Desintoxicación hemoabsorción

La hemosorción terapéutica se basa en la fijación de compuestos químicos en sorbentes de carbono no selectivos, de origen natural o sintético. Esta fijación se determina mediante las fuerzas de adhesión molecular de Van der Waals, cuya fuerza se debe a la formación de enlaces covalentes entre el tóxico y el sorbente. La sorción efectiva de los metabolitos diana está garantizada por la gran superficie total del sorbente, de hasta 1000 m² ^/ g, y la superficie del carbono formado por los poros supera significativamente la superficie externa del carbono, con un volumen total de poros de hasta 1 ml/g. El grado de sorción depende principalmente de la capacidad de los microporos del sorbente, así como de la polarizabilidad y las características geométricas de la sustancia tóxica absorbida.

En general, la capacidad de sorción del carbón activado es muy alta: 1 g de carbón activado puede absorber 1,8 g de cloruro de mercurio, 1 g de sulfonamidas, 0,95 g de estricnina, 0,9 g de morfina, 0,7 g de atropina, 0,7 g de barbital, 0,3-0,35 g de fenobarbital, 0,55 g de ácido salicílico, 0,4 g de fenol y 0,3 g de etanol a partir de soluciones inorgánicas.

La cinética de sorción en la capa externa del sorbente está determinada por el aporte de sorbato y limitada por la difusión molecular del componente sorbido en una fina capa no agitada, directamente adyacente a la superficie de los gránulos, denominada película nernstiana. Esta película se destruye únicamente con una intensa turbulencia del flujo del fluido biológico. En este caso, la tasa de sorción es inversamente proporcional al radio efectivo de los gránulos, y la energía de activación de la difusión externa es relativamente baja, de tan solo 4-20 kJ/mol. La velocidad del proceso aumenta con la turbulencia del flujo, lo que reduce el espesor de la película nernstiana y aumenta la concentración del componente sorbido.

La cinética de intradifusión, a su vez, está determinada por la concentración del sorbente en los microporos y su gradiente de difusión. En este caso, la tasa de sorción es inversamente proporcional al cuadrado del radio de los gránulos del sorbente. La energía de activación de la difusión para este tipo de cinética es significativamente mayor, entre 40 y 120 kJ/mol. Por lo tanto, para la cinética de intradifusión, es deseable utilizar sorbentes con el menor tamaño de gránulo posible, lo que permite una intensificación significativa del proceso. La fijación más estable de sustancias tóxicas y la cinética más rápida se observan en los microporos. Además, debido al alto potencial de adsorción en el área de los microporos, también se pueden fijar moléculas de mayor tamaño.

Se han sintetizado una gran cantidad de sorbentes naturales (minerales, animales, vegetales) y sintéticos, y se reconoce que la actividad de los sorbentes vegetales es superior a la de otros.

El mecanismo del efecto terapéutico de la hemosorción se divide en tres componentes principales: etioprécico, asociado con la eliminación acelerada del factor etiológico, es decir, el tóxico causante de la intoxicación; patoespecífico, detectado durante la eliminación de factores patogénicamente significativos ("moléculas del medio", inmunocomplejos circulantes, etc.); e inespecífico, que se manifiesta en relación con la corrección de los parámetros de homeostasis. La principal ventaja de la hemosorción reside en la extracción intensiva de sustancias tóxicas hidrofóbicas y liposolubles de la sangre (aclaramiento de 70-150 ml/min), lo que permite reducir rápidamente la concentración del tóxico en sangre desde un nivel letal o crítico hasta el umbral, minimizando así el retraso espaciotemporal de las medidas terapéuticas en relación con el momento de la intoxicación. El efecto desintoxicante inmediato de la hemosorción se complementa con la purificación de la sangre de "moléculas del medio", cuyo aclaramiento alcanza los 25-30 ml/min.

Entre los efectos inespecíficos de la hemosorción, destaca su influencia en los índices hemorreológicos, principalmente relacionados con la desagregación de elementos formes (eritrocitos, trombocitos). La viscosidad sanguínea y el hematocrito disminuyen, y la actividad fibrinolítica del plasma sanguíneo aumenta, lo que conduce a la eliminación de los productos de destrucción de la fibrina del lecho microcirculatorio. Como resultado, disminuye significativamente el riesgo de síndrome de CID y trastornos orgánicos relacionados. Entre el primer y el tercer día tras la hemosorción, el contenido de eritrocitos funcionalmente más completos y altamente estables en la sangre aumenta significativamente y el número de células de baja resistencia disminuye.

El efecto beneficioso de la hemosorción sobre los parámetros de homeostasis se acompaña de una aceleración significativa de la eliminación de sustancias tóxicas del organismo, que se manifiesta por una reducción de la vida media de los tóxicos en la sangre (barbitúricos, hidrocarburos clorados) de 3 a 10 veces. Además, la resistencia de los tejidos a la acción de los tóxicos en altas concentraciones aumenta significativamente. Se observa una alta eficiencia clínica y de laboratorio de la hemosorción en intoxicaciones con psicofármacos e hipnóticos (barbitúricos, benzodiazepinas, fenotiazinas, leponex, etc.), hidrocarburos clorados, salicilatos, quinina, hidroyoduro de paquicarpina, fármacos antituberculosos y muchas otras sustancias tóxicas. La hemosorción es más efectiva en las primeras etapas de la intoxicación con hongos venenosos (seta mortal, champiñones falsos, etc.).

