Síntomas del asma bronquial infantil

En la mayoría de los casos, los niños presentan una forma atópica de asma bronquial. Los síntomas típicos del asma bronquial incluyen crisis asmáticas y síndrome broncoobstructivo. Las principales causas de obstrucción bronquial son el edema, la hipersecreción y el espasmo de los músculos bronquiales.

El broncoespasmo se caracteriza clínicamente más por una tos paroxística seca, respiración ruidosa con dificultad para exhalar y sibilancia seca.

Con prevalencia e hipersecreción en los bronquios se escuchan estertores húmedos de diversos tamaños.

Es característico que durante un ataque de asma bronquial se presenten disnea, sensación de falta de aire, sibilancias y tos paroxística con esputo viscoso difícil de separar. La exhalación es difícil. En casos graves de asma bronquial, se presenta hinchazón del pecho y asfixia. En niños, especialmente en edades tempranas, el asma bronquial suele asociarse con dermatitis atópica o, en edades más avanzadas (en adolescentes), con rinitis alérgica (estacional o crónica).

Los síntomas del asma bronquial suelen aparecer o intensificarse por la noche, especialmente por la mañana. Un ataque grave de asma bronquial se presenta con disnea pronunciada que afecta a los músculos accesorios. La reticencia a acostarse es característica. El niño se sienta con las manos sobre las rodillas. Se observa hinchazón de las venas yugulares. La piel está pálida; puede haber cianosis del triángulo nasolabial y acrocianosis. La percusión revela timpanitis, silbidos, zumbidos y sibilancias de diversos calibres en los campos pulmonares.

Una condición amenazante es una disminución silenciosa, leve y aguda del flujo espiratorio máximo de menos del 35%.

Se observan pulmones enfisematosos. El esputo es dificultoso. El esputo es viscoso, ligero y vidrioso. Los ruidos cardíacos están apagados. Se observa taquicardia. El hígado puede estar agrandado.

Para evaluar la función de la respiración externa en el asma bronquial, se determinan la capacidad vital forzada de los pulmones, el volumen de exhalación forzada en el primer segundo y la velocidad volumétrica máxima de exhalación, determinados mediante flujómetros portátiles. Para evaluar el grado de deterioro de la reactividad del aparato receptor bronquial, se realizan pruebas de inhalación con histamina y acetilcolina.

Durante el período de remisión, en ausencia de signos clínicos de obstrucción, es necesario realizar un estudio de la función pulmonar mediante espirometría o un estudio de la curva flujo-volumen de capacidad vital forzada.

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Criterios clínicos y funcionales para el diagnóstico del asma bronquial

Cada grado se caracteriza por ciertos cambios en los parámetros clínicos y funcionales. Es importante que la presencia de al menos un signo de mayor gravedad que los demás permita clasificar al niño en esta categoría. Cabe destacar que los criterios para verificar la gravedad del asma solo deben utilizarse en casos en los que el paciente nunca haya recibido tratamiento antiinflamatorio o haya usado fármacos antiasmáticos hace más de un mes. Este enfoque para evaluar la gravedad de la enfermedad se utiliza para decidir el tratamiento inicial y evaluar la gravedad de los trastornos o limitaciones de las actividades cotidianas durante la exploración médica y social.

Clasificación del asma bronquial según su gravedad (GINA, 2006)

Características	Gravedad
	Intermitente	Persistente
	Luz	Luz	Grado medio	Pesado
Síntomas diurnos	<1 vez por semana	>1 vez por semana, pero <1 vez por día	A diario	A diario
Síntomas nocturnos	<2 veces al mes	>2 veces al mes	>1 vez por semana	Síntomas comunes
Exacerbaciones	Corto plazo	Interrumpir la actividad y el sueño	Interrumpir la actividad y el sueño	Exacerbaciones frecuentes
FEV1 o PSV (del previsto)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Variabilidad del PSV o del FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

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Clasificación del asma bronquial

Clasificaciones del asma bronquial:

• por etiología;
• por severidad y nivel de control;
• según el período de enfermedad.

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Clasificación del asma bronquial según etiología

Se distinguen las formas alérgicas y no alérgicas de la enfermedad. En niños, el asma bronquial alérgica/atópica se presenta en el 90-95 % de los casos. El asma no alérgica incluye formas no inmunitarias de asma. La búsqueda de factores ambientales causales específicos es importante para la indicación de medidas de eliminación y, en ciertas situaciones (con evidencia clara de una relación entre la exposición al alérgeno, los síntomas de la enfermedad y el mecanismo dependiente de IgE), la inmunoterapia alergenoespecífica.

