Diagnóstico de la hipertensión arterial

Al recopilar la anamnesis, es necesario obtener información sobre la historia de vida y la enfermedad, así como sobre la carga hereditaria de enfermedades cardiovasculares en la familia, y es necesario aclarar la edad de manifestación de la patología cardiovascular en los familiares. Se analiza el curso del embarazo y el parto para identificar posibles patologías perinatales.

Es necesario investigar cualquier situación conflictiva en la familia y la escuela, trastornos del sueño y el descanso (falta de sueño), obtener información sobre la naturaleza de los hábitos alimenticios, prestando especial atención a la nutrición irregular y desequilibrada, y al consumo excesivo de sal (tendencia a añadir sal a los alimentos ya cocinados). Se especifica la presencia de malos hábitos: consumo de alcohol, tabaquismo, toma de ciertos medicamentos (anfetaminas, fármacos presores, esteroides, antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales), fármacos y otros estimulantes, incluidos los de origen vegetal (aditivos alimentarios). Es necesario evaluar la actividad física: hipodinámica o, por el contrario, un mayor nivel de actividad física (actividades deportivas, que pueden provocar síndrome de sobreesfuerzo deportivo).

Se aclaran las quejas del niño (dolor de cabeza, vómitos, alteraciones del sueño), el nivel de presión arterial y la duración de la hipertensión arterial, y se aclara el tratamiento antihipertensivo administrado previamente.

Se realiza una exploración exhaustiva del paciente. Se presta atención al estado de la piel. Los cambios en la piel pueden ser manifestaciones de alguna de las enfermedades que causan hipertensión arterial sintomática. Las manchas café con leche se observan a menudo en el feocromocitoma. La livedo reticularis es un síntoma característico de la periarteritis nodosa. La presencia de estrías es característica del hipercortisolismo. Los nódulos neurofibromatosos indican la posibilidad de la enfermedad de Recklinghausen. El aumento de la humedad de la piel es característico de la tirotoxicosis o del síndrome de distonía vegetativo-vascular.

Durante la exploración, se evalúa la inflamación de las venas yugulares como criterio de hipertensión venosa. La auscultación de ruidos en la arteria carótida debe considerarse un posible síntoma de aortoarteritis; una glándula tiroides agrandada puede indicar hipotiroidismo o hipertiroidismo.

La auscultación incluye tanto la región cardíaca como la cavidad abdominal para detectar estenosis vascular renal. Es necesario determinar la pulsación en las arterias periféricas para detectar asimetría o disminución de la pulsación, lo que permite sospechar coartación aórtica o aortoarteritis. Al examinar el abdomen, se descartan lesiones ocupantes de espacio (tumor de Wilms, aneurisma aórtico abdominal, poliquistosis renal). La auscultación de ruidos en la aorta o las arterias renales puede indicar coartación aórtica o estenosis de la arteria renal.

La evaluación del desarrollo sexual se realiza mediante la escala de Tanner.

El ECG es un método diagnóstico obligatorio. Evalúa los signos de sobrecarga auricular y el estado de la porción terminal del complejo ventricular para detectar una mayor sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos a las catecolaminas. La disminución del segmento ST y el suavizado de la onda T son indicaciones para una prueba de drogas con obzidan a una dosis de 0,5 mg/kg.

La ecocardiografía es un método diagnóstico obligatorio que nos permite identificar:

• signos de hipertrofia ventricular izquierda (el grosor del tabique interventricular y de la pared posterior del ventrículo izquierdo es mayor que el percentil 95 de la distribución de este indicador);
• aumento de la masa del miocardio del ventrículo izquierdo (más de 110 g/m2 ⁾;
• alteración de la función diastólica del ventrículo izquierdo, disminución de la relajación del ventrículo izquierdo (disminución del pico inicial de llenado diastólico E/A < 1,0 según los datos del flujo Doppler transmitral), que sirve como criterio para formas estables de hipertensión arterial y refleja la presencia de disfunción diastólica de tipo hipertrófico.

