Delirio: diagnóstico

El diagnóstico de delirio se basa en los datos del examen del paciente durante un período de tiempo determinado, suficiente para detectar cambios en el nivel de conciencia y trastornos cognitivos. Para una evaluación rápida de las funciones cognitivas, se aplica una prueba de orientación-memoria-concentración Corta (Prueba de Concentración de Memoria-Concentración Corta de Deterioro Cognitivo) directamente a la cabecera del paciente. Para evaluar la orientación del paciente, se le pide que nombre su nombre, ubicación, fecha y hora del día. Para evaluar la memoria a corto plazo del paciente, solicite recordar el nombre y la dirección, que se repite hasta que el paciente pueda nombrarlos. La concentración se verifica revisando la cuenta regresiva de 20 a 1, y luego transfiriendo en el orden inverso de los meses del año. Finalmente, se le pide al paciente que repita el nombre y la dirección que recuerdan. La estimación se basa en la cantidad de errores. La prueba se puede repetir total o parcialmente varias veces al día o durante varios días para detectar fluctuaciones en su rendimiento. Un breve estudio del estado mental (el Mini-Mental State Examination - MMSE) también se puede utilizar para evaluar la orientación, la concentración, la memorización y la reproducción, la práctica, la capacidad de nombrar, repetir y ejecutar comandos. Para el diagnóstico de detección del delirio, se han propuesto varias técnicas, pero no son lo suficientemente confiables, válidas y fáciles de usar. Muchos de ellos se centran en el estado de las funciones cognitivas, mientras que las manifestaciones no indicativas del delirio son ignoradas.

Dado que los pacientes con delirio no pueden proporcionar al médico información confiable, deben tratar de obtener la información necesaria sobre el estado premórbido y los síntomas previos de familiares y amigos del paciente, así como del personal médico. Los registros médicos pueden contener información útil sobre la duración del sueño y la calidad, confusión y trastornos de la percepción.

En pacientes con delirio, los trastornos del sueño son comunes, principalmente las alteraciones en el ciclo de sueño y vigilia. Los pacientes a menudo se asustan al despertar y a menudo informan sueños brillantes y pesadillas. Síndrome de Twilight (oscurecimiento): el aumento de los trastornos de la conducta durante la noche es otra manifestación frecuente de delirio. Aunque la prevalencia del síndrome de crepúsculo no se estudió en pacientes hospitalizados, se observó que se detectó en cada ocho pacientes ingresados en instituciones de atención.

Los trastornos perceptivos pueden evaluarse haciendo al paciente preguntas abiertas, por ejemplo, sobre cómo fue tratado anteriormente y si le sucedieron eventos inusuales. Después de esto, usted puede hacer preguntas más puntuales sobre la presencia de alucinaciones, por ejemplo: "A veces en esta enfermedad surge un estado especial de la mente cuando uno oye la voz (o ve las cosas) que por lo general no escucha (o ver). ¿Te pasó esto a ti? ". Los pacientes con alucinaciones o ilusiones pueden esconderse debajo de una manta o tirar de una sábana. A veces se hablan a sí mismos o vuelven la cabeza o los ojos hacia un lado bajo la influencia de algunos estímulos internos.

Los trastornos afectivos, en particular la depresión, se pueden evaluar usando la Escala de Depresión de Hamilton o la Escala de Depresión Geriátrica. La escala de depresión de Hamilton se basa en un puntaje de los síntomas de la depresión de un médico. La escala de depresión geriátrica proporciona la evaluación de los síntomas por el paciente mismo. Sin embargo, ella no evalúa los síntomas, que pueden asociarse no solo con la depresión, sino también con una enfermedad somática o neurológica, como un sueño o un trastorno del apetito. Para evaluar los síntomas maníacos, se puede usar la escala de Young Mania. El uso de escalas estandarizadas en el proceso de examen permite obtener datos más confiables y confiables que un examen clínico de rutina. Además, estas escalas proporcionan una cuantificación más objetiva de los trastornos existentes. Como complemento del examen clínico, las escalas se pueden usar en dinámica para evaluar la efectividad del tratamiento.

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Criterios para el diagnóstico del delirio

• A. Trastorno de la conciencia (p. Ej., Conocimiento incompleto del entorno) con una capacidad limitada para concentrarse, mantener y cambiar la atención
• B. Violación de funciones cognitivas (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o un trastorno de la percepción que no puede explicarse mejor por la presencia de demencia previa, establecida o en desarrollo
• C. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y son propensos a las fluctuaciones durante todo el día
• D. Los datos de anamnesis, examen fiscal o métodos de investigación adicionales confirman que los trastornos son una consecuencia fisiológica directa de la enfermedad general.

