Diagnóstico de la bronquitis obstructiva crónica

Vermeirc (1996) propuso los siguientes criterios diagnósticos para la bronquitis obstructiva crónica:

• obstrucción bronquial propiamente dicha (manifestaciones clínicas y disminución del FEV1 a menos del 84% y/o disminución del índice de Tiffeneau a menos del 88% de los valores previstos);
• irreversibilidad o reversibilidad parcial de la obstrucción bronquial, variabilidad (variabilidad espontánea) de los valores de FEV en menos del 12% durante el día;
• obstrucción bronquial confirmada de forma consistente: al menos 3 veces durante el período de observación de un año;
• edad, generalmente mayor de 50 años;
• La enfermedad generalmente se detecta en fumadores o personas expuestas a contaminantes industriales del aire;
• signos físicos y radiográficos del enfisema pulmonar;
• progresión constante de la enfermedad en ausencia de un tratamiento adecuado, que se manifiesta por un aumento de la disnea y una disminución anual del FEV1 en más de 50 ml.

Evaluación de la gravedad de la bronquitis obstructiva crónica

Según las recomendaciones metodológicas "Bronquitis obstructiva crónica" de la Sociedad Rusa de Neumología (Moscú, 1997), la gravedad de la bronquitis obstructiva crónica se evalúa mediante el valor del FEV1. El enfoque para evaluar la gravedad de los pacientes con bronquitis obstructiva crónica se complementa con la determinación del estadio de la enfermedad, basándose en el panorama general de la gravedad de la enfermedad y los trastornos de obstrucción bronquial, según las recomendaciones de la Sociedad Torácica Americana.

• Estadio I. El FEV1 es superior al 50 % del valor previsto. La enfermedad tiene un impacto mínimo en la calidad de vida. Los pacientes no requieren revisiones frecuentes por parte de un médico general. La disnea grave en estos pacientes requiere revisiones adicionales y consulta con un neumólogo.
• El FEV1 en estadio II se encuentra entre el 35 % y el 49 % del valor previsto. La enfermedad reduce significativamente la calidad de vida. Se requieren visitas frecuentes a un centro médico y observación por un neumólogo.
• Estadio III. El FEV1 es inferior al 34 % del valor previsto. La enfermedad reduce drásticamente la calidad de vida. Se requieren visitas frecuentes a instituciones médicas y observación por un neumólogo.

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Programa de examen para la bronquitis obstructiva crónica

1. Análisis general de sangre y orina.
2. BAC: contenido de proteínas totales y fracciones proteicas, fibrina, haptoglobina, seromucoide, ácidos siálicos, bilirrubina, aminotransferasas, glucosa, creatinina.
3. IAC: contenido sanguíneo y determinación de la capacidad funcional de linfocitos T y B, determinación de subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes.
4. Examen de rayos X de los pulmones.
5. Espirometría; flujometría máxima o neumotacometría.
6. ECG.
7. Ecocardiografía.
8. Análisis general y bacteriológico del esputo.

Diagnóstico de laboratorio e instrumental

En las etapas iniciales de la enfermedad, es fundamental realizar un interrogatorio exhaustivo al paciente, evaluar la anamnesis y los posibles factores de riesgo. Durante este período, los resultados de una exploración clínica objetiva, así como los datos de laboratorio e instrumentales, tienen escaso valor informativo. Con el tiempo, al aparecer los primeros signos de síndrome broncoobstructivo e insuficiencia respiratoria, los datos clínicos, de laboratorio e instrumentales objetivos adquieren mayor relevancia diagnóstica. Además, una evaluación objetiva del estadio de desarrollo de la enfermedad, la gravedad de la EPOC y la eficacia del tratamiento solo es posible mediante el uso de métodos de investigación modernos.

Examen de rayos X

La radiografía de tórax en dos proyecciones es un método obligatorio para todos los pacientes con EPOC. Este estudio permite identificar la presencia de signos de síndrome broncoobstructivo, como enfisema pulmonar, y algunas complicaciones de la EPOC (bronquiectasias, neumonía, neumotórax, hipertensión arterial pulmonar, cardiopatía pulmonar crónica, etc.), así como evaluar indirectamente la fase de la enfermedad.

Un objetivo importante del estudio es el diagnóstico diferencial radiológico de la EPOC con enfermedades que también se acompañan de tos prolongada y disnea (cáncer de pulmón, tuberculosis pulmonar, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.).

En la etapa inicial de la EPOC, los cambios radiográficos pueden estar ausentes. A medida que la enfermedad progresa, comienzan a aparecer signos radiográficos distintivos de enfisema pulmonar, que reflejan, en primer lugar, un aumento de la ventilación pulmonar y una reducción del lecho vascular. Dichos signos radiográficos incluyen:

• aumento del área total de los campos pulmonares;
• disminución persistente de la transparencia pulmonar;
• agotamiento del patrón pulmonar en la periferia de los campos pulmonares;
• la aparición de áreas limitadas de altísima transparencia, correspondientes a grandes bullas enfisematosas;
• aplanamiento de la cúpula del diafragma y limitación significativa de su movilidad durante la respiración (menos de 3-5 cm);
• reducción de las dimensiones transversales del corazón (corazón en forma de "gota" o "colgante");
• ampliación del espacio retroesternal y otros.

Los signos radiológicos enumerados del enfisema pulmonar son la confirmación más importante de la presencia del síndrome bronco-obstructivo en el paciente.

Es más difícil detectar signos radiográficos de lesiones bronquiales inflamatorias. En pacientes con EPOC moderada a grave, la inflamación bronquial puede ir acompañada de edema, seguido del desarrollo de esclerosis del tejido peribronquial e intersticial y una peculiar fibrosidad del patrón pulmonar. En casos relativamente raros, por regla general, con una larga historia de la enfermedad, se observa una deformación reticular del patrón pulmonar en forma de neumosclerosis reticular, localizada principalmente en las partes inferiores de los pulmones. La deformación del patrón pulmonar es un cambio en el curso y la forma normales de los elementos del patrón pulmonar, que forma una red de ramificación aleatoria. Estos cambios se deben a la esclerosis de los tejidos peribronquiales, así como de los tabiques interlobulillares e intersegmentarios.

Una de las razones del empobrecimiento del patrón pulmonar es la marcada alteración de la permeabilidad bronquial en pacientes con EPOC, a menudo acompañada del desarrollo de microatelectasia. En estos casos, el empobrecimiento del patrón pulmonar se debe a la sobreextensión compensatoria simultánea del tejido pulmonar en una zona limitada adyacente a la microatelectasia.

Finalmente, en casos graves, se pueden detectar signos radiográficos de hipertensión arterial pulmonar y cardiopatía pulmonar crónica con hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho. El desarrollo de hipertensión arterial pulmonar se evidencia por la expansión de todas las grandes ramas de la arteria pulmonar en sus raíces (más de 1,5-1,6 cm) y una disminución del calibre de las pequeñas arterias periféricas de tipo muscular (síndrome de "salto de calibre"). También se observa un abultamiento del cono del tronco de la arteria pulmonar, que se manifiesta como un aumento del segundo arco del contorno cardíaco izquierdo.

