Diagnóstico del asma bronquial infantil

Para las quejas típicas de los pacientes se utiliza un algoritmo específico para diagnosticar el asma bronquial.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Historia y examen físico

La probabilidad de asma bronquial aumenta si el historial médico incluye:

• dermatitis atópica;
• rinoconjuntivitis alérgica;
• una historia familiar cargada de asma bronquial u otras enfermedades atópicas.

El diagnóstico de asma bronquial a menudo se puede asumir si el paciente presenta los siguientes síntomas:

• episodios de dificultad para respirar;
• sibilancias;
• tos que se intensifica principalmente durante la noche o en las primeras horas de la mañana;
• congestión en el pecho.

La aparición o aumento de los síntomas del asma bronquial:

• después de episodios de contacto con alérgenos (contacto con animales, ácaros del polvo doméstico, alérgenos del polen);
• por la noche y en las primeras horas de la mañana;
• al entrar en contacto con desencadenantes (aerosoles químicos, humo de tabaco, olores fuertes);
• cuando la temperatura ambiente cambia;
• para cualquier enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio;
• bajo fuerte estrés emocional;
• durante el esfuerzo físico (los pacientes notan síntomas típicos de asma bronquial o, a veces, una tos prolongada, que suele aparecer 5-10 minutos después de finalizar el ejercicio, raramente durante el ejercicio, y que desaparece por sí sola en 30-45 minutos).

Durante el examen, es necesario prestar atención a los siguientes signos característicos del asma bronquial:

• disnea;
• forma enfisematosa del tórax;
• pose forzada;
• sibilancias lejanas.

En la percusión es posible un sonido de percusión similar al de una caja.

Durante la auscultación se detectan una exhalación prolongada o sibilancias, que pueden estar ausentes durante la respiración normal y solo detectarse durante la exhalación forzada.

Es necesario tener en cuenta que, debido a la variabilidad del asma, las manifestaciones de la enfermedad pueden estar ausentes, lo que no excluye el asma bronquial. En niños menores de 5 años, el diagnóstico de asma bronquial se basa principalmente en la anamnesis y los resultados de una exploración clínica (pero no funcional) (la mayoría de las clínicas pediátricas no disponen de un equipo tan preciso). En lactantes con tres o más episodios de sibilancias asociadas a la acción de desencadenantes, en presencia de dermatitis atópica o rinitis alérgica, eosinofilia en sangre, se debe sospechar asma bronquial y realizar una exploración y un diagnóstico diferencial.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóstico de laboratorio e instrumental del asma bronquial

Espirometría

En niños mayores de 5 años, es necesario evaluar la función respiratoria externa. La espirometría permite evaluar el grado de obstrucción, su reversibilidad y variabilidad, así como la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la espirometría solo permite evaluar el estado del niño en el momento de la exploración. Al evaluar el FEV⁻ _y la capacidad vital forzada (FVC), es importante centrarse en los indicadores adecuados obtenidos en estudios poblacionales que consideren las características étnicas, el género, la edad y la altura.

De esta forma se evalúan los siguientes indicadores:

• DEV;
• CVF;
• Relación FEV1/FVC;
• reversibilidad de la obstrucción bronquial: un aumento del FEV1 de al menos un 12% (o 200 ml) después de la inhalación de salbutamol o en respuesta a un ensayo de glucocorticosteroides.

Flujometría máxima

La flujometría máxima (determinación del FEM) es un método importante para el diagnóstico y posterior monitorización del tratamiento del asma bronquial. Los modelos más recientes de medidores de flujo máximo son relativamente económicos, portátiles, de plástico y son ideales para su uso en casa por parte de pacientes mayores de 5 años para la evaluación diaria de la evolución del asma bronquial. Al analizar los indicadores de FEM en niños, se utilizan nomogramas especiales, pero la monitorización diaria del FEM durante 2-3 semanas es más informativa para determinar el mejor indicador individual. El FEM se mide por la mañana (normalmente el indicador más bajo) antes de la inhalación de broncodilatadores, si el niño los recibe, y por la noche antes de acostarse (normalmente el indicador más alto). El llenado de diarios de automonitoreo por parte del paciente con el registro diario de los síntomas y los resultados del FEM desempeña un papel importante en la estrategia de tratamiento del asma bronquial. La monitorización del FEM puede ser informativa para determinar los síntomas tempranos de exacerbación de la enfermedad. Una variación diaria en los valores de FEM superior al 20 % se considera un signo diagnóstico de asma bronquial, y la magnitud de las desviaciones es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. Los resultados de la flujometría máxima respaldan el diagnóstico de asma bronquial si el FEM aumenta al menos un 15 % tras la inhalación de un broncodilatador o con una administración de prueba de glucocorticoides.