La hemodinámica cardíaca se evalúa en función de los indicadores de gasto cardíaco y sistólico; la resistencia vascular periférica total se calcula indirectamente utilizando la fórmula de Frank-Poiseuille:

OPSS = PA _promedio x 1333 x 60 + MO,

Donde PA es la presión arterial hemodinámica media (PA = 1/3 PA de pulso + PAD); MO es el volumen minuto de circulación sanguínea (MO = volumen sistólico x FC).

Dependiendo de los indicadores de volumen minuto y de la resistencia vascular periférica total, se distinguen tres tipos de hemodinámica: eucinética, hipercinética e hipocinética.

Características de los tipos hemodinámicos en niños sanos

Tipo de hemodinámica	Parámetros hemodinámicos centrales
	Índice cardíaco, l/ m2	Resistencia vascular periférica total, dinas/cm/seg*
		Normal	Aumentó	Reducido
Eucinético	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Hipercinético	>4.6	702-946	>946	<702
Hipocinético	<3.1	1549-1875	>1В75	<1549

El examen radiográfico es prácticamente no informativo, excepto en casos de coartación de la aorta, cuando se determina un signo específico: la erosión costal.

El examen del fondo del ojo revela estrechamiento y tortuosidad de las arterias pequeñas y posiblemente dilatación de las venas del fondo del ojo.

El estado del sistema nervioso autónomo debe evaluarse mediante tablas clínicas para evaluar el tono autonómico inicial, la reactividad autonómica (según los datos de la cardiointervalografía) y el soporte autonómico de la actividad (según los resultados de la prueba clinoortostática).

La ecoencefalografía se realiza en casos de quejas frecuentes de dolores de cabeza, signos clínicos del síndrome de hipertensión para excluir hipertensión intracraneal.

La reoencefalografía permite detectar alteraciones del tono vascular en los vasos cerebrales y dificultad para el drenaje venoso. En niños con hemodinámica hipercinética e hipocinética, se observa con frecuencia una disminución del llenado sanguíneo vascular. Los datos obtenidos sirven como indicación para la prescripción de fármacos para mejorar la microcirculación.

La ecografía de los riñones en combinación con el análisis de orina es una prueba de detección para excluir la génesis renal de la hipertensión arterial; si es necesario, se realiza una urografía excretora.

El estudio bioquímico incluye las siguientes pruebas:

• determinación del espectro lipídico sanguíneo (colesterol total, triglicéridos; colesterol de lipoproteínas de alta densidad);
• realización de una prueba de tolerancia a la glucosa (para la obesidad);
• determinación del nivel de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, si se sospecha feocromocitoma - ácido vanilmandélico);
• Evaluación de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (determinación del nivel de renina, angiotensina y aldosterona).

Método de monitorización diaria de la presión arterial

El monitoreo diario de la presión arterial permite verificar las desviaciones iniciales en el ritmo diario y la magnitud de la presión arterial, y realizar diagnósticos diferenciales de diversas formas de hipertensión arterial.

Durante el monitoreo diario de la presión arterial, se calculan los siguientes parámetros: valores promedio de la presión arterial (sistólica, diastólica, pulso hemodinámico medio) por día, día y noche; índices del tiempo de hipertensión arterial en diferentes períodos del día (día y noche); variabilidad de la presión arterial en forma de desviación estándar, coeficiente de variación e índice diario.

Los valores promedio de la presión arterial (sistólica, diastólica, hemodinámica media, pulso) proporcionan una idea básica del nivel de presión arterial del paciente y reflejan con mayor precisión el nivel real de hipertensión arterial que las mediciones individuales.

El índice temporal de hipertensión permite estimar el tiempo de aumento de la presión arterial a lo largo del día. Este indicador se calcula mediante el porcentaje de mediciones que superan los valores normales de presión arterial durante 24 horas o por separado para cada momento del día. Un índice temporal superior al 25 % de PAS se considera definitivamente patológico. En la hipertensión arterial lábil, el índice temporal fluctúa entre el 25 % y el 50 %, y en la hipertensión estable, supera el 50 %.

