Desprendimiento de retina - Tratamiento

El tratamiento quirúrgico del desprendimiento de retina tiene como objetivo bloquear los desgarros de la retina y eliminar las adherencias vítreo-retinianas que empujan la retina hacia la cavidad vítrea.

Todos los métodos de intervención quirúrgica utilizados se pueden dividir condicionalmente en tres grupos.

Efectos hiper o hipotérmicos (fotocoagulación, diatermocoagulación, criopexia), transpupilares o transesclerales locales diseñados para provocar una inflamación adhesiva en la zona de las roturas de la retina y fijar firmemente la retina.

Las intervenciones escleroplásticas (indentación escleral temporal con balón o permanente, local, circular o combinada, en la zona de proyección de las roturas retinianas con implantes de silicona o biológicos) tienen como objetivo restablecer el contacto de la retina con las membranas subyacentes. Una indentación aplicada desde el exterior a la esclerótica la presiona hacia adentro y acerca la cápsula externa del ojo y la coroides a la retina desprendida y acortada.

Las cirugías intravítreas son cirugías que se realizan dentro de la cavidad ocular. En primer lugar, se realiza una vitrectomía: escisión del cuerpo vítreo alterado y de las adherencias vitreorretinianas. Para presionar la retina contra las membranas oculares subyacentes, se introducen gases expansivos, compuestos perfluoroorgánicos o aceite de silicona. La retinotomía consiste en la disección de la retina desprendida, acortada y contraída, con el posterior enderezamiento y fijación de los bordes mediante criocoagulación o endoláser. En algunos casos, se utilizan clavos retinianos microscópicos e imanes. Todas estas cirugías se realizan con iluminación endoscópica mediante manipuladores especiales.

Un requisito previo para el éxito de las cirugías de desprendimiento de retina es su prontitud, ya que un desprendimiento prolongado provoca la muerte de los elementos del nervio óptico de la retina. En estos casos, incluso con una adhesión anatómica completa de la retina, no se produce restauración ni mejora de la función visual. También es necesaria una monitorización oftalmoscópica constante y minuciosa para el bloqueo fiable de todas las roturas retinianas durante la cirugía. En ausencia de contacto entre la retina y las membranas subyacentes en la zona de rotura, se indica la evacuación externa o interna del líquido subretial y una combinación de técnicas epiesclerales y endovítreas.

Al realizar la operación con técnicas modernas, es posible lograr la adhesión retiniana en el 92-97% de los pacientes. En el postoperatorio temprano, se indica terapia antiinflamatoria local y general con fármacos esteroideos y no esteroideos, y terapia enzimática sistémica en presencia de hemorragias. Posteriormente, se recomienda realizar ciclos de tratamiento repetidos, incluyendo fármacos que normalicen la hemodinámica y la microcirculación ocular. Los pacientes operados de desprendimiento de retina deben estar bajo la supervisión de un oftalmólogo y evitar la sobrecarga física.

Pronóstico de la visión

El principal factor responsable de la función visual final después de una reimplantación retiniana exitosa es la duración de la afectación macular.

• En la mayoría de los casos de desprendimiento de retina que afecta la mácula, se mantiene la agudeza visual preoperatoria.
• Un retraso de una semana en la intervención quirúrgica por desprendimiento de retina sin afectación macular no afecta la recuperación posterior de la visión.
• En los desprendimientos de retina sin afectación macular que duran menos de 2 meses, se produce cierto deterioro de la agudeza visual, pero no existe una correlación directa entre la duración del desprendimiento macular y la agudeza visual final.
• En el desprendimiento de retina sin afectación macular que dura más de 2 meses se produce un deterioro significativo de la visión, probablemente debido a la duración de la afectación macular.

Principios del cerclaje escleral

El cerclaje escleral consiste en crear una depresión hacia adentro de la esclerótica. El explante es un material que se sutura directamente sobre la esclerótica. El objetivo principal es cerrar el desgarro retiniano conectando el epitelio pigmentario de la retina (EPR) a la retina sensorial para reducir la tracción vítreorretiniana dinámica en la zona de adhesión vítreorretiniana local.

