Diagnóstico del dolor abdominal

Ante un dolor abdominal agudo e intenso, el médico general se enfrenta no tanto a la tarea de establecer un diagnóstico nosológico, sino a la de evaluar de inmediato la urgencia de la enfermedad y la necesidad de atención quirúrgica urgente. La solución a este problema es responsabilidad del cirujano, pero el médico general debe emitir una conclusión preliminar. Si la urgencia de la situación no es evidente, es necesario establecer un diagnóstico presuntivo, brindar asistencia y diseñar un plan de medidas diagnósticas adicionales, posiblemente de forma ambulatoria u hospitalaria, según el estado del paciente.

La solución a estas preguntas debe basarse, en primer lugar, en el interrogatorio y el examen físico.

Al interrogar al paciente se deben realizar las siguientes preguntas:

1. cuándo se produjo el dolor abdominal, su duración;
2. cómo se desarrolló la enfermedad: repentina o gradualmente;
3. ¿Cuáles son las posibles causas del dolor: comida de mala calidad, lesiones, medicamentos, enfermedades previas de los órganos abdominales, el pecho, la columna vertebral?
4. ¿Cuál es la localización, irradiación y prevalencia del dolor abdominal (local, difuso)?
5. ¿Cuál es la intensidad y la naturaleza del dolor abdominal: agudo, sordo, cólico, de corta duración, de larga duración, constante, etc.?
6. ¿Cuáles son los síntomas que lo acompañan: fiebre, vómitos, diarrea, estreñimiento y gases?

Durante una exploración objetiva, se debe evaluar el estado general del paciente: postura en la cama y comportamiento, rostro, lengua, color de piel, frecuencia respiratoria y pulso, presión arterial; se debe auscultar los pulmones, el corazón y los vasos sanguíneos. Al examinar el abdomen, se debe determinar su configuración, tamaño, participación en la respiración, dolor, tensión muscular, síntomas peritoneales y ruidos peristálticos. Se debe utilizar una palpación suave y cuidadosa, utilizando técnicas más racionales; por ejemplo, el síntoma de Shchetkin-Blumberg puede sustituirse por una ligera percusión del abdomen y la identificación de la protección muscular mediante la tos. El interrogatorio y la exploración objetiva permiten distinguir el dolor visceral de las enfermedades de los órganos huecos, y el dolor somático de la irritación del peritoneo parietal.

Al examinar a un paciente, se deben utilizar métodos de diagnóstico que garanticen la suficiente fiabilidad, es decir, la fiabilidad de los resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad, bajo riesgo para el paciente y bajo coste de tiempo. Esto último es especialmente importante en situaciones de urgencia. Estos requisitos se cumplen, en primer lugar, mediante un interrogatorio detallado y una exploración objetiva, que se consideran más valiosos que cualquier estudio instrumental o de laboratorio y, en la mayoría de los casos, permiten determinar el diagnóstico o las estrategias de tratamiento del paciente.

Los métodos principales y más informativos para el examen adicional de estos pacientes se consideran actualmente la endoscopia (con posible biopsia), la ecografía y las pruebas de laboratorio. Estas últimas incluyen un análisis de sangre general (¡leucocitosis!), análisis de sangre para amilasa, fosfatasa alcalina, glucosa y bilirrubina. Las radiografías a menudo solo proporcionan datos probables, por lo que es mejor utilizarlas para indicaciones especiales: si se sospecha íleo mecánico (sensibilidad del método del 98%), perforación de un órgano hueco (60%) o cálculos (64%), solo se consideran los resultados positivos.

Basándonos en el examen clínico de un paciente con dolor abdominal agudo, existen 3 posibles soluciones alternativas:

• hospitalización de urgencia;
• hospitalización planificada;
• Observación y examen ambulatorio.

Todos los pacientes con signos de peritonitis, obstrucción intestinal o trombosis mesentérica deben ser hospitalizados urgentemente en el servicio de cirugía. A continuación, se presentan los pacientes con dolor intenso, prolongado o recurrente, especialmente con signos de inflamación o trastornos cardiovasculares, incluyendo sospecha de apendicitis aguda, colecistitis y pancreatitis.

El resto de los pacientes presentan un menor grado de urgencia y están sujetos a hospitalización programada, generalmente en unidades terapéuticas, o, como en el caso del dolor crónico, son evaluados de forma ambulatoria. Este grupo incluye pacientes con cálculos biliares o urolitiasis, gastroenteritis aguda y enfermedades extraabdominales que pueden causar dolor agudo, pero no abdomen agudo.

