Diagnóstico de asma bronquial en niños

A las quejas típicas del paciente usan el algoritmo determinado del diagnóstico del ahoguío bronquial.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Anamnesis y examen físico

La probabilidad de asma bronquial aumenta si hay una anamnesis:

• dermatitis atópica;
• rinoconjuntivitis alérgica;
• antecedentes familiares agobiados de asma bronquial u otras enfermedades atópicas.

El diagnóstico de asma bronquial a menudo se puede suponer si el paciente presenta los siguientes síntomas:

• episodios de disnea;
• sibilancias; sibilancias;
• tos, que se intensifica principalmente en la noche o antes de la mañana;
• congestión en el cofre

La aparición o intensificación de los síntomas del asma bronquial:

• después de episodios de contacto con alérgenos (en contacto con animales, ácaros del polvo doméstico, alérgenos del polen);
• en la noche y antes de las horas;
• cuando está en contacto con los desencadenantes (aerosoles químicos, humo de tabaco, olor acre);
• a cambios en la temperatura ambiente;
• para cualquier enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio;
• con fuerte estrés emocional;
• a esfuerzo físico (los pacientes notan síntomas típicos de asma bronquial o, a veces, una tos prolongada que generalmente ocurre 5-10 minutos después de la terminación de la carga, raramente durante una carga que pasa de forma independiente durante 30-45 minutos).

Al examinar, es necesario prestar atención a los siguientes signos, característicos para el asma bronquial:

• dificultad para respirar;
• forma enfisematosa del tórax;
• postura forzada;
• rales distantes.

Con la percusión, es posible un sonido de percusión en caja.

Durante la auscultación, se determina elongación espiratoria o sibilancia, que puede estar ausente en la respiración normal y puede detectarse solo durante la exhalación forzada.

Debe tenerse en cuenta que debido a la variabilidad del asma, las manifestaciones de la enfermedad pueden estar ausentes, lo que no excluye el asma bronquial. En los niños menores de 5 años del diagnóstico del asma se basa principalmente en los datos de la historia clínica y los resultados de la encuesta clínica (pero no funcional) (la mayoría de las clínicas pediátricas no tienen un instrumento preciso). En los bebés que tenían tres episodios de sibilancias y más asociados con la acción de los flip-flops, en presencia de la dermatitis atópica y / o rinitis alérgica, eosinofilia en la sangre se debe sospechar el asma, la inspección de la conducta y el diagnóstico diferencial.

[8], [9], [10], [11]

Diagnóstico de laboratorio y instrumental del asma bronquial

Espirometría

En niños mayores de 5 años, es necesario evaluar la función de la respiración externa. La espirometría permite evaluar el grado de obstrucción, su reversibilidad y variabilidad, así como la gravedad del curso de la enfermedad. Sin embargo, la espirometría le permite evaluar la condición del niño solo en el momento del examen. Al evaluar los indicadores de FEV ₁ y la capacidad vital forzada de los pulmones (FZHOL), es importante centrarse en los indicadores adecuados obtenidos en el curso de los estudios de población que tengan en cuenta las características étnicas, el sexo, la edad y el crecimiento.

Por lo tanto, se evalúan los siguientes indicadores:

• APAGADO;
• FJEL;
• relación de FEV, / FZHOL;
• reversibilidad de la obstrucción bronquial: un aumento en el FEV, al menos 12% (o 200 ml) después de la inhalación de salbutamol, o en respuesta al tratamiento de prueba con glucocorticosteroides.

Picflometry

Peakflowmetry (definición de PSV) es un método importante de diagnóstico y monitorización posterior del tratamiento del asma bronquial. Los últimos modelos de medidores de flujo pico son relativamente baratos, portátiles, hechos de plástico y son ideales para ser utilizados por pacientes mayores de 5 años en el hogar con el objetivo de evaluar diariamente el curso del asma bronquial. Al analizar los indicadores del PSV, los niños usan nomogramas especiales, pero el monitoreo diario del PSV durante 2-3 semanas es más informativo para determinar el mejor puntaje individual. El PSV se mide por la mañana (generalmente la tasa más baja) antes de la inhalación de broncodilatadores, si el niño los recibe, y en la noche antes de acostarse (generalmente la tasa más alta). Al llenar a los pacientes con diarios de autocontrol con el registro diario de los síntomas, los resultados del PSV juegan un papel importante en la estrategia de tratamiento del asma bronquial. El monitoreo del PSV puede ser informativo para determinar los primeros síntomas de la exacerbación de la enfermedad. La diseminación diaria de los índices del PSV de más del 20% se considera un signo diagnóstico de asma bronquial, y la magnitud de las desviaciones es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad. Los resultados de la medición del flujo máximo indican un diagnóstico de asma bronquial, si el PSV aumenta al menos un 15% después de la inhalación del broncodilatador o en la designación de prueba de los glucocorticosteroides.