Explantos locales

Configuración

• Los explantos radiales se colocan en ángulo recto con respecto al limbo;
• Los explantos circulares se colocan paralelos al limbo para crear un eje sectorial.

Dimensiones: Para un cierre adecuado del desgarro retiniano, es importante que el eje esté posicionado con precisión, con el largo, ancho y altura correctos.

• a) La anchura de la cresta radial depende de la anchura de la ruptura retiniana (distancia entre sus extremos anteriores), y su longitud depende de la longitud de la ruptura (distancia entre su base y su vértice). Normalmente, el tamaño de la cresta es el doble del tamaño de la ruptura. La anchura y la longitud requeridas de la cresta circular sectorial dependen de la longitud y la anchura de la ruptura, respectivamente.
• b) La altura está determinada por los siguientes factores interrelacionados:
  • Cuanto mayor sea el diámetro del explanto, más alto será el eje.
  • Cuanto más separadas estén las costuras, más alto será el eje.
  • Cuanto más apretadas sean las costuras, más alto será el eje.
  • Cuanto menor sea la presión intraocular, más alto será el eje.

Indicaciones para el relleno radial

• Grandes rupturas en forma de U con poca probabilidad de efecto boca de pez.
• Desgarros relativamente traseros para facilitar la sutura.

Indicaciones para el llenado de circulares sectoriales

• Rupturas múltiples localizadas en uno o dos cuadrantes.
• Desgarros anteriores que son más fáciles de cerrar.
• Desgarros anchos tipo diálisis.

Explantos circulares

Dimensiones. La cinta más común es la de 2 mm de ancho (n.° 40). La cinta circular crea una cresta bastante estrecha, por lo que suele complementarse con mordazas radiales o aros circulares de silicona resistente para cerrar desgarros grandes. Se puede lograr una cresta de 2 mm ajustando el relleno a 12 mm. La cresta creada por los rellenos circulares (a diferencia de los locales) es permanente.

Indicaciones

• Brechas que involucran tres o más cuadrantes.
• Degeneración del tipo “enrejado” o “huella de caracol” que afecta tres o más cuadrantes.
• Desprendimiento de retina generalizado sin rupturas visibles, especialmente con opacificación de los medios.
• Tras intervenciones locales infructuosas, en las que no quedó claro el motivo del fracaso.

Técnica de cerclaje escleral

Preparación preliminar

1. Utilizando tijeras conjuntivales se realiza una incisión circular en la conjuntiva con la cápsula estenótica cerca del limbo en los cuadrantes correspondientes a los desgarros retinianos.
2. El gancho de tenotomía se inserta debajo de los músculos rectos correspondientes, seguido de la aplicación de suturas frenales.
3. Se examina la esclerótica para detectar áreas de adelgazamiento o venas vórtices anormales, que pueden tener implicaciones para la sutura y el drenaje posteriores del líquido subretinal.
4. Se coloca una sutura escleral de Dacron 5/0 sobre un área calculada para corresponder al vértice del desgarro.
5. La punta de la sutura se sujeta con unas pinzas curvas tipo mosquito lo más cerca posible del nudo.
6. En la oftalmoscopia indirecta, la esclerocompresión se realiza girando las pinzas. Si la indentación no coincide con la rotura, se repite el procedimiento hasta lograr la localización exacta.
7. Utilizando una punta criogénica se realiza con cuidado una esclerocompresión seguida de criorexia hasta que se forma un área blanqueada (2 mm) alrededor de la ruptura.

Sutura del explante local

1. En base a los criterios enumerados anteriormente, se selecciona un explanto del tamaño apropiado.
2. Utilizando un compás de medición, se determinan las ubicaciones de las suturas y se marcan en la esclerótica con un cauterizador térmico.

NB: Como regla general, la distancia entre suturas debe ser 1,5 veces el diámetro del explanto.

3. El explanto se sutura mediante sutura de “colchón”.
4. Si es necesario, se drena el líquido subretiniano.
5. Se comprueba la posición del freno con respecto al eje y, si es necesario, se reposiciona el eje.
6. Se tensan las suturas sobre el explanto.

