Diagnóstico de la diabetes mellitus

De acuerdo con la definición de diabetes mellitus como un síndrome de hiperglucemia crónica propuesta por la OMS en 1981, la principal prueba diagnóstica es la determinación de los niveles de glucemia.

El nivel de glucemia en personas sanas refleja el estado del aparato insular del páncreas y depende del método de prueba de azúcar en sangre, la naturaleza de la muestra de sangre tomada para la prueba (capilar, venosa), la edad, la dieta previa, el momento de la ingesta de alimentos antes de la prueba y la influencia de ciertos medicamentos hormonales y medicinales.

Para estudiar la glucemia, los métodos de Somogyi-Nelson, ortotoluidina y glucosa oxidasa permiten determinar el contenido real de glucosa en sangre sin sustancias reductoras. Los valores normales de glucemia son de 3,33 a 5,55 mmol/l (60-100 mg%). (Para convertir el valor de glucemia expresado en mg% o mmol/l, utilice las fórmulas: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg%).

El nivel de glucemia basal se ve afectado por la ingesta de alimentos durante la noche o inmediatamente antes del estudio; una dieta rica en grasas, la ingesta de medicamentos glucocorticoides, anticonceptivos, estrógenos, diuréticos del grupo de las diclorotiazidas, salicilatos, adrenalina, morfina, ácido nicotínico, dilantina pueden contribuir a algún aumento de los niveles de azúcar en sangre.

La hiperglucemia se puede detectar en el contexto de hipocalemia, acromegalia, enfermedad de Itsenko-Cushing, glucosteroma, aldosteroma, feocromocitoma, glucagonoma, somatostatinoma, bocio tóxico, lesiones y tumores cerebrales, enfermedades febriles, insuficiencia hepática y renal crónica.

Para la detección masiva de hiperglucemia, se utiliza papel indicador impregnado con glucosa oxidasa, peroxidasa y compuestos que se colorean en presencia de glucosa. Con un dispositivo portátil, un glucómetro que funciona con el principio de un fotocalorímetro, y el papel de prueba descrito, es posible determinar el contenido de glucosa en sangre en un rango de 50 a 800 mg%.

Se observa una disminución de los niveles de glucosa en sangre con respecto a la norma en enfermedades causadas por hiperinsulinismo absoluto o relativo, ayuno prolongado y esfuerzo físico intenso y alcoholismo.

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Pruebas orales utilizadas para determinar la tolerancia a la glucosa

Las más utilizadas son la prueba de tolerancia oral a la glucosa estándar con carga de 75 g de glucosa y su modificación, así como la prueba con desayuno de prueba (hiperglucemia postprandial).

La prueba estándar de tolerancia a la glucosa (PTG), según la recomendación de la OMS (1980), consiste en un estudio de la glucemia en ayunas y cada hora durante 2 horas tras una única carga oral de 75 g de glucosa. Para los niños examinados, se recomienda una carga de glucosa de 1,75 g por kg de peso corporal (pero no más de 75 g).

Una condición necesaria para la prueba es que el paciente consuma al menos 150-200 g de carbohidratos por día con los alimentos durante varios días antes de la prueba, ya que una reducción significativa en la cantidad de carbohidratos (incluidos los de fácil digestión) ayuda a normalizar la curva de azúcar, lo que complica el diagnóstico.

En la tabla se presentan los cambios en los parámetros sanguíneos en individuos sanos, pacientes con intolerancia a la glucosa, así como resultados cuestionables al utilizar una prueba de tolerancia a la glucosa estándar.