Los conocidos signos radiográficos de hipertrofia ventricular derecha en pacientes con EPOC no siempre se detectan, principalmente debido a una disminución del tamaño transversal general del corazón (corazón "colgante") y la presencia de enfisema severo, que aumenta el espacio retroesternal y parece alejar la pared del ventrículo derecho de la pared torácica anterior.

La tomografía computarizada (TC) con rayos X tiene ventajas significativas sobre el examen con rayos X tradicional y permite identificar signos de daño inflamatorio en los bronquios y enfisema pulmonar incluso en las primeras etapas de la enfermedad.

Para el diagnóstico de enfisema pulmonar, por ejemplo, se utiliza la TC con medición cuantitativa de la transparencia pulmonar durante la inhalación y la exhalación. Sin embargo, a pesar de su alto contenido informativo, la TC rara vez se utiliza en pacientes con EPOC para confirmar daño a los bronquios y al parénquima pulmonar. Con mayor frecuencia, la TC se utiliza para descartar tumores pulmonares, tuberculosis u otras enfermedades similares al cuadro clínico de la EPOC.

Análisis de sangre

La exacerbación de la EPOC puede ir acompañada de leucocitosis neutrofílica con un desplazamiento de la fórmula sanguínea hacia la izquierda y un aumento de la VSG, aunque estos cambios no son obligatorios.

En caso de una evolución prolongada de la enfermedad, acompañada del desarrollo de insuficiencia respiratoria crónica e hipoxemia, se pueden determinar signos de eritrocitosis secundaria en la sangre periférica (un aumento del número de eritrocitos, un aumento del contenido de hemoglobina, un aumento de la viscosidad sanguínea y del hematocrito (en mujeres más del 47% y en hombres más del 52%). En este contexto, a menudo se observa una disminución de la VSG a 1-3 mm/h.

También se observa un aumento del contenido sérico de proteínas de fase aguda (α1-antitripsina, α2-glicoproteína, α2-macroglobulina, haptoglobulina, ceruloplasmina, seromucoide, proteína C reactiva), así como de α2- y β-globulinas, lo que indica la actividad del proceso inflamatorio en los bronquios.

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Examen de esputo

El examen de esputo en pacientes con EPOC difiere poco del procedimiento correspondiente en pacientes con neumonía. Durante la microscopía del esputo mucopurulento, que suele corresponder a una actividad moderada del proceso inflamatorio en los bronquios, predominan los neutrófilos (hasta un 75%) y los macrófagos alveolares en los frotis. La endobronquitis purulenta se caracteriza por un contenido aún mayor de neutrófilos (hasta un 85-95%) y células del epitelio bronquial con alteraciones distróficas.

En pacientes con exacerbación grave de bronquitis obstructiva, esputo purulento o recaídas frecuentes de inflamación bronquial, es necesario determinar el agente causal de la endobronquitis. Para ello, se realiza un estudio bacteriológico del esputo o del lavado broncoalveolar (BAL).

Con mayor frecuencia, las exacerbaciones de la bronquitis crónica son causadas por Haemophilus influenzae o una asociación de Haemophilus influenzae con Moraxella. Esta asociación es especialmente frecuente en fumadores, incluso en personas que no padecen bronquitis obstructiva crónica. En otros casos, el agente causal de la endobronquitis son neumococos y otros estreptococos.

En pacientes ancianos y debilitados con EPOC grave, pueden predominar en el esputo estafilococos, Pseudomonas aeruginosa y klebsiella.

Finalmente, en los últimos años, en pacientes relativamente jóvenes y de mediana edad, el agente causante del proceso inflamatorio en los bronquios son cada vez más los microorganismos intracelulares (“atípicos”): clamidia, legionella o micoplasma (en algunos países hasta un 20-30%).

Broncoscopia

La broncoscopia es actualmente uno de los métodos más comunes e informativos para examinar las vías respiratorias. Este método permite:

1. evaluar visualmente las características anatómicas del tracto respiratorio, el estado de la tráquea, los bronquios principales, segmentarios y subsegmentarios;
2. realizar una biopsia de las áreas de interés del árbol traqueobronquial y obtener material para examen histológico y citológico;
3. Utilizando la aspiración de agua de lavado bronquial para obtener material para examen citológico, inmunológico y bacterioscópico
4. Con fines terapéuticos, realizar lavado bronquial.

La broncoscopia en pacientes con EPOC es aconsejable en los siguientes casos:

• en presencia de signos clínicos y radiológicos sospechosos de la presencia de un tumor pulmonar;
• si el esputo es purulento;
• si se sospecha discinesia traqueobronquial;
• al determinar el origen de la hemorragia pulmonar;
• si es necesario obtener material de aspiración para aclarar la etiología de la enfermedad (por ejemplo, para identificar el agente causal del proceso infeccioso en los bronquios y pulmones);
• Si es necesario, con fines terapéuticos, administración local de medicamentos (por ejemplo, antibióticos) directamente en la zona afectada;
• al realizar un lavado bronquial terapéutico.

Las principales contraindicaciones para la broncoscopia son:

• infarto agudo de miocardio o angina inestable;
• insuficiencia circulatoria grave estadio II6-III y/o inestabilidad hemodinámica;
• arritmias cardíacas paroxísticas;
• hipertensión arterial con aumento de la presión arterial por encima de 200 y 110 mmHg o crisis hipertensiva;
• accidente cerebrovascular agudo;
• hipercapnia de progresión rápida;
• estado de inconsciencia del paciente, falta total de contacto con el paciente;
• enfermedades inflamatorias agudas o tumores del tracto respiratorio superior (laringitis aguda, cáncer de laringe, etc.);
• equipo instrumental insuficiente y capacitación del personal médico.

Cabe destacar que en pacientes con hipoxemia arterial, e incluso en pacientes con trastornos de la coagulación sanguínea y trombocitopenia, la broncoscopia es bastante segura. Sin embargo, incluso en estos últimos casos, no están indicadas la biopsia de la mucosa bronquial ni del parénquima pulmonar, ni otros procedimientos invasivos.

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Técnica de investigación

La broncoscopia, un método instrumental técnico de exploración bastante complejo y con cierto riesgo para el paciente, debe realizarse únicamente en servicios especializados de neumología de hospitales con servicio de reanimación. El examen se realiza en salas especiales de broncoscopia que cumplen los requisitos de un quirófano o un vestuario quirúrgico pequeños, o en una sala de endoscopia equipada con una unidad móvil de rayos X, preferiblemente con un convertidor electroóptico y un televisor.