Por lo tanto, es importante evaluar:

• variabilidad diaria del PSV (la diferencia entre los valores máximos y mínimos durante el día, expresada como un porcentaje del PSV diario promedio y promediada durante 1-2 semanas);
• el valor mínimo de PSV durante 1 semana (medido por la mañana antes de tomar el broncodilatador) como porcentaje del mejor valor para el mismo período (Mín/Máx).

Detección de hiperreactividad de las vías respiratorias

En pacientes con síntomas típicos del asma pero con pruebas de función pulmonar normales, la prueba de ejercicio de las vías respiratorias puede ayudar a realizar el diagnóstico de asma.

En algunos niños, los síntomas del asma se desencadenan únicamente por la actividad física. En este grupo, la prueba de esfuerzo (protocolo de carrera de 6 minutos) es útil. El uso de este método de prueba junto con la determinación del FEV1 o el PSV1 puede ser útil para realizar un diagnóstico preciso del asma.

Para detectar la hiperreactividad bronquial, se puede utilizar una prueba con metacolina o histamina. En pediatría, se prescriben en muy raras ocasiones (principalmente en adolescentes), con gran precaución, según indicaciones especiales. Para el diagnóstico del asma bronquial, estas pruebas presentan alta sensibilidad, pero baja especificidad.

Los diagnósticos alergológicos específicos los realizan alergólogos/inmunólogos en instituciones especializadas (departamentos/consultorios).

El examen alergológico es obligatorio para todos los pacientes con asma bronquial e incluye: recopilación de anamnesis alergológica, pruebas cutáneas, determinación del nivel de IgE total (e IgE específica en los casos en que no es posible la prueba cutánea).

Las pruebas cutáneas con alérgenos y la determinación de los niveles de IgE específica en suero ayudan a identificar la naturaleza alérgica de la enfermedad, identificar los alérgenos causantes, sobre cuya base se recomienda un control adecuado de los factores ambientales (régimen de eliminación) y se desarrollan regímenes de inmunoterapia específicos.

Determinación no invasiva de marcadores de inflamación de las vías respiratorias (métodos diagnósticos adicionales):

• examen del esputo, producido espontáneamente o inducido por inhalación de solución hipertónica de cloruro de sodio, para detectar células inflamatorias (eosinófilos o neutrófilos);
• determinación del nivel de óxido nítrico (NO) y monóxido de carbono (FeCO) en el aire exhalado.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Determinación de la gravedad de las exacerbaciones del asma bronquial e indicaciones de hospitalización durante las exacerbaciones

Determinación de la gravedad de las exacerbaciones del asma bronquial

Indicador	Exacerbación leve	Exacerbación moderada a grave	Exacerbación grave	El paro respiratorio es inevitable
Disnea	Al caminar; puede acostarse	Cuando habla, el llanto es más silencioso y más corto, dificultad para alimentarse, prefiere sentarse.	En reposo; deja de comer; se sienta inclinado hacia adelante
Discurso	Ofertas	Frases individuales	Palabras sueltas
Nivel de vigilia	Puede estar emocionado	Generalmente emocionado	Generalmente emocionado	En un estado letárgico o confuso
VPN	Aumentó	Aumentó	Alto (>30 por minuto)	Respiración paradójica
Sonidos sibilantes	Moderado	Alto	Generalmente ruidoso	Ninguno
Frecuencia cardíaca	<100/min	100-120 por minuto	>120 por minuto	Bradicardia
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Generalmente no es necesario medir	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Pulso paradójico	Ausente, <10 mmHg	Posible, 10-25 mm Hg.	A menudo, 20-40 mmHg.	La ausencia indica fatiga de los músculos respiratorios.
Participación de los músculos accesorios en el acto respiratorio, retracción de las fosas supraclaviculares.	Generalmente no	Generalmente hay	Generalmente hay	Movimientos paradójicos del tórax y la pared abdominal

Frecuencia respiratoria normal en niños:

• más de 2 meses - <60 por minuto;
• 2-12 meses - <50 por minuto;
• 1-5 años - <40 por minuto;
• 6-8 años - <30 por minuto.

