Diagnóstico de la estenosis aórtica

Indicaciones para consultas con otros especialistas

Si existen indicaciones de tratamiento quirúrgico, se recomienda una consulta con un cirujano cardíaco.

Diagnóstico físico de la estenosis aórtica

El diagnóstico presuntivo de estenosis aórtica grave se puede realizar basándose en:

• soplo de eyección sistólico;
• ralentización y disminución del pulso en las arterias carótidas;
• impulso apical difuso;
• reducción de la intensidad del componente aórtico en la formación del segundo ruido cardíaco con posible desdoblamiento paradójico.

Auscultación

El soplo sistólico en la estenosis aórtica es áspero, aparece poco después del primer tono, aumenta de intensidad y alcanza un pico a mediados del período de eyección, tras lo cual disminuye gradualmente y desaparece antes del cierre de la válvula aórtica. El soplo se ausculta mejor en la base del corazón y se transmite correctamente a los vasos del cuello. En la estenosis aórtica aórtica (SCA), a diferencia de la estenosis aórtica reumática y bicúspide, el aumento de la gravedad del defecto se acompaña de los siguientes cambios en el soplo sistólico:

• reduciendo su intensidad;
• cambiando el timbre de áspero a suave;
• desplazamiento del máximo auscultatorio hacia el ápice del corazón (síntoma de Galaverdin).

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Electrocardiografía en la estenosis aórtica

Los principales indicadores electrocardiográficos de la estenosis aórtica son los signos de hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo, y su ausencia no descarta la presencia de estenosis aórtica, incluso crítica, especialmente en personas mayores. Con frecuencia se observan inversión de la onda E y depresión del segmento ST en derivaciones con una posición cortical del complejo ventricular. A menudo se detecta una depresión del segmento ST superior a 0,2 mV, lo cual constituye un signo indirecto de hipertrofia ventricular izquierda concomitante. En raras ocasiones, se pueden observar cambios electrocardiográficos similares a un infarto, consistentes en una disminución de la amplitud de la onda R en las derivaciones torácicas derechas.

La fibrilación auricular en pacientes con estenosis aórtica no crítica indica afectación de la válvula mitral. La propagación de calcificaciones desde la válvula aórtica al sistema de conducción cardíaca produce diversos tipos de bloqueo auriculoventricular e intraventricular, que suelen observarse en pacientes con calcificación mitral concomitante.

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Radiografía de tórax

Generalmente, se diagnostica calcificación de la válvula aórtica y dilatación postestenótica de la aorta. En etapas posteriores, se observan dilatación de la cavidad ventricular izquierda y signos de congestión pulmonar. Si existe daño concomitante de la válvula mitral, se diagnostica dilatación de la aurícula izquierda.

Ecocardiografía

Recomendado para pacientes con estenosis aórtica para los siguientes propósitos (Clase I).

• Diagnóstico y evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica (nivel de evidencia B).
• Evaluación de la severidad de la hipertrofia ventricular izquierda, tamaño de la cámara y función ventricular izquierda (nivel de evidencia B).
• Examen dinámico de pacientes con estenosis aórtica establecida cuando cambia la gravedad de los signos o síntomas clínicos (nivel de evidencia B).
• Evaluación de la severidad del defecto y la función ventricular izquierda en pacientes con estenosis aórtica establecida durante el embarazo (nivel de evidencia B).
• Monitorización dinámica de pacientes asintomáticos; anualmente en estenosis aórtica grave; cada 1-2 años en estenosis aórtica moderada y cada 3-5 años en estenosis aórtica leve (nivel de evidencia B).

La gravedad de la estenosis aórtica se evalúa de acuerdo con los siguientes criterios.

Gravedad de la estenosis aórtica según estudio de ecocardiografía 2D

Indicador;		Grado
	I	II	III
Área del orificio aórtico, cm2	>1.5	1.0-1.5	<1.0
Gradiente de presión promedio en la válvula aórtica (normal < 10), mmHg.	<25	25-40	>40
Velocidad máxima del flujo sanguíneo en la válvula auricular (normal 1,0-1,7). m/seg	<3.0	3.0-4.0	>4.0
Índice de apertura de la válvula, cm2 / m2	-	-	<.0,6

En algunos casos existen importantes dificultades en el diagnóstico diferencial entre la estenosis aórtica reumática y la calcificada, cuyos signos adicionales se indican en la tabla.

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Características comparativas de la estenosis aórtica reumática y calcificada

Señales	Estenosis aórtica calcificada	Estenosis aórtica reumática
Edad	20-50 años	Más de 60 años
Piso	Predominantemente masculino	Predominantemente femenino
Anamnesia	Historia de ARF	Sin antecedentes de IRA
Dinámica de los síntomas de la enfermedad	Desarrollo gradual de la tríada de Roberts (angina, síncope, disnea)	Los síntomas son vagos, la enfermedad comienza con la aparición de signos de ICC (76-85%).
Características del ruido sistólico	Un ruido áspero, localizado encima de la aorta y que se irradia a los vasos del cuello.	Un soplo suave, a menudo musical (el "grito de una gaviota") sobre la aorta con conducción predominante hacia el vértice del corazón, donde a menudo alcanza su máximo (síntoma de Gailave-din).
Tono II	Debilitado	Normal o mejorado
Tono IV	Casi nunca	A menudo
Cambios en las valvas de la válvula aórtica	Adherencias marginales, calcificación. Inmovilización de las válvulas con posterior calcificación del anillo fibroso de la válvula aórtica.	Expansión y calcificación del anillo fibroso con la consiguiente reducción del área de la abertura y propagación de la calcificación a las cúspides. Compactación y engrosamiento de las cúspides (esclerosis aórtica) con preservación de la movilidad a largo plazo.
Dilatación postestenótica de la aorta	Muy raro (<10%)	A menudo (45-50%)
Daños a otras válvulas	A menudo	Casi nunca
Enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, enfermedad coronaria)	Rara vez (<20%)	A menudo (>50%)

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Prueba de esfuerzo para la estenosis aórtica

Puede realizarse en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica para detectar síntomas o cambios anormales en la presión arterial (disminución o aumento de la presión arterial sistólica inferior a 20 mmHg) provocados por el ejercicio físico (nivel de evidencia B). La prueba de esfuerzo no está indicada en presencia de síntomas de estenosis aórtica (nivel de evidencia B).

Angiografía coronaria

Está indicado en pacientes con estenosis aórtica para verificar enfermedad coronaria concomitante, así como antes del reemplazo valvular aórtico (RVA) para determinar la extensión de la intervención quirúrgica.

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