Síntomas de la diabetes mellitus

Los síntomas de la diabetes mellitus se manifiestan de dos maneras. Esto se debe a una deficiencia de insulina aguda o crónica, que a su vez puede ser absoluta o relativa. La deficiencia aguda de insulina provoca una descompensación del metabolismo de carbohidratos y otros tipos de metabolismo, acompañada de hiperglucemia clínicamente significativa, glucosuria, poliuria, polidipsia, pérdida de peso con hiperfagia, cetoacidosis e incluso coma diabético. La deficiencia crónica de insulina, en el contexto de una diabetes mellitus subcompensada y periódicamente compensada, se acompaña de manifestaciones clínicas caracterizadas como "síndrome diabético tardío" (retinopatía, neuropatía y nefropatía diabéticas), que se basa en la microangiopatía diabética y los trastornos metabólicos típicos del curso crónico de la enfermedad.

El mecanismo de desarrollo de las manifestaciones clínicas de la deficiencia aguda de insulina incluye trastornos del metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, que causan hiperglucemia, hiperaminocidemia, hiperlipidemia y cetoacidosis. La deficiencia de insulina estimula la gluconeogénesis y la glucogenólisis, e inhibe la glucogénesis hepática. Los carbohidratos (glucosa) presentes en los alimentos se metabolizan en el hígado y los tejidos insulinodependientes en menor medida que en individuos sanos. La estimulación de la glucogénesis por el glucagón (con deficiencia de insulina) conduce al uso del aminoácido (alanina) para la síntesis de glucosa en el hígado. La fuente de aminoácidos son las proteínas tisulares, que se degradan con mayor frecuencia. Dado que el aminoácido alanina se utiliza en el proceso de gluconeogénesis, aumenta el contenido de aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina) en la sangre, y su utilización por el tejido muscular para la síntesis de proteínas también disminuye. Por lo tanto, se presenta hiperglucemia y aminocidemia en los pacientes. El aumento del consumo de proteínas tisulares y aminoácidos se acompaña de un balance nitrogenado negativo y es una de las causas de la pérdida de peso en los pacientes, así como de la hiperglucemia significativa (glucosuria y poliuria, como resultado de la diuresis osmótica). La pérdida de líquidos con la orina, que puede alcanzar de 3 a 6 l/día, causa deshidratación intracelular y polidipsia. Con una disminución del volumen sanguíneo intravascular, la presión arterial disminuye y el hematocrito aumenta. En condiciones de deficiencia de insulina, los principales sustratos energéticos del tejido muscular son los ácidos grasos libres, que se forman en el tejido adiposo como resultado del aumento de la lipólisis (hidrólisis de triglicéridos). Su estimulación, como resultado de la activación de la lipasa sensible a hormonas, provoca un mayor flujo de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol al torrente sanguíneo y al hígado. Los primeros, al oxidarse en el hígado, sirven como fuente de cuerpos cetónicos (ácidos beta-hidroxibutírico y acetoacético, acetona), que se acumulan en la sangre (parcialmente utilizados por los músculos y las células del sistema nervioso central), lo que contribuye a la cetoacidosis, la disminución del pH y la hipoxia tisular. Los ácidos grasos libres (AGL) en el hígado se utilizan parcialmente para la síntesis de triglicéridos (TG), que causan infiltración grasa hepática, y también pasan a la sangre, lo que explica la hipergliceridemia y el aumento de AGL (hiperlipidemia) que se observan frecuentemente en los pacientes.

La progresión y el aumento de la cetoacidosis incrementan la deshidratación tisular, la hipovolemia y la hemoconcentración, con tendencia al síndrome de coagulación intravascular diseminada, deterioro del riego sanguíneo, hipoxia y edema de la corteza cerebral, y desarrollo de coma diabético. Una disminución drástica del flujo sanguíneo renal puede causar necrosis de los túbulos renales y anuria irreversible.

Las características del curso de la diabetes mellitus, así como sus manifestaciones clínicas, dependen en gran medida de su tipo.

La diabetes tipo I suele manifestarse con síntomas clínicos pronunciados que reflejan su característica deficiencia de insulina. El inicio de la enfermedad se caracteriza por trastornos metabólicos significativos que causan manifestaciones clínicas de descompensación diabética (polidipsia, poliuria, pérdida de peso, cetoacidosis), que se desarrollan a lo largo de varios meses o días. A menudo, la enfermedad se manifiesta inicialmente como coma diabético o acidosis grave. Tras el tratamiento, que en la gran mayoría de los casos incluye terapia con insulina y compensación diabética, se observa una mejoría en la evolución de la enfermedad. Así, incluso después de un coma diabético, la necesidad diaria de insulina disminuye gradualmente, a veces hasta su completa suspensión. En muchos pacientes se observa un aumento de la tolerancia a la glucosa, lo que permite la suspensión de la terapia con insulina tras la eliminación de los trastornos metabólicos pronunciados característicos del período inicial de la enfermedad. La literatura describe casos bastante frecuentes de recuperación temporal en estos pacientes. Sin embargo, después de varios meses, y en ocasiones después de 2-3 años, la enfermedad reaparece (especialmente en el contexto de una infección viral previa), y la terapia con insulina se vuelve necesaria de por vida. Este patrón, ampliamente conocido en la literatura internacional, se denomina "luna de miel diabética", cuando se produce la remisión de la enfermedad sin necesidad de tratamiento con insulina. Su duración depende de dos factores: el grado de daño a las células beta del páncreas y su capacidad de regeneración. Dependiendo del predominio de uno de estos factores, la enfermedad puede adquirir inmediatamente el carácter de diabetes clínica o se producirá la remisión. La duración de la remisión también se ve influenciada por factores externos como la frecuencia y la gravedad de las infecciones virales concomitantes. Observamos pacientes cuya duración de la remisión alcanzó los 2-3 años en ausencia de infecciones virales e intercurrentes. Al mismo tiempo, no solo el perfil glucémico, sino también los indicadores de la prueba de tolerancia a la glucosa (PTG) de los pacientes se mantuvieron dentro de la norma. Cabe destacar que en varios estudios, los casos de remisión espontánea de la diabetes se evaluaron como resultado del efecto terapéutico de los hipoglucemiantes de sulfonamida o las biguanidas, mientras que otros autores atribuyeron este efecto a la terapia dietética.

Tras el desarrollo de diabetes clínica persistente, la enfermedad se caracteriza por una baja necesidad de insulina, que aumenta y se mantiene estable durante uno o dos años. La evolución clínica posterior depende de la secreción residual de insulina, que puede variar significativamente dentro de los valores subnormales de péptido C. Con una secreción residual muy baja de insulina endógena, se observa una evolución lábil de la diabetes con tendencia a la hipoglucemia y la cetoacidosis, debido a la alta dependencia de los procesos metabólicos de la insulina administrada, la naturaleza de la nutrición, el estrés y otras situaciones. Una mayor secreción residual de insulina garantiza una evolución más estable de la diabetes y una menor necesidad de insulina exógena (en ausencia de resistencia a la insulina).

En ocasiones, la diabetes mellitus tipo 1 se combina con enfermedades autoinmunes endocrinas y no endocrinas, lo que constituye una de las manifestaciones del síndrome poliendocrino autoinmune. Dado que este síndrome también puede incluir daño a la corteza suprarrenal, cuando la presión arterial disminuye, es necesario determinar su estado funcional para tomar las medidas adecuadas.

A medida que aumenta la duración de la enfermedad (después de 10-20 años), aparecen manifestaciones clínicas del síndrome diabético tardío en forma de retinopatía y nefropatía, que progresan más lentamente con una buena compensación de la diabetes mellitus. La principal causa de muerte es la insuficiencia renal y, con mucha menor frecuencia, las complicaciones de la aterosclerosis.