Pulso normal en niños:

• 2-12 meses - <160 por minuto;
• 1-2 años - <120 por minuto:
• 2-8 años - <110 por minuto.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnóstico diferencial del asma bronquial

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Niños pequeños

El diagnóstico del asma bronquial en niños pequeños es difícil debido a las restricciones de edad en el uso de un conjunto de medidas diagnósticas. Se basa principalmente en los signos clínicos, la evaluación de los síntomas y los datos de la exploración física.

Existen tres tipos de sibilancias en la anamnesis de los niños pequeños:

• Las sibilancias tempranas transitorias ocurren en los primeros 3 años de vida y están asociadas con la prematuridad y el tabaquismo de los padres (aunque hay alguna evidencia de que la displasia broncopulmonar del prematuro es un predictor del asma infantil; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Las sibilancias persistentes de aparición temprana se asocian con infecciones virales respiratorias agudas (en niños menores de 2 años: infección por virus respiratorio sincitial) en ausencia de signos de atopia en los niños.
• Las sibilancias en el asma de aparición tardía están presentes durante toda la infancia y continúan hasta la edad adulta en pacientes con antecedentes de atopia.

Criterios clínicos para el diagnóstico diferencial del asma bronquial y síntomas obstructivos en el contexto de una infección respiratoria aguda en niños pequeños

Señales	Asma bronquial	Síntomas de obstrucción en las IRA
Edad	Más de 1,5 años	Menores de 1 año
La aparición del síndrome bronco-obstructivo	Tras el contacto con un alérgeno y/o en el primer día de IRA	Sin relación con el contacto con alérgenos, los síntomas aparecen al 3er día de IRA y posteriormente
Duración de los episodios de síndrome bronco-obstructivo en el contexto de una IRA	1-2 días	3-4 días o más
Recurrencia del síndrome bronco-obstructivo	2 veces o más	Por primera vez
Carga hereditaria de las enfermedades alérgicas	Comer	No
Incluyendo asma bronquial del lado materno	Comer	No
Historial de reacciones alérgicas inmediatas a alimentos, medicamentos o vacunas.	Comer	No
Carga excesiva de antígenos en el hogar, presencia de humedad y moho en las viviendas.	Comer	No

Si los episodios de sibilancias ocurren repetidamente, se deben descartar las siguientes enfermedades:

• aspiración de cuerpo extraño;
• fibrosis quística;
• displasia broncopulmonar;
• defectos del desarrollo que causan estrechamiento de las vías respiratorias intratorácicas;
• síndrome de discinesia ciliar primaria;
• defecto cardíaco congénito;
• reflujo gastroesofágico;
• rinosinusitis crónica;
• tuberculosis;
• inmunodeficiencias.

Niños mayores

En pacientes de edad avanzada es necesario el diagnóstico diferencial del asma bronquial con las siguientes enfermedades:

• obstrucción del tracto respiratorio superior (papilomatosis respiratoria);
• aspiración de cuerpos extraños;
• tuberculosis;
• síndrome de hiperventilación y ataques de pánico;
• otras enfermedades pulmonares obstructivas;
• disfunción de las cuerdas vocales;
• enfermedades pulmonares no obstructivas (p. ej., lesiones difusas del parénquima pulmonar);
• deformación severa del tórax con compresión de los bronquios;
• defectos cardíacos congestivos;
• traqueo- o broncomalacia.

Si se presentan los siguientes síntomas es necesario sospechar una enfermedad distinta al asma bronquial.

• Datos de anamnesis:
  • disfunción neurológica en el período neonatal;
  • falta de efecto del uso de broncodilatadores;
  • sibilancias asociadas con la alimentación o vómitos;
  • dificultad para tragar y/o vómitos recurrentes;
  • diarrea;
  • aumento de peso deficiente;
  • persistencia de la necesidad de oxigenoterapia durante más de 1 semana después de una exacerbación de la enfermedad.
• Datos físicos:
  • deformación de los dedos en forma de "baquetas";
  • soplos cardíacos;
  • estridor:
  • cambios focales en los pulmones:
  • crepitación a la auscultación:
  • cianosis.
• Resultados de estudios de laboratorio e instrumentales:
  • Cambios focales o infiltrativos en la radiografía de tórax:
  • anemia:
  • obstrucción irreversible de las vías respiratorias;
  • hipoxemia.