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Diagnóstico del ictus isquémico
Último revisado: 03.07.2025
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Al recopilar la anamnesis de la enfermedad, es necesario determinar el momento exacto en que se inició el accidente cerebrovascular, así como la velocidad y la secuencia de aparición de ciertos síntomas. Se concede especial importancia a la dinámica de los síntomas cerebrales generales (alteración del nivel de consciencia, vómitos, convulsiones generalizadas) y focales (trastornos motores, del habla y sensoriales). Por lo general, un ictus se caracteriza por la aparición repentina de síntomas neurológicos; los síntomas focales pueden ser decisivos para el diagnóstico de un accidente cerebrovascular agudo.
Al recopilar el historial médico de un paciente, es necesario identificar los posibles factores de riesgo de accidente cerebrovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular y otros trastornos del ritmo cardíaco, aterosclerosis, enfermedades vasculares previas (por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular agudo), hipercolesterolemia, tabaquismo, etc. También es necesario averiguar el historial médico hereditario de patología vascular en los familiares del paciente.
[ Examen físico
La exploración física de un paciente con accidente cerebrovascular agudo se realiza según las normas generalmente aceptadas para los sistemas orgánicos (respiratorio, cardiovascular, digestivo, urinario, etc.). Al evaluar el estado neurológico, se registra la presencia y la gravedad de síntomas cerebrales generales (alteración del nivel de consciencia, cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones generalizadas), síntomas meníngeos y síntomas neurológicos focales. Para identificar estos últimos, es necesaria una evaluación sistemática de las funciones de los nervios craneales, el sistema motor, las esferas sensorial y de coordinación, el sistema vegetativo y las funciones mentales superiores.
La evaluación cuantitativa de la gravedad del déficit neurológico en pacientes con ictus es posible mediante escalas de puntuación especializadas, como la NIH Stroke Scale, la escala escandinava, etc. El grado de recuperación funcional de los pacientes con ictus se evalúa mediante el índice de Barthel, la escala de Rankin modificada y la escala de resultados de Glasgow.
Diagnóstico de laboratorio del accidente cerebrovascular isquémico
Los pacientes con accidente cerebrovascular deben someterse a un análisis de sangre clínico (incluido el recuento de plaquetas), análisis bioquímico (glucosa, creatinina, urea, bilirrubina, proteínas totales, electrolitos, CPK), coagulograma (contenido de fibrinógeno, tiempo de tromboplastina parcial activada, índice internacional normalizado) y análisis general de orina.
Diagnóstico instrumental
La base del diagnóstico instrumental del ictus son los métodos de neuroimagen, en particular la TC y la RM. Estos métodos se utilizan para el diagnóstico diferencial entre el ictus y otras formas de patología intracraneal, para determinar la naturaleza del ictus (isquémico o hemorrágico) y para monitorizar la naturaleza de los cambios tisulares en la zona afectada durante el tratamiento del ictus.
En el período agudo del infarto cerebral, el tipo predominante de cambios tisulares en la zona de daño isquémico es el edema citotóxico, generalmente acompañado de edema vasogénico cuando se afecta el lecho microcirculatorio. En las imágenes de TC, la zona de infarto cerebral durante la primera semana de la enfermedad se observa como un área uniformemente hipodensa, que suele tener un efecto volumétrico moderado sobre las estructuras cerebrales circundantes. En la mayoría de los casos, esta área corresponde a un depósito vascular específico y presenta una forma de cuña con la base hacia afuera. La zona de infarto cerebral suele comenzar a visualizarse en las imágenes de TC entre 10 y 14 horas después del inicio de la enfermedad.
El signo tomográfico más temprano de daño isquémico en el sistema de la arteria cerebral media es la falta de visualización del núcleo lenticular o la corteza insular debido al desarrollo de edema cerebral citotóxico en la zona afectada. En infartos cerebrales hemisféricos extensos, durante las primeras horas del ictus, incluso antes de la aparición de cambios hipodensos en la masa cerebral, es posible detectar un efecto volumétrico local en forma de estrechamiento de los surcos corticales en la zona afectada y la ausencia de contraste entre la sustancia gris y la blanca.
