Diagnóstico de las infecciones urinarias

Al examinar a niños con sospecha de infección del tracto urinario, se da preferencia a métodos mínimamente invasivos con alta sensibilidad. La dificultad para diagnosticar la infección del tracto urinario se observa principalmente en niños pequeños (recién nacidos y en los primeros dos años de vida) y existen varias razones para ello.

• Los signos de infección del tracto urinario en niños pequeños no son específicos, la infección del tracto urinario sin fiebre puede pasar desapercibida o detectarse incidentalmente; en los recién nacidos, la infección del tracto urinario puede estar asociada con bacteriemia y meningitis.
• La orina perfectamente limpia en recién nacidos y niños pequeños sólo puede obtenerse mediante métodos invasivos: cateterización transuretral de la vejiga o punción suprapúbica de la vejiga seguida de aspiración de una muestra de orina.

Valor diagnóstico de los síntomas y métodos de examen

Fiebre

Numerosos estudios han demostrado que la neumonía, la bacteriemia, la meningitis y la infección del tracto urinario representan hasta el 20% de las causas de fiebre aguda en niños de 3 años. Se debe prestar especial atención a los niños con fiebre de hasta 39 °C o superior. R. Bachur y MB Harper (2001), al examinar a 37.450 niños de los primeros 2 años de vida con fiebre, encontraron bacteriuria en el 30% de los pacientes, mientras que la frecuencia de falsos positivos no superó 1:250. La fiebre es un signo clínico de afectación del parénquima renal, es decir, del desarrollo de pielonefritis.

Se debe considerar la posibilidad de una infección del tracto urinario en cualquier niño con una enfermedad inexplicable y se debe examinar la orina en todos los niños con fiebre.

Bacteriuria

El diagnóstico de infección del tracto urinario debe basarse en el aislamiento de un cultivo de orina recolectada específicamente para este fin. El método ideal es la punción-aspiración de la vejiga. La detección de crecimiento bacteriano en la orina obtenida por punción confirma la infección del tracto urinario en el 100 % de los casos (este método tiene una sensibilidad y especificidad del 100 %). Sin embargo, la punción-aspiración requiere personal bien capacitado, es bastante incómoda para el niño y no puede repetirse.

Se ha demostrado que, para aislar bacterias, la orina debe recolectarse mediante micción libre en un recipiente limpio tras una higiene perineal minuciosa. La ausencia de crecimiento en cultivos de orina obtenida mediante micción libre descarta claramente el diagnóstico de infección del tracto urinario. Ramage et al. (1999) demostraron que, con una limpieza minuciosa del perineo del niño, la sensibilidad del estudio de muestras de orina obtenidas mediante micción libre alcanza el 88,9 % y la especificidad, el 95 %. La desventaja del método de micción libre es el alto riesgo de contaminación, especialmente en niños durante los primeros meses de vida. Cabe recordar que los contaminantes típicos son estafilococos no dorados, estreptococos viridans, micrococos, corinebacterias y lactobacilos.

Criterios diagnósticos de bacteriuria en pielonefritis

La bacteriuria debe considerarse diagnósticamente significativa:

• 100.000 o más cuerpos microbianos/ml (unidades formadoras de colonias/ml) en orina recogida en un recipiente estéril durante la micción libre;
• 10.000 o más cuerpos microbianos/ml de orina recogida mediante un catéter; Heldrich F. et al. (2001) consideran que al menos 1000 unidades formadoras de colonias/ml de orina obtenida mediante cateterización de la vejiga son significativas desde el punto de vista diagnóstico;
• cualquier número de colonias en 1 ml de orina obtenida por punción suprapúbica de la vejiga;
• En los niños durante el primer año de vida que no han recibido antibióticos, al examinar la orina recogida durante la micción libre, la bacteriuria es diagnósticamente significativa: 50.000 cuerpos microbianos/ml de orina E. coli 10.000 cuerpos microbianos Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Análisis de orina

El diagnóstico de inflamación bacteriana en el sistema genitourinario en niños puede realizarse mediante pruebas de cribado (tiras reactivas) que determinan la esterasa leucocitaria y el nitrito en orina. La ausencia simultánea de esterasa y nitrito permite descartar una infección bacteriana del sistema genitourinario.