Contenido de glucosa en sangre durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral (75 g), mmol/l

Condiciones de investigación	Sangre entera		Plasma sanguíneo venoso
	Venoso	Capilar
Saludable
Con el estómago vacío	<5.55	<5.55	<6.38
2 horas después del ejercicio	<6.70	<7.80	<7.80
Intolerancia a la glucosa
Con el estómago vacío	<6.7	<6.7	<7.8
2 horas después del ejercicio	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabetes mellitus
Con el estómago vacío	>6.7	>6.7	>7.8
2 horas después del ejercicio	>10.0	>11.1	>11.1

Dado que el nivel de glucemia 2 horas después de la sobrecarga de glucosa es fundamental para evaluar los índices glucémicos durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa, el Comité de Expertos en Diabetes Mellitus de la OMS propuso una versión abreviada para estudios masivos. Se realiza de forma similar a la habitual, pero la glucemia se realiza solo 2 horas después de la sobrecarga de glucosa.

Una prueba de carga de carbohidratos puede utilizarse para estudiar la tolerancia a la glucosa en un entorno clínico o ambulatorio. El sujeto debe consumir un desayuno de prueba que contenga al menos 120 g de carbohidratos, de los cuales 30 g deben ser fácilmente digeribles (azúcar, mermelada, conservas). La glucemia se mide 2 horas después del desayuno. La prueba indica intolerancia a la glucosa si la glucemia supera los 8,33 mmol/l (glucosa pura).

Otras pruebas de carga de glucosa no tienen ninguna ventaja diagnóstica, según los expertos de la OMS.

En las enfermedades del tracto gastrointestinal acompañadas de una absorción deficiente de glucosa (síndrome gástrico postresección, malabsorción), se utiliza una prueba con administración intravenosa de glucosa.

Métodos de diagnóstico de la glucosuria

La orina de personas sanas contiene cantidades muy pequeñas de glucosa: 0,001-0,015%, es decir, 0,01-0,15 g/l.

Con la mayoría de los métodos de laboratorio, no se determina la cantidad de glucosa en orina mencionada anteriormente. Se observa un ligero aumento de la glucosuria, que alcanza el 0,025-0,070 % (0,25-0,7 g/l), en recién nacidos durante las dos primeras semanas y en personas mayores de 60 años. La excreción de glucosa en orina en jóvenes depende poco de la cantidad de carbohidratos en la dieta, pero puede aumentar de 2 a 3 veces en comparación con la norma en el contexto de una dieta alta en carbohidratos tras un ayuno prolongado o una prueba de tolerancia a la glucosa.

En el cribado masivo de la población para detectar la diabetes clínica, se utilizan métodos para detectar rápidamente la glucosuria. El papel indicador "Glukotest" (producido por la planta de reactivos de Riga) presenta una alta especificidad y sensibilidad. Empresas extranjeras producen papeles indicadores similares con las marcas "test-type", "clinistics", "glukotest", "biofan" y otras. El papel indicador está impregnado con una composición de glucosa oxidasa, peroxidasa y ortolina. Se sumerge una tira de papel (amarilla) en orina; si hay glucosa, el papel cambia de color de azul claro a azul después de 10 s debido a la oxidación de la ortolina en presencia de glucosa. La sensibilidad de los tipos de papel indicador mencionados oscila entre el 0,015 % y el 0,1 % (0,15-1 g/l), y solo se determina la glucosa sin sustancias reductoras en la orina. Para detectar la glucosuria, es necesario utilizar la orina diaria o la orina recogida entre 2 y 3 horas después del desayuno.

La glucosuria detectada mediante alguno de los métodos mencionados no siempre es un signo de la forma clínica de diabetes mellitus. Puede ser consecuencia de diabetes renal, embarazo, enfermedad renal (pielonefritis, nefritis aguda y crónica, nefrosis) o síndrome de Fanconi.