Según la gravedad, la diabetes tipo I se divide en moderada y grave. La gravedad moderada se caracteriza por la necesidad de terapia de reemplazo de insulina (independientemente de la dosis) en caso de diabetes mellitus sin complicaciones o presencia de retinopatía en estadios I y II, nefropatía en estadio I, neuropatía periférica sin síndrome de dolor intenso y úlceras tróficas. La gravedad grave incluye diabetes por deficiencia de insulina en combinación con retinopatía en estadios II y III o nefropatía en estadios II y III, neuropatía periférica con síndrome de dolor intenso o úlceras tróficas, ceguera neurodistrófica de difícil tratamiento, encefalopatía, manifestaciones graves de neuropatía autonómica, tendencia a la cetoacidosis, estado comatoso repetido y curso lábil de la enfermedad. En presencia de las manifestaciones de microangiopatía enumeradas, no se tienen en cuenta la necesidad de insulina ni el nivel de glucemia.

La evolución clínica de la diabetes mellitus tipo II (insulino-independiente) se caracteriza por su inicio gradual, sin signos de descompensación. Los pacientes suelen consultar a dermatólogos, ginecólogos y neurólogos por enfermedades fúngicas, furunculosis, epidermofitosis, prurito vaginal, dolor en las piernas, enfermedad periodontal y discapacidad visual. Durante la exploración de estos pacientes, se detecta diabetes mellitus. A menudo, el diagnóstico inicial de diabetes se produce durante un infarto de miocardio o un ictus. En ocasiones, la enfermedad se presenta con coma hiperosmolar. Dado que la aparición de la enfermedad es imperceptible en la mayoría de los pacientes, es muy difícil determinar su duración. Esto podría explicar la aparición relativamente rápida (después de 5-8 años) de signos clínicos de retinopatía o su detección incluso durante el diagnóstico primario de diabetes mellitus. La evolución de la diabetes tipo II es estable, sin tendencia a la cetoacidosis ni a estados hipoglucémicos, tanto con dieta sola como en combinación con hipoglucemiantes orales. Dado que este tipo de diabetes suele desarrollarse en pacientes mayores de 40 años, suele asociarse con aterosclerosis, la cual tiende a progresar rápidamente debido a la presencia de factores de riesgo como la hiperinsulinemia y la hipertensión. Las complicaciones de la aterosclerosis son la causa más frecuente de muerte en este grupo de pacientes con diabetes mellitus. La nefropatía diabética se desarrolla con mucha menos frecuencia que en pacientes con diabetes tipo 1.

La diabetes mellitus tipo II se divide en tres formas según su gravedad: leve, moderada y grave. La forma leve se caracteriza por la posibilidad de compensar la diabetes solo con dieta. Es probable que se combine con retinopatía en estadio I, nefropatía en estadio I y neuropatía transitoria. La diabetes moderada generalmente se compensa con hipoglucemiantes orales. Es posible combinarla con retinopatía en estadio I y II, nefropatía en estadio I y neuropatía transitoria. En las formas graves, la compensación se logra con hipoglucemiantes o administración periódica de insulina. En esta etapa, se observan retinopatía en estadio III, nefropatía en estadio II y III, manifestaciones graves de neuropatía periférica o autonómica y encefalopatía. En ocasiones, se diagnostica diabetes grave en pacientes compensados con dieta, en presencia de las manifestaciones mencionadas de microangiopatía y neuropatía.

La neuropatía diabética es una manifestación clínica típica de la diabetes mellitus; se observa en el 12-70% de los pacientes. Su frecuencia entre los pacientes aumenta significativamente después de 5 años o más de diabetes, independientemente de su tipo. Sin embargo, la correlación de la neuropatía con la duración de la diabetes no es absoluta, por lo que existe la opinión de que la frecuencia de la neuropatía está influenciada en gran medida por la naturaleza de la compensación de la diabetes mellitus, independientemente de su gravedad y duración. La ausencia de datos claros en la literatura sobre la prevalencia de la neuropatía diabética se debe en gran medida a la información insuficiente sobre sus manifestaciones subclínicas. La neuropatía diabética incluye varios síndromes clínicos: radiculopatía, mononeuropatía, polineuropatía, amiotrofia, neuropatía vegetativa (autónoma) y encefalopatía.

La radiculopatía es una forma poco frecuente de neuropatía periférica somática, caracterizada por dolores agudos y punzantes en un dermatoma. La base de esta patología es la desmielinización de los cilindros axiales en las raíces y columnas posteriores de la médula espinal, que se acompaña de alteración de la sensibilidad muscular profunda, desaparición de los reflejos tendinosos, ataxia e inestabilidad en la postura de Romberg. En algunos casos, el cuadro clínico de la radiculopatía puede combinarse con pupilas asimétricas, lo que se considera pseudotabes diabética. La radiculopatía diabética debe diferenciarse de la osteocondrosis y la espondilosis deformante de la columna vertebral.

La mononeuropatía es el resultado de la lesión de nervios periféricos individuales, incluyendo los pares craneales. Se caracteriza por dolor espontáneo, paresia, alteraciones sensoriales y disminución y pérdida de los reflejos tendinosos en la zona del nervio afectado. El proceso patológico puede dañar los troncos nerviosos de los pares craneales III, V, VI-VIII. Los pares III y VI se ven afectados con mucha más frecuencia: aproximadamente el 1% de los pacientes con diabetes mellitus experimenta parálisis de los músculos extraoculares, que se combina con dolor en la parte superior de la cabeza, diplopía y ptosis. La lesión del nervio trigémino (V par) se manifiesta con episodios de dolor intenso en una mitad de la cara. La patología del nervio facial (VII par) se caracteriza por paresia unilateral de los músculos faciales, y la del VIII par, por pérdida auditiva. La mononeuropatía se detecta tanto en el contexto de diabetes mellitus crónica como de intolerancia a la glucosa.

La polineuropatía es la forma más común de neuropatía diabética periférica somática, caracterizada por alteraciones distales, simétricas y predominantemente sensitivas. Estas se manifiestan en forma de "síndrome de los calcetines y los guantes", y esta patología se manifiesta mucho antes y con mayor intensidad en las piernas. Se caracteriza por una disminución de la sensibilidad vibratoria, táctil, dolorosa y térmica, así como por una disminución y pérdida de los reflejos aquíleo y de rodilla. Las lesiones en las extremidades superiores son menos frecuentes y se correlacionan con la duración de la diabetes mellitus. Sensaciones subjetivas como parestesias y dolor nocturno intenso pueden preceder a la aparición de signos objetivos de trastornos neurológicos. El síndrome de dolor intenso y la hiperalgesia, que aumentan por la noche, causan insomnio, depresión, pérdida de apetito y, en casos graves, una disminución significativa del peso corporal. En 1974, M. Ellenberg describió la "caquexia polineuropática diabética". Este síndrome se desarrolla principalmente en hombres mayores y se combina con dolor intenso, anorexia y pérdida de peso que alcanza el 60% del peso corporal total. No se ha observado correlación con la gravedad ni el tipo de diabetes. Se ha publicado un caso similar de la enfermedad en una mujer mayor con diabetes tipo II en la literatura rusa. La polineuropatía distal a menudo causa trastornos tróficos en forma de hiperhidrosis o anhidrosis, adelgazamiento de la piel, pérdida de cabello y, con mucha menos frecuencia, úlceras tróficas, principalmente en los pies (úlceras neurotróficas). Su rasgo característico es la preservación del flujo sanguíneo arterial en los vasos de las extremidades inferiores. Las manifestaciones clínicas de la neuropatía distal somática diabética generalmente experimentan regresión bajo la influencia del tratamiento en un período de varios meses a un año.