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Criterios para el diagnóstico del delirio por intoxicación

• A. Trastornos de la conciencia (p. Ej., Conocimiento incompleto del entorno) con una capacidad limitada para enfocarse, mantener y cambiar la atención
• B. Violación de funciones cognitivas (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o un trastorno de la percepción que no puede explicarse mejor por la presencia de demencia previa, establecida o en desarrollo
• C. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y son propensos a las fluctuaciones durante todo el día
• D. Anamnesis, examen físico o métodos de investigación adicionales son respaldados por (1) o (2):
  • Los síntomas indicados en los criterios A y B se desarrollan durante la intoxicación
  • Las violaciones están etiológicamente relacionadas con el uso de medicamentos

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Criterios para el diagnóstico de los síntomas de abstinencia

• A. Trastornos de la conciencia (p. Ej., Conocimiento incompleto del entorno) con una capacidad limitada para enfocarse, mantener y cambiar la atención
• B. Violación de funciones cognitivas (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o un trastorno de la percepción que no puede explicarse mejor por la presencia de demencia previa, establecida o en desarrollo
• C. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y son propensos a las fluctuaciones durante todo el día
• D. La anamnesis, el examen físico o los métodos de investigación adicionales confirman que los síntomas identificados en los criterios A y B se desarrollaron durante o poco después del síndrome de abstinencia.

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Criterios para el diagnóstico del delirio de etiología múltiple

• A. Trastornos de la conciencia (p. Ej., Conocimiento incompleto del entorno) con una capacidad limitada para enfocarse, mantener y cambiar la atención
• B. Violación de las funciones cognitivas (pérdida de memoria, desorientación, trastorno del habla) o trastorno de la percepción, que no pueden explicarse mejor por la presencia de una demencia previa, establecida o en desarrollo.
• C. Los trastornos se desarrollan durante un corto período de tiempo (generalmente horas o días) y son propensos a las fluctuaciones durante todo el día
• historia G. Datos, examen o métodos adicionales estudios físicos confirman que el delirio se desarrolla bajo la acción de más de una causa (por ejemplo, una combinación de varias enfermedades comunes de una combinación de una de las enfermedades con la acción del efecto de la sustancia o secundario de un medicamento tóxico)

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Métodos de investigación adicionales

Los datos de laboratorio ayudan a determinar la etiología del delirio. Después de una historia cuidadosa y una exploración física realizaron suero estudio incluyendo el recuento completo de sangre, determinación del nivel de electrolitos (incluyendo calcio y magnesio), glucosa, ácido fólico, vitamina B 12, las pruebas de función renal, hígado, tiroides, pruebas serológicas para sífilis e infección por VIH, ESR. La encuesta complejo apropiado incluir análisis de orina, las pruebas de sustancias tóxicas en la orina, la determinación de gases en sangre y una radiografía de tórax y ECG. Además, en algunos casos, EEG, punción lumbar, siembras de fluidos corporales, neuroimágenes pueden ser necesarias. No existe un conjunto estándar de pruebas que se utilicen continuamente para establecer la etiología del delirio. Cuanto más amplia es la encuesta, más información brinda, pero al mismo tiempo requiere costos más significativos. Un médico general puede contratar a un consultor para ayudar a determinar la cantidad de pruebas requeridas y el tratamiento óptimo.

• Análisis de sangre clínica con determinación de la fórmula y ESR
• Electrolitos
• Función renal
• Función del hígado
• Glucosa
• Función de la tiroides
• Pruebas serológicas para la sífilis
• Prueba de VIH
• Calcio
• Magnesio
• Ácido fólico
• Análisis general de orina
• Examen toxicológico de orina
• Gases de sangre arterial
• Radiografía de tórax
• ECG
• EEG
• Punción lumbar
• Neuroviualización

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Métodos instrumentales de diagnóstico del delirio

Electroencefalia. EEG puede ser útil para diagnosticar delirio. Hace unos 50 años, Romano mostró una correlación entre la disminución del nivel de vigilia, la frecuencia de fondo y la desorganización del EEG. Más tarde propusieron el término "insuficiencia cerebral aguda" para determinar el estado, que ahora llamamos delirio. EEG con análisis cuantitativo se puede utilizar en el diagnóstico diferencial del delirio y la demencia en pacientes de edad avanzada con un diagnóstico poco claro. Un aumento en la representación de la actividad theta en el 89% de los casos permite diagnosticar correctamente el delirio y solo en el 6% da un resultado falso negativo, que consiste en el diagnóstico erróneo de demencia.

Neuroimagen

En pacientes que toman antidepresivos, que tienen un mayor riesgo de delirio, la resonancia magnética revela cambios estructurales en los ganglios basales. El daño moderado o severo a la sustancia blanca aumenta la probabilidad de que se desarrolle delirio durante la terapia electroconvulsiva. En pacientes que sufrieron delirio, la TC reveló cambios focales más frecuentes en las zonas asociativas del hemisferio derecho, atrofia cortical, expansión ventricular que en el grupo control.

Diagnóstico diferencial del delirio

El DSM-IV distingue variantes del delirio según su etiología. El diagnóstico diferencial del delirio coincide con el diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos. La causa del delirio puede ser demencia, esquizofrenia, trastornos afectivos con manifestaciones psicóticas, enfermedades comunes, intoxicaciones y síntomas de abstinencia. A menudo, el desarrollo del delirio es causado por varias razones.