Técnica de drenaje-aire-crio-explante

La localización es relativamente sencilla en desgarros anteriores con bajos niveles de líquido subretiniano. En el desprendimiento de retina bulloso, la localización precisa es bastante difícil, especialmente si los desgarros se localizan posteroecuatorialmente. En estos casos, esta técnica es la más adecuada.

1. Se drena el líquido subretiniano para crear contacto entre la retina (y, por lo tanto, la rotura) y el EPR.
2. Se introduce aire en la cavidad vítrea para evitar la hipotensión causada por el drenaje.
3. Posteriormente se puede localizar con precisión la ruptura mediante criocoagulación posterior.
4. Se introduce el explanto.

Procedimiento de cerclaje

1. Seleccione una cinta del diámetro requerido.
2. Se sujeta un extremo de la cinta con unas pinzas curvas tipo mosquito y se coloca debajo de los cuatro músculos rectos.
3. Los extremos de la cinta se insertan en la funda Watzke según el cuadrante original.
4. La cinta se tensa tirando de los extremos de manera que quede perfectamente colocada alrededor del área de la línea de "dentadura".
5. La cinta se empuja suavemente hacia atrás (unos 4 mm) y se asegura con puntos de soporte en cada cuadrante.
6. Se drena el líquido subretiniano.
7. La cinta se aprieta aún más para conseguir la altura requerida del eje de la sangría bajo control oftalmoscóptico indirecto.

Nota: La altura ideal se considera de 2 mm. Esto se puede lograr reduciendo la circunferencia de la cinta a 12 mm.

8. El eje de depresión circular se crea de manera que las rupturas de la retina “queden” sobre la superficie anterior del eje (es decir, el eje debe estar ubicado directamente detrás de la ruptura).
9. Si es necesario, se puede insertar una esponja radial debajo de la banda para bloquear un desgarro grande en forma de U o una banda de cerclaje para bloquear desgarros múltiples, asegurándose de que el eje cubra la base del vítreo anteriormente.

Drenaje de líquido subretiniano

El drenaje del líquido subretiniano garantiza el contacto inmediato entre la retina sensorial y el EPR. La mayoría de los desprendimientos de retina pueden tratarse sin drenaje, pero este es necesario en algunas circunstancias. Sin embargo, puede conllevar posibles complicaciones (véase más adelante). Si bien no drenar puede evitar estas complicaciones, a menudo no se logra el contacto inmediato entre la retina sensorial y el EPR, lo que produce un aplanamiento del área macular. Si no se logra el contacto en un plazo de 5 días, no se forma un borde adecuado alrededor de la rotura debido a la disminución de la densidad del EPR. Esto provoca una falta de adherencia retiniana y, en algunos casos, una "apertura" secundaria de la rotura en el postoperatorio. Además, el drenaje del líquido subretiniano permite el uso de agentes de taponamiento internos (aire o gas) para formar una ampolla de gran tamaño.

Indicaciones

• Dificultades para localizar rupturas con separación de líquido ampolloso, especialmente con rupturas transecuatoriales.
• Inmovilidad retiniana (p. ej., PVR), ya que es posible una cirugía exitosa sin drenaje si la retina desprendida es lo suficientemente móvil como para permitir que se vuelva a adherir en el período posoperatorio.
• Desprendimientos de retina antiguos, en los que el líquido subretiniano es viscoso y puede tardar meses en resolverse, por lo que el drenaje es necesario incluso si la rotura se puede bloquear sin él.
• Los desprendimientos de retina inferiores con roturas ecuatoriales acompañantes deben drenarse cuidadosamente, ya que con el paciente en posición vertical en el postoperatorio, los restos de líquido subretiniano pueden desplazarse hacia abajo y provocar una rotura secundaria.

No existen estándares para las técnicas de drenaje. A continuación se describen los dos métodos más populares.

Método A

• Reducir la presión externa sobre el globo ocular aflojando las suturas de tracción y levantando el espéculo del párpado.
• Se realiza una esclerotomía radial de 4 mm de largo justo por encima del área de mayor nivel de líquido subretiniano; se inserta la coroides en la incisión.
• La coroides insertada se perfora a lo largo de una línea tangencial utilizando una aguja hipodérmica en una jeringa o una aguja quirúrgica en un portaagujas.

