Desprendimiento de retina - Tratamiento preventivo

Desgarros de retina

Cuando las condiciones son favorables para el desprendimiento de retina, cualquier rotura se considera peligrosa, pero algunas son especialmente peligrosas. Los principales criterios para la selección de pacientes para tratamiento preventivo son: el tipo de rotura y otras características.

Tipo de rotura

• Las rupturas son más peligrosas que los agujeros porque están acompañadas de tracción vítreo-retiniana dinámica.
• Las rupturas grandes son más peligrosas que las pequeñas debido al mayor acceso al espacio subretinal.
• Las rupturas sintomáticas son más peligrosas que las detectadas incidentalmente, ya que se acompañan de tracción vítreorretiniana dinámica.
• Los desgarros de retina superiores son más peligrosos que los inferiores porque el líquido retiniano puede moverse más rápido.
• Las rupturas ecuatoriales son más peligrosas que las de la zona de la línea dentada y a menudo se complican con desprendimiento de retina.
• El desprendimiento de retina subclínico implica una rotura rodeada por una cantidad muy pequeña de SRH. En algunos casos, el SRH puede extenderse y el desprendimiento de retina se vuelve clínico en muy poco tiempo.
• La pigmentación alrededor del desgarro indica que el proceso ha estado ocurriendo durante mucho tiempo con un riesgo bajo de desarrollar desprendimiento de retina.

Otras características

1. La afaquia es un factor de riesgo de desprendimiento de retina, especialmente si hubo pérdida de vítreo durante la cirugía. Aunque es relativamente segura, los pequeños orificios redondos periféricos después de la cirugía de cataratas pueden, en algunos casos, provocar desprendimiento de retina.
2. La miopía es el principal factor de riesgo de desprendimiento de retina. Los desprendimientos miopes requieren un seguimiento más cuidadoso que los desprendimientos no miopes.
3. El ojo único con la ruptura debe ser monitoreado cuidadosamente, especialmente si la causa de la pérdida de visión en el otro ojo fue un desprendimiento de retina.
4. La herencia a veces juega un papel; los pacientes con desgarros o cambios degenerativos, en cuya familia hay casos de desprendimiento de retina, necesitan ser observados con especial atención.
5. Las enfermedades sistémicas con mayor riesgo de desprendimiento de retina incluyen el síndrome de Marfan, el síndrome de Stickler y el síndrome de Ehlers-Danlos. Estos pacientes tienen un pronóstico desfavorable para el desprendimiento de retina, por lo que se indica tratamiento profiláctico para cualquier rotura o distrofia.

Ejemplos clínicos

• En caso de roturas ecuatoriales extensas en forma de U, acompañadas de desprendimiento de retina subclínico y localizadas en el cuadrante temporal superior, se indica tratamiento profiláctico inmediato, ya que el riesgo de progresión a desprendimiento de retina clínico es muy alto. La rotura se localiza en el cuadrante temporal superior, por lo que es posible una fuga temprana de retina sagital hacia la región macular.
• en ojos con desprendimiento de vítreo posterior agudo sintomático, las rupturas extensas en forma de U en el cuadrante superotemporal requieren tratamiento inmediato debido al alto riesgo de progresión al desprendimiento de retina clínico;
• en caso de rotura con un “capuchón” que atraviesa el vaso, el tratamiento está indicado debido a que la tracción vítreo-retiniana dinámica constante del vaso que lo atraviesa puede provocar hemorragias vítreas recurrentes;
• Una rotura con una "tapa" flotante en el cuadrante inferotemporal, detectada casualmente, es bastante segura, ya que no hay tracción vítreorretiniana. En ausencia de otros factores de riesgo, no se requiere tratamiento profiláctico.
• Un desgarro en forma de U en la parte inferior, así como un desgarro rodeado de pigmento, descubierto por casualidad, se clasifican como cambios a largo plazo con bajo riesgo;
• La retinosquisis degenerativa, incluso con roturas en ambas capas, no requiere tratamiento. Si bien este cambio constituye un defecto profundo en la retina sensorial, el líquido en la cavidad de la "esquisis" suele ser viscoso y rara vez se desplaza al espacio subretinal.
• Dos pequeños orificios asintomáticos cerca de la línea dentada no requieren tratamiento; el riesgo de desprendimiento de retina es extremadamente bajo, ya que se ubican en la base del vítreo. Estos cambios se presentan en aproximadamente el 5% de la población mundial.
• Los pequeños agujeros en la capa interna de la retinosquisis también suponen un riesgo extremadamente bajo de desprendimiento de retina, ya que no existe conexión entre la cavidad vítrea y el espacio subretinal.

Distrofias retinianas periféricas que predisponen al desprendimiento de retina

En ausencia de rupturas asociadas, la distrofia reticular y la distrofia en trayectoria de caracol no requieren tratamiento profiláctico a menos que estén acompañadas de uno o más factores de riesgo.

• El desprendimiento de retina en el ojo contrario es la indicación más común.
• Afaquia o pseudofaquia, especialmente si hay necesidad de capsulotomía láser posterior.
• Miopía de alto grado, especialmente si se acompaña de una distrofia “enrejada” pronunciada.
• Casos establecidos de desprendimiento de retina en la familia.
• Enfermedades sistémicas que se sabe que predisponen al desarrollo de desprendimiento de retina (síndrome de Marfan, síndrome de Stickler y síndrome de Ehlers-Danlos).

