Diagnóstico de hipertensión arterial

Si la historia es importante para obtener información de la historia de la vida y la enfermedad, así como anomalías hereditarias de la enfermedad cardiovascular en la familia, y la necesidad de aclarar la edad de aparición de la enfermedad cardiovascular en los familiares. Analiza el curso del embarazo y el parto para identificar posibles patologías perinatales.

Hay que ver si hay conflictos en la familia y en la escuela, el sueño y el descanso (falta de sueño), para obtener información sobre la naturaleza de los hábitos alimenticios, con un enfoque en la dieta irregular, desequilibrada, el consumo excesivo de sal (tendencia a dosalivaniyu alimentos ya cocinados). Especificar la presencia de malos hábitos: el consumo de alcohol, el tabaquismo, que toman ciertos medicamentos (anfetaminas, drogas presoras, esteroides, antidepresivos tricíclicos, los anticonceptivos orales), las drogas y otros estimulantes, incluyendo proishozheniya vegetal (suplementos dietéticos). Es necesario evaluar la actividad física: la inactividad física, o, por el contrario, un mayor nivel de actividad física (formación en las secciones de deportes, que puede conducir a un síndrome de sobretensión deportes).

Aclare las quejas del niño (dolor de cabeza, vómitos, alteraciones del sueño), el nivel de presión arterial y la duración de la hipertensión arterial, aclare la terapia antihipertensiva realizada previamente.

Realice un examen completo del paciente. Presta atención a la condición de la piel. Los cambios en la piel pueden ser manifestaciones de una de las enfermedades que causan la hipertensión arterial sintomática. Las manchas de color "café con leche a menudo se observan con feocromocitoma. La malla es un síntoma típico de la periarteritis nodular. La presencia de estrías es característica del hipercortisolismo. Los ganglios neurofibromatosos indican la posibilidad de la enfermedad de Recklinghausen. El aumento de la humedad de la piel es característico para la tirotoxicosis o el síndrome de distonía vegetotvascular.

En el examen, la hinchazón de las venas vasculares se evalúa como un criterio de hipertensión venosa. La auscultación del ruido por encima de la arteria carótida debe considerarse como un posible síntoma de la aortoarteritis, un aumento en la glándula tiroides puede indicar hipo o hipertiroidismo.

La auscultación incluye tanto el área del corazón como la cavidad abdominal para identificar la estenosis de los vasos renales. Es necesario determinar la pulsación en las arterias periféricas para detectar la asimetría y / o reducir la pulsación, lo que permite sospechar una coartación de la aorta o aortoarteritis. Al examinar el abdomen, se excluyen las formaciones voluminosas (tumor de Wilms, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad renal poliquística). La auscultación del ruido sobre la aorta o las arterias renales puede reflejar coartación de la aorta, estenosis de las arterias renales.

La evaluación del desarrollo sexual se lleva a cabo en la escala de Tanner.

El ECG es un método obligatorio de diagnóstico. Los signos de sobrecarga auricular y el estado de la parte final del complejo ventricular se evalúan para detectar un aumento de la sensibilidad de los beta-adrenoreceptores a las catecolaminas. La disminución en el segmento ST y el aplanamiento de la onda T es una indicación para llevar a cabo una muestra de fármaco con obzidan a partir del cálculo de 0,5 mg / kg.

La ecocardiografía, un método obligatorio de diagnóstico, le permite identificar:

• signos de hipertrofia ventricular izquierda (el grosor del tabique interventricular y la pared posterior del ventrículo izquierdo es mayor que el percentil 95 de la distribución de este índice);
• un aumento en la masa del miocardio del ventrículo izquierdo (más de 110 g / m ² );
• alteración de la función diastólica ventricular izquierda, la disminución de la relajación del ventrículo izquierdo (pico disminución diastólica precoz llenado E / A <1,0 de acuerdo con el flujo transmitral Doppler) que sirve como un criterio para formas estables de la hipertensión y disfunción diastólica refleja la presencia de tipo hipertrófica.