La neuroartropatía es una complicación poco frecuente de la polineuropatía y se caracteriza por la destrucción progresiva de una o más articulaciones del pie ("pie diabético"). Este síndrome fue descrito por primera vez en 1868 por el neurólogo francés Charcot en un paciente con sífilis terciaria. Esta complicación se observa en muchas afecciones, pero con mayor frecuencia en pacientes con diabetes mellitus. La prevalencia de la neuropatía es de aproximadamente 1 caso por cada 680-1000 pacientes. Con mucha mayor frecuencia, el síndrome del pie diabético se desarrolla en el contexto de una diabetes mellitus de larga duración (más de 15 años) y principalmente en personas mayores. En el 60% de los pacientes, se observa daño en las articulaciones tarsales y tarsometatarsianas, en el 30%, en las metatarsofalángicas y en el 10%, en las articulaciones del tobillo. En la mayoría de los casos, el proceso es unilateral y solo en el 20% de los pacientes, bilateral. Se presentan edema, hiperemia en las articulaciones correspondientes, deformación del pie y del tobillo, y úlceras tróficas en la planta del pie, casi sin dolor. El cuadro clínico suele ir precedido de traumatismos, distensiones tendinosas, formación de callos con posterior ulceración y, en caso de daño en la articulación del tobillo, de fractura del tercio inferior de la pierna. Radiológicamente, se detecta destrucción ósea masiva con secuestro y reabsorción de tejido óseo, alteración grave de las superficies articulares y cambios hipertróficos periarticulares en tejidos blandos, esclerosis subcondral, formación de osteofitos y fracturas intraarticulares. A menudo, un proceso destructivo radiológico pronunciado no se acompaña de síntomas clínicos. En la patogenia de la neuroartropatía en ancianos, además de la polineuropatía, interviene el factor isquémico, causado por daño a la microcirculación y a los vasos sanguíneos principales. La infección puede acompañarse de flemón y osteomielitis.

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Manifestaciones clínicas del pie neuroartropático e isquémico

Neuroartropática	Pie isquémico
Buena pulsación vascular Tejidos normales del pie Callos en lugares de presión Reflejo de Aquiles disminuido o ausente Tendencia al dedo en martillo "Pie que cae" (steppage) Deformidad de Charcot Úlceras indoloras Quirioartropatía (del griego cheir - mano)	Sin pulsaciones Atrofia de tejidos blandos Piel fina y seca Reflejo de Aquiles normal Enrojecimiento de los pies Palidez de los pies al levantarlos estando acostado Úlceras dolorosas

Otra manifestación de la neuroartropatía es la queiropatía diabética (neuroartropatía), cuya prevalencia es del 15-20% en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 durante 10-20 años. El primer signo del síndrome es un cambio en la piel de las manos. Esta se vuelve seca, cerosa, compacta y engrosada. Posteriormente, se dificulta e imposibilita estirar el dedo meñique y, posteriormente, los demás dedos debido al daño articular. La neuroartropatía suele preceder a la aparición de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (retinopatía, nefropatía). El riesgo de estas complicaciones en presencia de neuroartropatía aumenta de 4 a 8 veces.

La amiotrofia es una forma rara de neuropatía diabética. El síndrome se caracteriza por debilidad y atrofia de los músculos de la cintura pélvica, dolor muscular, disminución y pérdida de los reflejos de la rodilla, alteración de la sensibilidad en el área del nervio femoral y fasciculaciones aisladas. El proceso comienza de forma asimétrica, luego se vuelve bilateral y se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores con diabetes leve. La electromiografía revela patología muscular primaria y daño nervioso. La biopsia muscular revela atrofia de fibras musculares individuales, preservación de la estriación transversal, ausencia de cambios inflamatorios y necróticos, y acumulación de núcleos bajo el sarcolema. Se observa un cuadro similar de biopsia muscular en la miopatía alcohólica. La amiotrofia diabética debe diferenciarse de la polimiositis, la esclerosis lateral amiotrófica, la miopatía tirotóxica y otras miopatías. El pronóstico para la amiotrofia diabética es favorable: la recuperación suele ocurrir en 1-2 años o antes.

El sistema nervioso autónomo regula la actividad del músculo liso, las glándulas endocrinas, el corazón y los vasos sanguíneos. La alteración de la inervación parasimpática y simpática subyace a los cambios en la función de los órganos internos y del sistema cardiovascular. Las manifestaciones clínicas de neuropatía autónoma se observan en el 30-70% de los casos, dependiendo del grupo de pacientes con diabetes mellitus examinados. La patología gastrointestinal incluye disfunción del esófago, el estómago, el duodeno y los intestinos. La disfunción del esófago se expresa en una disminución de su peristalsis, expansión y disminución del tono del esfínter inferior. Clínicamente, los pacientes experimentan disfagia, pirosis y, ocasionalmente, ulceración del esófago. La gastropatía diabética se observa en pacientes con una larga duración de la enfermedad y se manifiesta por vómitos de alimentos ingeridos el día anterior. Radiológicamente, se detecta disminución y paresia de la peristalsis, dilatación gástrica y vaciamiento lento. En el 25% de los pacientes, se detecta dilatación y disminución del tono del duodeno y su bulbo. La secreción y la acidez del jugo gástrico están disminuidas. En las biopsias gástricas, se encuentran signos de microangiopatía diabética, que se combinan con la presencia de retinopatía y neuropatía diabéticas. La enteropatía diabética se manifiesta por un aumento del peristaltismo del intestino delgado y diarrea periódica, más a menudo nocturna (la frecuencia de las deposiciones alcanza las 20-30 veces al día). La diarrea diabética no suele ir acompañada de pérdida de peso. No existe correlación con el tipo de diabetes ni su gravedad. No se detectaron cambios inflamatorios ni de otro tipo en las biopsias de la mucosa del intestino delgado. El diagnóstico es difícil debido a la necesidad de diferenciarlo de enteritis de diversas etiologías, síndromes de malabsorción, etc.

La neuropatía (atonía) de la vejiga urinaria se caracteriza por una disminución de su capacidad contráctil, que se manifiesta por micción lenta, reducción de la micción a 1 o 2 veces al día y presencia de orina residual en la vejiga, lo que contribuye a su infección. El diagnóstico diferencial incluye hipertrofia prostática, presencia de tumores en la cavidad abdominal, ascitis y esclerosis múltiple.

La impotencia es un síntoma común de la neuropatía autonómica y puede ser su única manifestación, observándose en el 40-50% de los pacientes con diabetes. Puede ser temporal, por ejemplo, durante la descompensación diabética, pero posteriormente se vuelve permanente. Se observa disminución de la libido, respuesta inadecuada y disminución del orgasmo. La infertilidad en hombres con diabetes puede estar asociada con la eyaculación retrógrada, cuando la debilidad de los esfínteres de la vejiga provoca la liberación de esperma en ella. En pacientes con diabetes, la impotencia no se asocia con trastornos de la función gonadotrópica de la hipófisis; el nivel de testosterona plasmática es normal.

La patología de la sudoración en las etapas iniciales de la diabetes mellitus se manifiesta en su aumento. Con el aumento de la duración de la enfermedad, se observa una disminución, llegando incluso a la anhidrosis de las extremidades inferiores. Al mismo tiempo, en muchas personas, la sudoración aumenta en la parte superior del cuerpo (cabeza, cuello, tórax), especialmente por la noche, lo que simula una hipoglucemia. El estudio de la temperatura cutánea revela una alteración del patrón orocaudal y proximal-distal, así como una reacción al calor y al frío. Un tipo peculiar de neuropatía autonómica es la sudoración gustativa, que se caracteriza por sudoración profusa en la cara, el cuello y la parte superior del tórax unos segundos después de ingerir ciertos alimentos (queso, adobo, vinagre, alcohol). Es poco frecuente. El aumento localizado de la sudoración se debe a una disfunción del ganglio simpático cervical superior.

La neuropatía cardíaca autonómica diabética (NCAD) se caracteriza por hipotensión ortostática, taquicardia persistente, bajo efecto terapéutico, ritmo cardíaco fijo, hipersensibilidad a las catecolaminas, infarto de miocardio indoloro y, en ocasiones, muerte súbita del paciente. La hipotensión postural (ortostática) es el signo más evidente de la neuropatía autonómica. Se manifiesta con la aparición de mareos, debilidad general, oscurecimiento de los ojos o deterioro de la visión en pacientes en posición de pie. Este complejo de síntomas suele considerarse un trastorno hipoglucémico, pero en combinación con una caída postural de la presión arterial, su origen está fuera de toda duda. En 1945, A. Rundles relacionó por primera vez la hipotensión postural con la neuropatía en la diabetes. La hipotensión postural puede verse exacerbada por antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, vasodilatadores y nitroglicerina. La administración de insulina también puede agravar la hipotensión postural al reducir el retorno venoso o dañar la permeabilidad endotelial capilar con una disminución del volumen plasmático, mientras que el desarrollo de insuficiencia cardíaca o síndrome nefrótico reduce la hipotensión. Se cree que su aparición se debe a una respuesta disminuida de la renina plasmática al estar de pie debido al deterioro de la inervación simpática del aparato yuxtaglomerular, así como a una disminución de los niveles plasmáticos de noradrenalina basal y estimulada (en posición de pie), o a un defecto de los barorreceptores.