Hemoglobina glucosilada

Los métodos que permiten detectar la hiperglucemia transitoria incluyen la determinación de proteínas glicosiladas, cuyo periodo de presencia en el organismo varía de 2 a 12 semanas. Al unirse a la glucosa, la acumulan, representando una especie de dispositivo de memoria que almacena información sobre el nivel de glucosa en sangre (memoria de glucosa en sangre). La hemoglobina A en personas sanas contiene una pequeña fracción de hemoglobina A _1c, que incluye glucosa. El porcentaje de hemoglobina glicosilada (HbA _1c ) es del 4-6% de la cantidad total de hemoglobina. En pacientes con diabetes mellitus con hiperglucemia constante y tolerancia a la glucosa alterada (con hiperglucemia transitoria), el proceso de incorporación de glucosa en la molécula de hemoglobina aumenta, lo que se acompaña de un aumento en la fracción HbA _1c. Recientemente, se han descubierto otras pequeñas fracciones de hemoglobina, A _1a y A _1b, que también tienen la capacidad de unirse a la glucosa. En pacientes con diabetes mellitus, el contenido total de hemoglobina A₁ _en sangre supera el 9-10%, un valor característico de individuos sanos. La hiperglucemia transitoria se acompaña de un aumento de los niveles de hemoglobina A₁ _y A₁c _durante 2-3 meses (durante la vida del eritrocito) y tras la normalización de la glucemia. Para determinar la hemoglobina glucosilada, se utilizan los siguientes métodos: cromatografía en columna o calorimetría.

Determinación de fructosaminas en suero sanguíneo

Las fructosaminas pertenecen al grupo de proteínas glicosiladas de la sangre y los tejidos. Se originan en el proceso de glicosilación no enzimática de proteínas durante la formación de aldimina y, posteriormente, cetoamina. Un aumento del contenido de fructosamina (cetoamina) en el suero sanguíneo refleja un aumento constante o transitorio del nivel de glucosa en sangre durante 1 a 3 semanas. El producto final de la reacción es el formazán, cuyo nivel se determina espectrográficamente. El suero sanguíneo de personas sanas contiene de 2 a 2,8 mmol/l de fructosaminas, y en casos de intolerancia a la glucosa, una cantidad mayor.

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Determinación del péptido C

Su concentración sérica permite evaluar el estado funcional del aparato de células β del páncreas. El péptido C se determina mediante kits de pruebas radioinmunológicas. Su concentración normal en individuos sanos es de 0,1-1,79 nmol/l, según el kit de la empresa "Hoechst", o de 0,17-0,99 nmol/l, según la empresa "Byk-Mallin-crodt" (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). En pacientes con diabetes mellitus tipo I, la concentración de péptido C está reducida, en la diabetes mellitus tipo II es normal o elevada, y en pacientes con insulinoma está elevada. La concentración de péptido C puede utilizarse para evaluar la secreción endógena de insulina, incluso durante el tratamiento con insulina.

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Determinación de insulina inmunorreactiva

El estudio de la insulina inmunorreactiva (IRI) permite evaluar la secreción de insulina endógena solo en pacientes que no reciben ni han recibido insulina previamente, ya que se forman anticuerpos contra la insulina exógena, lo que distorsiona el resultado de la determinación de la insulina inmunorreactiva. El contenido de insulina inmunorreactiva en el suero de personas sanas es de 0-0,29 μU/ml. La diabetes mellitus tipo I se caracteriza por una concentración basal reducida de insulina, mientras que la diabetes tipo II se caracteriza por una concentración basal normal o elevada.

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Prueba de tolbutamida (según Unger y Madison)

Tras la glucemia en ayunas, se administran al paciente 20 ml de solución de tolbutamida al 5 % por vía intravenosa y se vuelve a medir la glucemia 30 minutos después. En personas sanas, la glucemia disminuye más del 30 %, y en pacientes con diabetes, menos del 30 % del nivel inicial. En pacientes con insulinoma, la glucemia disminuye más del 50 %.

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Glucagón

El contenido de esta hormona en la sangre se determina mediante el método radioinmunológico. Los valores normales son de 0 a 60 ng/l. El nivel de glucagón en sangre aumenta con la diabetes mellitus descompensada, el glucagonoma, la inanición, el esfuerzo físico y las enfermedades hepáticas y renales crónicas.

