Diagnóstico de la colelitiasis

La litiasis biliar suele ser asintomática (el curso latente se observa en el 60-80% de las personas con cálculos biliares y en el 10-20% de las personas con cálculos en el conducto biliar común), y los cálculos se detectan accidentalmente durante una ecografía. El diagnóstico se basa en datos clínicos (la variante más común en el 75% de los pacientes es el cólico biliar) y en los resultados de la ecografía.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Es necesaria la consulta con un cirujano si existen indicaciones de tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares para decidir el método de intervención quirúrgica.

Los pacientes con sospecha de deterioro funcional deben ser remitidos a un neuropsiquiatra para consulta.

Plan de examen para sospecha de enfermedad de cálculos biliares

Una historia clínica y un examen físico completos (identificación de signos típicos de cólico biliar, síntomas de inflamación de la vesícula biliar).

Realizar ecografía como método de primera línea u otros estudios que permitan visualizar cálculos biliares. Sin embargo, incluso si los cálculos no se detectan con los métodos disponibles, la probabilidad de su presencia en el colédoco se considera alta ante la presencia de los siguientes signos clínicos y de laboratorio:

• ictericia;
• dilatación de las vías biliares, incluidas las intrahepáticas, según datos ecográficos;
• pruebas de función hepática alteradas (bilirrubina total, ALT, AST, gamma-glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina; esta última aumenta cuando se produce colestasis por obstrucción del conducto biliar común).

Son necesarias pruebas de laboratorio para identificar una obstrucción persistente del tracto biliar o el desarrollo de colecistitis aguda.

Uno de los objetivos diagnósticos importantes que debe considerarse es la distinción entre el curso no complicado de la colelitiasis (portación asintomática de cálculos, cólico biliar no complicado) y la adición de posibles complicaciones (colecistitis aguda, colangitis aguda, etc.), que requieren tácticas de tratamiento más agresivas.

Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad de cálculos biliares

En la colelitiasis no complicada, los cambios en los parámetros de laboratorio no son típicos.

Con el desarrollo de colecistitis aguda y colangitis concomitante, son posibles la aparición de leucocitosis (11-15x10 ⁹ /l), un aumento de la VSG, un aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas, de las enzimas de colestasis - fosfatasa alcalina, y-glutamil transpeptidasa (GGT) y de los niveles de bilirrubina [hasta 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Pruebas de laboratorio obligatorias

Estudios clínicos generales:

• Análisis de sangre clínico. La leucocitosis con desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda no es característica del cólico biliar. Suele presentarse junto con colecistitis o colangitis agudas.
• reticulocitos;
• coprograma;
• análisis general de orina;
• glucosa en el plasma sanguíneo.

Indicadores del metabolismo lipídico: colesterol total en sangre, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteínas de muy baja densidad.

Pruebas de función hepática (su aumento se asocia a coledocolitiasis y obstrucción biliar):

• ACTO;
• ALT;
• y-glutamil transpeptidasa;
• índice de protrombina;
• fosfatasa alcalina;
• bilirrubina: total, directa.

Enzimas pancreáticas: amilasa sanguínea, amilasa urinaria.

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Pruebas de laboratorio adicionales

Pruebas de función hepática:

• albúmina sérica;
• electroforesis de proteínas séricas;
• prueba de timol;
• prueba de sublimación.

Marcadores del virus de la hepatitis:

• HB _s Ag (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B);
• anti-HBc ₍ anticuerpos contra el antígeno central del virus de la hepatitis B);
• anti-VHC (anticuerpos contra el virus de la hepatitis C).

Enzimas pancreáticas:

• lipasa sanguínea.

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Diagnóstico instrumental de la enfermedad de cálculos biliares

Si existe una sospecha clínicamente justificada de colelitiasis, es necesario realizar previamente una ecografía. El diagnóstico de colelitiasis se confirma mediante tomografía computarizada (TC), colangiopancreatografía por resonancia magnética y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Estudios instrumentales obligatorios

La ecografía de los órganos abdominales es el método más accesible, con alta sensibilidad y especificidad para la detección de cálculos biliares: para los cálculos en la vesícula biliar y el conducto cístico, la sensibilidad de la ecografía es del 89 % y la especificidad del 97 %; para los cálculos en el conducto biliar común, la sensibilidad es inferior al 50 % y la especificidad del 95 %. Es necesaria una búsqueda específica:

• dilatación de los conductos biliares intra y extrahepáticos; cálculos en el lumen de la vesícula biliar y de los conductos biliares;
• Signos de colecistitis aguda en forma de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de más de 4 mm y la detección de un “doble contorno” de la pared de la vesícula biliar.

