Delirio - Diagnóstico

El diagnóstico del delirio se basa en los datos del examen del paciente durante un período de tiempo determinado, suficiente para detectar cambios en el nivel de consciencia y deterioro cognitivo. Para una evaluación rápida de las funciones cognitivas directamente a la cabecera del paciente, se utiliza la Prueba Corta de Orientación, Memoria y Concentración para el Deterioro Cognitivo. Para evaluar la orientación, se le pide al paciente que diga su nombre, ubicación, fecha y hora del día. Para evaluar la memoria a corto plazo, se le pide al paciente que recuerde un nombre y una dirección, que se repiten hasta que el paciente pueda nombrarlos. La concentración se comprueba contando de 20 a 1, y luego enumerando los meses del año en orden inverso. Finalmente, se le pide al paciente que repita el nombre y la dirección que recordó. La evaluación se basa en el número de errores. La prueba puede repetirse total o parcialmente varias veces al día o durante varios días para detectar fluctuaciones en su rendimiento. El Mini Examen del Estado Mental (MMSE) también puede utilizarse para evaluar la orientación, la concentración, la memoria y el recuerdo, la praxis, la denominación, la repetición y la ejecución de órdenes. Se han propuesto diversas pruebas de detección del delirio, pero carecen de fiabilidad, validez y facilidad de uso. Muchas se centran en la función cognitiva, ignorando las manifestaciones no cognitivas del delirio.

Dado que los pacientes con delirio no pueden proporcionar información fiable al médico, este debe intentar obtener información sobre el estado premórbido y los síntomas previos de familiares y amigos del paciente, así como del personal médico. Los historiales médicos pueden contener información útil sobre la duración y la calidad del sueño, la presencia de confusión y alteraciones de la percepción.

Los trastornos del sueño, especialmente las alteraciones del ciclo sueño-vigilia, son comunes en pacientes con delirio. Los pacientes suelen sentirse asustados al despertar y suelen referir sueños vívidos y pesadillas. El síndrome vespertino, un aumento de los trastornos del comportamiento durante la noche, es otra manifestación común del delirio. Aunque no se ha estudiado la prevalencia del síndrome vespertino en pacientes hospitalizados, se ha reportado que se presenta en uno de cada ocho pacientes ingresados en centros de atención.

Las alteraciones perceptivas pueden evaluarse mediante preguntas abiertas, como cómo se ha tratado al paciente en el pasado y si se han producido eventos inusuales. A esto le pueden seguir preguntas más específicas sobre la presencia de alucinaciones, como: «A veces, con este trastorno, se produce un estado especial de consciencia en el que la persona oye voces (o ve objetos) que normalmente no oye (o ve). ¿Le ha ocurrido esto alguna vez?». Los pacientes con alucinaciones o delirios pueden esconderse bajo las sábanas o cubrirse con ellas. En ocasiones, hablan consigo mismos o giran la cabeza o los ojos hacia un lado bajo la influencia de algún estímulo interno.

Los trastornos afectivos, en particular la depresión, pueden evaluarse mediante la Escala de Depresión de Hamilton o la Escala de Depresión Geriátrica. La Escala de Depresión de Hamilton se basa en la puntuación médica de los síntomas depresivos. La Escala de Depresión Geriátrica requiere que el paciente evalúe los síntomas por sí mismo. Sin embargo, no evalúa los síntomas que pueden estar asociados no solo con la depresión, sino también con un trastorno somático o neurológico, como los trastornos del sueño o del apetito. La Escala de Manía de Jung puede utilizarse para evaluar los síntomas maníacos. El uso de escalas estandarizadas durante el examen del paciente proporciona datos más fiables y válidos que un examen clínico de rutina. Además, estas escalas proporcionan una evaluación cuantitativa más objetiva de los trastornos existentes. Como complemento al examen clínico, las escalas pueden utilizarse dinámicamente para evaluar la eficacia del tratamiento.

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Criterios diagnósticos del delirio

• A. Alteración de la conciencia (p. ej., percepción incompleta del entorno) con capacidad limitada para enfocar, mantener y desviar la atención.
• B. Deterioro de la función cognitiva (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o deterioro de la percepción que no se explica mejor por la presencia de una demencia previa, establecida o en desarrollo.
• B. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y tienden a fluctuar a lo largo del día.
• G. Los datos de la anamnesis, el examen fiscal o métodos de investigación adicionales confirman que los trastornos son una consecuencia fisiológica directa de una enfermedad general.

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Criterios diagnósticos del delirio por intoxicación

• A. Alteraciones de la conciencia (p. ej., percepción incompleta del entorno) con limitaciones en la capacidad de enfocar, mantener y desviar la atención.
• B. Deterioro de la función cognitiva (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o deterioro de la percepción que no se explica mejor por la presencia de una demencia previa, establecida o en desarrollo.
• B. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y tienden a fluctuar a lo largo del día.
• D. La historia, el examen físico o las pruebas adicionales confirman (1) o (2):
  • Los síntomas indicados en los criterios A y B se desarrollan durante el período de intoxicación.
  • Los trastornos están etiológicamente asociados con el uso de drogas.