La hemodinámica cardíaca se evalúa mediante eyección cardíaca y por percusión, la OPSS se calcula indirectamente mediante la fórmula de Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Donde AD es la presión arterial hemodinámica media (PA = 1/3 pulso BP + PAD); MO - Volumen minuto de circulación (MO = volumen sistólico x HR).

Dependiendo de los parámetros del volumen minuto y el OPSS, se distinguen tres tipos de hemodinámica: eukinética, hipercinética e hipocinética.

Características de los tipos hemodinámicos en niños sanos

Tipo de hemodinámica	Índices de hemodinámica central
	índice cardíaco, l / m 2	Resistencia vascular periférica total, dina / cm / seg *
		Normal	Aumentado	Bajado
Eukinetic	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hipercinético	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipocinético	<3.1	1549-1875	> 1, 75	<1549

El examen con rayos X es prácticamente no informativo, excepto en los casos de coartación de la aorta, cuando se identifica una característica específica: la nervadura.

El examen del fondo permite detectar el estrechamiento y la tortuosidad de las arterias pequeñas, posiblemente, la dilatación de las venas del fondo.

Evaluación del sistema nervioso autónomo debe llevarse a cabo utilizando las tablas para la evaluación clínica de la fuente de tono autonómico, reactividad autonómica (cardiointervalography de datos) y las actividades de apoyo vegetativas (resultados de la muestra clinoorthostatic).

La ecoencefalografía se realiza con quejas frecuentes de dolores de cabeza, signos clínicos de síndrome hipertensivo para excluir la hipertensión intracraneal.

La reoencefalografía permite detectar una violación del tono vascular en los vasos cerebrales, un flujo venoso obstruido. Los niños con tipos de hemodinámica hiper e hipocinéticos a menudo notan una disminución en el llenado de sangre vascular. Los datos obtenidos sirven como una indicación para la administración de medicamentos para mejorar la microcirculación.

Examen de ultrasonido del riñón en combinación con análisis de orina: el examen para excluir la génesis renal de la hipertensión arterial, si es necesario, lleva a cabo una urografía excretora.

El examen bioquímico incluye los siguientes análisis:

• determinación del espectro lipídico de la sangre (colesterol total, triglicéridos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad);
• realizar una prueba de tolerancia a la glucosa (para la obesidad);
• determinación del nivel de catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, en caso de sospecha de feocromocitoma - ácido vanililmandélico);
• evaluación de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (determinación del nivel de renina, angiotensina y aldosterona).

Método de control diario de la presión arterial

El monitoreo diario de la presión arterial nos permite verificar las desviaciones iniciales en el ritmo diario y el valor de la presión arterial, para llevar a cabo el diagnóstico diferencial de diversas formas de hipertensión arterial.

A la monitorización diaria de la presión arterial se calculan los siguientes parámetros: valores medios de presión arterial (sistólica, diastólica, pulso hemodinámico promedio) para el día, el día y la noche; índices de tiempo de hipertensión arterial en diferentes períodos del día (día y noche); variabilidad de la presión arterial en forma de desviación estándar, coeficiente de variación e índice diario.

Los valores medios de presión arterial (sistólica, diastólica, hemodinámica media, pulso) dan una idea básica del nivel de presión arterial en el paciente, reflejan con mayor precisión el verdadero nivel de hipertensión arterial que las medidas únicas.

El índice de tiempo de la hipertensión le permite estimar el tiempo de aumento de la presión arterial durante el día. Este indicador se calcula a partir del porcentaje de mediciones que exceden los valores normales de presión arterial durante 24 horas o por separado para cada momento del día. El índice de tiempo que excede el 25% para SBP se trata inequívocamente como patológico. Con una forma lábil de hipertensión, el índice de tiempo oscila entre el 25 y el 50%, con una forma estable que excede el 50%.