Radiografía simple del área de la vesícula biliar: la sensibilidad del método para detectar cálculos biliares es menor del 20% debido a su frecuente radiolucidez.

FEGDS: se realiza para evaluar el estado del estómago y el duodeno, para examinar la papila duodenal mayor si se sospecha coledocolitiasis.

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Estudios instrumentales adicionales

Colecistografía oral o intravenosa. Un resultado significativo del estudio puede considerarse una vesícula biliar desconectada (se contrastan los conductos biliares extrahepáticos, pero no se determina la vejiga), lo que indica obliteración u obstrucción del conducto cístico.

TC de órganos abdominales (vesícula biliar, conductos biliares, hígado, páncreas) con determinación cuantitativa del coeficiente de atenuación de Hounsfield de los cálculos biliares; el método permite juzgar indirectamente la composición de los cálculos en función de su densidad.

La CPRE es un método muy informativo para estudiar los conductos extrahepáticos cuando se sospecha un cálculo en el conducto biliar común o para excluir otras enfermedades y causas de ictericia mecánica.

La colescintigrafía dinámica permite evaluar la permeabilidad de las vías biliares en casos de dificultad para realizar una CPRE. En pacientes con colelitiasis, se determina una disminución en la velocidad de entrada del radiofármaco a la vesícula biliar y al intestino.

La colangiopancreatografía por resonancia magnética permite detectar cálculos en las vías biliares que son invisibles en la ecografía. Sensibilidad del 92 % y especificidad del 97 %.

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Diagnóstico diferencial de la colelitiasis

El cólico biliar debe diferenciarse de las siguientes afecciones:

Barro biliar: En ocasiones se observa un cuadro clínico típico de cólico biliar. La presencia de sedimento biliar en la vesícula biliar durante la ecografía es característica.

Enfermedades funcionales de la vesícula biliar y las vías biliares: la exploración no revela cálculos, signos de contractilidad vesicular alterada (hipo o hipercinesia), espasmo del aparato esfinteriano según la manometría directa (disfunción del esfínter de Oddi). Patologías esofágicas: esofagitis, esofagoespasmo, hernia de la abertura esofágica del diafragma. Se caracteriza por dolor en la región epigástrica y detrás del esternón, junto con alteraciones típicas en la FGDS o en la radiografía del tracto gastrointestinal superior.

Úlcera de estómago y duodeno. Se caracteriza por dolor en la región epigástrica, que a veces se irradia a la espalda y disminuye después de comer, tomar antiácidos y antisecretores. Es necesaria la FEGDS.

Enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda y crónica, pseudoquistes, tumores. Dolor típico en la región epigástrica, que se irradia a la espalda, provocado por la ingesta de alimentos y a menudo acompañado de vómitos. El diagnóstico se facilita mediante la detección del aumento de la actividad de la amilasa y la lipasa en el suero sanguíneo, así como de los cambios típicos en los resultados de los métodos de radiodiagnóstico. Debe tenerse en cuenta que la colelitiasis y el lodo biliar pueden provocar pancreatitis aguda.

Enfermedades hepáticas: se caracterizan por dolor sordo en el hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda y al omóplato derecho. El dolor suele ser constante (lo cual no es típico del síndrome doloroso del cólico biliar) y se acompaña de hígado agrandado y doloroso a la palpación. El diagnóstico se facilita mediante la determinación de enzimas hepáticas en sangre, marcadores de hepatitis aguda y estudios de imagen.

Enfermedades del colon: síndrome del intestino irritable, lesiones inflamatorias (especialmente cuando el ángulo hepático del colon está involucrado en el proceso patológico). El síndrome doloroso suele estar causado por trastornos motores. El dolor suele disminuir tras la defecación o la expulsión de gases. La colonoscopia o la irrigoscopia ayudan a distinguir los cambios funcionales de los orgánicos.

Enfermedades pulmonares y pleurales. Manifestaciones características de la pleuresía, a menudo asociadas con tos y disnea. Es necesario realizar una radiografía de tórax.

Patologías del músculo esquelético. El dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen puede estar asociado con movimientos o al adoptar cierta postura. La palpación de las costillas puede ser dolorosa; el dolor puede aumentar con la tensión de los músculos de la pared abdominal anterior.

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