Métodos de tratamiento

Seleccionar un método

Los métodos de tratamiento preventivo incluyen: crioterapia, coagulación láser con lámpara de hendidura y coagulación láser con oftalmoscopia indirecta en combinación con esclerocompresión. En la mayoría de los casos, la elección se basa en las preferencias y la experiencia individual, así como en la disponibilidad del equipo. Además, se consideran los siguientes factores.

Localización de distrofias

• En caso de distrofias ecuatoriales se puede realizar tanto la coagulación láser como la crioterapia.
• En caso de distrofias postecuatoriales, sólo está indicada la coagulación láser si no existen incisiones conjuntivales.
• En distrofias cercanas a la línea serrada, se indica crioterapia o coagulación láser mediante un sistema de oftalmoscopia indirecta, en combinación con compresión. La coagulación láser con lámpara de hendidura es más difícil en estos casos y puede resultar en un tratamiento inadecuado de la base de la rotura en forma de U.

Transparencia del medio. Cuando el medio está turbio, la crioterapia es más fácil de realizar.

Tamaño de la pupila. La crioterapia es más fácil de realizar con pupilas pequeñas.

Crioterapia

Técnica

• La anestesia se realiza con un hisopo empapado en solución de ametocaína o una inyección subconjuntival de lignocaína, respectivamente, en el cuadrante de la distrofia;
• En las distrofias postecuatoriales, puede ser necesario realizar una pequeña incisión conjuntival para alcanzar mejor la zona requerida con la punta;
• Durante la oftalmoscopia indirecta, se realiza una compresión suave de la esclerótica con la punta de la pieza de mano;
• El foco distrófico se limita a una fila de criocoagulantes; el efecto se completa a medida que la retina se vuelve pálida;
• La punta criogénica se retira solo después de la descongelación completa, ya que una extracción prematura puede provocar ruptura coroidea y sangrado coroideo;
• Se aplica un vendaje en el ojo durante 4 horas para prevenir la quemosis y se recomienda al paciente abstenerse de realizar actividad física significativa durante una semana. Durante aproximadamente 2 días, la zona afectada presenta palidez debido al edema. Después de 5 días, comienza a aparecer pigmentación. Al principio, es leve; posteriormente, se acentúa y se asocia con diversos grados de atrofia coriorretiniana.

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Posibles complicaciones

• La quemosis y el edema palpebral son complicaciones comunes e inofensivas.
• Diplopía transitoria si el músculo extraocular se daña durante la criocoagulación.
• La vitreíta puede resultar de la exposición a un área extensa.
• La maculopatía es rara.

Razones de los fracasos

Las principales razones de una prevención fallida: tratamiento inadecuado y formación de una nueva ruptura.

Un tratamiento inadecuado puede deberse a las siguientes razones:

• La causa más común de fracaso es la limitación insuficiente de la rotura durante la coagulación láser en dos filas, especialmente en la base de la rotura en forma de U. Si la parte más periférica de la rotura es inaccesible para la coagulación láser, es necesaria la crioterapia.
• Colocación insuficientemente cercana de coagulantes durante la coagulación de roturas y desgarros extensos.
• Excisión insuficiente de tracción vítreo-retiniana dinámica con desgarro extenso en forma de U con inserción de explante e intento fallido de uso de explante en un ojo con desprendimiento de retina subclínico.

La formación de un nuevo hueco es posible en las zonas:

• Dentro o cerca de la zona de coagulación, muchas veces por exceder su dosis, especialmente en la zona de distrofia “enrejada”.
• Sobre una retina que parece “normal” a pesar del tratamiento adecuado de la distrofia que la predispone a su rotura, lo cual constituye una de las limitaciones del tratamiento preventivo.

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Infracciones que no requieren prevención

Es importante conocer las siguientes distrofias periféricas de retina que no son peligrosas y no requieren tratamiento preventivo:

• degeneración microquística: pequeñas burbujas con bordes poco claros sobre un fondo blanco grisáceo, que dan a la retina un aspecto engrosado y menos transparente;
• "Copos de nieve": manchas brillantes de color blanco amarillento que se encuentran dispersas de forma difusa en la periferia del fondo de ojo. Las zonas donde solo se detectan distrofias de tipo copo de nieve son seguras y no requieren tratamiento.

Sin embargo, la distrofia de copo de nieve se considera de importancia clínica porque a menudo está acompañada de distrofia en celosía, distrofia en trayectorias de caracol o retinosquisis adquirida, como se mencionó anteriormente.

• La distrofia en empedrado se caracteriza por focos discretos de color blanco amarillento de atrofia coriorretiniana localizada, que, según algunos datos, se encuentra normalmente en el 25% de los ojos;
• degeneración reticular o en panal: un cambio relacionado con la edad que se caracteriza por una fina red de pigmentación perivascular que puede extenderse hasta el ecuador;
• Las drusas o cuerpos coloidales están representados por pequeños cúmulos pálidos, a veces con hiperpigmentación en los bordes.
• La degeneración pigmentaria perioral es un cambio relacionado con la edad que se caracteriza por una banda de hiperpigmentación a lo largo de la línea "dentada".