En pacientes con EPOC, el examen se realiza con un broncofibroscopio flexible bajo anestesia local con trimecaína al 2,4 %, lidocaína al 2-4 % o dicaína al 1 %. Inicialmente, mediante irrigación o lubricación con anestésico local, se logra la anestesia de las vías respiratorias superiores (orofaringe y cuerdas vocales). Después de 5 minutos, se inserta el broncofibroscopio por la fosa nasal inferior o la cavidad oral y, mientras se inhala, se pasa a través de la glotis. Mediante la introducción aséptica a través del broncoscopio, se logra la anestesia de la tráquea y los grandes bronquios.

El examen con broncofibroscopio incluye varias etapas:

Evaluación visual del estado de las cuerdas vocales, espacio subglótico, tráquea, bronquios principales, segmentarios y subsegmentarios.

Aspiración del contenido bronquial mediante un broncofibroscopio especial. El contenido bronquial se aspira para su posterior examen bacteriológico, citológico y de otros tipos. Con una pequeña cantidad de secreción bronquial, se instilan primero unos 20 ml de solución isotónica en el bronquio, y luego se aspira esta solución junto con el contenido bronquial, obteniendo así los llamados lavados bronquiales, que posteriormente se someten a examen bacteriológico y citológico.

Lavado broncoalveolar subsegmentario diagnóstico (LBA) para el examen citológico y bacteriológico del contenido broncoalveolar. Para realizar este procedimiento, se acerca visualmente un fibrobroncoscopio a la entrada del bronquio subsegmentario y se introducen aproximadamente 50-60 ml de solución isotónica de cloruro de sodio en el bronquio a través del canal de aspiración del fibrobroncoscopio. Posteriormente, el líquido proveniente del lumen bronquial se aspira en una copa especial de polietileno (LBA). La introducción de la solución y la aspiración del LBA se repiten 2-3 veces. El LBA contiene componentes celulares, proteicos y otros del contenido alveolar y, en menor medida, del bronquio. Para reducir la mezcla de secreciones bronquiales, se utiliza la segunda o tercera porción del LBA obtenido para el examen bacteriológico y citológico, en lugar de la primera. Biopsia bronquial, que se realiza con pinzas flexibles especiales (biopsia bronquial directa) o un cepillo de unos 2 mm de diámetro (cepillo o biopsia por cepillado), que se lleva al área de interés a través del canal de aspiración del broncofibroscopio bajo control endoscópico visual. Tras obtener el material de la biopsia, se preparan frotis inmediatamente.

Si es necesario, se puede realizar una biopsia transbronquial (intrapulmonar) y una biopsia por punción de los ganglios linfáticos tracobronquiales.

Algunos de los métodos mencionados son muy complejos e inseguros para el paciente, por lo que la elección de cada uno depende de las indicaciones y contraindicaciones específicas de la broncoscopia, del equipo de la sala de broncoscopia, en particular del equipo de televisión de rayos X, y de la cualificación del endoscopista. En todos los casos de broncofibroscopia se realiza una evaluación visual del estado de la tráquea y los bronquios.

Evaluación visual del estado de la tráquea y los bronquios.

La efectividad del diagnóstico de enfermedades respiratorias mediante broncoscopia depende no solo del equipamiento de la sala de endoscopia y de la cualificación del endoscopista, sino también de la elección correcta de un método de investigación particular, así como del conocimiento del médico-terapeuta tratante de las capacidades diagnósticas del método.

Un examen completo de las cuerdas vocales, el espacio subglótico, la tráquea y los bronquios nos permite evaluar las características anatómicas del tracto respiratorio superior e inferior, identificar cambios inflamatorios, neoplásicos y otros en la mucosa, y también evaluar algunas disfunciones de la tráquea y los bronquios.

Discinesia traqueobronquial hipotónica. En pacientes con EPOC, una característica muy común es la alteración de la elasticidad de las paredes bronquiales, con la aparición, en algunos casos, de un cuadro clínico de discinesia traqueobronquial hipotónica, cuyo diagnóstico solo puede confirmarse mediante endoscopia.

La discinesia traqueobronquial es un prolapso de la parte membranosa posterior de la mucosa de estos órganos hacia la luz de la tráquea o de los grandes bronquios, lo que provoca ataques de tos intensa y persistente, acompañados de asfixia, respiración estridor e incluso pérdida de consciencia. Cabe recordar que el único método fiable y accesible para detectar la discinesia traqueobronquial es la broncoscopia.

El principal signo endoscópico de la discinesia traqueobronquial es un aumento significativo de la amplitud de los movimientos respiratorios de la pared membranosa de la tráquea y los bronquios principales, en comparación con lo normal, y, en consecuencia, del grado de estrechamiento espiratorio. Cabe recordar que, normalmente, durante una exhalación tranquila, se observa un ligero abultamiento de la parte membranosa de la mucosa hacia la luz de la tráquea y los bronquios; durante la inhalación, esta vuelve a su posición original. Con la respiración forzada o la tos, el abultamiento espiratorio de la pared de la tráquea y los bronquios principales aumenta; sin embargo, normalmente, este estrechamiento espiratorio de la luz no supera el 30%.

En la discinesia de grado I, se observa un estrechamiento espiratorio de la tráquea y los bronquios principales hasta dos tercios de su luz, manteniendo su configuración normal (redondeada) o cierto aplanamiento de la luz. La discinesia de grado II se caracteriza por el cierre completo de las paredes membranosas posterior y anterior durante la espiración y un aplanamiento significativo de la luz de la tráquea y los bronquios.

La discinesia traqueobronquial en pacientes con EPOC puede aumentar significativamente la resistencia de la tráquea y los bronquios principales durante la exhalación forzada y agravar la obstrucción espiratoria de las vías respiratorias.

Cambios inflamatorios en la mucosa. Los signos endoscópicos de cambios inflamatorios en la mucosa traqueal y bronquial incluyen:

• hiperemia de la mucosa de la tráquea y los bronquios;
• hinchazón de la membrana mucosa;
• sangrado de la membrana mucosa durante la palpación instrumental;
• cambios en el patrón vascular de la membrana mucosa;
• acumulaciones individuales de secreciones mucosas o mucopurulentas (en la endobronquitis catarral) o abundante contenido purulento en la luz de los bronquios (por ejemplo, en la endobronquitis purulenta), etc.

Este último signo tiene un valor diagnóstico independiente y muy importante e indica un proceso supurativo en el pulmón, aunque no siempre puede deberse a una bronquitis purulenta (el pus puede penetrar en la luz de los bronquios desde el tejido alveolar, un absceso, etc.). Este cuadro endoscópico siempre requiere una exploración más exhaustiva del paciente.

Según la clasificación más común de J. Lemoine (1965), existen tres formas principales de lesiones bronquiales inflamatorias, reveladas mediante examen visual:

1. Endobronquitis difusa, caracterizada por la propagación de la inflamación a todos los bronquios visibles y la ausencia de un borde distal de inflamación mucosa.
2. Endobronquitis parcialmente difusa, en la que persisten signos de inflamación en todos los bronquios visibles, con excepción de los bronquios del lóbulo superior.
3. Endobronquitis limitada (local) con límites claramente definidos de cambios inflamatorios que se localizan en los bronquios principales y lobares y están ausentes en los bronquios segmentarios y subsegmentarios.