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Criterios diagnósticos del delirio por abstinencia

• A. Alteraciones de la conciencia (p. ej., percepción incompleta del entorno) con limitaciones en la capacidad de enfocar, mantener y desviar la atención.
• B. Deterioro de la función cognitiva (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o deterioro de la percepción que no se explica mejor por la presencia de una demencia previa, establecida o en desarrollo.
• B. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y tienden a fluctuar a lo largo del día.
• D. La historia, el examen físico o pruebas adicionales confirman que los síntomas identificados en los criterios A y B se desarrollaron durante o poco después de la abstinencia.

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Criterios diagnósticos del delirio de etiología múltiple

• A. Alteraciones de la conciencia (p. ej., percepción incompleta del entorno) con limitaciones en la capacidad de enfocar, mantener y desviar la atención.
• B. Deterioro de la función cognitiva (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o deterioro de la percepción que no se explica mejor por la presencia de demencia previa, establecida o en desarrollo.
• B. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y tienden a fluctuar a lo largo del día.
• D. La historia clínica, el examen físico o investigaciones adicionales confirman que el delirio es causado por más de una causa (por ejemplo, una combinación de varias enfermedades comunes o una combinación de una de las enfermedades con la acción de una sustancia tóxica o un efecto secundario de un medicamento).

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Métodos de investigación adicionales

Los datos de laboratorio son útiles para determinar la etiología del delirio. Tras una historia clínica y una exploración física exhaustivas, se realiza una prueba sérica que incluye hemograma completo, electrolitos (incluidos calcio y magnesio), glucosa, folato, vitamina B12, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, pruebas de función tiroidea, pruebas serológicas para sífilis e infección por VIH, y VSG. Es aconsejable incluir un análisis de orina completo, pruebas de toxicidad en orina, análisis de gases en sangre, así como una radiografía de tórax y un ECG. Además, en algunos casos puede ser necesario un EEG, una punción lumbar, cultivos de fluidos corporales y neuroimagen. No existe un conjunto estándar de pruebas que se utilicen de forma rutinaria para establecer la etiología del delirio. Cuanto más extensa sea la prueba, más información proporcionará, pero más costosa será. El médico general puede involucrar a un especialista para ayudar a determinar el alcance necesario de la prueba y el tratamiento óptimo.

• Análisis de sangre clínico con determinación de fórmula y VSG
• electrolitos
• Función renal
• Función hepática
• Glucosa
• Función tiroidea
• Pruebas serológicas para la sífilis
• Prueba del VIH
• Calcio
• Magnesio
• Ácido fólico
• Análisis general de orina
• Prueba de toxicología de la orina
• Gases en sangre arterial
• Radiografía de tórax
• ECG
• EEG
• punción lumbar
• Neurovisualización

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Métodos instrumentales para el diagnóstico del delirio

Electroencefalografía. El EEG puede ser útil en el diagnóstico del delirio. Hace unos 50 años, Romano encontró una correlación entre la disminución del estado de alerta, la frecuencia de fondo y la desorganización del EEG. Posteriormente, acuñó el término «insuficiencia cerebral aguda» para describir la afección que hoy conocemos como delirio. El EEG cuantitativo puede ser útil en el diagnóstico diferencial del delirio y la demencia en pacientes de edad avanzada con diagnósticos inciertos. El aumento de la actividad theta se asocia con un diagnóstico correcto de delirio en el 89 % de los casos y con un diagnóstico falso negativo de demencia solo en el 6 %.

Neuroimagen

En pacientes que toman antidepresivos, quienes presentan un mayor riesgo de desarrollar delirio, la resonancia magnética revela cambios estructurales en los ganglios basales. El daño moderado o grave a la sustancia blanca aumenta la probabilidad de desarrollar delirio durante la terapia electroconvulsiva. En pacientes con delirio, la tomografía computarizada (TC) reveló con mayor frecuencia cambios focales en las áreas de asociación del hemisferio derecho, atrofia cortical y dilatación ventricular que en el grupo control.

Diagnóstico diferencial del delirio

El DSM-IV identifica variantes del delirio según su etiología. El diagnóstico diferencial del delirio coincide con el de los trastornos psicóticos. El delirio puede estar causado por demencia, esquizofrenia, trastornos afectivos con manifestaciones psicóticas, enfermedades generales, intoxicaciones y síndromes de abstinencia. A menudo, el desarrollo del delirio se debe a varias razones.