En pacientes con diabetes mellitus complicada con TVP, en reposo, se observa un aumento de la frecuencia cardíaca a 90-100, y en ocasiones hasta 130 latidos/min. La taquicardia persistente, que no responde a los efectos terapéuticos en pacientes con diabetes mellitus, se debe a insuficiencia parasimpática y puede ser una manifestación de la etapa inicial de trastornos cardíacos autónomos. La inervación vagal del corazón es la causa de la pérdida de la capacidad de variar normalmente la frecuencia cardíaca en la cardiopatía diabética y, por regla general, precede a la denervación simpática. Una disminución en la variación de los intervalos cardíacos en reposo puede servir como indicador del grado de trastornos funcionales del sistema nervioso autónomo.

La denervación total del corazón es poco frecuente y se caracteriza por un ritmo cardíaco rápido y fijo. Los dolores típicos durante el desarrollo de un infarto de miocardio no son comunes en pacientes con CID. En la mayoría de los casos, durante este, los pacientes no sienten dolor o este es atípico. Se cree que la causa de los infartos indoloros en estos pacientes es el daño a los nervios viscerales que determinan la sensibilidad al dolor del miocardio.

M. McPage y P.J. Watkins informaron 12 casos de paro cardiorrespiratorio repentino en 8 jóvenes con diabetes mellitus y neuropatía autonómica grave. No se observaron indicios clínicos ni anatómicos de infarto de miocardio, arritmia cardíaca ni hipoglucemia. En la mayoría de los casos, la causa del ataque fue la inhalación de un narcótico durante la anestesia general, el uso de otros fármacos o bronconeumonía (5 ataques ocurrieron inmediatamente después de la administración de la anestesia). Por lo tanto, el paro cardiorrespiratorio es un signo específico de neuropatía autonómica y puede ser mortal.

Encefalopatía diabética. Los cambios persistentes en el sistema nervioso central en jóvenes suelen asociarse con trastornos metabólicos agudos, y en la vejez también están determinados por la gravedad del proceso aterosclerótico en los vasos cerebrales. Las principales manifestaciones clínicas de la encefalopatía diabética son los trastornos mentales y los síntomas cerebrales orgánicos. La memoria se ve afectada con mayor frecuencia en pacientes con diabetes. La hipoglucemia tiene un efecto particularmente pronunciado en el desarrollo de trastornos mnésicos. Los trastornos mentales también pueden manifestarse como aumento de la fatiga, irritabilidad, apatía, llanto y trastornos del sueño. Los trastornos mentales graves en la diabetes son poco frecuentes. Los síntomas neurológicos orgánicos pueden manifestarse como microsíntomas dispersos, que indican daño cerebral difuso, o como síntomas orgánicos macroscópicos que indican la presencia de una lesión cerebral. El desarrollo de la encefalopatía diabética está determinado por la aparición de cambios degenerativos en las neuronas cerebrales, especialmente durante la hipoglucemia, y focos isquémicos, asociados con la presencia de microangiopatía y aterosclerosis.

Patología cutánea. La dermopatía diabética, la necrobiosis lipoidea y el xantoma diabético son más comunes en pacientes con diabetes, pero ninguna de ellas es completamente específica de la diabetes.

La dermopatía («manchas atróficas») se manifiesta por la aparición en la superficie anterior de las espinillas de pápulas simétricas de color marrón rojizo con un diámetro de 5 a 12 mm, que posteriormente se transforman en manchas atróficas pigmentadas. La dermopatía se detecta con mayor frecuencia en hombres con diabetes mellitus de larga duración. Su patogenia se asocia con la microangiopatía diabética.

La necrobiosis lipoidea es mucho más común en mujeres y en el 90% de los casos se localiza en una o ambas espinillas. En otros casos, la zona afectada es el tronco, los brazos, la cara y la cabeza. La incidencia de la necrobiosis lipoidea es del 0,1-0,3% de todos los pacientes con diabetes. La enfermedad se caracteriza por la aparición de áreas cutáneas de color marrón rojizo o amarillento que varían en tamaño de 0,5 a 25 cm, a menudo de forma ovalada. Las áreas afectadas están rodeadas por un borde eritematoso de vasos dilatados. El depósito de lípidos y caroteno causa el color amarillo de las áreas afectadas de la piel. Los signos clínicos de la necrobiosis lipoidea pueden preceder al desarrollo de diabetes mellitus tipo 1 por varios años o detectarse en su contexto. Como resultado del examen de 171 pacientes con necrobiosis lipoidea, se reveló una conexión de esta enfermedad con la diabetes mellitus en el 90% de ellos: en algunos pacientes, la necrobiosis se desarrolló antes de la diabetes mellitus o en su contexto, mientras que otros pacientes tenían una predisposición hereditaria a ella. Histológicamente, se encontraron signos de endarteritis obliterante, microangiopatía diabética y cambios necrobióticos secundarios en la piel. La microscopía electrónica reveló destrucción de fibras elásticas, elementos de reacción inflamatoria en áreas necróticas y la aparición de células gigantes. Se considera que una de las causas de la necrobiosis lipoidea es el aumento de la agregación plaquetaria bajo la influencia de diversos estímulos, que, junto con la proliferación endotelial, causa trombosis de pequeños vasos.

El xantoma diabético se desarrolla como resultado de la hiperlipidemia, principalmente debido al aumento del contenido de quilomicrones y triglicéridos en la sangre. Las placas amarillentas se localizan principalmente en las superficies flexoras de las extremidades, el tórax, el cuello y la cara, y consisten en acumulaciones de histiocitos y triglicéridos. A diferencia de los xantomas observados en la hipercolesterolemia familiar, suelen estar rodeados por un borde eritematoso. La eliminación de la hiperlipidemia conlleva la desaparición del xantoma diabético.

La ampolla diabética es una lesión cutánea poco frecuente en la diabetes mellitus. Esta patología fue descrita por primera vez en 1963 por RP Rocca y E. Peregura. Las ampollas aparecen de repente, sin enrojecimiento, en los dedos de las manos y de los pies. Su tamaño varía desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. La ampolla puede aumentar de tamaño a lo largo de varios días. El líquido de la ampolla es transparente, a veces hemorrágico y siempre estéril. La ampolla diabética desaparece por sí sola (sin abrirse) en un plazo de 4 a 6 semanas. La ampolla diabética se presenta con mayor frecuencia en pacientes con signos de neuropatía diabética y diabetes de larga duración, así como en el contexto de cetoacidosis diabética. El examen histológico reveló localización intradérmica, subepidérmica y subcorneal de la ampolla. Se desconoce la patogénesis de la ampolla diabética. Debe diferenciarse del pénfigo y los trastornos del metabolismo de las porfirinas.

El granuloma anular de Darier puede presentarse en pacientes con diabetes mellitus ^: ancianos, con mayor frecuencia en varones. En el tronco y las extremidades, las erupciones aparecen en forma de manchas edematosas con forma de moneda, de color rosa o rojizo-amarillento, con tendencia a un rápido crecimiento periférico, fusión y formación de anillos y extrañas figuras policíclicas, delimitadas por un borde denso y elevado. El color de la zona central, ligeramente hundida, permanece inalterado. Los pacientes se quejan de un ligero picor o ardor. La enfermedad tiene una evolución prolongada y recurrente. Generalmente, la erupción desaparece después de 2-3 semanas, y aparecen nuevas en su lugar. Histológicamente, se detectan edema, vasodilatación e infiltrados perivasculares de neutrófilos, histiocitos y linfocitos. No se ha establecido la patogénesis de la enfermedad. Las reacciones alérgicas a la sulfanilamida y a otros fármacos pueden ser factores desencadenantes.

