Diagnóstico de anemia megaloblástica

Al recolectar un paciente con anamnesis, preste atención a:

• uso a largo plazo de antibióticos y anticonvulsivos;
• tipo de dieta / nutrición;
• la presencia y duración de la diarrea;
• intervenciones quirúrgicas en el tracto digestivo.

Un análisis de sangre general revela:

• anemia;
• aumento de los índices de eritrocitos (MCV - puede ser de hasta 110-140 fl, RDW);
• macrocitosis de eritrocitos;
• muchos macro-ovalocitos;
• pronunciada anisopoquilocitosis de eritrocitos;
• la presencia de los cuerpos de Jolly y los anillos de Keboat;
• leucopenia (hasta 1.5x10 ⁹ / l);
• hipersegmentación de núcleos de neutrófilos (5 o más segmentos);
• trombocitopenia (hasta 50x10 ⁹ / l).

Al examinar la médula ósea, hay signos de un tipo de hematopoyesis megaloblástica:

• las células son grandes;
• los núcleos son granulares, estriados;
• el citoplasma celular es más maduro que el núcleo;
• la disociación del núcleo y el citoplasma es más pronunciada en las células más maduras;
• hay células que contienen núcleos con cromatina débilmente condensada;
• mitosis múltiples, a veces patológicas;
• restos de núcleos, el cuerpo de Jolly;
• células que contienen 2 o 3 núcleos;
• trastornos cualitativos de la eritropoyesis;
• metamielocitos enormes (gigantescos) con núcleos en forma de herradura;
• hipersegmentación de neutrófilos;
• megacariocitos multinucleares.

Los resultados de la prueba de orina revelan proteinuria persistente (un signo de un deterioro específico de la absorción de vitamina B ₁₂ en el íleon). Determine:

• el nivel de vitamina B ₁₂ en el suero sanguíneo: valores normales - 200-300 pg / ml;
• nivel sérico de folato: valor normal: más de 5-6 ng / ml (bajo - menos de 3 ng / ml, límite - 3-5 ng / ml);
• el nivel de folato en los eritrocitos: el valor normal es 74-640 ng / ml;
• el nivel de excreción de ácido orótico para el diagnóstico de oroturia.

La prueba de desoxiuridina se realiza para diferenciar entre la deficiencia de vitamina B ₁₂ y el ácido fólico.

La prueba de Schilling se realiza para determinar la actividad de IF y la absorción de vitamina B ₁₂ en el intestino.

Schilling prueba usando IF comercial se lleva a cabo en el caso de alteración de la prueba de Schilling simple para la diferenciación entre la patología específica IF y la mala absorción de vitamina B ₁₂ en el íleon (síndrome Imerslund-Gresbeka) o deficiencia de transcobalamina II. En caso de estratificación de infección bacteriana, la prueba debe repetirse después de un ciclo de terapia antibacteriana (después de un tratamiento con tetraciclina, la prueba generalmente llega a la normalidad).

Realización de un estudio de la acidez gástrica (estimulación inicial y después de la histamina) si el contenido en el jugo gástrico (incluyendo después de la adición de ácido clorhídrico para la detección de los anticuerpos jugo gástrico a IF), una biopsia de la mucosa gástrica.

Se determinan anticuerpos contra IF y células parietales en suero.

También, definir suero golotranskobalamina II: la deficiencia de vitamina B ₁₂ concentración golotranskobalamina II (cobalamina unida a transcobalamina II) significativamente por debajo de los valores normales que precede disminución del nivel total de la sangre cobalamina sérica.

En suero y orina, se determina la concentración de ácido metilmalónico y homocisteína: con la deficiencia de folato, el ácido metilmalónico se encuentra dentro de los límites normales, la homocisteína aumenta.

Para el diagnóstico de la aciduria metilmalónica congénita, el metilmalonato se puede detectar en el líquido amniótico o en la orina de una mujer embarazada.

Se realizan pruebas de malabsorción.