Al estudiar la imagen endoscópica visual, así como los cambios histológicos y citológicos dentro de las formas descritas de endobronquitis, se pueden distinguir varios tipos morfológicos de bronquitis:

• endobronquitis simple (catarral);
• endobronquitis purulenta;
• endobronquitis atrófica.

La endobronquitis catarral (simple) es más frecuente en pacientes con EPOC. En este caso, la endoscopía revela hiperemia, edema y aumento del sangrado de la mucosa bronquial. La endobronquitis purulenta se caracteriza, en primer lugar, por la presencia de esputo purulento en la luz bronquial. Finalmente, la endobronquitis atrófica se caracteriza por adelgazamiento y sequedad de la mucosa, aumento del patrón vascular, la aparición de pliegues finos característicos de la mucosa, desolación y expansión de las desembocaduras de las glándulas bronquiales y tendencia al sangrado.

Al evaluar los resultados de un examen endoscópico, debe recordarse que el examen visual de la mucosa solo puede realizarse hasta el nivel de 5-7 grados de bronquios segmentarios. Para obtener información sobre el daño a los bronquios más pequeños, típico de los pacientes con EPOC, se pueden utilizar los resultados de un estudio de lavados bronquiales o materiales de BAL.

El examen del BALF obtenido durante la broncoscopia incluye:

1. estudio de la composición celular del contenido broncoalveolar;
2. detección de microorganismos patógenos y, si es posible, identificación del agente causante del proceso inflamatorio infeccioso y, si es necesario,
3. Análisis bioquímico del BALF (determinación del contenido de proteínas, lípidos, enzimas, inmunoglobulinas, etc.).

El alcance del estudio BALF está determinado cada vez por las tareas diagnósticas específicas que enfrenta el médico.

Análisis citológico del líquido broncoalveolar broncoalveolar (LBF). Para estudiar la composición celular del contenido broncoalveolar, el LBF se centrifuga a +4 °C y se preparan frotis del sedimento, que se tiñen con Romanovsky-Giemsa u otros colorantes y se someten a microscopía. El número total de células en 1 ml de LBF se cuenta con un hemocitómetro o un hemoanalizador automático.

Normalmente, el número de células en 1 ml de BAL es de 0,5 a 10,5 x ^10⁻¹. De estas, los macrófagos alveolares representan más del 90 % de todos los elementos celulares, los linfocitos, alrededor del 7 %, y los neutrófilos, menos del 1 %. Otros elementos celulares son extremadamente raros.

El diagnóstico de enfermedades pulmonares basado en los resultados del examen citológico del LBA se basa en cambios en la proporción de los principales elementos celulares (macrófagos alveolares, linfocitos y neutrófilos), la detección de inclusiones adicionales en estas células y la alteración de su morfología y propiedades histoquímicas, así como la detección de nuevas células patológicas. En pacientes con EPOC, se detecta un aumento en el contenido de neutrófilos y linfocitos en el LBA.

Examen microbiológico del líquido amniótico balsámico

La detección de patógenos del proceso inflamatorio pulmonar en el contenido bronquial y broncoalveolar es de gran importancia práctica. El análisis microbiológico de los lavados traqueobronquiales y del líquido broncoalveolar broncoalveolar (LBLF) tiene una relevancia diagnóstica ligeramente superior a la del análisis de esputo, ya que el material para su análisis puede obtenerse directamente de la lesión. El análisis microbiológico del LBLF tiene un valor diagnóstico especialmente elevado en infecciones de las vías respiratorias causadas por Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus, hongos y otros patógenos.

Al mismo tiempo, la complejidad del procedimiento de broncoscopia con aspiración del contenido bronquial o broncoalveolar aún no permite su uso generalizado para identificar el agente causal del proceso inflamatorio y determinar la sensibilidad de la microflora a los antibióticos. Por lo tanto, en la mayoría de los casos, sigue siendo preferible el examen microbiológico del esputo.

El método broncoscópico para obtener líquido amniótico broncoalveolar (LBA) y determinar el agente causal del proceso infeccioso aparentemente solo se justifica en casos en los que, por diversas razones, no se encuentra esputo o los resultados de su examen microbiológico son cuestionables, y se detecta una progresión clínicamente rápida del proceso inflamatorio y la falta de efecto del tratamiento prescrito. En la práctica clínica, el método de examen microbiológico del LBA obtenido mediante broncoscopia se suele utilizar si existen otras indicaciones para la broncoscopia.

El examen bioquímico del líquido amniótico bronquial (LBF) con determinación del contenido proteico, ácidos siálicos, haptoglobina, productos de peroxidación lipídica, antioxidantes y otras sustancias es una línea de investigación muy prometedora para evaluar la actividad y el grado del proceso inflamatorio en pulmones y bronquios, así como para el diagnóstico diferencial de algunas formas de daño bronquial. Sin embargo, aún no se ha generalizado su aplicación en la práctica clínica.

Examen del material obtenido durante la biopsia

Examen citológico. El material para el examen citológico consiste en frotis obtenidos durante la broncoscopia, raspados de la zona afectada, aspirados de contenido bronquial, líquido bronquial broncoalveolar (LBLA), punciones, así como impresiones de tejido biopsiado. El examen citológico del material obtenido durante la biopsia permite, con un alto grado de probabilidad, diagnosticar cambios morfológicos celulares característicos de grandes grupos de lesiones pulmonares (por ejemplo, enfermedades inflamatorias agudas o crónicas) o incluso signos patognomónicos de enfermedades individuales.

Así, los cambios inflamatorios agudos en los pulmones y los bronquios (bronquitis, neumonía, absceso) se caracterizan por la presencia de masas necróticas amorfas, una gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares, cambios estructurales reactivos en las células epiteliales hasta el desarrollo de su atipia.

En las enfermedades inflamatorias crónicas, el material de biopsia revela células infiltradas inflamatorias (leucocitos polimorfonucleares, linfocitos, monocitos, células plasmáticas, macrófagos, etc.), cambios reactivos en las células epiteliales bronquiales e hiperplasia de células caliciformes.

Examen histológico de biopsias. Para el examen histológico, se utilizan micropreparaciones preparadas a partir de un fragmento de tejido obtenido mediante biopsia directa de la mucosa traqueal y bronquial, transbronquial y de otros tipos del árbol traqueobronquial, tejido pulmonar, ganglios linfáticos y pleura.

En pacientes con EPOC, este método permite identificar signos morfológicos característicos de la inflamación crónica de la mucosa bronquial: cambios en el epitelio bronquial, edema e infiltración leucocitaria de las paredes bronquiales, hiperplasia de las glándulas bronquiales, etc. En pacientes con endobronquitis atrófica, se detecta una disminución del número de células caliciformes secretoras y de células de la capa basal, un aumento significativo del contenido de células degeneradas del epitelio bronquial y signos histológicos de atrofia y metaplasia del epitelio bronquial.