Por lo tanto, es importante evaluar:

• la variabilidad diaria de PSV (la diferencia entre los valores máximo y mínimo durante el día, expresado como un porcentaje del promedio del PSV durante el día y promediado durante 1 o 2 semanas);
• el valor mínimo de PSV durante 1 semana (medido en la mañana antes de tomar el broncodilatador) como un porcentaje del mejor indicador en el mismo período (Min / Max).

Detección de hiperreactividad de las vías respiratorias

En pacientes con síntomas característicos de asma bronquial, pero con función pulmonar normal, el estudio de la respuesta del tracto respiratorio al ejercicio físico puede ayudar en el diagnóstico del asma.

En algunos niños, los síntomas del asma bronquial son provocados solo por la actividad física. En este grupo, es útil llevar a cabo una prueba de carga (protocolo de tiempo de ejecución de 6 minutos). El uso de este método de investigación junto con la definición de FEV o PSV puede ser útil para establecer un diagnóstico preciso de asma bronquial.

Para detectar hiperreactividad bronquial, se puede usar una prueba con metacolina o histamina. En pediatría son nombrados muy raramente (principalmente en adolescentes), con gran cuidado, para indicaciones especiales. Al diagnosticar el asma bronquial, estas pruebas tienen una alta sensibilidad, pero baja especificidad.

El diagnóstico alergológico específico se lleva a cabo por médicos / inmunólogos de alergias en instituciones especializadas (departamentos / oficinas).

El examen alergológico es obligatorio para todos los pacientes con asma bronquial, incluye: colección de anamnesis alergológica, realización de pruebas cutáneas. Determinación del nivel de IgE total (e IgE específica en casos donde es imposible llevar a cabo pruebas cutáneas).

Las pruebas cutáneas a los alérgenos, y determinación de los niveles de IgE específica en suero ayuda a identificar la naturaleza de la enfermedad alérgica, para establecer alérgenos causa significativa, con lo que recomiendan el control apropiado de los factores ambientales (un modo de eliminación), y el desarrollo de circuito de la inmunoterapia específica.

Detección no invasiva de marcadores de inflamación del tracto respiratorio (métodos de diagnóstico adicionales):

• examen de esputo, producido espontáneamente o inducido por inhalación de solución hipertónica de cloruro sódico, en células inflamatorias (eosinófilos o neutrófilos);
• determinación del nivel de óxido nítrico (NO) y monóxido de carbono (FeCO) en el aire exhalado.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Determinación de la gravedad de las exacerbaciones del asma bronquial y las indicaciones de hospitalización durante la exacerbación

Determinación de la gravedad de las exacerbaciones del asma bronquial

Indicador	Una exacerbación fácil	Exacerbación severo-severo	Agudización severa	Dejar de respirar es inevitable
Falta de aliento	Al caminar; puede mentir	Al hablar; el llanto es más silencioso y más corto, dificultad para alimentarse; prefiere sentarse	En reposo deja de comer; se sienta, inclinándose hacia adelante
Discurso	Ofertas	Frases individuales	Palabras individuales
Nivel de vigilia	Puede ser emocionado	Usualmente emocionado	Usualmente emocionado	Frenó o en un estado confuso
ChDD	Aumentado	Aumentado	Alto (> 30 por minuto)	Respiración paradójica
Silbido sibilante	Moderado	Fuerte	Usualmente ruidoso	Ninguno
CSS	<100 / min	100-120 por minuto	> 120 por minuto	Bradicardia
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Por lo general, no es necesario medir	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mmHg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Pulso Paradocepotic	Ausente, <10 mm Hg. Arte	Es posible, 10-25 mm Hg. Art.	A menudo, 20-40 mm Hg. Art.	La ausencia indica fatiga de los músculos respiratorios
Implicación de los músculos accesorios en el acto de respirar, retracción de los huesos supraclaviculares	Usualmente no	Usualmente hay	Usualmente hay	Movimientos paradox-sebáceos del tórax y la pared abdominal

Frecuencia respiratoria normal en niños:

• más de 2 meses - <60 por minuto;
• 2-12 meses - <50 por minuto;
• 1-5 años - <40 por minuto;
• 6-8 años - <30 por minuto.