El deterioro de la memoria es común tanto en la demencia como en el delirio. Sin embargo, un paciente con demencia temprana suele mantener una consciencia lúcida sin fluctuaciones en el nivel de alerta. Dado que los pacientes con demencia están predispuestos a desarrollar delirio, debe tenerse en cuenta que el empeoramiento del déficit de atención y otros deterioros cognitivos pueden estar asociados no solo con la enfermedad que la causa. En este caso, se debe analizar el estado del paciente con demencia para detectar el posible desarrollo de delirio. A menudo, estos pacientes no pueden comunicar molestias agudas que pueden surgir debido a la exacerbación de una enfermedad somática crónica o a la adición de una infección. En un paciente con demencia, la causa de los trastornos del comportamiento puede ser el delirio. Si se desarrolla delirio, el paciente debe someterse a una exploración física, donde es necesario realizar análisis de sangre y orina, radiografía de tórax y ECG, ya que su causa puede ser una enfermedad intercurrente grave. Además, se debe obtener un historial farmacológico cuidadoso, ya que los medicamentos que el paciente está tomando para tratar comorbilidades o trastornos del comportamiento asociados con la demencia pueden ser una causa de delirio.

En algunos casos, el delirio actúa como una especie de precursor de la demencia o alerta sobre el desarrollo de deterioros cognitivos que previamente habían pasado desapercibidos. El breve período durante el cual se desarrolla el delirio lo distingue de la demencia.

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Esquizofrenia

Una anamnesis completa suele ser útil para el diagnóstico diferencial entre el delirio y la esquizofrenia o las psicosis esquizofreniformes. Por ejemplo, la alteración de la capacidad de concentración y desvío de la atención distingue el delirio de la esquizofrenia. Además, la esquizofrenia no se caracteriza por trastornos de la memoria ni de la orientación. En ocasiones, un paciente con esquizofrenia puede desarrollar demencia. En el diagnóstico de estas situaciones, se deben considerar los puntos mencionados anteriormente. En el diagnóstico diferencial entre el delirio y la esquizofrenia, es importante considerar la relación del delirio con el consumo de ciertos medicamentos, enfermedades concomitantes, intoxicaciones o síndrome de abstinencia. El delirio en el delirio no suele ser tan extraño y sistemático como en la esquizofrenia. Además, la esquizofrenia y el delirio no son mutuamente excluyentes, ya que un paciente con esquizofrenia puede desarrollar delirio.

Los neurolépticos utilizados para tratar la esquizofrenia pueden causar delirio. Los efectos secundarios de los neurolépticos asociados con el delirio incluyen el síndrome neuroléptico maligno (una emergencia médica) y la acatisia (una sensación subjetiva de inquietud generalmente acompañada de agitación psicomotora). Los signos del síndrome neuroléptico maligno incluyen fiebre, rigidez, hiperactividad autonómica, niveles elevados de CPK y leucocitosis. Además, muchos neurolépticos tienen actividad anticolinérgica, lo que puede contribuir al desarrollo del delirio.

Trastornos afectivos con manifestaciones psicóticas

Los trastornos afectivos como la depresión o la manía acompañadas de manifestaciones psicóticas (psicosis afectivas) pueden confundirse con el delirio, y viceversa. Es importante diferenciar correctamente estas afecciones, ya que su pronóstico y tratamiento son bastante diferentes. La depresión no reconocida ni tratada se asocia con un aumento de la morbilidad, la discapacidad, el aumento de los costos de atención médica y el aumento de la mortalidad. La manía también se asocia con la discapacidad y el aumento de la morbilidad. Los cambios de humor en el delirio no son tan pronunciados como en los trastornos afectivos, aunque los pacientes con delirio pueden presentar disforia, estado de ánimo expansivo o labilidad afectiva. Los pacientes con antecedentes de trastornos afectivos son más propensos a presentar cambios de humor. El contenido de los trastornos psicóticos en pacientes con trastornos afectivos suele ser de naturaleza depresiva o maníaca, incluyendo delirios de autoculpa, ideas suicidas y peyorativas en la depresión, o delirios de grandeza en la manía. Al mismo tiempo, el delirio en el delirio tiene una naturaleza más fragmentada. Los cambios de humor persistentes son más típicos de los trastornos afectivos que del delirio. La detección del déficit de atención y otras funciones cognitivas durante la exploración neuropsicológica también ayuda en el diagnóstico diferencial del delirio y el trastorno afectivo con manifestaciones psicóticas. La depresión con trastornos psicóticos suele tratarse eficazmente con antidepresivos y neurolépticos o terapia electroconvulsiva. En pacientes con trastorno bipolar, la fase maníaca con manifestaciones psicóticas es susceptible de tratamiento con fármacos normotímicos, neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Al mismo tiempo, el delirio, erróneamente diagnosticado como psicosis afectiva, empeorará con el uso de estos fármacos, ya que pueden aumentar la confusión y la causa del delirio, que permanece sin identificar, no se corrige adecuadamente.

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