Evaluación de la función respiratoria externa

El método más importante que permite evaluar cuantitativamente el grado de trastornos de la ventilación en pacientes con EPOC, la gravedad de la enfermedad y la naturaleza de la obstrucción bronquial es la determinación de la función respiratoria externa (FRE).

La descripción más completa de estos trastornos puede obtenerse analizando la estructura de la capacidad pulmonar total, determinada mediante pletismografía corporal total. Sin embargo, el uso de este método de investigación, complejo y costoso, es limitado en la práctica clínica habitual. Por lo tanto, la evaluación de la DVF en pacientes con EPOC suele realizarse mediante espirografía computarizada y análisis cuantitativo del ciclo flujo-volumen. En pacientes con EPOC, este método ofrece resultados bastante aceptables para evaluar el grado de expresión del síndrome broncoobstructivo.

Según los conceptos modernos, el principal signo espirográfico del síndrome obstructivo es una ralentización de la exhalación forzada debido al aumento de la resistencia de la vía aérea. Los principales indicadores espirográficos que reflejan estos trastornos son:

• FEV1 - volumen espiratorio forzado en 1 segundo;
• FEV1/FVC (índice de Tiffeneau);
• La tasa media de flujo espiratorio forzado es del 25-75% de la FVC (FEV 25%-75%).
• Tasa máxima de flujo espiratorio forzado al 25%, 50% y 75% de la FVC (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

En la práctica clínica habitual, se utiliza el indicador FEV1, considerado un marcador de síndrome broncoobstructivo. Se cree que una disminución de este indicador por debajo del 80 % de los valores esperados es un signo de síndrome broncoobstructivo.

Al mismo tiempo, debe recordarse que los valores absolutos del FEV1 pueden disminuir no solo en caso de obstrucción bronquial, sino también en casos de trastornos restrictivos graves debido a una disminución proporcional de todos los volúmenes y capacidades pulmonares, incluyendo la FVC y el FEV1. Por lo tanto, un indicador más fiable del síndrome broncoobstructivo es el índice de Tiffio, el cociente entre el FEV1 y la FVC (FEV1/FVC). Una disminución de este indicador inferior al 70 % en la mayoría de los casos indica la presencia de un síndrome de obstrucción bronquial.

Un indicador aún más informativo de la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas es probablemente el SOC25-75%, es decir, el flujo de aire volumétrico promedio durante la espiración forzada, medido a un nivel de volúmenes pulmonares relativamente pequeños. Por ejemplo, se ha demostrado que el SOC25-75% es un marcador espirográfico más temprano y sensible del aumento de la resistencia de las vías respiratorias pequeñas. En este caso, la forma del bucle flujo-volumen cambia: la región terminal de la parte espiratoria del bucle se vuelve cóncava. Esto indica que parte de la CVF a un nivel de volúmenes pulmonares pequeños se exhala a tasas volumétricas relativamente bajas, lo cual es típico de la obstrucción de las vías respiratorias pequeñas.

Al mismo tiempo, debe recordarse que la interpretación dada de los cambios en los indicadores SOC25-75% y la forma de la parte final del bucle flujo-volumen aún no son generalmente aceptadas.

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Evaluación del grado de obstrucción bronquial

Según las recomendaciones de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) de 1995, para evaluar el grado de obstrucción bronquial en pacientes con EPOC y, en consecuencia, su gravedad, actualmente se utilizan en la práctica clínica los valores de FEV1, ya que, a pesar de todas sus limitaciones, este indicador es extremadamente fácil de medir y suficientemente reproducible. Se distinguen tres grados de reducción en los valores relativos de FEV1.

• grado leve - FEV1 > 70% de los valores previstos;
• grado moderado - FEV1 entre 50 a 69%;
• grado severo - FEV1 < 50%.

El grado de reducción de los valores absolutos del FEV1 se correlaciona bien con el pronóstico de la enfermedad. Así, en pacientes con signos moderados de obstrucción de las vías respiratorias y un FEV1 superior a 1 l, la mortalidad a 10 años supera ligeramente a la de las personas sin EPOC. Si en pacientes con EPOC los valores absolutos del FEV1 son inferiores a 0,75 l, la mortalidad solo durante el primer año desde el inicio de la observación es de aproximadamente el 30 %, y a lo largo de 10 años de observación alcanza el 90-95 %.

Los criterios para clasificar a los pacientes con EPOC según los estadios de la enfermedad, recomendados por la Sociedad Torácica Americana y ampliamente difundidos en la literatura médica rusa moderna, también se basan principalmente en la evaluación del grado de reducción del FEV1. Sin embargo, difieren ligeramente de las recomendaciones de la EPO mencionadas anteriormente. Según la propuesta de la Sociedad Torácica Americana, se deben distinguir tres estadios de la EPOC:

• Estadio 1: El FEV1 es superior al 50 % del valor esperado. La enfermedad reduce ligeramente la calidad de vida y requiere visitas periódicas al médico general (terapeuta). No se requiere una evaluación más exhaustiva de los pacientes, incluyendo el estudio de la composición gaseosa de la sangre arterial y los volúmenes pulmonares.
• Etapa 2: FEV1 del 35 % al 49 % del valor esperado. Se observa una disminución significativa de la calidad de vida. Se requieren visitas frecuentes a instituciones médicas, observación por un neumólogo y la determinación de la composición gaseosa de la sangre, la estructura de la capacidad pulmonar total, la capacidad de difusión pulmonar y otros parámetros.
• Estadio 3: El FEV1 es inferior al 35 % del valor esperado. La enfermedad reduce drásticamente la calidad de vida. Se requieren visitas frecuentes a instituciones médicas, observación por un neumólogo y un examen exhaustivo de los pacientes, incluyendo la determinación de la composición gaseosa de la sangre, la estructura de la capacidad pulmonar total, la capacidad de difusión pulmonar y la resistencia bronquial, entre otros. Si se detecta hipoxemia arterial (PaO2 inferior a 55 mmHg), los pacientes son candidatos a oxigenoterapia.

Así, según esta clasificación, una disminución del FEV1 a menos del 50% puede considerarse como un signo de la segunda etapa de la enfermedad (y de una gravedad moderada de la EPOC), mientras que según los criterios del grado de obstrucción bronquial recomendados por la ERS, la misma disminución de este indicador corresponde a una obstrucción bronquial grave.

