Métodos de diagnóstico del dolor de espalda

¿Cómo comprender todas las causas del dolor de espalda y brindar al paciente un asesoramiento adecuado? Para diagnosticar el dolor de espalda, es fundamental: la historia clínica; identificar las causas graves del dolor de espalda; identificar la radiculopatía; y determinar el riesgo de dolor prolongado y discapacidad.

Para ello es necesario plantear a los pacientes con problemas de espalda las siguientes preguntas:

• Cuéntenos acerca de sus problemas en la espalda baja (región lumbar).
• ¿Cuales son sus síntomas?
• ¿Ha experimentado debilidad, entumecimiento o dolor agudo repentino?
• ¿El dolor/entumecimiento se irradia a alguna parte?
• ¿Ha experimentado algún cambio en sus movimientos intestinales y en su micción?
• ¿Cómo afectan los problemas de espalda a tu trabajo, escuela y tareas del hogar?
• ¿Cómo afectan sus problemas de espalda a sus actividades de ocio y entretenimiento?
• ¿Cómo es tu vida en general?
• ¿Tienes algún problema en el trabajo o en casa?
• Cuéntenos qué sabe acerca de los problemas de espalda; ¿ha experimentado dolor de espalda antes?, ¿tiene algún familiar o amigo con problemas de espalda?
• ¿Qué preocupaciones tienes sobre este tema?
• ¿Qué pruebas esperas realizar?
• ¿Con qué tratamiento estás contando?
• ¿Qué cambios puedes hacer en el trabajo, casa o escuela para minimizar tu malestar temporal?

Además, es necesario prestar atención a las siguientes señales:

1. Edad. A mayor edad, mayor probabilidad de desarrollar las enfermedades de columna más comunes: osteocondrosis y osteoartrosis. Sin embargo, no debe olvidarse que, junto con estas enfermedades relacionadas con la edad, el riesgo de neoplasias malignas aumenta en las personas mayores. En pacientes jóvenes, la causa más común de dolor de espalda son las lesiones menores al practicar deporte. Entre las enfermedades de columna, la causa más común son las espondiloartropatías. Además del dolor de espalda, estos pacientes necesariamente presentan otras manifestaciones de la enfermedad (psoriasis, uveítis, uretritis, diarrea, etc.). En niños menores de 10 años, ante la aparición de dolor lumbar, se descartan en primer lugar enfermedades renales y enfermedades orgánicas de la columna (tumores, osteomielitis, tuberculosis).
2. La relación del dolor con una lesión previa o la actividad física. Esta relación se presenta durante el desarrollo de lesiones o manifestaciones de osteocondrosis.
3. Dolor lateral. El dolor unilateral es típico de la osteocondrosis, mientras que el dolor bilateral es típico de la osteocondropatía.
4. La naturaleza del dolor. La aparición repentina de un dolor intenso que no cede con analgésicos tradicionales y se acompaña de colapso, paresia y disminución de la sensibilidad, indica la presencia de un aneurisma aórtico abdominal roto o una hemorragia en el tejido retroperitoneal; situaciones que requieren atención médica de emergencia.
5. Cambios en el dolor durante el movimiento, en reposo y en diferentes posiciones. En la osteocondrosis, el dolor aumenta con el movimiento y en posición sentada, y desaparece en posición acostada. Las espondiloartropatías se caracterizan por una respuesta directamente opuesta a la actividad motora: el dolor aumenta en reposo y desaparece con el movimiento.
6. Ritmo circadiano del dolor. La mayoría de las enfermedades de la columna vertebral presentan un ritmo circadiano de dolor. Las excepciones son las neoplasias malignas, la osteomielitis y la tuberculosis espinal, en las que el dolor es constante a lo largo del día.

Prueba de pinzamiento del nervio lumbar

1. Pídale al paciente que se recueste boca arriba y se enderece lo más que pueda en la camilla.	4. Esté atento a cualquier movimiento pélvico antes de que se presenten molestias. La tensión ciática real debería causar molestias antes de que los isquiotibiales se estiren lo suficiente como para mover la pelvis.
2. Coloque una mano sobre la rodilla de la pierna que se va a examinar y aplique suficiente presión para estirarla lo máximo posible. Pida al paciente que se relaje.	5. Determine el nivel de elevación de pierna donde aparecen las molestias del paciente. Luego, determine el punto más distante donde experimenta molestias: espalda, cadera, rodilla, debajo de la rodilla.
3. Con la palma de una mano, sujete el talón y levante lentamente la extremidad estirada. Dígale al paciente: «Si esto le molesta, avíseme y lo dejaré».	6. Manteniendo la pierna extendida y elevada, tire del tobillo hacia adelante. Determine si esto le causa dolor. Girar la extremidad hacia adentro también puede aumentar la presión sobre las terminaciones del nervio ciático.