Método B

• La perforación se realiza con un único movimiento rápido y controlado directamente a través de la esclerótica, la coroides y el epitelio pigmentario de la retina utilizando una aguja subcutánea, sosteniéndola en ángulo a una distancia de 2 mm de la punta.
• Para prevenir la hemorragia en la zona de drenaje, se aplica compresión digital externa al globo ocular hasta ocluir la arteria central y palidecer completamente la red vascular coroidea.
• Se realiza la compresión durante 5 minutos, luego se examina el fondo; si el sangrado continúa, se repite la compresión durante otros 2 minutos.

Complicaciones

• Hemorragias generalmente asociadas a la perforación de un gran vaso coroideo.
• El drenaje fallido (por ejemplo, con la punta de una aguja seca) puede deberse al atrapamiento de estructuras intraoculares en la hendidura.
• Formación iatrogénica de un desgarro causado por perforación de la retina durante el drenaje.
• La infracción de la retina es una complicación grave en la que el tratamiento posterior puede no tener éxito.
• El efecto de "boca de pez" es típico de las roturas en forma de U con expansión paradójica tras la depresión escleral y el drenaje del líquido subretiniano. La rotura puede comunicarse con el pliegue radial de la retina, lo que dificulta su bloqueo. En este caso, la estrategia consiste en crear un eje radial adicional e introducir aire en la cavidad vítrea.

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Inyección de aire intravítreo

Indicaciones

• Hipotensión aguda después del drenaje de líquido subretiniano.
• Efecto boca de pez en una fractura en forma de U.
• Pliegues radiales de la retina.

Técnica

• utilice 5 ml de aire filtrado en una jeringa con aguja;
• Se fija el globo ocular, luego se inserta la aguja a una distancia de 3,5 mm del limbo a través de la parte plana del cuerpo ciliar;
• Durante la oftalmoscopia indirecta simultánea sin lente condensadora, la aguja se dirige hacia el centro de la cavidad vítrea y luego se avanza hasta que se vuelve apenas visible en el área de la pupila;
• Realice con cuidado una sola inyección.

Posibles complicaciones

• Pérdida de visualización del fondo de ojo debido a la formación de pequeñas burbujas de aire cuando la aguja se inserta demasiado profundamente en la cavidad vítrea.
• Aumento de la presión intraocular al superar el volumen de aire introducido.
• Daño al lente por la aguja si fue dirigida hacia adelante.
• Daño retiniano debido a una dirección posterior excesiva de la aguja.

Retinopexia neumática

La retinopexia neumática es un procedimiento ambulatorio en el que se inyecta intravítreamente una burbuja de gas expansiva para sellar la rotura retiniana y reimplantar la retina sin necesidad de cerclaje escleral. El hexafluoruro de azufre y el perfluoropropano son los procedimientos más comunes.

Las indicaciones son desprendimientos de retina no complicados con pequeños desgarros retinianos o un grupo de desgarros dentro de los meridianos horarios de dos horas ubicados en 2/3 de la periferia superior de la retina.

Técnica de operación

• Las rupturas se bloquean mediante criocoagulación;
• Se administra por vía intravítrea _{0,5 ml de SF 6 al 100% o 0,3 ml de perfluoropropano al 100%;}
• Después de la operación, el paciente asume una posición tal que la burbuja de gas ascendente esté en contacto con la ruptura ubicada arriba durante 5-7 días;
• Si es necesario, se puede realizar una criocoagulación o coagulación con láser alrededor de la ruptura.

Desprendimiento de retina: Errores quirúrgicos

Errores en las primeras etapas

La mayoría de las veces se asocian a la presencia de una ruptura no bloqueada debido a errores cometidos antes o después de la cirugía.

Causas preoperatorias. Aproximadamente el 50% de los desprendimientos de retina se acompañan de varias roturas, que en la mayoría de los casos se ubican a 90 grados entre sí. En este sentido, el cirujano debe realizar un examen detallado para identificar todas las posibles roturas y determinar la rotura primaria según la configuración del desprendimiento de retina. En caso de opacidad del medio o presencia de una LIO, la exploración periférica resulta difícil, lo que impide la identificación de roturas retinianas.

NB: Si no se detectan roturas en la periferia, entonces la última opción a considerar es la presencia de una rotura en el polo posterior, como un verdadero agujero macular.

