Delirio - Tratamiento

El tratamiento del delirio se lleva a cabo en dos direcciones principales. La prioridad es identificar y, si es posible, eliminar la causa subyacente de la psicosis. La segunda dirección es la terapia sintomática de los trastornos de conducta. Los trastornos de conducta comunes que responden a los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos incluyen trastornos del sueño, trastornos psicóticos, labilidad afectiva, agitación psicomotora, confusión y ansiedad.

Manejo de un paciente con delirio

• Encontrar la causa
• Corrección/eliminación de la causa
• Cancelación de medicamentos no esenciales
• Corrección máxima/óptima de la enfermedad subyacente
• Creando un ambiente seguro para el paciente
• Proporcionar niveles adecuados de estimulación
• Restaurar la orientación del paciente
• Explicar a los pacientes y a sus cuidadores la naturaleza de la enfermedad, su pronóstico y los métodos de tratamiento.

Trastornos del sueño. El delirio puede presentarse con alteraciones cualitativas y cuantitativas del sueño. En pacientes somáticos hospitalizados, el sueño puede verse alterado debido a procedimientos diagnósticos y otras acciones realizadas en planta. En este caso, el sueño puede normalizarse si se abandonan los procedimientos diagnósticos innecesarios y se reduce el nivel de estimulación al nivel óptimo para el paciente. Algunos alimentos, medicamentos y el agotamiento pueden aumentar el insomnio o causar somnolencia diurna. Es necesario analizar la medicación que toma el paciente, reduciendo la dosis o suspendiendo los fármacos innecesarios; este es el principio general del tratamiento del delirio.

Dado que el día y la noche pueden invertirse en un paciente con delirio, la falta de sueño debe limitar la exposición a factores estimulantes y evitar los fármacos con acción psicoestimulante. Si el paciente ya está tomando fármacos con efecto sedante, estos deben prescribirse por la noche para mejorar la calidad del sueño. Además, se pueden utilizar dosis bajas de trazadona, zolpidem o dosis bajas de benzodiazepinas para restablecer el ciclo sueño-vigilia. Si la psicosis interrumpe el sueño, se pueden utilizar neurolépticos. Cualquier fármaco con efecto sedante en el tratamiento del delirio debe utilizarse con precaución. Los pacientes con somnolencia aumentada tienen mayor riesgo de caídas y aspiración, y a menudo son incapaces de realizar las actividades diarias. En ocasiones, la somnolencia aumentada se confunde con anergia, deseo de aislamiento, depresión y desánimo. Si estos síntomas no se asocian con la acción de los sedantes, pueden ser útiles los psicoestimulantes como el metilfenidato o la dextroanfetamina. Al usar psicoestimulantes, es necesario un control cuidadoso de las funciones vitales para detectar rápidamente la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Con el uso de estos fármacos, existe el riesgo de desarrollar psicosis y agravar el delirio.

Trastornos psicóticos. Las alucinaciones o delirios que acompañan al delirio pueden requerir el uso de neurolépticos. Los fármacos de alta potencia, como el haloperidol, son preferibles a la clorpromazina o la tioridazina, ya que tienen un efecto anticolinérgico más débil. Recientemente se han comenzado a utilizar neurolépticos atípicos: clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, etc. Aunque la clozapina puede causar convulsiones epilépticas, somnolencia y agranulocitosis, puede ser el fármaco de elección para el tratamiento de la psicosis en pacientes con parkinsonismo grave. La risperidona tiene menos probabilidades de causar efectos secundarios extrapiramidales que los neurolépticos típicos. Sin embargo, la eficacia de este fármaco en el delirio aún no se ha estudiado lo suficiente, y además solo está disponible en forma de comprimidos para administración oral. La experiencia clínica muestra que el parkinsonismo puede desarrollarse en pocas semanas o meses tras el inicio del tratamiento con risperidona. Dado que la olanzapina tiene menos probabilidades de causar parkinsonismo, también puede utilizarse para tratar la psicosis delirante. Los efectos secundarios de la olanzapina incluyen somnolencia e hipotensión. La eficacia de otro antipsicótico atípico, la quetiapina, en el delirio no se ha estudiado adecuadamente. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, mareos e hipotensión ortostática. Una vez resuelto el delirio, se deben suspender los antipsicóticos para reducir la probabilidad de efectos secundarios.