El índice diario da una idea de la organización circadiana del perfil diario de la presión arterial. Se calcula como la diferencia entre los valores medios diarios y nocturnos de la presión arterial en porcentaje del promedio diario. Para la mayoría de los niños sanos, una disminución nocturna de la presión arterial es del 10-20% en comparación con las tasas diurnas. Hay cuatro opciones, dependiendo del valor del índice diario.

Los valores del percentil 50 y 95 de la presión arterial del monitoreo diario en niños y adolescentes en función del crecimiento (Soergel et al., 1997)

Altura, cm	Presión arterial durante el día, mm Hg.		PA durante el día, mmHg.		Presión arterial durante la noche, mmHg.
	Percentil 50	Percentil 95	50º Lercentile	Percentil 95	Percentil 50	Percentil 95

Chicos

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Chicas

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Disminución normal de la presión arterial durante la noche: el índice diario de presión arterial varía de 10 a 20% (en la literatura en inglés, estas personas se conocen como "dippers" ).
• Ausencia de una disminución de la presión arterial durante la noche: el índice diario es inferior al 10% (dichas personas se clasifican como "n-dippers" ).
• Disminución excesiva de la presión arterial durante la noche: el índice diario es más del 20% ( "over-dippers" ).
• Elevación de la presión arterial durante la noche: el índice diario es inferior al 0% (" picos nocturnos" ).

Normalmente, los niños no observan los valores de la presión arterial nocturna, que exceden los valores diarios promedio ("picos nocturnos"). Tal perfil diario de presión arterial es característico para las personas con hipertensión arterial sintomática.

En niños sanos, los valores mínimos observados presión hemodinámica de la sangre media a las 2 am, la presión arterial aumenta aún más y alcanza el primer pico a 10-11 am, moderadamente reducida a 16 horas y el segundo pico observado a 19-20 horas.

El método de control diario de la presión arterial es necesario para el diagnóstico diferencial de diversas formas de hipertensión arterial.

Estos monitorización ambulatoria de la presión arterial en niños evitar exceso de diagnóstico de la hipertensión debido a la detección de la presión arterial alta debido a las reacciones preocupantes excesiva asociada con los exámenes médicos - el fenómeno de "hipertensión de bata blanca". La frecuencia de fenómeno de "hipertensión de bata blanca" entre los niños hipertensos, a nuestro conocimiento, es 32%, mientras que ups transitorios en la presión arterial diurna perfil observado de la presión arterial encima de lo normal, mientras que los valores medios de presión arterial se mantengan dentro de valores aceptables.

Los criterios para diagnosticar formas lábiles de hipertensión arterial a partir de los datos del control diario de la presión arterial son los siguientes:

• aumento en los valores medios de la presión arterial sistólica y / o diastólica del percentil 90 al 95 de las distribuciones de estos parámetros para los índices de crecimiento correspondientes;
• exceder los valores normativos del índice de tiempo de hipertensión en el horario diurno y / o nocturno en un 25-50%;
• aumento de la variabilidad de la presión arterial.

Los criterios para el diagnóstico de formas estables de hipertensión arterial según los datos del control diario de la presión arterial se detallan a continuación:

• un aumento en los valores medios de presión arterial sistólica y / o diastólica por encima del percentil 95 de las distribuciones de estos parámetros para los índices de crecimiento correspondientes;
• el exceso de los valores normativos del índice de tiempo de la hipertensión en el día y / o la noche en más del 50%.

La monitorización diaria de la presión arterial nos permite desarrollar criterios de diagnóstico diferencial para el nombramiento de terapia vegetativa o antihipertensiva no farmacológica. Los métodos no farmacológicos para corregir la presión arterial alta están indicados para aumentos ocasionales (para "hipertensión de una bata blanca"). Los niños con el fenómeno de "bata blanca de hipertensión" están sujetos a un seguimiento a largo plazo como parte del grupo de riesgo para el desarrollo de la hipertensión. La monitorización diaria de la presión arterial permite evaluar la efectividad de la terapia antihipertensiva, establecer los intervalos correctos entre las dosis de la droga durante el día, para evitar dosis excesivamente altas de fármacos antihipertensivos.