En algunos casos de ictus isquémico, los cambios iniciales revelan hiperdensidad en secciones de la arteria cerebral media y, con menos frecuencia, de la arteria cerebral posterior del lado afectado, lo que indica la presencia de trombosis o embolia en estos vasos. La TC también puede revelar diversos cambios vasculares que potencialmente pueden causar daño cerebral isquémico: calcificaciones en placas ateroscleróticas en las paredes arteriales, tortuosidad y dilatación vascular, en particular dolicoectasia del sistema vertebrobasilar, y malformaciones vasculares cerebrales.
A partir del final de la primera semana, la sustancia gris en la zona de daño isquémico muestra un aumento de densidad hasta un estado isodeno y, en ocasiones, ligeramente hiperdenso, asociado con el desarrollo de neovasogénesis y la restauración del flujo sanguíneo. Este fenómeno produce un "efecto de empañamiento", que dificulta la identificación de los verdaderos límites de la zona de daño isquémico en el período subagudo del infarto cerebral. Sin embargo, debido al desarrollo de neovasogénesis durante este período, se observa una acumulación del agente de contraste en la sustancia gris de la zona lesionada (el llamado realce de contraste de tipo giro), lo que permite la determinación precisa de los límites del infarto cerebral. Durante la segunda semana del infarto cerebral, el efecto positivo de la exposición volumétrica suele remitir y, posteriormente, comienza a manifestarse el efecto de la pérdida de masa cerebral. Después de 1,5 a 2 meses, se detectan en las imágenes de TC cambios hipodensos correspondientes al quiste postinfarto en desarrollo.
Las tomografías computarizadas revelan claramente una transformación hemorrágica en la zona de la lesión isquémica aguda, como la infiltración sanguínea del tejido cerebral o la formación de hematomas. Por consiguiente, se observan cambios moderadamente o hiperdensos en las zonas de transformación hemorrágica.
Los cambios en la resonancia magnética (RM) en el infarto cerebral ocurren antes que los cambios en la TC. En las imágenes ponderadas en T2, un aumento de la señal en el infarto cerebral generalmente se observa varias horas antes que los cambios hipodensos en las imágenes de TC, lo cual se debe a la alta sensibilidad de las imágenes ponderadas en T2 al aumento del contenido de agua en la sustancia cerebral. En las imágenes ponderadas en T1, una disminución de la señal en la zona del infarto cerebral es moderada y de poca información para el diagnóstico. Sin embargo, para la transformación hemorrágica, un aumento de la señal en las imágenes ponderadas en T1 asociado con la aparición de metahemoglobina en el espacio extracelular es el principal criterio diagnóstico. Este signo comienza a detectarse 5-7 días después del desarrollo de la transformación hemorrágica y persiste durante varias semanas, cuando los signos de TC de esta complicación del infarto cerebral ya han remitido.
Junto con el cambio en la intensidad de la señal en las imágenes de RM, aparece y aumenta un efecto volumétrico en el infarto cerebral, que se manifiesta por el suavizado del patrón de surcos y circunvoluciones cerebrales y la compresión de los espacios externo e interno del líquido cefalorraquídeo. Estos cambios se detectan con mayor precisión en la RM que en la TC gracias a la posibilidad de obtener imágenes en diversas proyecciones.
Durante el proceso de infarto cerebral, se observan dos tipos principales de cambios tisulares en la zona afectada: la formación de cavidades quísticas llenas de líquido cefalorraquídeo (transformación quística) y la proliferación de glía (transformación gliótica). La diferenciación de estos tipos de cambios tisulares es difícil tanto en imágenes de TC como en imágenes convencionales ponderadas en T2 y Tl, ya que en las zonas de transformación gliótica el contenido total de agua también aumenta, aunque en menor medida que en los quistes postinfarto.
En las imágenes obtenidas con el modo FLAIR (Recuperación de Inversión Atenuada por Fluidos), las áreas de transformación glial presentan una señal alta, ya que el agua en las células gliales está ligada; por el contrario, los quistes postinfarto serán hipointensas, ya que contienen principalmente agua libre. Este modo permite determinar la proporción de los dos tipos específicos de cambios tisulares en la zona de infarto cerebral crónico y, en consecuencia, estudiar la influencia de diversos factores sobre ellos, incluyendo los efectos terapéuticos.