El vitíligo (áreas simétricas despigmentadas de la piel) se detecta en pacientes con diabetes en el 4,8 % de los casos, en comparación con el 0,7 % en la población general, y en mujeres con una frecuencia dos veces mayor. El vitíligo suele asociarse con diabetes mellitus tipo 1, lo que confirma la génesis autoinmune de ambas enfermedades.

Con mucha más frecuencia que otras enfermedades, la diabetes mellitus se acompaña de forúnculos y ántrax, que suelen aparecer en el contexto de una descompensación de la enfermedad, pero también pueden ser una manifestación de diabetes latente o preceder a una intolerancia a la glucosa. Una mayor propensión a las enfermedades fúngicas en los diabéticos se manifiesta en las manifestaciones de epidermofitosis, que se encuentra principalmente en los espacios interdigitales de los pies. Con mayor frecuencia que en personas con intolerancia a la glucosa, se detectan dermatosis pruriginosas, eccemas y prurito en la zona genital. La patogenia de esta patología cutánea se asocia con una alteración del metabolismo intracelular de la glucosa y una disminución de la resistencia a las infecciones.

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Patología del órgano de la visión en la diabetes mellitus

Diversos trastornos de la función visual, incluida la ceguera, se presentan en pacientes con diabetes mellitus con una frecuencia 25 veces mayor que en la población general. Entre los pacientes con ceguera, el 7% son diabéticos. Los trastornos de la función visual pueden estar causados por daños en la retina, el iris, la córnea (cristalino, nervio óptico, músculos extraoculares, tejido orbitario, etc.).

La retinopatía diabética es una de las principales causas de discapacidad visual y ceguera. Se presentan diversas manifestaciones (con una duración de 20 años de diabetes mellitus) en el 60-80% de los pacientes. En pacientes con diabetes tipo I con una duración de la enfermedad de más de 15 años, esta complicación se observa en el 63-65%, de los cuales la retinopatía proliferante, en el 18-20%, y la ceguera completa, en el 2%. En pacientes con diabetes tipo II, sus signos se desarrollan con una duración más corta de la diabetes. La discapacidad visual significativa afecta al 7,5% de los pacientes, y la ceguera completa se presenta en la mitad de ellos. Un factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la retinopatía diabética es la duración de la diabetes mellitus, ya que existe una correlación directa entre la frecuencia de este síndrome y la duración de la diabetes tipo I. Según V. Klein et al., al examinar a 995 pacientes, se observó que la frecuencia de discapacidad visual aumenta del 17 % en pacientes con una duración de diabetes de no más de 5 años al 97,5 % con una duración de hasta 10-15 años. Según otros autores, los casos de retinopatía fluctúan hasta en un 5 % durante los primeros 5 años de la enfermedad, y hasta en un 80 % con una duración de diabetes de más de 25 años.

En niños, independientemente de la duración de la enfermedad y su grado de compensación, la retinopatía se detecta con mucha menos frecuencia y solo en el período pospuberal. Este hecho permite suponer un papel protector de los factores hormonales (STH, somatomedina "C"). La probabilidad de edema de papila óptica también aumenta con la duración de la diabetes: hasta los 5 años, su ausencia y después de los 20 años, el 21% de los casos; en promedio, es del 9,5%. La retinopatía diabética se caracteriza por la dilatación de las vénulas, la aparición de microaneurismas, exudados, hemorragias y retinitis proliferativa. Los microaneurismas de los capilares y, especialmente, de las vénulas son cambios específicos de la retina en la diabetes mellitus. El mecanismo de su formación se asocia con la hipoxia tisular causada por trastornos metabólicos. Una tendencia característica es el aumento del número de microaneurismas en la región premacular. Los microaneurismas de larga duración pueden desaparecer, lo cual se debe a su rotura (hemorragia) o trombosis, y su organización se debe al depósito de proteínas de material hialino y lípidos. Los exudados, en forma de focos de opacificación céreos de color blanco amarillento, suelen localizarse en la zona de las hemorragias en diversas partes de la retina. Aproximadamente el 25% de los pacientes con retinopatía diabética presentan cambios en forma de retinitis proliferativa. Generalmente, en el contexto de microaneurismas, hemorragias en la retina y exudados, se desarrollan hemorragias en el cuerpo vítreo, acompañadas de la formación de filamentos proliferativos vasculares de tejido conectivo que penetran desde la retina hacia el cuerpo vítreo. La posterior arruga del tejido conectivo causa desprendimiento de retina y ceguera. El proceso de neoformación vascular también ocurre en la retina, con tendencia a dañar el disco óptico, lo que provoca disminución o pérdida total de la visión. La retinitis proliferativa tiene una correlación directa con la duración de la diabetes mellitus. Sus signos suelen detectarse 15 años después de la detección de la diabetes mellitus en pacientes jóvenes y de 6 a 10 años después en adultos. Esta complicación se observa con una frecuencia significativa en pacientes que contrajeron la enfermedad a una edad temprana, con una larga duración de la enfermedad. En muchos pacientes, la retinitis proliferativa se combina con manifestaciones clínicas de nefropatía diabética.

Según la clasificación moderna (de E. Kohner y M. Porta), la retinopatía diabética se divide en tres estadios. El estadio I corresponde a la retinopatía no proliferativa. Se caracteriza por la presencia de microaneurismas, hemorragias, edema retiniano y focos exudativos en la retina. El estadio II corresponde a la retinopatía preproliferativa. Se caracteriza por la presencia de anomalías venosas (formación de cuentas, tortuosidad, duplicación y/o fluctuaciones pronunciadas en el calibre de los vasos), una gran cantidad de exudados duros y algodonosos, anomalías microvasculares intrarretinianas y múltiples hemorragias retinianas extensas. El estadio III corresponde a la retinopatía proliferativa.

Se caracteriza por la neovascularización de la cabeza del nervio óptico y/u otras partes de la retina, hemorragias vítreas con formación de tejido fibroso en la zona de las hemorragias prerretinianas. La causa de ceguera en pacientes con diabetes mellitus es la hemorragia vítrea, la maculopatía, el desprendimiento de retina, el glaucoma y las cataratas.

La retinopatía diabética (incluida la retinopatía proliferativa) se caracteriza por una evolución ondulatoria con tendencia a remisiones espontáneas y exacerbaciones periódicas. La progresión de la retinopatía se ve facilitada por la descompensación de la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal y, en gran medida, el embarazo, así como la hipoglucemia. Las enfermedades de los párpados (blefaritis, colazión, orzuelos) no son específicas de la diabetes mellitus, pero a menudo se asocian con ella y se caracterizan por una evolución recurrente persistente causada por una alteración del metabolismo tisular de la glucosa y una disminución de las propiedades inmunobiológicas del organismo.

Los cambios en los vasos conjuntivales en pacientes con diabetes se expresan en presencia de flebopatía (alargamiento y expansión de los extremos venulares de los capilares, microaneurismas) y, a veces, exudados.

Los cambios corneales se manifiestan en queratodistrofia puntiforme epitelial, queratitis fibrosa y uveal, y úlceras corneales recurrentes, que generalmente no causan una disminución significativa de la visión. Con una compensación insuficiente de la diabetes mellitus, a veces se observa el depósito de material similar al glucógeno en el epitelio pigmentario de la superficie posterior del iris, lo que causa cambios degenerativos y despigmentación de las áreas correspondientes. En el contexto de la retinopatía proliferativa, entre el 4 y el 6 % de los pacientes presentan rubeosis del iris, que se manifiesta en la proliferación de vasos neoformados en su superficie anterior y la cámara anterior del ojo, lo que puede ser la causa de glaucoma hemorrágico.