Examen físico: examen general, examen de la espalda: prueba de terminaciones nerviosas pinzadas, pruebas sensoriales (dolor, entumecimiento) y pruebas motoras.

Me gustaría enfatizar que las causas del dolor de espalda pueden ser muy diferentes, el dolor de espalda muchas veces sirve como señal de enfermedades graves de los órganos internos, por lo tanto, cuando se presenta un dolor de espalda agudo, se debe evitar la automedicación y se deben realizar una serie de estudios para establecer el diagnóstico correcto.

Pruebas adicionales y diagnósticos diferenciales ayudan a realizar el diagnóstico correcto.

Prueba de pinzamiento del nervio lumbar

Pruebas	Terminación nerviosa
	L4	L5	S1
Debilidad motora	Distensión del cuádriceps	Flexión dorsal del dedo gordo del pie y del pie	Flexión del pie y del dedo gordo
Examen-cribado	Ponerse en cuclillas y ponerse de pie	Camina sobre tus talones	Caminar de puntillas
Reflejos	Disminución del reflejo rotuliano	No existe un método fiable	Disminución del reflejo del tobillo

Investigación para el diagnóstico del síndrome de dolor de espalda

Causa del síndrome de dolor	Investigación
Dolor no radicular: - sin antecedentes de trauma o factores de riesgo - sospecha de una infección latente o proceso neoplásico - espondilolistesis que no responde a un tratamiento conservador o que está acompañada de síntomas neurológicos graves	Radiografía en proyecciones anteroposterior y lateral. Osteogammagrafía, resonancia magnética. Radiografía en posiciones de flexión-extensión, TC, RM, gammagrafía ósea
Dolor radicular: - síntomas persistentes de ciática con daño evidente en la raíz nerviosa - ciática con un nivel indefinido de daño de la raíz nerviosa	Resonancia magnética EMG, tomografía computarizada, resonancia magnética
Lesión: - daño al tronco del nervio motor con un traumatismo mínimo en un paciente con posibles cambios estructurales en el tejido óseo	Radiografía después de establecer el mecanismo de la lesión.
Sospecha de osteomielitis: se identifica un punto por encima de la vértebra que duele a la palpación.	Resonancia magnética
Historia de procesos neoplásicos, manifestaciones clínicas compatibles con lesiones metastásicas.	Osteogammagrafía, resonancia magnética

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Peculiaridades de la entrevista al paciente

Se sabe que el dolor de espalda es el motivo más común de consulta con un traumatólogo. Al realizar la anamnesis, se debe prestar especial atención a determinar la estructura del dolor: su naturaleza, qué lo intensifica, qué lo alivia y por qué se originó. También es importante determinar si existen trastornos intestinales o vesicales. El dolor lumbar suele irradiarse a la pierna (ciática); este dolor puede ir acompañado de síntomas radiculares (véase más adelante).

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Examen de un paciente que se queja de dolor de espalda

El paciente puede permanecer con pantalones y tirantes; esto no interfiere con la exploración y la palpación de la espalda, la determinación de la temperatura cutánea y la detección del dolor local. El médico evalúa los siguientes movimientos: flexión (el paciente se inclina hacia adelante y se toca las puntas de los dedos de los pies con las manos, manteniendo las rodillas estiradas; es importante observar qué parte de este movimiento se debe a la espalda y qué parte a la flexión de las caderas: cuando la espalda está flexionada, presenta un contorno suavemente redondeado), extensión (una desviación arqueada de la columna hacia atrás), flexión lateral (el paciente se inclina hacia un lado y la mano desciende por el muslo correspondiente) y rotación (los pies permanecen fijos y los hombros realizan movimientos circulares alternativamente en cada dirección). Los movimientos en las articulaciones costovertebrales se evalúan mediante la diferencia de volumen del tórax en el momento de la inhalación y la exhalación máximas (normalmente 5 cm). Para evaluar el estado de las articulaciones sacroilíacas, el médico coloca las manos sobre las crestas ilíacas (el paciente se recuesta boca arriba) y las presiona para mover los huesos de estas articulaciones. Si algo no va bien, sentirá dolor. Recuerde: cuando el torso está completamente flexionado hacia adelante, la línea que une los puntos ubicados 10 cm por encima y 5 cm por debajo de L1 debe alargarse al menos 5 cm. Si el alargamiento es menor, esto indica con certeza una limitación de la flexión. Luego se comparan los músculos de ambas piernas (es necesario medir la circunferencia de las caderas), se evalúa la fuerza muscular, la pérdida de sensibilidad y la intensidad de los reflejos (el reflejo de la rodilla depende principalmente de L4 y el reflejo de Aquiles de S1; al examinar el reflejo plantar, el pie debe descender).