El efecto clínico de la hemosorción en la fase toxicogénica de la intoxicación se manifiesta por una reducción de la duración del coma tóxico y la corrección de los indicadores de laboratorio de endotoxicosis, lo que contribuye a una evolución más favorable o a la prevención de trastornos orgánicos, especialmente hepatorrenales y neurológicos. Como resultado, se reduce la duración del tratamiento hospitalario.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Método de desintoxicación de la hemosorción en intoxicaciones agudas.

Equipo	Dispositivos de hemostasia Unidades de perfusión para dispositivos de HD, plasmaféresis, bomba manual Para la perfusión arteriovenosa a corto plazo (entre 30 y 40 minutos), no se necesita una unidad de perfusión
Dispositivo de transferencia de masa	Al realizar la hemosorción en la etapa prehospitalaria, la cantidad de sorbente se puede reducir a 75-100 ml con una reducción correspondiente en el tamaño del intercambiador de masa.
Sistema de carreteras	Especial desechable . Cuando se utilizan botellas con absorbente, se añade una boquilla ranurada universal para garantizar el flujo de sangre a través del absorbente.
Acceso vascular	Cateterización de la vena principal, cuando se utiliza la vena subclavia, seguida de un examen radiográfico de los órganos del tórax, derivación arteriovenosa
Preparación preliminar
Hemodilución	12-15 ml de líquido por 1 kg de peso corporal del paciente hasta que el hematocrito disminuya en un 35-40% y la presión venosa central alcance aproximadamente 60-120 mm H2O
Autorrecubrimiento de la superficie absorbente con sangre	Al utilizar carbones naturales (sin recubrimiento) Perfusión a través de un sorbente de una solución protectora especial (5 ml de sangre del paciente + 400 ml de solución de cloruro de sodio al 0,85%) con la adición de heparina sódica (5000 U) durante 10-15 minutos En caso de hemodinámica inestable, se añaden 50 mg de prednisolona y 1-2 ml de solución de norepinefrina al 0,1% (o adrenalina y efedrina) a la solución protectora
Heparinización	General, 350-500 U de heparina sódica por kg de peso corporal del paciente. En caso de riesgo de sangrado, se recomienda heparinización dosificada con reducción de la dosis de heparina sódica de 1,5 a 2 veces mediante administración intravenosa continua en soluciones isotónicas de glucosa o electrolitos, o heparinización regional con inactivación de la heparina sódica con sulfato de protamina a la salida de la columna de sorción.
Método de perfusión sanguínea	La sangre se extrae del vaso con una bomba, entra en la columna de desintoxicación, entra en contacto con el sorbente y regresa a la sangre; se extrae del vaso con una bomba; entra en una botella que contiene carbón activado, a través del canal interno de la boquilla de ranura de perfusión universal, entra en contacto con el sorbente y regresa al torrente sanguíneo a través del segundo vaso a través del canal externo de la boquilla de ranura; flujo de sangre por gravedad (en presencia de una derivación arteriovenosa) a través de una columna o botella con sorbente - en presencia de hemodinámica inestable con el riesgo de empeoramiento de sus trastornos; perfusión venoarterial de sangre con una bomba en el desarrollo de trastornos hemodinámicos - dentro de 30-40 minutos para evitar un aumento de los cambios acidóticos en la sangre arterial
Tasa de perfusión sanguínea	Durante los primeros 5-10 minutos de la operación: aumento gradual de la tasa de perfusión sanguínea de 50-70 ml/min a 100-150 ml/min con mantenimiento de la tasa de flujo sanguíneo alcanzada hasta el final de la operación.
Volumen de perfusión sanguínea	1-1,5 BCC (6-9 l) durante una sesión de hemosorción (1 hora)
Modos recomendados	La duración de una sesión de hemosorción es de 1 hora. Cuando se utilizan columnas con un volumen de 150 ml, la duración de funcionamiento de cada columna es de 30 minutos. El número máximo de sesiones de hemosorción es de 3. Durante los descansos entre sesiones, se realiza diuresis forzada y se toman medidas para corregir el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, así como otros parámetros de homeostasis.
Indicaciones de uso	Envenenamiento clínico con venenos poco dializables, cuadro clínico pronunciado de envenenamiento con venenos que circulan en la sangre durante mucho tiempo. Presencia en sangre, en el laboratorio, de concentraciones letales de venenos y concentraciones críticas de venenos poco dializables.
Contraindicaciones	Hipotensión refractaria al tratamiento. Hemorragia gastrointestinal y cavitaria.
Premedicación	Cloropiramina (1-2 ml de solución al 1%), prednisolona (30-60 mg) por vía intravenosa