Para evitar muchos estudios innecesarios es importante tener en cuenta la información anamnésica que nos permita diferenciar entre patología intestinal orgánica y funcional.

La rápida aparición de síntomas y su progresión indican una enfermedad orgánica. En el síndrome del intestino irritable, la diarrea o simplemente deposiciones frecuentes con dolor, así como la distensión abdominal visible, se observan con mucha mayor frecuencia que en las enfermedades orgánicas. Síntomas como sensación de plenitud abdominal, vaciamiento incompleto y moco en las heces son prácticamente inciertos. Considerar estos signos ayuda a establecer el diagnóstico en personas jóvenes y de mediana edad. En personas mayores, siempre es necesario un examen gastroenterológico completo, basado en la anamnesis y los datos de la exploración.

Diagnóstico diferencial de la patología intestinal funcional y orgánica

Firmar	Síndrome del intestino irritable	Enfermedad intestinal orgánica
Edad	Menos de 50 años	Más de 50 años
Duración de la anamnesis	Años	Meses
Características del dolor	Difusa, localización e intensidad variables	Claramente localizado, a menudo paroxístico, nocturno, de corta duración.
Conexión	Con factores psicoemocionales	Con comida
Defecación	Por la mañana	Por la noche
También hay sangre en las heces.	No	Tal vez
Pérdida de peso	No	Disponible
Trastornos psicovegetativos	Hay	Generalmente no
Análisis de sangre	Sin características especiales	Anemia, aumento de la VSG

Si existen signos de enfermedad intestinal orgánica, se debe descartar cáncer de intestino, colitis ulcerosa inespecífica, ileítis terminal (enfermedad de Crohn) y diverticulitis colónica. Todas estas enfermedades tienen síntomas comunes: debilidad, pérdida de peso, fiebre, sangre en heces, anemia, leucocitosis y aumento de la VSG.

La colitis ulcerosa inespecífica y la ileítis terminal presentan manifestaciones extraabdominales características: artritis, lesiones cutáneas (eritema exudativo nodular o múltiple, exantema), iritis y adenopatías. En la colitis ulcerosa y la diverticulitis, se afecta predominantemente el colon descendente, que es doloroso y está engrosado a la palpación, y a menudo se presentan tenesmo y cambios inflamatorios perianales. El tacto rectal, la rectoscopia y la irrigoscopia son importantes para el diagnóstico. En la diverticulitis, puede haber estrechamiento de la luz intestinal y defectos de llenado, lo que requiere una biopsia de la mucosa para descartar un tumor.

La ileítis terminal se acompaña con mayor frecuencia de síntomas locales en la región ileocecal en jóvenes: conglomerado doloroso, fístulas, diarrea, esteatorrea y síndrome de malabsorción. El diagnóstico se establece mediante radiografía (rigidez y estrechamiento de la luz intestinal) y colonoscopia con biopsia dirigida.

Los tumores intestinales manifiestan síntomas similares, pero son más comunes en pacientes de edad avanzada y requieren un examen radiográfico y endoscópico detallado.

El diagnóstico diferencial del dolor abdominal incluye las siguientes enfermedades: úlceras gástricas y duodenales, esofagitis, cáncer de estómago, pancreatitis, carcinoma pancreático, enfermedad de la vesícula biliar, infestación helmíntica, abuso de laxantes, tumores del intestino delgado y grueso.

Al realizar el diagnóstico diferencial del dolor abdominal crónico, es necesario tener en cuenta su localización, así como la presencia o ausencia de dispepsia, trastornos intestinales y otros síntomas acompañantes.

Se debe enfatizar que la guía para la selección y secuencia de pruebas diagnósticas para las enfermedades intestinales son los datos de la anamnesis y el examen objetivo, que todo médico debe tener, independientemente de su especialidad.

Al diagnosticar el dolor abdominal, no debe olvidarse la existencia de dolor asociado con los reflejos visceroviscerales, visceromusculares y viscerocutáneos. Estos surgen como resultado de la transferencia de impulsos aferentes de las fibras simpáticas del órgano afectado a los segmentos correspondientes del sistema nervioso somático. La importancia diagnóstica de la aparición de dicho dolor reflejado fue descrita por primera vez por A. Zakharyin y G. Ged (1989), y sus zonas se presentaron en forma de diagrama. Al establecer las zonas de dolor y comparar sus límites con el diagrama dado, se puede determinar qué órgano interno está afectado. Sin embargo, el dolor en las mismas zonas puede presentarse en enfermedades de diversos órganos.

Por tanto, el diagnóstico y el diagnóstico diferencial del síndrome de dolor abdominal es una tarea muy difícil.

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