Diagnóstico de la glomerulonefritis crónica

El diagnóstico clínico se basa en el cuadro clínico típico (síndrome nefrótico, proteinuria, hematuria, hipertensión arterial), los datos de laboratorio que permiten determinar la actividad de la glomerulonefritis y evaluar el estado funcional renal. Solo el examen histológico del tejido renal permite establecer la variante morfológica de la glomerulonefritis. En este caso, es necesario evaluar la presencia de indicaciones para una biopsia renal, cuyos resultados pueden determinar la elección del tratamiento posterior y el pronóstico de la enfermedad.

Indicaciones de biopsia renal en niños con glomerulonefritis crónica

Síndrome o enfermedad clínica		Indicaciones para la biopsia renal
Síndrome nefrótico		SRNS NS en el primer año de vida NS secundaria
Proteinuria		Proteinuria persistente >1 g por día Disminución de la función renal Sospecha de patología sistémica o familiar
Síndrome nefrítico agudo		Progresión de la enfermedad 6-8 semanas después de la manifestación (aumento de la proteinuria, hipertensión arterial persistente, disminución de la función renal).
Insuficiencia renal crónica		Para aclarar la naturaleza del daño renal con el fin de aclarar el pronóstico de la enfermedad después de la terapia de reemplazo (en la etapa inicial de insuficiencia renal crónica y en ausencia de una disminución en el tamaño de ambos riñones)
BPGN		En todos los casos
Enfermedades sistémicas: vasculitis, nefritis lúpica		Para aclarar el diagnóstico Disminución de la función renal
Hematuria		Sospecha de enfermedad renal hereditaria Hematuria glomerular prolongada Proteinuria >1 g por día

El sustrato morfológico de los cambios mínimos es la alteración de la estructura y función de los podocitos, revelada mediante microscopía electrónica de la nefrobiopsia, que conduce a la pérdida de selectividad de carga de la MBG y al desarrollo de proteinuria. No se observan depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos. En algunos pacientes con NSMI, el proceso se transforma en GEFS.

Características morfológicas de la FSGS:

• cambios focales - esclerosis de glomérulos individuales;
• esclerosis segmentaria: esclerosis de varios lóbulos del glomérulo;
• esclerosis global: daño completo del glomérulo.

La microscopía electrónica de la nefrobiopsia revela una pérdida difusa de los procesos podocitarios pequeños. La inmunofluorescencia revela luminiscencia segmentaria de IgM en los glomérulos afectados en el 40 % de los casos. Actualmente, existen cinco variantes morfológicas de la GFS (según el nivel tópico del daño glomerular): típica (inespecífica), vascular (en la zona del pedículo vascular), celular, tubular (lado tubular del glomérulo) y colapsante.

Un rasgo característico de la nefropatía membranosa es un engrosamiento difuso de las paredes de los capilares glomerulares, revelado durante un examen morfológico de una muestra de nefrobiopsia, asociado con el depósito subepitelial de complejos inmunes, división y duplicación del GBM.

La GNMP es una glomerulopatía inmunitaria caracterizada por la proliferación y expansión de células mesangiales, engrosamiento y división (doble contorno) de la pared capilar debido a la interposición mesangial. El examen histológico mediante microscopía electrónica identifica tres tipos morfológicos de GNMP, aunque la interpretación de sus características morfológicas sigue siendo objeto de debate.

• La GNMP tipo I se caracteriza por una lámina densa normal en la MBG y la presencia predominante de depósitos subendoteliales de complejos inmunes.
• La GNMP tipo II (enfermedad de depósitos “densos”) está representada por depósitos densos y homogéneos en la vesícula biliar.
• En la GNMP tipo III (con tinción argéntica de cortes ultrafinos), se detectan roturas de la lámina densa en la membrana basal glomerular (MBG) y la acumulación de una nueva sustancia membranosa en capas. Son más frecuentes los depósitos mixtos ubicados subendotelialmente, subepitelialmente y en el mesangio.

La GNPm se caracteriza por la proliferación de células mesangiales, la expansión del mesangio y el depósito de inmunocomplejos en el mesangio y el subendotelio. El diagnóstico de nefropatía por IgA se basa en el cuadro clínico (micro o macrohematuria, con mayor frecuencia durante o después de una infección viral respiratoria aguda), los antecedentes familiares y, principalmente, el examen morfológico del tejido renal. La naturaleza y la gravedad de las manifestaciones clínicas y de laboratorio de la enfermedad tienen una importancia relativa para el diagnóstico de nefropatía por IgA.

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Investigación de laboratorio

El contenido de IgA en sangre no tiene un alto valor diagnóstico, ya que está elevado en el 30-50% de los pacientes adultos y solo en el 8-16% de los niños. El título de ASLO en sangre solo está elevado en un pequeño número de pacientes. La concentración de la fracción C3 _{del complemento} en sangre no se reduce. La biopsia cutánea no presenta alta especificidad ni sensibilidad para el diagnóstico de la nefropatía por IgA.