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Síntomas del asma bronquial según la gravedad

La clasificación de la gravedad del asma bronquial presentada en GINA (2006) se centra principalmente en los parámetros clínicos y funcionales de la enfermedad (el número de síntomas diurnos y nocturnos por día/semana, la frecuencia de uso de agonistas beta2-adrenérgicos de acción corta, los valores de la tasa de flujo espiratorio máximo (PEF) o el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y las fluctuaciones diarias en el PEF (variabilidad) deben tenerse en cuenta). Sin embargo, la gravedad del asma bronquial puede variar. Además de los trastornos clínicos y funcionales característicos de esta patología, la clasificación del asma tiene en cuenta el volumen del tratamiento actual, el grado de control de la enfermedad y su duración.

Asma bronquial leve

La frecuencia de los ataques no es superior a una vez al mes. Los ataques son episódicos, leves y desaparecen rápidamente. Los ataques nocturnos son inexistentes o poco frecuentes. La tolerancia al sueño y al ejercicio no varía. El niño es activo. El volumen espiratorio forzado y el flujo espiratorio máximo son iguales o superiores al 80 % del valor esperado. Las fluctuaciones diarias de la broncopermeabilidad no superan el 20 %.

Durante el período de remisión, no hay síntomas y la FVD es normal. La duración de los períodos de remisión es de 3 meses o más. El desarrollo físico de los niños no se ve afectado. El ataque se resuelve espontáneamente o mediante una dosis única de broncodilatadores, ya sea inhalados o administrados por vía oral.

Asma bronquial moderada

Ataques de 3 a 4 veces al mes. Se presentan con alteraciones claras de la función respiratoria. Ataques nocturnos de 2 a 3 veces por semana. Reducción de la tolerancia a la actividad física. El volumen espiratorio forzado y el flujo espiratorio máximo se encuentran entre el 60 % y el 80 % del valor esperado. Las fluctuaciones diarias de la broncopermeabilidad son del 20 % al 30 %. Remisión clínica y funcional incompleta. La duración de los períodos de remisión es inferior a 3 meses. El desarrollo físico de los niños no se ve afectado. Los ataques se alivian con broncodilatadores (por inhalación y vía parenteral); se prescriben glucocorticosteroides parenterales según las indicaciones.

Asma bronquial grave

Ataques varias veces por semana o a diario. Los ataques son graves y pueden presentarse cuadros asmáticos. Los ataques nocturnos son casi diarios. La tolerancia a la actividad física está significativamente reducida. El volumen espiratorio forzado y el flujo espiratorio máximo son inferiores al 60 %. Las fluctuaciones diarias de la broncopermeabilidad superan el 30 %. Remisión clínica y funcional incompleta (insuficiencia respiratoria de diversa gravedad). La duración de la remisión es de 1 a 2 meses. Es posible que se presente retraso y alteración del desarrollo físico.

Los ataques se detienen mediante la administración parenteral de broncodilatadores en combinación con glucocorticosteroides en un entorno hospitalario, a menudo en la unidad de cuidados intensivos.

La evaluación del espectro de sensibilización y del nivel de defecto del aparato receptor de los músculos lisos bronquiales se realiza solo durante el período de remisión.

Durante el período de remisión, se recomienda realizar pruebas de escarificación para determinar el espectro de sensibilización al polvo, polen y antígenos epidérmicos, o pruebas de punción con alérgenos sospechosos. El pediatra y el neumólogo locales observan y tratan al paciente durante el período de exacerbación y remisión. Para determinar el antígeno causal, el alergólogo local realiza pruebas cutáneas. El alergólogo decide si es necesario administrar inmunoterapia específica y la administra. El neumólogo y el especialista en diagnóstico funcional enseñan a los niños enfermos y a sus padres cómo realizar la flujometría máxima y registran los resultados del estudio en un diario de autoobservación.

La clasificación según el período de la enfermedad prevé dos períodos: exacerbación y remisión.