Los criterios para el grado de obstrucción bronquial recomendados por la Sociedad Respiratoria Europea son más coherentes con los objetivos de la práctica médica nacional, ya que orientan al médico hacia la intervención temprana de especialistas (neumólogos) en el tratamiento de un paciente con EPOC. Además, sería más correcto indicar en el diagnóstico no el estadio de la EPOC, que, dicho sea de paso, depende no solo de los valores de FEV1, sino también de las características funcionales y morfológicas objetivas de la enfermedad: el grado de obstrucción bronquial e insuficiencia respiratoria, la presencia de enfisema pulmonar, el grado y la naturaleza de los trastornos del intercambio gaseoso, la presencia de signos de hipertensión arterial pulmonar, así como cardiopatía pulmonar crónica compensada y descompensada, etc.

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Determinación de la reversibilidad de la broncoobstrucción

Para determinar la reversibilidad de la obstrucción bronquial en pacientes con EPOC, se recomienda realizar pruebas broncodilatadoras. La prueba se realiza con mayor frecuencia mediante la inhalación de agonistas de los receptores beta2-adrenérgicos _{de acción corta:}

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamina (5-10 mg).

El efecto broncodilatador se evalúa después de 15 minutos.

También es posible utilizar fármacos anticolinérgicos, por ejemplo, bromuro de ipratropio en dosis de 0,5 mg (inhalación) con medición del efecto broncodilatador 30 minutos después de la inhalación.

Un aumento del 15 % o más en los valores de FEV1 indica la presencia de un componente reversible de obstrucción bronquial, en particular broncoespasmo, lo que sin duda aconseja la prescripción de broncodilatadores adecuados para el tratamiento de estos pacientes. Asimismo, debe tenerse en cuenta que la ausencia de respuesta a la inhalación de broncodilatadores durante una sola prueba no justifica la no prescripción de tratamiento broncodilatador.

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Monitoreo del FEV1

La determinación repetida del FEV1 (monitorización) permite confirmar definitivamente el diagnóstico de EPOC, ya que una disminución anual del FEV1 de más de 50 ml se considera característica de esta enfermedad. Normalmente, en la madurez y la vejez, a partir de los 35-40 años, la disminución fisiológica de este indicador no suele superar los 25-30 ml por año. La magnitud de la disminución anual del FEV1 en pacientes con EPOC sirve como el indicador pronóstico más sólido que indica la tasa de progresión del síndrome broncoobstructivo. Además, la tasa de disminución del FEV1 en pacientes con EPOC depende de la edad de los pacientes, la duración del tabaquismo, el número de cigarrillos fumados diariamente en el momento actual, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones anuales del proceso inflamatorio en los bronquios. Se ha demostrado que las exacerbaciones clínicamente significativas de la bronquitis obstructiva crónica conducen a una disminución aguda del FEV1, que persiste hasta 3 meses después del alivio de la inflamación.

Determinación de la estructura de la capacidad pulmonar total (TLC)

En la mayoría de los casos, para caracterizar el grado de obstrucción bronquial en pacientes con EPOC, basta con determinar el FEV1, el FEV1/FVC y el SEF25-75 %. Sin embargo, ante una disminución significativa del FEV1 (menos del 50 % del valor esperado), suele ser necesario un estudio más detallado de los mecanismos de la reducción de la ventilación pulmonar. Cabe recordar que los cambios inflamatorios y estructurales en los bronquios grandes y pequeños, la discinesia traqueobronquial espiratoria, el colapso espiratorio de los bronquios pequeños y el enfisema pulmonar, entre otros, pueden contribuir a la aparición de estos trastornos. Una caracterización más detallada de la participación de estos mecanismos en la reducción de la ventilación pulmonar solo es posible mediante el estudio de la estructura de la capacidad pulmonar total (TLC).

En general, los pacientes con EPOC presentan un aumento de la capacidad pulmonar total (CPT), la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VD) y la relación RV/CPT. Sin embargo, no todos los pacientes presentan un aumento proporcional de la CPT y la CPT, ya que esta última puede permanecer normal. Esto se explica, en primer lugar, por las diferencias en el grado de obstrucción bronquial. Así, si predomina la obstrucción de las vías respiratorias grandes, se observa un aumento de la CPT, mientras que esta no suele aumentar. Por el contrario, con la obstrucción de los bronquios periféricos más pequeños, ambos indicadores aumentan simultáneamente.

Los pacientes con EPOC enfisematosa presentan un aumento significativo de la CVR y la CLT, lo que refleja una distensión pronunciada del parénquima pulmonar. Estos pacientes presentan una disminución significativa del FEV1, mientras que la resistencia inspiratoria bronquial total se mantiene normal.

En pacientes con EPOC tipo bronquitis, se observa un aumento significativo del volumen residual (VR), aunque la capacidad pulmonar total (TLC) puede permanecer normal o aumentar solo ligeramente. El FEV1 disminuye en paralelo con el aumento de la resistencia bronquial durante la inspiración.

Con la prevalencia de trastornos restrictivos, la CVR y la CLT se mantienen normales o disminuyen junto con la CRF. En el síndrome obstructivo, la CVR/CLT aumenta (más del 35%) y la CRF/CLT (más del 50%). En los trastornos ventilatorios mixtos, se observa una disminución del valor de la CLT y un aumento simultáneo de las razones CVR/CLT y CRF/CLT.

Sin embargo, hay que recordar que la determinación de la estructura de la capacidad pulmonar total sigue siendo prerrogativa de los grandes centros médicos especializados.

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Estudio de la capacidad de difusión de los pulmones

La capacidad de difusión pulmonar deteriorada es también uno de los ritmos más importantes para el desarrollo de hipoxemia arterial en pacientes con EPOC y enfisema pulmonar. La reducción de la capacidad de difusión pulmonar se asocia con una disminución del área efectiva de la membrana alveolocapilar, lo cual es muy típico en pacientes con enfisema pulmonar primario. En la EPOC con bronquitis, la capacidad de difusión pulmonar se ve afectada en menor medida.

Composición de los gases sanguíneos

La determinación de la composición gaseosa (PaO₂, PaCO₂) y el pH sanguíneo se encuentran entre las características más importantes de la insuficiencia respiratoria en pacientes con EPOC grave. Cabe recordar que la causa de la hipoxemia arterial (disminución de la PaO₂) en pacientes con EPOC es una alteración de las relaciones ventilación-perfusión pulmonar, causada por una marcada irregularidad de la ventilación alveolar, así como una alteración de la capacidad de difusión pulmonar durante el desarrollo del enfisema. La hipercapnia (aumento de la PaCO₂ > 45 mmHg), que se presenta en etapas posteriores de la enfermedad, se asocia con insuficiencia respiratoria ventilatoria causada por un aumento del espacio muerto funcional y una disminución de la función de los músculos respiratorios del diafragma.

La acidosis respiratoria (disminución del pH de la sangre a menos de 7,35), típica de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, se compensa durante un largo período de tiempo mediante el aumento de la producción de bicarbonato de sodio por los riñones, que es la razón de mantener un nivel de pH normal.