Las cataratas se dividen en metabólicas (diabéticas) y seniles. La primera se desarrolla en pacientes insulinodependientes con baja compensación y se localiza en las capas subcapsulares del cristalino. La segunda se presenta en personas mayores, tanto diabéticas como sanas, pero madura mucho más rápido en las primeras, lo que explica la necesidad de intervenciones quirúrgicas más frecuentes. La patogénesis de las cataratas diabéticas se asocia con un aumento de la conversión de glucosa en sorbitol en los tejidos del cristalino en un contexto de hiperglucemia. Su acumulación excesiva provoca edema celular, que altera, directa o indirectamente, el metabolismo de la mionosita, lo que conduce al desarrollo de cataratas.

El glaucoma se presenta en el 5% de los pacientes con diabetes mellitus, en comparación con el 2% de las personas sanas. Un aumento de la presión intraocular superior a 20 mmHg puede afectar la función del nervio óptico y causar discapacidad visual. La diabetes mellitus suele asociarse con diversos tipos de glaucoma (de ángulo abierto, de ángulo estrecho y debido a retinopatía proliferativa). El glaucoma de ángulo abierto es típico en los pacientes y se caracteriza por la dificultad para la salida de la humedad de la cámara ocular debido a la obliteración del aparato de drenaje ocular. Las alteraciones en este conducto (canal de Schlemm) son similares a las manifestaciones de la microangiopatía diabética.

La alteración de la función de los músculos oculomotores (oftalmoplejía) se debe a una lesión de los pares craneales III, IV y VI de nervios oculomotores. Los signos más característicos son la diplopía y la ptosis, más comunes en pacientes con diabetes tipo 1. En algunos casos, la ptosis y la diplopía pueden ser las primeras manifestaciones de la diabetes clínica. La causa de la oftalmoplejía es la mononeuropatía diabética.

Se observa una disminución transitoria de la agudeza visual en pacientes con diabetes mellitus durante el tratamiento inicial con insulina debido a fluctuaciones significativas en la glucemia, y también como uno de los signos que preceden al desarrollo de cataratas. La diabetes descompensada con hiperglucemia significativamente pronunciada se acompaña de un aumento de la refracción debido al aumento del poder refractivo del cristalino. Por lo general, la miopía se desarrolla antes del desarrollo de cataratas. Estos cambios en la agudeza visual pueden deberse en gran medida a la acumulación de sorbitol y líquido en el cristalino. Se sabe que la hiperglucemia aumenta la conversión de glucosa en sorbitol en el cristalino, que presenta una osmolaridad pronunciada que promueve la retención de líquidos. Esto, a su vez, puede causar cambios en la forma del cristalino y sus propiedades refractivas. Una disminución de la glucemia, especialmente durante el tratamiento con insulina, a menudo contribuye a un debilitamiento de la refracción. En la patogenia de estos trastornos, también es posible una disminución de la secreción de líquido en la cámara anterior, lo que contribuye a un cambio en la posición del cristalino.

Las lesiones del tejido orbitario son poco frecuentes y están causadas por infecciones bacterianas o fúngicas. Tanto el tejido orbitario como el periorbitario se ven afectados. Los pacientes experimentan proptosis del globo ocular, oftalmoplejía (hasta la fijación central de la mirada), deterioro de la visión y síndrome doloroso. La afectación del seno cavernoso en este proceso supone un gran peligro para la vida. El tratamiento es conservador, con fármacos antibacterianos y antifúngicos.

La atrofia del nervio óptico no es una consecuencia directa de la diabetes, sino que se observa en pacientes con una larga duración de la enfermedad en presencia de retinopatía proliferativa diabética y glaucoma.

Para diagnosticar la patología del órgano visual, es necesario determinar su agudeza visual y sus campos visuales mediante biomicroscopía de la parte anterior del ojo para identificar cambios vasculares en la conjuntiva, el limbo y el iris, así como el grado de opacidad del cristalino. La oftalmoscopia directa y la angiografía fluorescente permiten evaluar el estado de los vasos retinianos. Los pacientes con diabetes mellitus necesitan revisiones periódicas con un oftalmólogo una o dos veces al año.

Daño cardíaco en la diabetes mellitus

La patología cardiovascular es el principal factor que causa una alta mortalidad en pacientes con diabetes mellitus. El daño cardíaco en esta enfermedad puede ser causado por microangiopatía diabética, distrofia miocárdica, neuropatía cardíaca diabética autonómica y aterosclerosis coronaria. Además, los pacientes con diabetes mellitus tienen una probabilidad mucho mayor que los pacientes sin diabetes de desarrollar endocarditis bacteriana, abscesos miocárdicos en el contexto de sepsis, pericarditis en la insuficiencia renal crónica y miocarditis hipopotasémica en la cetoacidosis.

La microangiopatía diabética, una lesión específica de los vasos del lecho microcirculatorio, también se observa en el músculo cardíaco. Este proceso se caracteriza histológicamente por el engrosamiento de la membrana basal de capilares, vénulas y arteriolas, la proliferación del endotelio y la aparición de aneurismas. El depósito excesivo de sustancias PAS-positivas, el envejecimiento prematuro de los pericitos y la acumulación de colágeno participan en la patogénesis del engrosamiento de la membrana basal. La microangiopatía diabética presente en el miocardio contribuye a la alteración de su actividad funcional.

Entre los pacientes con microcardiopatía idiopática, la frecuencia relativa de pacientes con diabetes mellitus es significativamente mayor. En este caso, se detecta daño en pequeños vasos (con arterias coronarias grandes sin cambios), acumulación extravascular de colágeno, triglicéridos y colesterol entre las miofibrillas, sin hiperlipidemia. Clínicamente, la miocardiopatía se caracteriza por un acortamiento del período de eyección del ventrículo izquierdo, una prolongación del período de deformación y un aumento del volumen diastólico. Los cambios característicos de la miocardiopatía pueden contribuir a la frecuente aparición de insuficiencia cardíaca durante el período agudo del infarto de miocardio y a una alta mortalidad. La patogénesis de la distrofia miocárdica diabética se debe a trastornos metabólicos ausentes en individuos sanos y pacientes con diabetes mellitus bien compensados. La deficiencia absoluta o relativa de insulina altera el transporte de glucosa a través de la membrana celular, por lo que la mayor parte del gasto energético miocárdico se compensa mediante una mayor utilización de ácidos grasos libres, que se forman durante el aumento de la lipólisis (en condiciones de deficiencia de insulina). La oxidación insuficiente de ácidos grasos libres se acompaña de una mayor acumulación de triglicéridos. Un aumento en el nivel tisular de glucosa-6-fosfato y fructosa-6-fosfato provoca la acumulación de glucógeno y polisacáridos en el músculo cardíaco. La compensación de la diabetes ayuda a normalizar los procesos metabólicos en el miocardio y a mejorar sus índices funcionales.

La neuropatía cardíaca autonómica diabética es una de las manifestaciones clínicas de la neuropatía vegetativa diabética, que también incluye el síndrome de gastropatía, la enteropatía, la atonía vesical, la impotencia y el trastorno de la sudoración. La neuropatía autonómica diabética se caracteriza por diversos signos específicos, como taquicardia constante, ritmo cardíaco fijo, hipotensión ortostática, hipersensibilidad a las catecolaminas, infarto de miocardio indoloro y síndrome de paro cardiorrespiratorio. Está causada por una lesión de las ramas parasimpática y simpática del sistema nervioso central. Inicialmente, la inervación parasimpática del corazón se ve afectada, lo que se manifiesta en la taquicardia ya mencionada de hasta 90-100 latidos/min, y en algunos casos hasta 130 latidos/min, que no responde bien a los efectos terapéuticos. El debilitamiento de la función vagal también causa la alteración de la regulación del ritmo cardíaco, que se manifiesta en la ausencia de variación respiratoria de los intervalos cardíacos. El daño a las fibras nerviosas sensoriales también explica la relativa frecuencia de infartos de miocardio en estos pacientes con síntomas clínicos atípicos, caracterizados por la ausencia o la escasa expresión del síndrome doloroso. Con el aumento de la duración de la diabetes mellitus, los cambios en la inervación simpática de las fibras musculares lisas de los vasos periféricos se unen a los trastornos parasimpáticos, lo que se manifiesta en la aparición de hipotensión ortostática. En este caso, los pacientes experimentan mareos, oscurecimiento de los ojos y un parpadeo de "moscas". Esta afección remite por sí sola o el paciente se ve obligado a adoptar la postura inicial. Según AR Olshan et al., la hipotensión ortostática en los pacientes se produce debido a una disminución de la sensibilidad de los barorreceptores. N. Oikawa et al. creen que, al ponerse de pie, se produce una disminución del nivel de adrenalina plasmática.