Una muestra con actividad física dosificada proporciona información importante para el diagnóstico de hipertensión en niños y adolescentes. Le permite determinar la tolerancia a la actividad física, para identificar los cambios hemodinámicos de desadaptación que se producen al realizar un esfuerzo físico (tipo de hemodinámica hipertensiva). Para los adolescentes con hipertensión arterial se caracterizan por indicadores más bajos de la capacidad de la carga y la cantidad de trabajo realizado. En mayor medida, una disminución en el rendimiento físico es característica de los adolescentes con hipertensión arterial estable.

Los niños con hipertensión arterial tienen niveles más altos de DBP y PAS en comparación con los niños con valores normales de presión arterial durante una prueba de ejercicio físico. La frecuencia de la reacción hipertensiva de la presión arterial a la actividad física (presión arterial superior a 170/95 mm Hg) es del 42% con una forma lábil de hipertensión arterial, con una forma estable del 80%.

Diagnóstico de daño de órgano blanco

El diagnóstico oportuno del daño a los órganos diana, principalmente, la detección de remodelación cardíaca y cambios en la pared vascular, es extremadamente importante para determinar el estadio de la enfermedad y evaluar el pronóstico de los niños con presión arterial alta. El aumento de la presión sanguínea contribuye al daño vascular aterosclerótico. Esta posición fue confirmada por los datos de un estudio morfológico del estado del sistema cardiovascular en adolescentes y adultos jóvenes que murieron como resultado de accidentes. Se estableció una estrecha relación entre el aumento del nivel de presión arterial y la gravedad del proceso aterosclerótico en la aorta y las arterias coronarias, así como la aparición de hipertrofia miocárdica. Estos patrones también fueron confirmados por los resultados de métodos no invasivos para el diagnóstico de lesiones vasculares, como la ecodoppleografía, en adultos jóvenes con hipertensión arterial. Se encontró que el aumento de la presión arterial en la infancia se asocia con un aumento en el grosor de las dimensiones media e interna de las arterias carótidas de los medios íntimos a la edad de 20-30 años.

La hipertrofia del ventrículo izquierdo es la característica más llamativa del daño de órganos diana en la hipertensión. En la actualidad, el método no invasivo más informativo para diagnosticar la hipertrofia miocárdica es la ecocardiografía Doppler. El principal criterio para diagnosticar la hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo es la masa del miocardio. De acuerdo con las recomendaciones del IV informe sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión del Programa Nacional de Educación para estimar la masa del miocardio ventricular izquierdo, se debe utilizar la siguiente fórmula:

MMLZH = 0,8х (1,04хТМЖП + CCP + ТЗСЛЖ) ³ - CCP ³ + 0,6,

Donde MMLV - masa ventricular izquierda (g) IVST - espesor del septo interventricular (cm) BAK - tamaño ventricular izquierda diastólica final (cm) TZSLZH - espesor sgenki trasera ventrículo izquierdo (cm).

Dado que la masa del miocardio está estrechamente relacionada con el peso y la altura, un criterio más informativo para la hipertrofia ventricular izquierda es el índice de masa del ventrículo izquierdo, nivelando el efecto del exceso de peso corporal en este indicador. El índice de masa del ventrículo izquierdo se calcula como la relación entre el valor de LVDM y el crecimiento (m), elevado a una potencia de 2,7. Luego, el valor de este indicador se compara con las tablas de percentiles. Un criterio único, llamado estricto, que indica la presencia de hipertrofia, es el índice del LVML, igual o superior al valor de 51 g / m ^2.7. Este valor corresponde al percentil 99 del indicador en niños y adolescentes. Este valor del índice LVDM está estrechamente relacionado con un alto riesgo de resultados adversos de la hipertensión en pacientes adultos. La hipertrofia del miocardio se revela en el 34-38% de los niños y adolescentes con hipertensión arterial. Alrededor del 55% de los adolescentes con hipertensión arterial tienen un índice de LVDM por encima del percentil 90, y el 14% supera los 51 g / m ^2.7.