La necesidad de determinar la composición gaseosa de la sangre y el equilibrio ácido-base surge, por regla general, en pacientes con EPOC en estado crítico, por ejemplo, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Estas mediciones se realizan en unidades de cuidados intensivos (reanimación). Dado que la determinación de la composición gaseosa requiere la obtención de una muestra de sangre arterial mediante punción de la arteria femoral o braquial, el método no puede considerarse rutinario ni completamente seguro. Por lo tanto, en la práctica, se suele utilizar un método bastante sencillo, la oximetría de pulso, para evaluar la capacidad de los pulmones para saturar la sangre con oxígeno (oxigenación).

La oximetría de pulso es un método para determinar la saturación de oxígeno de la hemoglobina (SaO2) en los vasos arteriales pulsantes.

El método no permite estimar el nivel de PaCO₂, lo que limita significativamente su capacidad diagnóstica. Además, cabe recordar que el indicador de O₂ se ve influenciado por numerosos factores, como la temperatura corporal, la concentración de hemoglobina en sangre, el pH sanguíneo y algunas características técnicas del dispositivo.

Se cree que cuando el indicador SaO2 disminuye por debajo del 94%, es aconsejable realizar una determinación invasiva de la composición gaseosa de la sangre arterial si la condición requiere una evaluación más precisa de la oxigenación y la ventilación de los pulmones.

Examen de pacientes

Los datos del examen dependen de la gravedad y la duración de la bronquitis obstructiva crónica. No existen rasgos característicos en las etapas iniciales de la enfermedad. A medida que la bronquitis obstructiva crónica progresa debido al desarrollo de enfisema pulmonar, la forma del tórax cambia, adquiriendo forma de barril, el cuello se acorta, las costillas son horizontales, el tamaño anteroposterior del tórax aumenta, la cifosis de la columna torácica se acentúa y los espacios supraclaviculares se abomban. La excursión del tórax durante la respiración es limitada y la retracción de los espacios intercostales es más pronunciada.

En casos graves de bronquitis obstructiva crónica, las venas yugulares se hinchan, especialmente durante la exhalación; durante la inhalación, la hinchazón de las venas yugulares disminuye.

Con el desarrollo de insuficiencia respiratoria e hipoxemia arterial, aparece cianosis difusa y caliente en la piel y mucosas visibles. Con el desarrollo de insuficiencia cardíaca pulmonar, se desarrolla acrocianosis, edema de las extremidades inferiores, pulsación epigástrica y la ortopnea se vuelve característica.

Un signo típico de la bronquitis obstructiva crónica es la disminución de la exhalación forzada. Para detectar este síntoma, se le pide al paciente que respire profundamente y luego exhale lo más rápido y completamente posible. Normalmente, una exhalación forzada completa dura menos de 4 segundos, pero en la bronquitis obstructiva crónica dura mucho más.

Examen pulmonar

El sonido de percusión durante el desarrollo del enfisema pulmonar tiene un tono tipo caja, los bordes inferiores de los pulmones se reducen y la movilidad del borde inferior del pulmón se reduce significativamente.

La auscultación pulmonar revela una exhalación prolongada y un patrón respiratorio vesicular áspero. El signo auscultatorio clásico de la bronquitis obstructiva crónica son los estertores silbantes y secos durante la respiración normal o la espiración forzada. Cabe destacar que, en caso de obstrucción bronquial leve, los estertores silbantes o zumbantes solo pueden detectarse en posición horizontal, especialmente durante la espiración forzada («obstrucción bronquial latente»). En caso de obstrucción bronquial grave, los estertores silbantes y secos son audibles incluso a distancia.

Para diagnosticar la obstrucción bronquial se puede utilizar la prueba de palpación y emparejamiento de exhalación propuesta por BE Votchal.

La palpación de la exhalación se realiza de la siguiente manera. En posición de pie, el paciente inhala profundamente y luego exhala con la máxima fuerza en la palma de la mano del médico, situada a 12 cm de su boca. El médico determina la fuerza del flujo de aire exhalado (fuerte, débil, moderada), comparándola con la fuerza de su propia exhalación. Simultáneamente, se determina la duración de la exhalación (larga: más de 6 segundos, corta: de 3 a 6 segundos, muy corta: hasta 2 segundos). Si la permeabilidad bronquial está alterada, se reduce la fuerza de la exhalación y se prolonga su duración.

La prueba de la cerilla se realiza de la siguiente manera. Se coloca una cerilla encendida a 8 cm de la boca del paciente y se le pide que la apague con un soplido. Si no puede apagarla, esto indica una alteración significativa de la permeabilidad bronquial.

Examen cardiovascular

Al examinar el sistema cardiovascular, a menudo se detecta taquicardia y la presión arterial puede estar elevada. Estos cambios se explican por la hipercapnia con vasodilatación periférica y aumento del gasto cardíaco.

Muchos pacientes presentan pulsación epigástrica debida al ventrículo derecho. Esta pulsación puede deberse a hipertrofia del ventrículo derecho (en cardiopatía pulmonar crónica) o a desplazamientos posicionales del corazón debidos a enfisema pulmonar.

Los ruidos cardíacos se encuentran amortiguados debido al enfisema y a menudo se determina una acentuación del segundo ruido en la arteria pulmonar debido a la hipertensión pulmonar.

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Examen del sistema digestivo

En la bronquitis obstructiva crónica grave, a menudo se detecta gastritis crónica con disminución de la función secretora, y puede desarrollarse úlcera gástrica o duodenal. En el enfisema pulmonar grave, el hígado se reduce de tamaño y su diámetro es normal; a diferencia del hígado congestivo, es indoloro y su tamaño no se modifica tras el uso de diuréticos.

Manifestaciones clínicas de la hipercapnia

Con la progresión constante de la obstrucción bronquial, puede desarrollarse hipercapnia crónica. Los primeros signos clínicos de hipercapnia son:

• alteración del sueño: insomnio, que puede ir acompañado de una ligera confusión;
• dolor de cabeza, que se intensifica principalmente durante la noche (en este momento del día, la hipercapnia se intensifica debido al deterioro de la ventilación);
• aumento de la sudoración;
• una fuerte disminución del apetito;
• espasmos musculares;
• grandes temblores musculares.

Al estudiar la composición gaseosa de la sangre, se determina un aumento en la presión parcial de dióxido de carbono.

A medida que la hipercapnia continúa aumentando, la confusión se intensifica. La manifestación extrema de la hipercapnia grave es el coma hipoxémico hipercápnico, acompañado de convulsiones.

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Espirografía

La alteración de la permeabilidad bronquial se indica por una disminución de la capacidad vital forzada de los pulmones (FVC) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).

La CVF es la cantidad de aire que se puede exhalar con la exhalación forzada más rápida. En personas sanas, la CVF supera el 75 % de la CV. En caso de obstrucción bronquial, la CVF se reduce significativamente.

En ausencia de obstrucción bronquial, al menos el 70% del aire sale de los pulmones en el primer segundo de exhalación forzada.