Otra manifestación poco frecuente de insuficiencia parasimpática es la insuficiencia cardiopulmonar, descrita por M. McPage y P.J. Watkins en pacientes con diabetes mellitus tipo I, caracterizada por el cese repentino de la actividad cardíaca y respiratoria. De los 8 pacientes descritos, 3 fallecieron durante esta afección. En la mayoría de los casos, la causa de la muerte es la inhalación de un analgésico narcótico durante el alivio del dolor de una cirugía. En la autopsia, no se estableció la causa en el fallecido. El paro cardiorrespiratorio, según los autores, tiene un origen pulmonar primario debido a una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio y a la hipoxia en pacientes con neuropatía autonómica, ya que los cuerpos carotídeos y los quimiorreceptores están inervados por los nervios glosofaríngeo y vago. Como resultado de la hipoxia, se produce hipotensión, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y se produce un paro respiratorio de génesis central, lo cual se confirma por la rápida respuesta de los pacientes a los estimulantes respiratorios. Las pruebas que revelan trastornos del sistema parasimpático se basan en la disminución de la variación de los intervalos cardíacos (disminución de la arritmia respiratoria) causada por los cambios descritos previamente en el tejido nervioso. Las pruebas más utilizadas para este propósito son las que registran los cambios en el ritmo cardíaco durante la respiración normal y profunda, la prueba de Valsalva modificada, la prueba de Ewing y otras. Los trastornos de la inervación simpática del corazón se revelan mediante una prueba ortostática y otras pruebas. Todos los métodos de diagnóstico mencionados son relativamente fáciles de realizar, no invasivos y bastante informativos. Se pueden recomendar para su uso tanto en hospitales como en entornos ambulatorios.

Ateroesclerosis coronaria. La localización de la aterosclerosis coronaria en pacientes con diabetes mellitus es la misma que en pacientes sin diabetes, y se manifiesta por la afectación predominante de las arterias coronarias proximales. La única diferencia radica en la aparición de aterosclerosis coronaria en pacientes con diabetes mellitus a una edad temprana, con una manifestación más grave. Aparentemente, en la diabetes hay significativamente menos colaterales, ya que los datos angiográficos de las arterias coronarias principales en pacientes con esclerosis coronaria, con y sin diabetes, son los mismos. Según estudios experimentales, se cree que la hiperinsulinemia endógena o exógena es la principal causa de la rápida progresión de la aterosclerosis en pacientes con diabetes: la insulina, al suprimir la lipólisis, aumenta la síntesis de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos en las paredes de los vasos sanguíneos. La permeabilidad de las células endoteliales resistentes a la insulina cambia bajo la influencia de las catecolaminas (en el contexto de las fluctuaciones glucémicas), lo que promueve el contacto de la insulina con las células musculares lisas de las paredes arteriales, estimulando así su proliferación y la síntesis de tejido conectivo en la pared vascular. Las lipoproteínas son captadas por las células musculares lisas y penetran en el espacio extracelular, donde forman placas ateroscleróticas. Esta hipótesis explica la relación umbral entre los niveles de glucosa en sangre y la aterosclerosis, así como el hecho de que los factores de riesgo afectan por igual el desarrollo de la aterosclerosis en pacientes con diabetes y en personas sanas. Se sabe que el tipo II de la enfermedad se caracteriza por un aumento del nivel basal de insulina y un aumento de la incidencia de aterosclerosis y enfermedad coronaria (EC). Al comparar pacientes con diabetes mellitus y cardiopatía isquémica con pacientes con diabetes mellitus sin ella, se observó un aumento de la respuesta insulínica a la administración oral de glucosa y un aumento más pronunciado de la secreción de insulina tras una prueba oral con tolbutamida. En la diabetes tipo II combinada con aterosclerosis, la relación insulina/glucosa aumenta. Como resultado de un estudio en pacientes con aterosclerosis de las arterias coronarias, cerebrales y periféricas sin diabetes, también se observó un aumento en la respuesta insulínica a una sobrecarga oral de glucosa. La obesidad se acompaña de hiperinsulinemia tanto en ausencia como en presencia de diabetes mellitus. El riesgo de cardiopatía isquémica es significativamente mayor en presencia de obesidad androide.

Infarto de miocardio. En comparación con su prevalencia en la población, se presenta con el doble de frecuencia en pacientes con diabetes de la misma edad. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes tipo II. La mortalidad por infarto de miocardio en estos pacientes es extremadamente alta, alcanzando el 38 % en los primeros días tras su aparición y el 75 % en los 5 años siguientes. La evolución clínica del infarto en pacientes con diabetes presenta las siguientes características: aparición de infartos extensos, frecuentes complicaciones tromboembólicas de la insuficiencia cardíaca, prevalencia de infartos repetidos y mayor mortalidad en el período agudo, además de un cuadro clínico atípico con dolor leve y ausente. La frecuencia de esta complicación se correlaciona directamente con la duración de la diabetes (especialmente en pacientes con diabetes tipo I), la edad, la obesidad, la hipertensión, la hiperlipidemia y, en menor medida, con la gravedad de la diabetes y el tipo de tratamiento. En muchos casos, la diabetes tipo II se manifiesta con un infarto de miocardio.

Las mayores dificultades en su diagnóstico son las manifestaciones atípicas. Alrededor del 42% de los pacientes durante un infarto de miocardio no sienten síndrome de dolor (en comparación con el 6% de los pacientes sin diabetes) o este es atípico y se expresa débilmente. Los signos de infarto en pacientes con diabetes pueden ser la aparición repentina de insuficiencia general, edema pulmonar, náuseas y vómitos desmotivados, descompensación de la diabetes mellitus con aumento de la glucemia y cetoacidosis de génesis desconocida, arritmia cardíaca. Estudios de pacientes con diabetes que murieron por infarto de miocardio mostraron que el 30% de ellos había sufrido previamente un infarto no diagnosticado y el 6,5% tenía cambios que indicaban 2 o más infartos indoloros sufridos previamente. Los datos del estudio Framingham indican que el infarto detectado por examen de ECG incidental se observó en el 39% de los pacientes con diabetes y el 22% de los pacientes sin ella. La aparición de infartos de miocardio indoloros en la diabetes mellitus se asocia actualmente con frecuencia a neuropatía cardíaca autonómica y daño a las fibras sensitivas de los nervios aferentes. Esta hipótesis se confirmó mediante el estudio de las fibras nerviosas de pacientes que fallecieron durante un infarto indoloro. En el grupo control de fallecidos (pacientes con y sin infarto doloroso, con o sin diabetes), no se observaron cambios similares en la autopsia.

En el período agudo del infarto de miocardio, entre el 65 % y el 100 % de los pacientes presentan hiperglucemia basal, que puede deberse a la liberación de catecolaminas y glucocorticoides en respuesta a una situación estresante. El aumento significativo de la secreción de insulina endógena observado en este caso no elimina la hiperglucemia, ya que esta aumenta el contenido de ácidos grasos libres en sangre, suprimiendo el efecto biológico de la insulina. La intolerancia a los carbohidratos en el período agudo del infarto de miocardio suele ser transitoria, pero casi siempre indica el riesgo de desarrollar diabetes mellitus. El examen posterior (después de 1 a 5 años) de pacientes con hiperglucemia transitoria en el período agudo del infarto indica que entre el 32 % y el 80 % de ellos fueron diagnosticados posteriormente con NTG o diabetes clínica.

Daño renal en la diabetes

La nefropatía diabética (síndrome de Kimmelstiel-Wilson, glomeruloesclerosis intercapilar) es una manifestación del síndrome diabético tardío. Se basa en diversos procesos, como la glomeruloesclerosis nodular y difusa, el engrosamiento de la membrana basal de los capilares glomerulares, la arterioesclerosis y arteriolosclerosis, y la fibrosis túbulo-intersticial.