Pulso normal en niños:

• 2-12 meses - <160 por minuto;
• 1-2 años - <120 por minuto:
• 2-8 años - <110 por minuto.

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Diagnóstico diferencial del asma bronquial

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Niños pequeños

El diagnóstico de asma bronquial en niños pequeños es difícil debido a las restricciones de edad en el uso de un complejo de medidas de diagnóstico. Se basa principalmente en los signos clínicos, la evaluación de los síntomas y los datos del examen físico.

Diferenciar las tres variantes de sibilancias en la anamnesis en niños pequeños:

• sibilancias tempranas transitorias se producen en los primeros 3 años de vida y se asocia con los bebés prematuros y los padres fumadores (aunque hay documentos que muestran que la displasia broncopulmonar en niños prematuros es un predictor de asma en los niños;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Los estertores persistentes con un inicio temprano se asocian con ARVI (a la edad de 2 años - una infección por virus respiratorio sincicial) en ausencia de signos de atopia en los niños.
• Los chryps con inicio tardío de asma bronquial están presentes durante toda la infancia y continúan en la edad adulta con atopia en la historia de los pacientes.

Criterios clínicos para el diagnóstico diferencial del asma bronquial y los síntomas de obstrucción en el contexto de la infección respiratoria aguda en niños pequeños

Síntomas	Asma bronquial	Síntomas de obstrucción en ARI
Edad	Mayores de 1,5 años	Menor de 1 año
La apariencia del síndrome obstructivo bronquial	Al contacto con el alergeno y / o en el primer día de ARI	Ausencia de relación con el contacto con alérgenos, aparición de síntomas en el tercer día de ARI y posterior
Duración de los episodios de síndrome obstructivo bronquial con ARI	1-2 días	3-4 días o más
Repetición del síndrome de obstrucción bronquial	2 veces o más	Por primera vez
Hereditario agobiado por enfermedades alérgicas	Hay	No
Incluyendo el asma bronquial materna	Hay	No
Reacciones alérgicas inmediatas a alimentos, medicamentos, vacunas preventivas en la historia	Hay	No
Exceso de carga antigénica del hogar, presencia de humedad, moho en una vivienda	Hay	No

Con episodios repetidos de sibilancias, se deben excluir las siguientes enfermedades:

• aspiración de un cuerpo extraño;
• fibrosis quística;
• displasia broncopulmonar;
• defectos del desarrollo, que causan el estrechamiento de las vías respiratorias intratorácicas;
• síndrome de discinesia ciliar primaria;
• enfermedad cardíaca congénita;
• reflujo gastroesofágico;
• rinosinusitis crónica;
• la tuberculosis;
• inmunodeficiencias.

Niños mayores

Los pacientes mayores necesitan diagnóstico diferencial de asma bronquial con las siguientes enfermedades:

• obstrucción del tracto respiratorio superior (papilomatosis respiratoria);
• Aspiración de cuerpos extraños;
• la tuberculosis;
• síndrome de hiperventilación y ataques de pánico;
• otras enfermedades pulmonares obstructivas;
• disfunción de las cuerdas vocales;
• enfermedades pulmonares no obstructivas (por ejemplo, lesiones difusas del parénquima pulmonar);
• deformidad severa del tórax con compresión de los bronquios;
• defectos cardíacos congestivos;
• traqueo o broncomalacia.

Con los siguientes síntomas, es necesario sospechar una enfermedad diferente del asma bronquial.

• Datos históricos
  • disfunción neurológica en el período neonatal;
  • ausencia de efecto del uso de broncodilatadores;
  • sibilancias asociadas con la alimentación o los vómitos;
  • dificultad para tragar y / o vómitos recurrentes;
  • diarrea;
  • mal aumento de peso;
  • preservación de la necesidad de oxigenoterapia más de 1 semana después de la exacerbación de la enfermedad.
• Datos físicos:
  • deformación de los dedos en forma de "baquetas";
  • ruidos en el corazón;
  • página:
  • cambios focales en los pulmones:
  • crepitación en la auscultación:
  • Cianosa.
• Resultados de investigación instrumental y de laboratorio:
  • cambios focales o infiltrativos en la radiografía de tórax:
  • anemia:
  • obstrucción irreversible de la vía aérea;
  • hipoxemia.