El índice diario proporciona una idea de la organización circadiana del perfil diario de presión arterial. Se calcula como la diferencia entre los valores promedio de presión arterial diurna y nocturna como porcentaje del promedio diario. La mayoría de los niños sanos suelen experimentar una disminución de la presión arterial de entre el 10 % y el 20 % durante la noche en comparación con los valores diurnos. Existen cuatro variantes posibles según el valor del índice diario.

Valores de percentiles 50 y 95 de la presión arterial según datos de monitoreo de 24 horas en niños y adolescentes en función de la altura (Soergel et al., 1997)

Altura, cm	Presión arterial durante el día, mmHg		Presión arterial durante el día, mmHg		Presión arterial durante la noche, mmHg
	Percentil 50	Percentil 95	Percentil 50	Percentil 95	Percentil 50	Percentil 95

Niños

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Chicas

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Disminución normal de la presión arterial durante la noche: el índice de presión arterial diaria fluctúa entre el 10 y el 20% (en la literatura en idioma inglés, estos individuos se clasifican como “dippers”).
• No hay disminución de la presión arterial durante la noche: índice diario menor del 10% (estos individuos se clasifican como “no bajadores de presión”).
• Disminución excesiva de la presión arterial durante la noche: índice diario superior al 20% (“over-dippers”).
• Aumento de la presión arterial durante la noche: índice diario menor del 0% (“picos nocturnos”).

Normalmente, los niños no presentan valores de presión arterial nocturnos que superen los valores diurnos promedio («picos nocturnos»). Este perfil de presión arterial diaria es típico en personas con hipertensión arterial sintomática.

En niños sanos, los valores mínimos de la presión arterial hemodinámica media se observan a las 2 am, luego la presión arterial aumenta y alcanza el primer pico a las 10-11 am, disminuye moderadamente a las 4 pm y el segundo pico se observa a las 7-8 pm.

El método de monitoreo diario de la presión arterial es necesario para el diagnóstico diferencial de diversas formas de hipertensión arterial.

Los datos del monitoreo diario de la presión arterial en niños permiten evitar el sobrediagnóstico de hipertensión arterial al detectar un aumento de la presión arterial debido a una reacción de ansiedad excesiva asociada a un examen médico, el fenómeno de la "hipertensión de bata blanca". Según nuestros datos, la frecuencia de este fenómeno en niños con hipertensión arterial es del 32 %, mientras que el perfil diario de presión arterial muestra aumentos a corto plazo de la presión arterial por encima de lo normal, mientras que los valores promedio de presión arterial se mantienen dentro de los límites permisibles.

Los criterios para diagnosticar formas lábiles de hipertensión arterial basados en datos de monitoreo diario de la presión arterial son los siguientes:

• un aumento de los valores medios de la presión arterial sistólica y/o diastólica del percentil 90 al 95 de la distribución de estos parámetros para los indicadores de crecimiento correspondientes;
• exceso de los valores estándar del índice temporal de hipertensión arterial durante el día y/o la noche en un 25-50%;
• aumento de la variabilidad en la presión arterial.

Los criterios diagnósticos de las formas estables de hipertensión arterial basados en la monitorización de la presión arterial durante 24 horas se enumeran a continuación:

• un aumento de los valores medios de la presión arterial sistólica y/o diastólica por encima del percentil 95 de las distribuciones de estos parámetros para los indicadores de crecimiento correspondientes;
• superar los valores estándar del índice temporal de hipertensión arterial durante el día y/o la noche en más del 50%.