Esta complicación es una de las principales causas de mortalidad entre los pacientes con diabetes mellitus, incrementándola 17 veces en comparación con la población general. En aproximadamente la mitad de todos los casos, la nefropatía diabética se desarrolla en pacientes que desarrollaron diabetes mellitus antes de los 20 años. Sus manifestaciones clínicas se detectan después de 12-20 años de la enfermedad. Sin embargo, algunos cambios en la función renal y trastornos anatómicos se desarrollan mucho antes. Por lo tanto, ya con la aparición de la diabetes mellitus, se observa un aumento en el tamaño de los riñones, el lumen de los túbulos y la tasa de filtración glomerular. Después de la compensación de la diabetes, el tamaño de los riñones se normaliza, pero la tasa de filtración glomerular permanece elevada incluso después de 2-5 años, cuando una biopsia por punción revela un engrosamiento de la membrana basal de los capilares glomerulares, lo que indica la etapa inicial (histológica) de la nefropatía diabética. Clínicamente no se observan otros cambios en los pacientes durante un período de 12 a 18 años, a pesar de la progresión de los trastornos anatómicos.

El primer síntoma de la nefropatía diabética es la proteinuria transitoria, que suele presentarse durante el esfuerzo físico o la ortostasis. Posteriormente, se vuelve constante con una tasa de filtración glomerular normal o ligeramente reducida. Un aumento significativo de la proteinuria, que supera los 3 g/día y, en ocasiones, alcanza los 3 g/l, se acompaña de disproteinemia, caracterizada por hipoalbuminemia, disminución de IgG, hipergammaglobulinemia y aumento de alfa2-macroglobulinas. Simultáneamente, entre el 40 y el 50 % de los pacientes con nefropatía diabética desarrollan síndrome nefrótico, con hiperlipidemia de tipo IV según Friedrichsen. Tras 2 o 3 años de proteinuria constante, aparece azotemia, aumenta el contenido de urea y creatinina en sangre y disminuye la filtración glomerular.

La progresión de la enfermedad, tras 2-3 años, conduce al desarrollo de un síndrome clínico de insuficiencia renal en la mitad de los pacientes, con un aumento especialmente rápido en pacientes con proteinuria pronunciada en combinación con síndrome nefrótico. Con el desarrollo de la insuficiencia renal, la tasa de filtración glomerular disminuye drásticamente, los niveles de nitrógeno residual (más de 100 mg%) y creatinina (más de 10 mg%) aumentan y se detecta anemia hipo o normocrómica. En el 80-90% de los pacientes en esta etapa de la enfermedad, la presión arterial aumenta significativamente. La hipertensión arterial se origina principalmente por retención de sodio e hipervolemia. La hipertensión arterial grave puede asociarse con insuficiencia cardíaca de tipo ventricular derecho o complicarse con edema pulmonar.

La insuficiencia renal suele ir acompañada de hiperpotasemia, que puede alcanzar 6 mmol/l o más, y que se manifiesta por cambios electrocardiográficos característicos. Su patogenia puede deberse a mecanismos extrarrenales y renales. Los primeros incluyen una disminución de la concentración de insulina, aldosterona, noradrenalina e hiperosmolaridad, acidosis metabólica y betabloqueantes. Los segundos incluyen una disminución de la filtración glomerular, nefritis intersticial, hipoaldosteronismo hiporreninémico, inhibidores de prostaglandinas (indometacina) y aldactona.

El curso clínico de la nefropatía diabética se complica por la infección del tracto urinario y la pielonefritis crónica, que contribuye al desarrollo de nefritis intersticial. La pielonefritis crónica suele ser asintomática y se manifiesta como un deterioro del curso clínico de la nefropatía diabética o una descompensación de la diabetes mellitus. Esta última (según datos de autopsias, en el 110%) se combina con papilitis necrótica, que puede manifestarse de forma grave (1%), con fiebre, macrohematuria y cólico renal, así como de forma latente, a menudo sin diagnosticar, ya que su única manifestación es la microhematuria. En algunos pacientes con insuficiencia renal, el curso de la diabetes mellitus se altera, lo que se manifiesta en una disminución de las necesidades diarias de insulina, debido a la disminución del apetito por náuseas y vómitos, así como a una disminución de la degradación renal de la insulina y un aumento de su vida media.

La evolución clínica y las manifestaciones de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo I y tipo II presentan diferencias significativas. En la diabetes tipo II, la nefropatía progresa mucho más lentamente y no es la principal causa de muerte.

Las peculiaridades de la manifestación clínica de la nefropatía diabética en los diferentes tipos de diabetes se deben aparentemente al diferente grado de participación en su patogénesis de cambios reversibles o irreversibles en el tejido renal.

Patogenia de la nefropatía diabética según D’Elia.

Cambios reversibles

1. Aumento de la filtración glomerular sin aumento del flujo plasmático renal.
2. Proteinuria con hiperglucemia, deficiencia de insulina, que aumenta con el esfuerzo físico y la ortostasis.
3. Acumulación de inmunoglobulinas, productos de degradación de proteínas e hiperplasia mesangial en el mesangio.
4. Disminución de la capacidad de los túbulos distales para secretar iones de hidrógeno.

Cambios irreversibles

1. Aumento de la síntesis de colágeno en la membrana basal.
2. Esclerosis hialina de arteriolas con daño del aparato yuxtaglomerular.
3. Aterosclerosis de las arterias con daño renal.
4. Necrosis papilar.

Según la naturaleza de su evolución clínica, la nefropatía diabética se divide en formas latentes, clínicamente manifiestas y terminales. Esta última se caracteriza por uremia. Para la clasificación de la nefropatía en estadios, se utiliza la clasificación de Mogensen (1983), basada en datos clínicos y de laboratorio.

1. La etapa de hiperfunción ocurre al inicio de la diabetes mellitus y se caracteriza por hiperfiltración, hiperperfusión, hipertrofia renal y normoalbuminuria (<30 mg/día).
2. Etapa de cambios renales iniciales. Se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal glomerular, expansión del mesangio, hiperfiltración y normoalbuminuria (<30 mg/día). Estos cambios se presentan cuando la diabetes mellitus persiste durante más de 5 años.
3. La etapa de ND incipiente se desarrolla después de 5 años o más. Se caracteriza por la aparición de microalbuminuria (de 30 a 300 mg/día) y un flujo sanguíneo subcutáneo (SCF) normal o elevado.
4. La etapa de ND pronunciada se presenta después de 10 a 15 años de diabetes. Se caracteriza por proteinuria (más de 0,5 g de proteína al día), hipertensión arterial y disminución del flujo sanguíneo cerebral (SCF). Estos signos se deben a la esclerosis del 50 al 70 % de los glomérulos.
5. Etapa de insuficiencia renal crónica (uremia). En este caso, el SCF disminuye (<10 ml/min). Los cambios en los riñones corresponden a la glomeruloesclerosis total, que se desarrolla con una duración de diabetes de 15 a 20 años.

Los estadios I-III de la nefropatía diabética representan formas preclínicas de la enfermedad.

El estadio IV de la nefropatía diabética se caracteriza por la aparición de proteinuria, disminución de la capacidad de concentración renal, hipoisostenuria, edema, hipoproteinemia persistente, hiperlipidemia y aumento de la presión arterial. Simultáneamente, se reduce la función excretora de nitrógeno.

El estadio V de la nefropatía diabética es el estadio nefroesclerótico, que se manifiesta en insuficiencia renal crónica de grado III (edema, hipertensión, hipoisostenuria, cilindruria, eritrocituria, creatinemia, azoemia, aumento de la urea en sangre, uremia). Es característica una mejoría en la evolución de la diabetes mellitus: la glucosuria, la hiperglucemia y la disminución de las necesidades diarias de insulina se deben a una disminución de la actividad de la enzima insulinasa en los riñones, encargada de la degradación normal de la insulina. La nefropatía (estadios IV-V) suele asociarse con retinopatía diabética de los estadios II y III.