Clasificación del asma bronquial según el período de la enfermedad

Exacerbación del asma bronquial: episodios de disnea creciente, tos, sibilancias, congestión torácica o cualquier combinación de las manifestaciones clínicas mencionadas. Cabe destacar que la presencia de síntomas en pacientes con asma, según los criterios, constituye una manifestación de la enfermedad, no una exacerbación. Por ejemplo, si un paciente presenta síntomas diurnos, dos síntomas nocturnos por semana y un FEV1 = 80%, el médico afirma que el paciente tiene asma moderada, ya que todos los anteriores sirven como criterios para esta forma de la enfermedad (y no para una exacerbación). Si el paciente necesita broncodilatadores de acción corta adicionales a los síntomas existentes, aumenta el número de síntomas diurnos y nocturnos y se produce disnea grave, se declara una exacerbación del asma, que también debe clasificarse según su gravedad.

Control del asma bronquial: eliminación de las manifestaciones de la enfermedad con el tratamiento antiinflamatorio básico actual. El control completo (asma controlada) es definido actualmente por los expertos de la GINA como el objetivo principal del tratamiento del asma.

La remisión del asma bronquial es la ausencia total de síntomas tras la interrupción del tratamiento antiinflamatorio básico. Por ejemplo, la prescripción de un régimen farmacoterapéutico adecuado a la gravedad del asma durante un tiempo determinado reduce (e incluso puede llegar a desaparecer) las manifestaciones clínicas y restaura la función pulmonar. Esta condición debe considerarse como control de la enfermedad. Si la función pulmonar se mantiene sin cambios y no hay síntomas de asma bronquial incluso tras la interrupción del tratamiento, se considera remisión. Cabe destacar que la remisión espontánea de la enfermedad a veces se produce en niños durante la pubertad.

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Determinar el nivel de control en función de la respuesta al tratamiento del asma bronquial

A pesar de la importancia fundamental (para determinar la gravedad del asma bronquial) de los parámetros clínicos y funcionales, así como del volumen de tratamiento, la clasificación de la enfermedad no refleja la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, un paciente puede consultar con síntomas de asma de gravedad moderada, lo que le diagnosticará asma bronquial persistente moderada. Sin embargo, si el tratamiento farmacológico es insuficiente durante un tiempo, las manifestaciones clínicas de la enfermedad se corresponderán con asma persistente grave. Teniendo esto en cuenta, al decidir sobre la modificación del volumen de tratamiento actual, los expertos de la GINA propusieron distinguir no solo la gravedad, sino también el nivel de control de la enfermedad.

Niveles de control del asma (GINA, 2006)

Características	Asma controlada (todas las anteriores)	Asma parcialmente controlada (cualquier manifestación dentro de 1 semana)	Asma no controlada
Síntomas diurnos	No (<2 episodios por semana)	>2 por semana
Limitación de la actividad	No	Sí, cualquier gravedad	Presencia de tres o más signos de asma parcialmente controlada en cualquier semana
Síntomas/despertares nocturnos	No	Sí, cualquier gravedad
Necesidad de medicamentos de emergencia	No (52 episodios por semana)	>2 por semana
Pruebas de función pulmonar (FEV1 o PEF)	Norma	>80% de lo previsto (o lo mejor para el paciente)
Exacerbaciones	No	1 por año o más	Cualquier semana con exacerbación

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Diagnóstico del asma alérgica y no alérgica en niños

Es común distinguir entre formas alérgicas y no alérgicas de asma bronquial, que se caracterizan por signos clínicos e inmunológicos específicos. El término "asma alérgica" se utiliza como término básico para el asma mediada por mecanismos inmunológicos. Cuando existen indicios de mecanismos mediados por IgE (sensibilización a alérgenos ambientales, niveles elevados de IgE sérica), se habla de asma mediada por IgE. En la mayoría de los pacientes (atópicos típicos: niños con predisposición hereditaria a una alta producción de IgE, con la primera manifestación de síntomas a una edad temprana), los síntomas alérgicos pueden atribuirse al asma atópica. Sin embargo, el asma mediada por IgE no siempre puede considerarse "atópica". Algunas personas que no pueden describirse como atópicas no presentan sensibilización (a una edad temprana) a alérgenos comunes, y la alergia mediada por IgE se desarrolla posteriormente con la exposición a altas dosis de alérgenos, a menudo en combinación con adyuvantes como el humo del tabaco. Por esta razón, el término "asma alérgica" es más amplio que el de "asma atópica". En la variante no alérgica, no se detectan anticuerpos específicos del alérgeno durante el examen, los niveles séricos de IgE son bajos y no hay ninguna otra evidencia de la participación de mecanismos inmunológicos en la patogénesis de la enfermedad.

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