Elevación de pierna recta

En caso de ciática, el médico debe pedir al paciente que se recueste en la camilla y levante la pierna estirada (máxima extensión de la rodilla). En este caso, el nervio ciático se estira y, en la zona afectada, se produce un dolor radicular característico, punzante, que se irradia según el dermatoma y aumenta con la tos y los estornudos. Es importante observar el ángulo en el que se puede levantar la pierna estirada antes de que aparezca el dolor. Si es inferior a 45°, se habla de un síntoma positivo de Lasegue.

Otras partes del cuerpo que pueden examinarse

Estas son las fosas ilíacas (de especial importancia en épocas donde el absceso tuberculoso del psoas era común), el abdomen, la pelvis, el recto y las grandes arterias. Cabe recordar que los tumores de la glándula mamaria, los bronquios, los riñones, la tiroides y la próstata suelen metastatizar a los huesos. Por lo tanto, estos son los órganos que deben examinarse.

Diagnóstico de laboratorio e instrumental del dolor de espalda

En primer lugar, se determinan el nivel de hemoglobina, la VSG (si está significativamente elevada, se debe considerar la posibilidad de mieloma), la actividad de la fosfatasa alcalina sérica (generalmente está muy elevada en tumores óseos y enfermedad de Paget) y el contenido de calcio en sangre. Se toman radiografías de la espalda en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua (pelvis, columna lumbar). A continuación, se realizan mielografía y tomografía nuclear magnética, que permiten visualizar la cola del caballo. En este caso, se debe descartar la protrusión del disco intervertebral, un tumor y la estenosis del canal espinal. Se debe determinar el contenido de proteínas en el líquido cefalorraquídeo obtenido durante la mielografía (el contenido de proteínas en el LCR obtenido por mielografía es elevado por debajo del nivel del tumor medular). El canal espinal se visualiza bien mediante ecografía y tomografía computarizada (TC). La gammagrafía con radioisótopos puede revelar puntos calientes de un tumor o una infección piógena. La electromiografía (EMG) se utiliza para confirmar alteraciones en la inervación a lo largo de los nervios lumbares o sacros.

La siguiente etapa del diagnóstico se centra en identificar signos de compresión de las raíces nerviosas (hernia discal, estenosis del canal espinal). Una exploración neurológica exhaustiva es fundamental (identificar síntomas de trastornos de la sensibilidad en los dermatomas correspondientes, reflejos, etc.). Otros métodos de evaluación para el dolor de espalda incluyen radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas.

• Manifestaciones radiológicas de los cambios degenerativos-distróficos en la región lumbosacra:
  • reducción de la altura del disco;
  • esclerosis subcondral;
  • formación de osteofitos;
  • calcificación del núcleo pulposo o anillo fibroso;
  • artrosis de las articulaciones facetarias;
  • cuerpos vertebrales inclinados;
  • desplazamiento de vértebras.
• Signos de cambios degenerativos-distróficos en la columna lumbosacra según datos de TC:
  • protrusión, calcificación del disco;
  • fenómeno del vacío;
  • osteofitos anteriores, posteriores y laterales;
  • Estenosis central y lateral del canal espinal.
• Signos de cambios degenerativos-distróficos en la columna lumbosacra según datos de resonancia magnética:
  • disco intervertebral abultado;
  • disminución de la intensidad de la señal del disco intervertebral;
  • plegamiento de anillo fibroso, cambio en la señal de las placas terminales;
  • fenómeno del vacío;
  • calcificación, estenosis espinal.

Cabe destacar una vez más que no existe una relación directa entre la gravedad de los cambios degenerativos y la gravedad del síndrome doloroso. Algunos signos de cambios degenerativos-distróficos en la columna lumbosacra (incluidas las hernias discales) se observan en casi todas las personas mayores, especialmente en las de edad avanzada, incluso en aquellas que nunca han sufrido dolor de espalda. Por consiguiente, la detección de cambios en radiografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas no puede, por sí sola, fundamentar ninguna conclusión sobre la etiología del síndrome doloroso.