durante la infancia y excede los límites de clasificación.

En nuestra opinión, deberíamos hablar del carácter progresivo de la deformidad escoliótica congénita en dos casos:

1. Si el aumento de la escoliosis se demuestra mediante métodos espondilométricos durante la observación dinámica del paciente y el control radiográfico regular, el uso de estos mismos métodos para evaluar la deformación en dinámica es fundamental, como se mencionó anteriormente. La velocidad de progresión de la deformación se calcula mediante la fórmula.

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

Donde V es el aumento de la deformación en grados por año, Sc ₂ es el valor de la deformación al final del período de observación, Sс ₁ es el valor de la deformación durante el estudio inicial, t es la duración de la observación (en años).

2. Si el examen clínico y el examen radiográfico revelan signos que indican con un alto grado de certeza un curso desfavorable de la deformación.

Durante muchos años, el pronóstico de la escoliosis congénita causada por una alteración en la formación de las vértebras se basó en la determinación de la variante anatómica radiográfica de la hemivértebra, o más precisamente, en el tipo de segmentación. Según IA Movshovich (1964), RB Winter, JH Moe, VE Eilers (1968), cada vértebra completamente segmentada, incluyendo una anormal, presenta dos zonas de crecimiento apofisario: craneal y caudal. En su opinión, el número de zonas de crecimiento apofisario en una hemivértebra completamente segmentada en el lado convexo de la deformación será dos veces mayor que en el cóncavo, lo que debería provocar una asimetría en el crecimiento de las mitades derecha e izquierda de la columna vertebral y un aumento de la deformación. En una hemivértebra semisegmentada, el número de zonas de crecimiento apofisario en el lado convexo de la deformación será igual que en el cóncavo, y en una no segmentada, incluso menor. Por lo tanto, las hemivértebras completamente segmentadas o "activas" deberían tener un pronóstico desfavorable, y las deformaciones congénitas asociadas a ellas deberían ser progresivas. Al mismo tiempo, la escoliosis con hemivértebras no segmentadas no debería ser progresiva. Según los autores, el pronóstico de la escoliosis con hemivértebras semisegmentadas sigue siendo incierto.

El aumento gradual en el número de observaciones de pacientes con escoliosis congénita nos ha generado escepticismo sobre la fiabilidad pronóstica del signo de segmentación de la hemivértebra. Además, el uso de la resonancia magnética en el diagnóstico de deformidades congénitas ha cuestionado el concepto radiológico de segmentación. Actualmente, los indicadores cuantitativos calculados a partir de radiografías mediante métodos matemáticos han adquirido mayor relevancia pronóstica para evaluar la dinámica de las deformaciones.

Para predecir la evolución de la escoliosis congénita causada por alteraciones en la formación de los cuerpos vertebrales, se utilizan el índice de actividad de la hemivértebra, el índice de progresión de la deformidad congénita y el coeficiente de displasia total.

El índice de actividad de la hemivértebra (IIa) se calcula a partir de la relación entre las distancias entre las raíces de los arcos vertebrales en contacto con la vértebra anormal, medidas en los lados convexo y cóncavo de la deformación. Un aumento del índice durante el estudio de radiografías en dinámica indica un aumento de la forma de cuña de la hemivértebra y, en consecuencia, un aumento de la deformación.

El índice de progresión de la deformación (IP) se mide por la relación entre la magnitud del arco escoliótico y el ángulo de cuña de la semivértebra apical (semejante a "semi" entre paréntesis, ya que el índice también puede calcularse en relación con las vértebras cuneiformes). El índice de progresión refleja no tanto la naturaleza de la anomalía, sino el grado de compensación de la deformación debido a las secciones en contacto con la vértebra anormal. En caso de deformación compensada no progresiva, el valor del índice debe ser menor o igual a 1,0; en caso de deformación progresiva (descompensada), debe ser mayor que 1,0. La progresión de la escoliosis congénita, acompañada de un IP > 1,0, se observa a menudo en casos donde la deformación congénita se presenta como escoliosis idiopática (displásica).

El coeficiente de displasia total (Ced) tiene en cuenta no sólo la naturaleza de la anomalía apical, sino también los cambios en todas las vértebras incluidas en el arco de deformación, que también pueden ser displásicas.

Para evaluar la progresión de la escoliosis congénita con trastornos de la segmentación vertebral, por analogía con el índice de actividad de las hemivértebras, se propuso un índice de asimetría del crecimiento. Su aumento en la dinámica también indica la progresión de la deformación.

Para identificar los signos más desfavorables de progresión de la escoliosis congénita, realizamos un análisis polifactorial que nos permitió identificar indicadores cuantitativos y cualitativos con alta probabilidad de indicar un posible aumento de la deformación y, por lo tanto, recomendar en estos casos un tratamiento más activo desde la primera consulta. Por lo tanto, la presencia de los signos de la tabla indica una evolución pronóstica extremadamente desfavorable de la escoliosis congénita: su rápida progresión se observa con una probabilidad superior al 70%.

En caso de trastornos de la formación vertebral, calculamos la probabilidad de progresión rápida de la escoliosis congénita en función de la magnitud inicial de la deformación escoliótica y del grado de gravedad de la rotación patológica de la columna.

Signos de una alta probabilidad de progresión rápida de deformidades congénitas de la columna vertebral

En caso de violación de la formación de las vértebras	La presencia de un componente cifótico de la deformidad (la probabilidad de progresión es cercana al 90%). Disposición unilateral de 2 o más semivértebras en el vértice del arco. El valor de deformación inicial es superior a 30°. Presencia de rotación patológica pronunciada (2 o más grados según el método del pedículo). Presencia de semivértebras de diferentes lados, separadas por más de 3 segmentos. El valor del índice de actividad de la hemivértebra es > 2,3. El valor del índice de progresión de la deformación es > 1,1.
En caso de violación de la segmentación vertebral	Cualquier variante de cifosis del defecto. Violación de segmentación del tipo “bloqueo a través del segmento”. El valor de deformación inicial es superior a 30°. Localización toracolumbar del defecto. El valor del índice de asimetría es >1,3.
Para vicios mixtos	La combinación de variantes de defectos que se agravan mutuamente es pronósticamente desfavorable.

La probabilidad de progresión rápida de la deformación escoliótica en función de su magnitud inicial

Magnitud inicial de la escoliosis	La probabilidad de una progresión rápida
Menos de 30°	16%
30-50°	70%
Más de 50°	100%

La probabilidad de una progresión rápida de la deformación en función del grado de rotación patológica (torsión)

Grado de torsión según el método pedicular	La probabilidad de una progresión rápida
0-1º Calle II-IV	15% 80%

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