Para el diagnóstico diferencial entre el déficit de vitamina B ₁₂ y ácido fólico se utilizan alizerin rojo. Al pintar los frotis de la médula ósea, megaloblastos teñidos, se formaron debido a una deficiencia de vitamina B ₁₂ y no de ácido fólico.

La absorción de la vitamina B ₁₂ se evaluó mediante la prueba de Schilling que utiliza la vitamina radiactivo. El paciente recibe una pequeña cantidad de vitamina B ₁₂ marcada con ⁵⁷ Co; en el cuerpo, se combina con el factor interno de la secreción gástrica y entra en la parte terminal del íleon, en el que se absorbe. Dado que la vitamina absorbida pasa al estado asociado con las proteínas de la sangre y los tejidos, normalmente no se excreta por la orina. Entonces se administra parenteralmente una dosis grande (1000 ug por vía intramuscular) para saturar las proteínas no radiactivo vitamina kobalaminsvyazyvayuschih de circulación (transcobalamina I y II) y para maximizar la excreción absorbido desde el intestino de vitamina orina radiactivo. Normalmente, en la orina diaria aparece porciones de 10 - El 35% de la vitamina vsosavshegosya anteriormente, los pacientes con deficiencia de cobalamina excretan menos del 3% de la dosis administrada. Malabsorción de Comunicación de vitamina a la falta de factor intrínseco puede ser confirmada por una prueba de Schilling modificación: vitamina radiactivo administra junto con 30 mg de factor intrínseco. Si la mala absorción de vitamina B ₁₂ debido a la falta de factor intrínseco, la vitamina radiactivo se absorbe en cantidades adecuadas excretados en la orina. Por otro lado, si la vitamina malabsorción debido a anormalidad en receptor zonas íleon u otras causas relacionadas con el intestino, después de la administración de los procesos de absorción factor intrínseco de la vitamina no están normalizados. Si una absorbancia violación no se compensa, la muestra se puede repetir después de que el curso de antibióticos de amplio espectro de acción (la inhibición del crecimiento bacteriano) y posterior aplicación de las enzimas pancreáticas (eliminación de la insuficiencia pancreática). La prueba de Schilling es indicativa solo con una cuidadosa recolección de orina. La prueba de Schilling para detectar malabsorción de vitamina B ₁₂ en niños no se aplica, ya que está asociada a la introducción de una preparación radiactiva en el organismo.

Para excluir la malabsorción de folatos, se lleva a cabo la siguiente prueba: el paciente recibe 5 mg de ácido pteroilglutámico en el interior, lo que conduce a un aumento en el nivel de ácido fólico a 100 ng / ml durante una hora. Si el nivel de ácido fólico en el suero sanguíneo no aumenta, la malabsorción de ácido fólico se considera probada.

Plan de examen del paciente para la anemia megaloblástica

1. Análisis que confirman la presencia de anemia megaloblástica.
   1. Análisis clínico de la sangre con determinación del número de reticulocitos y características morfológicas de los eritrocitos.
   2. Análisis bioquímico de sangre, incluida la determinación de bilirrubina y sus fracciones, hierro sérico.
   3. Mielogramma.
2. Análisis que especifican opciones para la anemia megaloblástica.
   1. Examen morfológico de frotis de médula ósea cuando se pinta con aliserina roja.
   2. Métodos especiales:
      1. la determinación de la concentración de vitamina B ₁₂ en el suero;
      2. determinación de la concentración de ácido fólico en suero sanguíneo y eritrocitos;
      3. nivel de excreción urinaria de ácido metilmalónico;
      4. nivel de excreción urinaria de ácido fórmico-láctico.
3. El examen físico para aclarar las causas de anemia: orina, heces, examen endoscópico, la determinación de la secreción de ácido gástrico, estudio radiológico y morfológica (indicación) del tracto gastrointestinal, inspecciones de especialistas, según la encuesta indicaciones individual.

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