La monitorización diaria de la presión arterial permite desarrollar criterios de diagnóstico diferencial para la prescripción de terapia vegetotrópica o hipotensora sin fármacos. Los métodos no farmacológicos para corregir la hipertensión arterial están indicados para aumentos ocasionales (con "hipertensión de bata blanca"). Los niños con este fenómeno están sujetos a observación a largo plazo en el dispensario por su riesgo de desarrollar hipertensión arterial. La monitorización diaria de la presión arterial permite evaluar la eficacia de la terapia hipotensora, establecer los intervalos correctos entre las dosis de los fármacos a lo largo del día y evitar dosis excesivamente altas de fármacos hipotensores.

Una prueba de carga física dosificada proporciona información importante para el diagnóstico de hipertensión arterial en niños y adolescentes. Permite determinar la tolerancia a la carga física e identificar cambios hemodinámicos desadaptativos que ocurren durante la carga física (tipo de hemodinámica hipertensiva). Los adolescentes con hipertensión arterial se caracterizan por indicadores más bajos de la potencia de la carga realizada y del volumen de trabajo realizado. Una disminución del rendimiento físico es más común en adolescentes con hipertensión arterial estable.

Los niños con hipertensión arterial durante la prueba de esfuerzo físico dosificado presentan niveles más altos de PAD y PAS en comparación con los niños con presión arterial normal. La frecuencia de reacción hipertensiva de la presión arterial al esfuerzo físico (presión arterial superior a 170/95 mmHg) es del 42 % en la forma lábil de hipertensión arterial y del 80 % en la forma estable.

Diagnóstico de daño a órganos diana

El diagnóstico oportuno del daño a órganos diana, principalmente la detección del remodelado cardíaco y los cambios en la pared vascular, es fundamental para determinar el estadio de la enfermedad y evaluar el pronóstico de los niños con hipertensión arterial. La hipertensión arterial contribuye al daño vascular aterosclerótico. Esta afirmación fue confirmada por los datos de un estudio morfológico del estado del sistema cardiovascular en adolescentes y adultos jóvenes fallecidos en accidentes. Se estableció una estrecha relación entre la hipertensión arterial y la gravedad del proceso aterosclerótico en la aorta y las arterias coronarias, así como con la aparición de hipertrofia miocárdica. Estos patrones fueron confirmados por los resultados de métodos no invasivos para el diagnóstico de daño vascular, como la eco-Dopplerografía, en jóvenes con hipertensión arterial. Se observó que el aumento de la presión arterial en la infancia se asocia con un aumento del grosor de las dimensiones media e interna de la íntima-media de las arterias carótidas ya a la edad de 20-30 años.

La hipertrofia ventricular izquierda es el signo más evidente de daño a órganos diana en la hipertensión arterial. Actualmente, el método no invasivo más informativo para diagnosticar la hipertrofia miocárdica es la ecocardiografía Doppler. El criterio principal para diagnosticar la hipertrofia miocárdica ventricular izquierda es la masa miocárdica. Según las recomendaciones del IV informe sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial del Programa Educativo Nacional, se debe utilizar la siguiente fórmula para evaluar la masa miocárdica ventricular izquierda:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Donde LVM es la masa miocárdica del ventrículo izquierdo (g), IVST es el espesor del IVS (cm), EDD es la dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo (cm) y LPDT es el espesor del segmento posterior del ventrículo izquierdo (cm).

Considerando que la masa miocárdica está estrechamente asociada con los indicadores de peso y altura, un criterio más informativo para la hipertrofia ventricular izquierda es el índice de masa ventricular izquierda, que nivela el efecto del exceso de peso corporal en este indicador. El índice de masa ventricular izquierda se calcula como la relación entre el LVM y el valor de la altura (m) elevado a la potencia de 2,7. Luego, el valor de este indicador se compara con tablas de percentiles. Un único criterio, llamado duro, que indica la presencia de hipertrofia es el índice LVM igual o mayor a 51 g/m ^2,7. Este valor corresponde al percentil 99 del indicador en niños y adolescentes. Este valor del índice LVM está estrechamente asociado con un alto riesgo de resultados adversos de hipertensión arterial en pacientes adultos. La hipertrofia miocárdica se detecta en el 34-38% de los niños y adolescentes con hipertensión arterial. Alrededor del 55% de los adolescentes con hipertensión arterial tienen un índice LVM mayor al percentil 90, y en el 14% supera los 51 g/ ^m2,7.