Razones relacionadas con la cirugía

• Dimensiones inadecuadas del eje de sangría creado, su altura incorrecta, posición incorrecta o una combinación de estos factores.
• Efecto boca de pez en desgarro retiniano, que puede deberse a un pliegue retiniano comunicante.
• Ruptura iatrogénica no detectada causada por drenaje descuidado del líquido subretinal.

Errores en etapas tardías

La recurrencia del desprendimiento de retina después de una cirugía exitosa puede deberse a las siguientes razones.

La RVP es la causa más común. Se estima que su incidencia varía entre el 5 % y el 10 %, dependiendo del caso individual y de los factores de riesgo clínicos (afaquia, RVP preoperatoria, desprendimiento de retina extenso, uveítis anterior y dosis excesiva de crioterapia). La fuerza de tracción asociada a la RVP puede provocar la reaparición de roturas antiguas y la formación de nuevas. Suele aparecer entre 4 y 6 semanas después de la cirugía. Tras una reimplantación exitosa de la retina y un período inicial de mejora de la función visual, el paciente experimenta un deterioro repentino y progresivo de la visión, que puede aparecer en pocas horas.

NB: La posibilidad de RVP postoperatoria se puede reducir en pacientes de alto riesgo mediante la administración intravítrea adicional de 5-fluorouracilo y solución de heparina de bajo peso molecular durante la vitrectomía.

1. La recurrencia de un desgarro retiniano antiguo sin PVR puede ser el resultado de una respuesta coriorretiniana inadecuada o de complicaciones tardías asociadas con la hebilla.
2. Pueden aparecer nuevas rupturas en aquellas zonas de la retina que están sujetas a tracción vítreo-retiniana constante después del abombamiento local.

Complicaciones después de la cirugía

Asociado con explante

• Una infección local puede desarrollarse en cualquier momento y provocar que el relleno falle y, en casos raros, provocar celulitis orbitaria.
• El rechazo del injerto puede presentarse varias semanas o meses después de la cirugía. Su extracción en los primeros meses tras la cirugía se asocia con un riesgo de desprendimiento de retina recurrente en el 5-10% de los casos.
• La erosión a través de la piel es muy rara.

Maculopothia

• La maculopatía en celofán se caracteriza por un reflejo patológico macular y no se asocia con alteraciones en los vasos paramaculares. La agudeza visual puede conservarse.
• Los pliegues maculares se caracterizan por la presencia de una membrana epirretiniana opaca con cambios vasculares. Esta complicación no depende del tipo, tamaño ni duración del desprendimiento de retina, ni del tipo de cirugía. En la mayoría de los casos, la agudeza visual no supera 6/18.
• La maculopatía pigmentaria suele ser el resultado de una dosis excesiva de criocoagulación.
• La maculopatía atrófica suele ocurrir debido a la fuga de sangre al espacio subretinal debido a una hemorragia de la coroides durante la cirugía. Se observa en cirugías con drenaje de líquido subretinal, en las que la aguja permite la entrada de sangre al espacio subretinal.

Diplopía

La diplopía transitoria suele presentarse inmediatamente después de la operación y es un signo de pronóstico favorable que indica adherencias en la región macular. La diplopía permanente es poco frecuente y puede requerir cirugía para corregirla o una inyección de toxina de CI-bollinum. Los principales factores que predisponen a la diplopía son:

• El relleno insertado bajo el músculo recto es de gran tamaño. En la mayoría de los casos, la diplopía se resuelve por sí sola después de unas semanas o meses y no requiere tratamiento especial, salvo el posible uso de gafas prismáticas temporales. En muy raras ocasiones, puede ser necesario retirar la esponja.
• Un desgarro del músculo recto durante una cirugía (generalmente el superior o el inferior) al intentar insertar un relleno debajo de él.
• Rotura del vientre muscular como consecuencia de una tensión excesiva de las suturas frenales.
• La cicatrización conjuntival grave, generalmente asociada a cirugías repetidas, limita mecánicamente los movimientos oculares.
• Descompensación de heteroforia significativa, consecuencia de una mala agudeza visual postoperatoria en el ojo operado.

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