Labilidad afectiva. Si bien la labilidad afectiva es una manifestación común del delirio, no suele requerir corrección farmacológica, como el uso de estabilizadores del ánimo o antidepresivos, a menos que el paciente presente depresión o manía. Para reducir la labilidad afectiva, es necesario velar por la seguridad del paciente, explicarle la naturaleza de la enfermedad y las opciones de tratamiento disponibles, explicarle su estado y asegurarle que no está "loco". Explicar la naturaleza de la enfermedad y la relación entre los trastornos de conducta y el delirio puede ser útil no solo para el paciente, sino también para sus familiares o cuidadores.

Agitación psicomotora. En casos de delirio con agitación pronunciada, los pacientes suelen atraer más la atención del personal y recibir una terapia más intensiva que los pacientes con delirio "silencioso", quienes se cubren con las sábanas, no gritan ni se apresuran. Si bien la contención física puede utilizarse para proteger al paciente, debe utilizarse como último recurso, cuando otras medidas menos restrictivas resultan ineficaces. La contención a menudo solo aumenta la agitación y, si se utiliza incorrectamente, puede provocar lesiones e incluso la muerte. La agitación física puede interferir con las medidas diagnósticas necesarias para establecer la causa del delirio. Para calmar al paciente en este caso, se puede involucrar a sus familiares, quienes pueden influir positivamente en él, apoyarlo y convencerlo de la necesidad del procedimiento. En este sentido, es aconsejable explicar a los familiares, amigos y cuidadores cuáles son las causas del delirio, cómo progresa, cuál es el propósito de tal o cual estudio y cómo se lleva a cabo el tratamiento.

Se pueden usar dosis bajas de neurolépticos de alta potencia para reducir la agitación psicomotora. El haloperidol puede administrarse por vía oral, intramuscular o intravenosa. El haloperidol intravenoso debe administrarse con precaución, ya que puede provocar arritmias cardíacas, incluyendo torsades de pointes. La duración del intervalo QTc ha demostrado ser un importante indicador pronóstico que puede predecir la probabilidad de desarrollar arritmias con butirofenonas intravenosas. A menudo se utiliza una combinación de un neuroléptico y una benzodiazepina para aliviar la agitación psicomotora, ya que sus efectos sedantes pueden ser aditivos. Si un ser querido está constantemente con el paciente, la necesidad de restricción física o terapia farmacológica suele reducirse significativamente.

Confusión. Las fluctuaciones de atención y la desorientación frecuente son los principales signos del delirio. Se pueden utilizar medidas conductuales para reducir la confusión, en particular proporcionar pistas de orientación. Por ejemplo, un reloj grande puede ayudar a reducirla, permitiendo al paciente determinar fácilmente la hora, el calendario, los objetos familiares, la iluminación constante y la ubicación de alguien cercano. No se ha desarrollado una farmacoterapia específica para la confusión. Los principios generales del tratamiento incluyen identificar la causa del delirio, garantizar la seguridad del paciente, reducir la dosis o suspender la medicación que no sea esencial.

Ansiedad. Ansiedad intensa, pánico y síntomas de trastorno de estrés postraumático pueden presentarse en diversas etapas del delirio. Los pacientes que no comprenden lo que sucede a su alrededor suelen estar desorientados, presentan trastornos psicóticos y sufren privación de sueño prolongada. Una vez superado el delirio, la psicoterapia de apoyo a corto plazo puede ayudar a desactualizar los recuerdos aterradores y perturbadores del delirio. Ciertas dificultades pueden estar asociadas con la naturaleza en mosaico de los recuerdos de lo ocurrido durante el delirio. Las benzodiazepinas pueden utilizarse para reducir la ansiedad, y los neurolépticos pueden utilizarse si los trastornos psicóticos surgen en el contexto de la ansiedad.

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