La hipertensión arterial se asocia con el proceso de remodelación miocárdica. Así, la hipertrofia miocárdica concéntrica, que sirve como predictor de un alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en adultos, se observó en el 17% de los niños, en el 30% hubo hipertrofia excéntrica, asociada con un menor riesgo de complicaciones en la edad adulta. La detección de la hipertrofia ventricular izquierda es extremadamente importante, ya que sirve como una indicación absoluta para prescribir terapia antihipertensiva. Cabe destacar que la determinación del índice LMMI debe realizarse dinámicamente para evaluar la efectividad de la terapia. La detección de la hipertrofia ventricular izquierda es un factor pronóstico más desfavorable para evaluar la gravedad de la hipertensión arterial en comparación con los cambios en el grosor de la arteria carótida (índice íntima/media) y la detección de microalbuminemia.

Varios estudios han demostrado una relación entre la hipertensión y la retinopatía.

Diagnóstico de las características psicológicas de los adolescentes con hipertensión arterial

La sensibilidad del sistema cardiovascular de los adolescentes a los impactos emocionales está determinada por características constitucionales, tipológicas y personales. En este sentido, es recomendable incluir pruebas psicológicas con las pruebas de Eysenck, Spielberger y Wolff en el plan de evaluación para adolescentes con hipertensión arterial. La elección de estas pruebas se debe a su alto contenido informativo y a su fácil implementación. Su aplicación no requiere la participación de un psicólogo y está disponible para un pediatra o un cardiólogo.

La prueba de Eysenck permite identificar los rasgos caracterológicos de los adolescentes. La extroversión se define como rasgos de personalidad como la sociabilidad, la actividad, la alegría, el optimismo, la agresividad y la individualidad. La extroversión es típica de los adolescentes. La introversión se define como rasgos de personalidad como la moderación, la tendencia a la introspección y a las experiencias internas, y el control estricto de las emociones y los sentimientos. La introversión es más típica en adolescentes con hipertensión arterial.

La introversión se combina con una mayor actividad simpaticotónica. La labilidad emocional se refleja en puntuaciones altas en la escala de neuroticismo.

La conexión entre la hipertensión arterial y la ansiedad es bien conocida. Según el académico BD Karvasarsky, la ansiedad es un estado mental cuyo factor determinante es la incertidumbre. El test de Spielberger permite identificar el nivel de ansiedad personal y reactiva. La ansiedad personal es un rasgo caracterológico del individuo, mientras que la ansiedad reactiva es una reacción ante una situación estresante. Los adolescentes con hipertensión arterial se caracterizan por niveles elevados de ansiedad reactiva y personal, según el test de Spielberger.

La prueba de Wolf permite identificar rasgos conductuales característicos de los tipos A y B. Las características psicológicas clásicas del tipo A son la avidez competitiva, la sensación de falta de tiempo, la agresividad, la hostilidad, la determinación, el deseo de liderazgo y un alto grado de control sobre la conducta en situaciones que amenazan con resultados indeseables para el sujeto. Los niños con tipo A se muestran irritables bajo estrés y agresivos durante el juego. El tipo A es más común en niños que en niñas. Además, los niños son más propensos a presentar componentes del tipo A, como la agresividad y la avidez competitiva, lo que se asocia con una mayor liberación de catecolaminas. Estos factores pueden contribuir a una mayor predisposición de los hombres a las enfermedades cardiovasculares que las mujeres. El tipo A se caracteriza por una mayor frecuencia de daño al endotelio vascular.

Así, las pruebas psicológicas permiten identificar características comportamentales desadaptativas, como mayor ansiedad y tendencia a reacciones agresivas, que requieren corrección psicológica.

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