El uso de la angiografía por TC o RM permite identificar oclusiones y estenosis de vasos cerebrales y extracerebrales en el ictus isquémico, así como evaluar variantes de la estructura del polígono de Willis y otras estructuras vasculares.
En los últimos años, se han introducido en la práctica clínica métodos para evaluar el flujo sanguíneo cerebral basados tanto en TC como en RM. Ambos métodos se basan en la administración en bolo del medio de contraste adecuado y permiten obtener imágenes de perfusión por TC y RM ponderadas por diversos parámetros de perfusión cerebral (flujo sanguíneo cerebral regional relativo, tiempo de tránsito sanguíneo y volumen sanguíneo cerebral). Estos métodos permiten identificar áreas de hipoperfusión cerebral, lo cual es fundamental en accidentes cerebrovasculares agudos.
Un modo nuevo y eficaz para las lesiones cerebrales vasculares es la resonancia magnética (RM), que permite obtener imágenes con ponderación de difusión. El desarrollo de edema citotóxico en el daño cerebral isquémico agudo se acompaña de la transición de moléculas de agua del espacio extracelular al intracelular, lo que conlleva una disminución de su velocidad de difusión. Esto se manifiesta en las imágenes de RM con ponderación de difusión como un aumento de la señal. Estos cambios hiperintensos suelen indicar el desarrollo de daño estructural irreversible en la sustancia cerebral y se manifiestan en la zona del infarto ya en los primeros minutos de su desarrollo.
El uso de imágenes de RM ponderadas por difusión y perfusión permite resolver problemas diagnósticos que no se pueden resolver con otros métodos de TC y RM. Las imágenes de RM de perfusión revelan áreas de hipoperfusión cerebral. La comparación de la prevalencia de estos cambios con el tamaño de las áreas hiperintensas en las imágenes ponderadas por difusión permite diferenciar la zona de daño isquémico irreversible de la sustancia cerebral de la penumbra, una zona de hipoperfusión con cambios tisulares potencialmente reversibles.
El nivel actual de desarrollo de los métodos diagnósticos de TC y RM permite resolver con éxito la mayoría de los problemas diagnósticos en accidentes cerebrovasculares agudos. El uso de algunos de ellos en dinámica permite monitorizar la evolución de los cambios tisulares en la zona de lesión isquémica, lo que abre nuevas oportunidades para la selección de los métodos terapéuticos más adecuados y la monitorización de la eficacia de los nuevos métodos de tratamiento de accidentes cerebrovasculares agudos.
La resonancia magnética (RM) es el método más informativo para el diagnóstico intravital del infarto cerebral; la isquemia cerebral focal aguda se puede visualizar a los pocos minutos de su inicio (mediante secuencias ponderadas por difusión y perfusión). Las limitaciones de la RM incluyen un mayor tiempo y coste del examen, así como la imposibilidad de examinar a pacientes con cuerpos metálicos en la cavidad craneal y marcapasos. Actualmente, el estándar generalmente aceptado para examinar a pacientes con patología neurológica vascular aguda es el uso preferente de la TC el primer día de la enfermedad para el diagnóstico diferencial entre daño isquémico e ictus hemorrágico, ya que en este momento la detección de hemorragias con la TC es mayor que con la RM, con la excepción de los casos en que se utilizan modos de examen especiales en escáneres de RM de alto campo.
Diagnóstico diferencial del ictus isquémico
El ictus isquémico debe diferenciarse principalmente de las hemorragias intracerebrales. Los estudios de neuroimagen (TC o RM) desempeñan un papel decisivo. En ocasiones, también es necesario el diagnóstico diferencial con las siguientes afecciones y enfermedades:
- traumatismo craneoencefálico;
- encefalopatía metabólica o tóxica (hipo o hiperglucemia, encefalopatía hepática, intoxicación alcohólica);
- convulsiones epilépticas (parálisis de Todd o convulsión no convulsiva);
- encefalopatía hipertensiva aguda;
- tumor cerebral;
- lesiones infecciosas del cerebro (encefalitis, absceso);
- esclerosis múltiple, etc.