Si la enfermedad se desarrolló en la infancia o la adolescencia y se compensó con la administración de insulina durante un período prolongado, la posibilidad de diabetes tipo I es indiscutible. Una situación similar se presenta en el diagnóstico de diabetes tipo II, si la enfermedad se compensa con dieta o hipoglucemiantes orales. Las dificultades suelen surgir cuando un paciente previamente clasificado con diabetes tipo II necesita ser transferido a terapia con insulina. Alrededor del 10% de los pacientes con diabetes tipo II presentan daño autoinmune en el aparato de los islotes pancreáticos, y la cuestión del tipo de diabetes solo puede determinarse mediante un examen especial. El método que permite en este caso establecer el tipo de diabetes es el estudio del péptido C. Los valores normales o elevados en el suero sanguíneo confirman el diagnóstico de tipo II, y los valores significativamente reducidos, el de tipo I.

Métodos para detectar una posible intolerancia a la glucosa (IGT)

Se sabe que el grupo de personas con potencial NTG incluye hijos de dos padres con diabetes, un gemelo sano de un par de gemelos idénticos si el segundo tiene diabetes (especialmente tipo II), madres que han dado a luz a niños que pesan 4 kg o más, así como pacientes con la presencia de un marcador genético de diabetes tipo I. La presencia de antígenos de histocompatibilidad HLA diabetogénicos en el sujeto en varias combinaciones aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo I. La predisposición a la diabetes tipo II puede expresarse en enrojecimiento facial después de tomar 40-50 ml de vino o vodka, si se precede (12 horas antes, por la mañana) con la ingesta de 0,25 g de clorpropamida. Se cree que en personas predispuestas a la diabetes, bajo la influencia de la clorpropamida y el alcohol, se produce la activación de las encefalinas y la dilatación de los vasos cutáneos.

El posible deterioro de la tolerancia a la glucosa aparentemente también debería incluir el "síndrome de secreción inadecuada de insulina", que se expresa en manifestaciones clínicas periódicas de hipoglucemia espontánea, así como en un aumento del peso corporal de los pacientes, que puede preceder al desarrollo de IGT o diabetes clínica por varios años. Los indicadores de GTT en sujetos en esta etapa se caracterizan por una curva de azúcar de tipo hiperinsulinémico.

Para detectar la microangiopatía diabética, se utilizan biopsias vitales de piel, músculos, encías, estómago, intestinos y riñones. La microscopía óptica permite detectar la proliferación del endotelio y el peritelio, así como cambios distróficos en las paredes elásticas y argirófilas de arteriolas, vénulas y capilares. Mediante la microscopía electrónica, es posible detectar y medir el engrosamiento de la membrana basal capilar.

Para diagnosticar patología del órgano visual, según las recomendaciones metodológicas del Ministerio de Salud de la RSFSR (1973), es necesario determinar la agudeza y los campos visuales. Mediante la biomicroscopía de la parte anterior del ojo, es posible detectar cambios vasculares en la conjuntiva, el limbo y el iris. La oftalmoscopia directa y la angiografía fluorescente permiten evaluar el estado de los vasos retinianos e identificar los signos y la gravedad de la retinopatía diabética.

El diagnóstico precoz de la nefropatía diabética se realiza mediante la identificación de microalbuminuria y la biopsia por punción renal. Las manifestaciones de la nefropatía diabética deben diferenciarse de la pielonefritis crónica. Sus signos más característicos son: leucocituria combinada con bacteriuria, asimetría y alteración del segmento secretor del renograma, y aumento de la excreción de beta _2- microglobulina en orina. En la nefromicroangiopatía diabética sin pielonefritis, no se observa un aumento de esta última.

El diagnóstico de la neuropatía diabética se basa en los datos de la exploración del paciente realizada por un neurólogo mediante métodos instrumentales, incluyendo la electromiografía, si es necesario. La neuropatía autonómica se diagnostica midiendo la variación de los intervalos cardíacos (que está reducida en los pacientes), realizando una prueba ortostática y estudiando el índice vegetativo, entre otros.