El examen histológico del tejido renal de pacientes con nefropatía por IgA revela una fijación predominante de depósitos granulares de IgA en el mesangio glomerular (a menudo en combinación con depósitos de IgM y (y); a menudo se observa una expansión del mesangio debido a la hiperproliferación celular. Con EM, se pueden detectar cambios en el GBM en forma de depósitos subendoteliales en el 40-50% de los niños y en el 15-40% de los adultos, cuya presencia indica un pronóstico desfavorable para la enfermedad.

En el examen de inmunofluorescencia del tejido renal se distinguen 5 tipos de GNRP:

• I - luminiscencia lineal de inmunoglobulinas, sin ANCA;
• II - luminiscencia granular de inmunoglobulinas, sin anti-GBM y ANCA;
• III - sin luminiscencia de inmunoglobulinas, ANCA+;
• IV - luminiscencia lineal de anti-GBM, ANCA+;
• V - sin anti-GBM y ANCA.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial entre las formas aguda y crónica de glomerulonefritis suele ser difícil. Es importante determinar el período desde el inicio de la enfermedad infecciosa hasta la aparición de las manifestaciones clínicas. En la glomerulonefritis aguda, este período es de 2 a 4 semanas, mientras que en la crónica puede ser de solo unos días o, con mayor frecuencia, sin conexión con enfermedades previas. El síndrome urinario puede ser igualmente pronunciado, pero una disminución persistente de la densidad relativa de la orina por debajo de 10⁻¹ y una disminución de la función de filtración renal son más características del proceso crónico. Además, la glomerulonefritis postestreptocócica aguda se caracteriza por una baja concentración de la _fracción C3 del complemento en sangre con un contenido normal de _C4.

Con mayor frecuencia es necesario realizar diagnósticos diferenciales entre diversas variantes morfológicas de la glomerulonefritis crónica.

En algunos casos, la evolución de la GNMP puede asemejarse a las manifestaciones de la nefropatía por IgA, pero suele acompañarse de proteinuria e hipertensión arterial más pronunciadas. Es característica una disminución de la concentración de la fracción C3 del complemento en sangre _, a menudo combinada con una disminución de la concentración de C4 _. El diagnóstico se confirma únicamente mediante nefrobiopsia.

El diagnóstico diferencial con la nefropatía por IgA sólo es posible mediante el estudio de biopsias renales con pruebas de inmunofluorescencia y la identificación de depósitos predominantemente granulares de IgA en el mesangio.

Además, se realizan diagnósticos diferenciales con enfermedades que cursan con hematuria tórpida.

• La nefritis hereditaria (síndrome de Alport) se manifiesta por hematuria persistente de gravedad variable, a menudo asociada a proteinuria. La patología renal se caracteriza por su carácter familiar, con insuficiencia renal crónica en familiares y con frecuencia se observa hipoacusia neurosensorial. El tipo de herencia más común es la dominante ligada al cromosoma X; la autosómica recesiva y la autosómica dominante son poco frecuentes.
• Enfermedad de la membrana basal delgada. Junto con la hematuria tórpida, a menudo familiar, la EM del tejido renal muestra un adelgazamiento difuso y uniforme de la MBG (<200-250 nm en más del 50 % de los capilares glomerulares). No se observan depósitos de IgA en el mesangio ni expansión de la matriz mesangial, característica de la nefropatía por IgA.
• La nefritis en la vasculitis hemorrágica (enfermedad de Schonlein-Henoch), a diferencia de la nefropatía por IgA, se acompaña de manifestaciones clínicas extrarrenales en forma de exantema hemorrágico simétrico, principalmente en las espinillas, a menudo en combinación con síndromes abdominales y articulares. Los cambios histopatológicos en las muestras de nefrobiopsia, en forma de depósitos fijos de IgA en el mesangio glomerular, son idénticos a los de la nefropatía por IgA. A menudo es necesario descartar daño renal en enfermedades sistémicas del tejido conectivo: LES, periarteritis nodular, poliangeítis microscópica, síndrome de Wegener, etc. Para aclarar el diagnóstico, es necesario determinar marcadores de patología sistémica en sangre: ANF, anticuerpos anti-ADN, ANCA (perinucleares y citoplasmáticos), factor reumatoide, concentración de fracciones del complemento, células LE y crioprecipitinas en sangre. Se realiza el estudio de anticuerpos contra GBM y ANCA para aclarar la naturaleza de la GNRP y justificar la terapia.

La manifestación de la nefritis lúpica en su cuadro clínico puede ser similar a la nefropatía por IgA, sin embargo, por regla general, las manifestaciones clínicas extrarrenales sistémicas se agregan más tarde, se observa un aumento en el título de anticuerpos contra el ADN y una disminución en la concentración de componentes del sistema del complemento en la sangre, se detecta anticoagulante lúpico, anticuerpos contra cardiolipinas M y G y, con menos frecuencia, se detectan células LE.

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