Sensibilidad y especificidad de las pruebas de detección de infecciones del tracto urinario (Stephen M. Downs, 1999)

Prueba de detección	Sensibilidad	Especificidad
Esterasa leucocitaria	+++ (hasta el 94%)	++ (63-92%)
Nitrito	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definición de bacteriuria (deslizamiento por inmersión)	++ (hasta 87%)	+++ (hasta el 98%)
Proteinuria	+++	-
Hematuria	+++	-

Microscopía de orina

Una recolección correcta de orina y un análisis microscópico minucioso (recuento leucocitario) pueden tener una sensibilidad de hasta el 100 % y una especificidad de hasta el 97 %. Los indicadores dependen de la cualificación del personal y del momento del análisis de la muestra de orina. Se ha comprobado que un retraso de tres horas en el análisis de orina tras su recolección reduce la calidad de los resultados en más de un 35 %. Si no es posible analizar la orina en la hora siguiente, las muestras de orina deben conservarse en el refrigerador.

La mayoría de los nefrólogos pediátricos creen que un análisis de orina general con un recuento de leucocitos en el campo de visión es suficiente para detectar la leucocituria.

Criterios de leucocituria: en un análisis general de orina, se detectan al menos 5 leucocitos en el campo visual. En caso de duda, se recomienda realizar un análisis de orina según Nechiporenko (normalmente, el recuento de leucocitos es de 2000/ml de orina o 2 x 10⁻¹ ^/ l de orina).

Métodos de diagnóstico instrumental

Examen ecográfico del sistema urinario

La ecografía UZA se considera un método no invasivo y seguro de exploración instrumental en niños con infección del tracto urinario. La ecografía puede realizarse en cualquier momento conveniente para el paciente y el médico. El uso de la Dopplerografía color y pulsada ha ampliado la importancia diagnóstica de la ecografía, que permite identificar hidronefrosis, dilatación de la pelvis renal y uréteres distales, hipertrofia de las paredes vesicales, urolitiasis, signos de inflamación renal aguda y retracción renal.

Cistoureterografía

La cistouretrografía está indicada para todos los niños menores de 2 años con infección del tracto urinario. La necesidad de un enfoque tan estricto se debe a la alta incidencia de reflujo vesicoureteral (RVU), que se detecta en el 50% de los niños en el primer año de vida con infección del tracto urinario. Los niños con un alto grado de reflujo (IV y V) tienen de 4 a 6 veces más probabilidades de tener cicatrices renales que los niños con un bajo grado de RVU (I, II, III), y de 8 a 10 veces más probabilidades que los niños sin RVU. Cuanto más temprano se detecte el RVU, mayor será la probabilidad de la elección correcta del tratamiento y la prevención de la infección recurrente del tracto urinario. La cistografía se realiza óptimamente no solo con el llenado apretado de la vejiga, sino también durante la micción.

Gammagrafía (renogammagrafía)

La gammagrafía renal estática con ácido tecnecio-99m-dimercaptosuccínico (DMSA) permite detectar el grado y la prevalencia de alteraciones del parénquima renal en la pielonefritis, así como el grado de cicatrización renal. Actualmente, la gammagrafía renal se considera el método más preciso para detectar la cicatrización renal en niños.

Frecuencia de cambios parenquimatosos en DMSA en niños con infección del tracto urinario y reflujo

Condiciones del estudio	Resultados del estudio con DMSA, %
	Normal	Dudoso	Patológico
SMI (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
CI (Clarke SE y otros, 1996)	50	13.7	36.5
IMS sin PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

La sensibilidad de la gammagrafía renal alcanza el 84% y la especificidad, el 92%. Se debe prestar especial atención a los niños menores de 4 años con infección urinaria manifiesta, fiebre y síntomas de intoxicación (vómitos, pérdida de apetito o anorexia). Entre los pacientes con retracción renal, más del 50% presenta múltiples áreas de daño parenquimatoso.

La renoscintigrafía estática se limita a la determinación de defectos parenquimatosos. La renoscintigrafía dinámica con tecnecio permite determinar la naturaleza de la hemodinámica renal, los trastornos de las funciones secretora y excretora de los riñones y descartar la obstrucción de las vías urinarias.

Urografía excretora

Durante mucho tiempo, la urografía excretora (intravenosa) fue el único método para diagnosticar anomalías urogenitales. Sin embargo, la ecografía ha permitido detectar muchas anomalías de forma más segura y menos invasiva. Como resultado, las indicaciones para la urografía excretora son limitadas. Actualmente, se utilizan iogexol o iodixanol para la urografía excretora, que no tienen efectos negativos sobre la función renal.

Cistoscopia

La cistoscopia se considera un método de examen instrumental de niños con infección del tracto urinario para el diagnóstico de cistitis, uretritis y anomalías de la vejiga y la uretra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]