Diagnóstico de las anemias megaloblásticas

Al recopilar la anamnesis del paciente se presta atención a:

• uso prolongado de antibióticos y anticonvulsivos;
• tipo de dieta/nutrición;
• presencia y duración de la diarrea;
• Intervenciones quirúrgicas en el tracto gastrointestinal.

Un hemograma completo revela:

• anemia;
• aumento de los índices de eritrocitos (MCV - puede ser hasta 110-140 fl, RDW);
• macrocitosis de eritrocitos;
• muchos macroovalocitos;
• anisopoiquilocitosis pronunciada de los eritrocitos;
• la presencia de cuerpos Jolly y anillos Cabot;
• leucopenia (hasta 1,5x10 ⁹ /l);
• hipersegmentación de los núcleos de neutrófilos (5 o más segmentos);
• trombocitopenia (hasta 50x10 ⁹ /l).

Al examinar la médula ósea se encuentran signos de hematopoyesis megaloblástica:

• las células son grandes;
• los núcleos son granulares, estriados;
• el citoplasma de las células es más maduro en comparación con el núcleo;
• La disociación del núcleo y del citoplasma es más pronunciada en las células más maduras;
• Se encuentran células que contienen núcleos con cromatina débilmente condensada;
• mitosis múltiples, a veces patológicas;
• restos nucleares, cuerpos Jolly;
• células que contienen 2 o 3 núcleos;
• trastornos cualitativos de la eritropoyesis;
• metamielocitos enormes (gigantes) con núcleos en forma de herradura;
• hipersegmentación de neutrófilos;
• megacariocitos multinucleados.

Los resultados del análisis de orina revelan proteinuria persistente (un signo de alteración específica de la absorción de vitamina B12 _en el íleon). Determine:

• _{Nivel de vitamina B 12} en el suero sanguíneo: valores normales - 200-300 pg/ml;
• nivel de folato sérico: valor normal - más de 5-6 ng/ml (bajo - menos de 3 ng/ml, límite - 3-5 ng/ml);
• nivel de folato en eritrocitos: valor normal - 74-640 ng/ml;
• Nivel de excreción de ácido orótico para el diagnóstico de oroturia.

La prueba de desoxiuridina se realiza para diferenciar entre la deficiencia de vitamina B12 _y de folato.

La prueba de Schilling se realiza para determinar la actividad del FI y la absorción de vitamina B12 _en el intestino.

La prueba de Schilling con un IF comercial se realiza en caso de una prueba de Schilling simple alterada para diferenciar entre una patología de IF y una malabsorción específica de vitamina B12 _en el íleon (síndrome de Imerslund-Gräsbeck) o una deficiencia de transcobalamina II. En caso de infección bacteriana superpuesta, la prueba debe repetirse tras un ciclo de tratamiento antibacteriano (tras el tratamiento con tetraciclina, la prueba suele normalizarse).

Se realiza un estudio de la acidez gástrica (inicial y después de la estimulación con histamina), del contenido de IF en el jugo gástrico (incluso después de la adición de ácido clorhídrico para detectar anticuerpos contra IF en el jugo gástrico) y una biopsia de la mucosa gástrica.

Los anticuerpos contra el IF y las células parietales se determinan en el suero sanguíneo.

Además, se determina el nivel de holotranscobalamina II en el suero sanguíneo: en caso de deficiencia de vitamina B ₁₂, la concentración de holotranscobalamina II (cobalamina asociada a la transcobalamina II) es significativamente menor que los valores normales, lo que precede a una disminución del nivel de cobalamina total en el suero sanguíneo.

La concentración de ácido metilmalónico y homocisteína se determina en el suero sanguíneo y la orina: en caso de deficiencia de folato, el contenido de ácido metilmalónico está dentro del rango normal, mientras que la homocisteína está elevada.

Para diagnosticar la aciduria metilmalónica congénita, es posible determinar metilmalonato en el líquido amniótico o en la orina de la mujer embarazada.