La hipertensión arterial se asocia con el proceso de remodelación del miocardio. Por ejemplo, hipertrofia concéntrica del miocardio, que es predictivo de un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares en los adultos, se observó en el 17% de los niños, el 30% se produjo hipertrofia excéntrica, conjugado con menos riesgo de complicaciones en la edad adulta. La detección de hipertrofia ventricular izquierda es extremadamente importante, ya que sirve como una indicación absoluta para el nombramiento de terapia antihipertensiva. Debe enfatizarse que la definición del índice LVDM debe llevarse a cabo en dinámica para evaluar la efectividad de la terapia. Detección de la hipertrofia ventricular izquierda - factor pronóstico adverso más para la evaluación de la gravedad de la hipertensión, en comparación con los cambios en el espesor de la arteria carótida (íntima índice / media) y la mikroalbuminemii identificación.

Varios estudios han demostrado la relación entre la hipertensión y la retinopatía.

Diagnóstico de las características psicológicas de los adolescentes con hipertensión arterial

La sensibilidad del sistema cardiovascular de los adolescentes a las influencias emocionales está determinada por características constitucionales-tipológicas y personales. En este sentido, en la encuesta de adolescentes con hipertensión arterial, es aconsejable incluir pruebas psicológicas mediante pruebas de Eysenck, Spielberger, Wolff. La elección de estas pruebas se debe a la alta información combinada con la facilidad de implementación. Su conducta no requiere la participación de un psicólogo disponible para un pediatra, un cardiólogo.

Prueba Eysenck le permite identificar las características de los adolescentes. Bajo extroversión se entiende los rasgos de personalidad tales como la sociabilidad, el contacto, la actividad, la alegría, el optimismo, la agresividad, la individualidad. La extroversión es típica para el período de la adolescencia. Bajo la introversión se entiende los rasgos de personalidad como la restricción, la tendencia a la introspección y las experiencias internas, el control estricto de las emociones y los sentimientos. Para los adolescentes con hipertensión arterial, la intraventricular es más típica.

La intraversión se combina con una mayor actividad simpaticotónica. En la labilidad emocional son altos índices en la escala de "neuroticismo".

La relación entre la hipertensión y la ansiedad es bien conocida. En opinión del académico B.D. Carvaskar, la ansiedad es un estado mental, el factor determinante en el que se encuentra la condición de incertidumbre. La prueba de Spielberger revela el nivel de ansiedad personal y reactiva. La ansiedad personal es un carácter característico de un individuo, la ansiedad reactiva es una reacción a una situación estresante. Para los adolescentes con hipertensión arterial, son característicos los niveles elevados de ansiedad tanto reactiva como personal en la prueba de Spielberger.

La prueba de Wolf revela las características conductuales características del comportamiento de los tipos A y B. Características psicológicas clásicas de conducta Tipo A - una sed de competencia, la sensación de falta de tiempo, la agresión, la hostilidad, el compromiso, el deseo de liderazgo, alto grado de control sobre el comportamiento en situaciones de amenaza resultados indeseables para el sujeto. Los niños con comportamiento tipo A son irritables bajo estrés y agresivos durante el juego. El tipo A es más común en niños que en niñas. Además, para los niños, los componentes más característicos del comportamiento tipo A, como la agresión y la sed de competencia, se asocian con una gran liberación de catecolaminas. Estos factores pueden contribuir a una mayor predisposición de los hombres en comparación con las mujeres para la enfermedad cardiovascular. El comportamiento tipo A se caracteriza por un daño más frecuente al endotelio vascular.

Por lo tanto, las pruebas psicológicas pueden revelar características de comportamiento desadaptativas, como un aumento de la ansiedad, una tendencia a reacciones agresivas, que requieren corrección psicológica.

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