Diagnóstico de la artrosis: gammagrafía radioisotópica y termografía

La gammagrafía articular con radioisótopos se realiza con radiofármacos osteotrópicos (pirofosfato, fosfona, marcados con ^99mTc ). Estos fármacos se acumulan activamente en zonas de metabolismo óseo y de colágeno activo. Su acumulación es especialmente intensa en los tejidos articulares inflamados, lo que se refleja en las gammagrafías articulares.

El método de gammagrafía radioisotópica se utiliza para el diagnóstico precoz de la artritis, la detección de fases subclínicas del daño articular y el diagnóstico diferencial de lesiones inflamatorias y degenerativas.

Para el diagnóstico temprano de cambios patológicos en las articulaciones, la detección de inflamación reactiva, puede utilizarse la gammagrafía esquelética con pirofosfato marcado con ^99m Tc. Se observa hiperfijación con distribución difusa del radioisótopo en presencia de sinovitis reactiva. En áreas hipovasculares de epífisis óseas, las gammagrafías en zonas isquémicas muestran una disminución en la acumulación del radiofármaco, mientras que en áreas de mayor irrigación sanguínea, que corresponden a áreas de remodelación ósea, su acumulación aumenta uniformemente. Al comparar los datos de la gammagrafía con los resultados de la flebografía intraósea y la medición de la presión intraósea, se observó que la estasis venosa y el aumento de la presión en el canal medular se combinan con una absorción anormalmente alta del radiofármaco. En este caso, el grado de su absorción es directamente proporcional a la etapa del proceso degenerativo-distrófico. El análisis de la distribución de radionúclidos en la coxartrosis reveló una mayor acumulación del compuesto marcado en áreas de mayor carga, principalmente en las paredes de quistes y osteofitos, así como en áreas de formación de hueso nuevo.

En sentido amplio, la termografía es un registro gráfico del campo térmico de los objetos, es decir, su campo de radiación infrarroja, producido mediante diversos métodos. Un termograma es una imagen bidimensional fija del campo de temperatura de una parte o de todo el cuerpo del sujeto.

La termografía es una prueba diagnóstica auxiliar que debe interpretarse en conjunción con los datos clínicos, de laboratorio y anamnésicos obtenidos de acuerdo con el algoritmo diagnóstico. Según L.G. Rosenfeld y coautores (1988), las principales ventajas de la termografía son:

1. Seguridad absoluta. El cuerpo humano no está expuesto a radiación ni a daños. Es posible realizar múltiples estudios del mismo sujeto.
2. Velocidad del examen. Dependiendo del tipo de termógrafo, la duración es de entre 1 y 4 minutos. El tiempo necesario para equilibrar la temperatura de la piel del paciente y la del aire ambiente (15 minutos) puede reducirse significativamente si la sala de termografía está adecuadamente equipada.
3. Alta precisión. El gradiente de temperatura mínimo registrado entre dos puntos a una distancia de un milímetro es de 0,1 °C. Esta precisión permite el diagnóstico tópico preliminar de la lesión.
4. Posibilidad de elegir una secuencia de procedimientos de investigación seguros para mujeres embarazadas y niños.
5. Posibilidad de evaluación simultánea del estado funcional de varios sistemas corporales (con termografía de visión general).

Un punto importante para la precisión de la termografía es el equipamiento adecuado de la consulta, así como la preparación del paciente para el examen. La consulta debe crear las condiciones necesarias para estabilizar el impacto de los factores ambientales en el equipo de termodiagnóstico y en el paciente. Para ello, las puertas y ventanas se cubren con cortinas gruesas que protegen de la luz. Se protegen las posibles fuentes de radiación infrarroja (baterías de calefacción central). Se recomienda mantener una temperatura de 22 ± 1 °C en la sala de examen, ya que a mayor temperatura se produce una disminución del contraste de los termogramas, y a menor temperatura, los pacientes desarrollan vasoconstricción, lo que reduce drásticamente la información del método. La humedad relativa en la consulta debe estar entre el 40 % y el 70 %. La velocidad del flujo de aire en la habitación no debe superar los 0,15-0,2 m/s. Una habitación cerrada equipada con aire acondicionado cumple estos requisitos.