Por lo general, el FEV1 se calcula como un porcentaje de la capacidad vital: el índice de Tiffeneau. Normalmente es del 75-83%. En la bronquitis obstructiva crónica, el índice de Tiffeneau se reduce significativamente. El pronóstico para la bronquitis obstructiva crónica se correlaciona con los valores de FEV1. Con un FEV1 de más de 1,25 l, la tasa de supervivencia a diez años es de alrededor del 50%; con un FEV1 de 1 l, la esperanza de vida promedio es de 5 años; con un FEV1 de 0,5 l, los pacientes rara vez viven más de 2 años. Según las recomendaciones de la European Respiratory Society (1995), la gravedad de la bronquitis obstructiva crónica se evalúa teniendo en cuenta el valor de FEV1. La determinación repetida de FEV1 se utiliza para determinar la progresión de la enfermedad. Una disminución en el FEV1 de más de 50 ml por año indica progresión de la enfermedad.

La obstrucción bronquial se caracteriza por una disminución de la tasa de flujo espiratorio máximo en el rango de 25-75% de la FVC (MEF25%), que se determina analizando la curva volumen-flujo.

El MEF25-75 depende menos del esfuerzo que el FEV1 y, por lo tanto, sirve como un indicador más sensible de la obstrucción del flujo de aire en las primeras etapas de la enfermedad.

En la bronquitis obstructiva crónica, la ventilación máxima de los pulmones (MVL) se reduce significativamente: la cantidad máxima de aire ventilado por los pulmones en 1 minuto con respiración profunda y frecuente.

Valores normales de MVL:

• hombres menores de 50 años - 80-100 l/min;
• hombres mayores de 50 años - 50-80 l/min;
• mujeres menores de 50 años - 50-80 l/min;
• mujeres mayores de 50 años - 45-70 l/min;

La ventilación máxima adecuada (VMI) se calcula mediante la fórmula:

DMVL = YEL x 35

Normalmente, la MVL es del 80 al 120 % de la DMVL. En la COB, la MVL se reduce significativamente.

Neumotacometría

Mediante la neumotacometría se determina la velocidad volumétrica de la corriente de aire durante la inhalación y la exhalación.

En los hombres, el flujo espiratorio máximo es de aproximadamente 5-8 l/s, y en las mujeres, de 4-6 l/s. Estos indicadores también dependen de la edad del paciente. Se propone determinar el flujo espiratorio máximo (PMEF) adecuado.

DMSF = VC real χ 1,2

Cuando se altera la permeabilidad bronquial, la velocidad del flujo de aire durante la exhalación se reduce significativamente.

Flujometría máxima

En los últimos años se ha generalizado la determinación del estado de permeabilidad bronquial mediante la flujometría máxima, es decir, la medición del flujo espiratorio máximo (l/min).

De hecho, la flujometría máxima nos permite determinar la tasa de flujo espiratorio máximo (PEF), es decir, la velocidad máxima a la que el aire puede salir de las vías respiratorias durante la exhalación forzada después de una inhalación máxima.

Los valores de PSV del paciente se comparan con los valores normales, que se calculan en función de la altura, el sexo y la edad del paciente.

En caso de trastorno de la permeabilidad bronquial, la PSV es significativamente inferior a la normal. El valor de la PSV se correlaciona estrechamente con los valores del volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Se recomienda realizar la flujometría máxima no solo en el hospital, sino también en casa para monitorear el estado de la permeabilidad bronquial (la PSV se determina en diferentes momentos del día antes y después de tomar broncodilatadores).

Para una caracterización más detallada del estado de permeabilidad bronquial y el establecimiento de un componente reversible de la obstrucción bronquial, se utilizan pruebas con broncodilatadores (anticolinérgicos y estimulantes beta2-adrenérgicos).

La prueba berodual (una preparación combinada en aerosol que contiene el anticolinérgico bromuro de ipratropio y el agonista beta2-adrenérgico fenoterol) permite una evaluación objetiva de los componentes adrenérgicos y colinérgicos de la reversibilidad de la obstrucción bronquial. En la mayoría de los pacientes, tras la inhalación de anticolinérgicos o agonistas beta2-adrenérgicos, se observa un aumento de la CVF. La obstrucción bronquial se considera reversible cuando la CVF aumenta un 15 % o más tras la inhalación de los fármacos indicados. Antes de prescribir tratamiento con broncodilatadores, se recomienda realizar las pruebas farmacológicas indicadas. El resultado de la prueba de inhalación se evalúa a los 15 minutos.

Formulación de un diagnóstico

Al formular un diagnóstico de bronquitis crónica, es necesario reflejar lo más completamente posible las siguientes características de la enfermedad:

• forma de bronquitis crónica (obstructiva, no obstructiva);
• Características clínicas, de laboratorio y morfológicas del proceso inflamatorio en los bronquios (catarral, mucopurulento, purulento);
• fase de la enfermedad (exacerbación, remisión clínica);
• gravedad (según la clasificación ERS);
• presencia de complicaciones (enfisema pulmonar, insuficiencia respiratoria, bronquiectasias, hipertermia arterial pulmonar, cardiopatía pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca).

Además, si es posible, se descifra la naturaleza infecciosa de la enfermedad, indicando el posible patógeno del proceso inflamatorio en los bronquios. En los casos en que sea posible determinar claramente la afiliación nosológica de la enfermedad (bronquitis), se puede omitir el término "EPOC". Por ejemplo:

• Bronquitis crónica catarral simple (no obstructiva), fase de exacerbación, causada por neumococo.
• Bronquitis crónica purulenta no obstructiva, fase de exacerbación.
• Bronquitis catarral obstructiva crónica, enfisema pulmonar. Gravedad leve. Fase de exacerbación. Insuficiencia respiratoria de primer grado.

El término "EPOC" se utiliza habitualmente para formular un diagnóstico en casos más graves (gravedad moderada y grave), cuando identificar la afiliación nosológica de la enfermedad presenta ciertas dificultades, pero existen manifestaciones clínicas de síndrome broncoobstructivo y daño a las estructuras respiratorias pulmonares. En este caso, el término "EPOC" se descifra, si es posible, indicando las enfermedades que llevaron a su desarrollo. Por ejemplo:

• EPOC: bronquitis catarral obstructiva crónica, enfisema pulmonar. Gravedad moderada. Fase de exacerbación. Insuficiencia respiratoria grado II. Cardiopatía pulmonar crónica compensada.
• EPOC: bronquitis purulenta obstructiva crónica, enfisema pulmonar obstructivo. Evolución grave. Fase de remisión clínica. Insuficiencia respiratoria grado II. Policitemia. Cardiopatía pulmonar crónica descompensada. Insuficiencia cardíaca crónica grado II FC.
• EPOC: asma bronquial, bronquitis purulenta obstructiva crónica, anfisema pulmonar. Evolución grave. Fase de exacerbación causada por la asociación de Haemophilus influenzae y Moraxella. Insuficiencia respiratoria grado II. Cardiopatía pulmonar crónica descompensada. Insuficiencia cardíaca crónica II FC.