Los trastornos de la memoria a menudo se observan tanto en la demencia como en el delirio. Sin embargo, un paciente con una etapa inicial de demencia generalmente conserva una conciencia clara sin fluctuaciones en el nivel de vigilia. Dado que los pacientes con demencia son propensos al desarrollo de delirio, cabe señalar que las violaciónes empeoramiento de atención y otros trastornos cognitivos pueden estar asociadas no sólo con la propia enfermedad que causa demencia. En este caso, la condición del paciente con demencia debe analizarse para un posible desarrollo del delirio. A menudo, estos pacientes no pueden informar sobre el desarrollo agudo de la incomodidad, que puede ocurrir debido a la exacerbación de una afección médica crónica o infección. En un paciente con demencia, la causa de los trastornos de conducta puede ser delirio. Con el desarrollo de delirio, el paciente debe someterse a un examen físico, es necesario llevar a cabo un examen de suero sanguíneo y orina, radiografía de tórax, ECG, ya que puede ser causada por una enfermedad intercurrente grave. Además, es necesario recopilar cuidadosamente el historial médico, ya que los medicamentos que toma el paciente para tratar las comorbilidades o los trastornos de conducta asociados con la demencia pueden causar delirio.

En algunos casos, el delirio actúa como un tipo de precursor de la demencia o llama la atención sobre el desarrollo de deficiencias cognitivas que anteriormente permanecían desapercibidas. El período corto, durante el cual se desarrolla el delirio, lo distingue de la demencia.

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Esquizofrenia

Un historial médico bien recopilado a menudo ayuda en el diagnóstico diferencial del delirio con esquizofrenia o psicosis esquizofreniforme. Por ejemplo, una violación de la capacidad de concentrarse y cambiar la atención distingue el delirio de la esquizofrenia. Además, la esquizofrenia no se caracteriza por trastornos de memoria y orientación. A veces se desarrolla demencia en un paciente con esquizofrenia. En el diagnóstico de tales situaciones, se tienen en cuenta los puntos indicados anteriormente. En el diagnóstico diferencial entre el delirio y la esquizofrenia, es importante considerar la relación del delirio con la ingesta de ciertos medicamentos, enfermedades concomitantes, intoxicaciones o síntomas de abstinencia. Las ideas delirantes del delirio generalmente no tienen un carácter tan extraño y sistematizado como en la esquizofrenia. Además, la esquizofrenia y el delirio no se excluyen entre sí, ya que un paciente con esquizofrenia puede desarrollar delirio.

Los neurolépticos utilizados para tratar la esquizofrenia pueden causar delirio. Los efectos secundarios de los neurolépticos asociados con el delirio incluyen el síndrome neuroléptico maligno, que es una emergencia, y la acatisia, una ansiedad subjetiva, generalmente acompañada de agitación psicomotora. Los signos de un síndrome neuroléptico maligno son fiebre, rigidez, hiperactividad del sistema nervioso autónomo, elevación del nivel de CK, leucocitosis. Además, muchos antipsicóticos tienen actividad anticolinérgica, lo que puede contribuir al desarrollo del delirio.

Trastornos afectivos con manifestaciones psicóticas

Los trastornos afectivos, como la depresión o la manía, acompañados de manifestaciones psicóticas (psicosis afectivas), pueden confundirse con delirio y viceversa. Estos estados son importantes para diferenciar correctamente, porque su pronóstico y tratamiento son muy diferentes. La depresión no reconocida y no tratada se asocia con un aumento de la morbilidad, discapacidad, aumento de los costos de atención médica, aumento de la mortalidad. La manía también se asocia con discapacidad y aumento de la morbilidad. Cambiar el fondo del estado de ánimo para el delirio no es tan pronunciado como en los trastornos afectivos, aunque los pacientes con delirio pueden experimentar disforia, estado de ánimo expansivo o labilidad afectiva. En pacientes con trastornos afectivos, es más frecuente un historial de cambios de humor. El contenido de los trastornos psicóticos en pacientes con trastornos del estado de ánimo a menudo tienen un carácter depresivo o maníaco, incluyendo delirios de autoacusación, ideas suicidas y la depresión despectiva o delirios de grandeza manía. Al mismo tiempo, el delirio delirante tiene un carácter más fragmentado. Los cambios de humor permanentemente persistentes son más característicos de los trastornos afectivos que del delirio. La detección del examen neuropsicológico del deterioro de la atención y otras funciones cognitivas también ayuda en el diagnóstico diferencial del delirio y del trastorno afectivo con manifestaciones psicóticas. La depresión con trastornos psicóticos suele ser bien tratada con antidepresivos y neurolépticos o terapia electroconvulsiva. En pacientes con trastorno bipolar, la fase maníaca con manifestaciones psicóticas se puede tratar con agentes normotímicos, neurolépticos o terapia electroconvulsiva. Al mismo tiempo, el delirio, diagnosticado erróneamente como psicosis afectiva, va a empeorar durante el tratamiento con estos fármacos - debido al hecho de que son capaces de mejorar la confusión, y la causa de delirio, sigue sin ser reconocido, no se corrige apropiadamente.

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