Se realizan pruebas de malabsorción.

El rojo de alizerina se utiliza para el diagnóstico diferencial entre la deficiencia de vitamina B12 _y la deficiencia de ácido fólico. Al teñir frotis de médula ósea, se tiñen los megaloblastos formados por la deficiencia de vitamina B12 _{, no la deficiencia de ácido fólico.}

La absorción de vitamina B ₁₂ se evalúa mediante la prueba de Schilling, que utiliza una vitamina radiactiva. El paciente ingiere una pequeña cantidad de vitamina B ₁₂ marcada con ^57Co; en el cuerpo, se combina con el factor intrínseco de la secreción gástrica y entra en el íleon terminal, donde se absorbe. Dado que la vitamina absorbida se une a las proteínas en la sangre y los tejidos, normalmente no se excreta en la orina. Luego, se administra una dosis grande (1000 μg por vía intramuscular) de vitamina no radiactiva por vía parenteral para saturar las proteínas circulantes transportadoras de cobalamina (transcobalaminas I y II) y asegurar la máxima excreción de la vitamina radiactiva absorbida del intestino en la orina. Normalmente, entre el 10 % y el 35 % de la vitamina previamente absorbida aparece en la porción diaria de orina; en pacientes con deficiencia de cobalamina, se excreta menos del 3 % de la dosis administrada. La asociación entre la malabsorción de la vitamina y la ausencia de factor intrínseco puede confirmarse mediante una prueba de Schilling modificada: la vitamina radiactiva se administra junto con 30 mg de factor intrínseco. Si la malabsorción de la vitamina B12 _se debe a la ausencia de factor intrínseco, esta se absorbe en cantidades adecuadas y se excreta en la orina. Por otro lado, si la malabsorción de la vitamina se debe a una anomalía de las zonas receptoras del íleon o a otras causas intestinales, los procesos de absorción de la vitamina no se normalizan tras la introducción del factor intrínseco. Si el trastorno de la absorción no se compensa, la prueba puede repetirse tras un ciclo de antibióticos de amplio espectro (supresión del sobrecrecimiento bacteriano) y el uso posterior de enzimas pancreáticas (corrección de la insuficiencia pancreática). La prueba de Schilling solo es indicativa con una recolección de orina cuidadosa. La prueba de Schilling para detectar la malabsorción de vitamina B ₁₂ no se utiliza en niños, ya que implica la introducción de un fármaco radiactivo en el organismo.

Para descartar la malabsorción de folato, se realiza la siguiente prueba: el paciente recibe 5 mg de ácido pteroilglutámico por vía oral, lo que produce un aumento del nivel de folato a 100 ng/ml en una hora. Si el nivel de folato en suero no aumenta, se considera que existe malabsorción de folato.

Plan de examen para un paciente con anemia megaloblástica

1. Pruebas que confirman la presencia de anemia megaloblástica.
   1. Análisis clínico de sangre con determinación del número de reticulocitos y características morfológicas de los eritrocitos.
   2. Análisis bioquímico de sangre, incluyendo determinación de bilirrubina y sus fracciones, hierro sérico.
   3. Mielograma.
2. Pruebas para aclarar variantes de anemia megaloblástica.
   1. Examen morfológico de frotis de médula ósea teñidos con rojo aliserina.
   2. Métodos especiales:
      1. determinación de la concentración de vitamina B ₁₂ en suero sanguíneo;
      2. determinación de la concentración de ácido fólico en suero sanguíneo y eritrocitos;
      3. nivel de excreción urinaria de ácido metilmalónico;
      4. Nivel de excreción urinaria de ácido formi-glutámico.
3. Examen clínico general para aclarar la causa de la anemia: análisis de orina y heces, examen endoscópico, determinación de la secreción de jugo gástrico, examen radiográfico y morfológico (según esté indicado) del tracto gastrointestinal, exámenes especializados, todos los exámenes según indicaciones individuales.

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