En caso de enfermedades articulares de diversas localizaciones, se deben seguir las siguientes reglas para preparar al paciente para un examen termográfico:

A. Miembros superiores:

• Las manos deben estar limpias, retirar el esmalte de uñas.
• Durante el día anterior al examen no utilizar cremas, no tomar fisioterapia, ni vasodilatadores ni vasoconstrictores.
• Durante el examen, las manos se liberan de la ropa y se colocan sobre un soporte de mesa.

B. Miembros inferiores:

• Las piernas se liberan de cualquier vendaje o compresa y se exponen para permitir que la piel se adapte a la temperatura ambiente.
• No tome ningún medicamento ni se someta a ningún procedimiento de fisioterapia durante el día anterior al examen.
• La noche anterior es necesario realizar un baño de pies para eliminar el sebo y la epidermis exfoliada; retirar el esmalte de uñas.
• El paciente se examina en posición supina o, con menor frecuencia, en posición de pie.

El estudio debe ir precedido de un período de adaptación térmica, que en adultos dura de 10 a 15 minutos. Debido a que la temperatura corporal humana varía cada 3 o 4 horas, con fluctuaciones de 0,2 a 0,4 °C, se recomienda realizar estudios comparativos (dinámicos) simultáneamente. También es importante tener en cuenta que la temperatura corporal máxima en personas sanas se alcanza entre las 15 y las 16 horas.

La correcta interpretación de los termogramas requiere conocimientos de fisiología general, anatomía y áreas específicas de la medicina. Normalmente, una persona sana presenta zonas de hipertermia e hipotermia, causadas por diversas razones. La aparición de zonas de hipertermia puede deberse a:

• aumento del metabolismo en un órgano o tejido determinado durante un período de tiempo determinado (por ejemplo, las glándulas mamarias durante la lactancia),
• "efecto cavidad" (zonas de las órbitas, ombligo, pliegue interglúteo, zonas axilares, inguinales, espacios interdigitales, superficies mediales de los miembros inferiores unidas o miembros superiores apretados fuertemente contra el cuerpo).

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Características topográficas de los termogramas normales

La espalda y la columna vertebral se presentan en los termogramas con una termotopografía homogénea, con ligera hipertermia en la parte media de la región lumbar. En ocasiones, se observa hipertermia moderada en el espacio interescapular.

En el termograma de la espalda se pueden distinguir 4 zonas constantes de hipertermia:

1. en la proyección de las apófisis espinosas, a partir del nivel de la columna torácica media; el ancho de la primera zona es algo mayor en las regiones torácica inferior y lumbar superior en comparación con la lumbar inferior,
2. en la proyección del pliegue interglúteo,
3. dos zonas simétricas en la proyección de las articulaciones sacroilíacas (lateral y ligeramente por encima del pliegue interglúteo),
4. en la proyección de los riñones (áreas de hipertermia ubicadas simétricamente y de intensidad desigual).

El síndrome radicular lumbosacro produce una disminución de la temperatura cutánea de la pierna en la zona de inervación de esta raíz de 0,7 a 0,9 °C, con hipertermia leve simultánea del segmento a nivel de las ramas conectoras correspondientes del tronco simpático. El bloqueo con novocaína de la raíz afectada normaliza la temperatura superficial del dermatoma correspondiente de la extremidad y disminuye la temperatura del segmento en la región lumbosacra de 0,2 a 0,3 °C. Entre 10 y 12 minutos después de completar el bloqueo con novocaína o trimecaína de los ganglios simpáticos lumbares, la temperatura cutánea del pie y la parte inferior de la pierna del lado correspondiente aumenta de 0,7 a 0,9 °C, lo que se mantiene durante 2 a 3 minutos.

La temperatura media de la piel en la zona de la espalda y la columna vertebral es de 33,5-34,2 °C.

Miembros superiores

Las imágenes termográficas de ambos miembros superiores se caracterizan por la simetría, aunque según GM Frolov y coautores (1979), se observa una ligera asimetría térmica de los miembros superiores, causada por el desarrollo predominante del miembro derecho o izquierdo o la diferencia en la presión arterial.

Las zonas de hipertermia en los termogramas de las extremidades superiores se determinan normalmente en la zona de los haces vasculares: la cara interna del hombro, la articulación del codo, el antebrazo y la región axilar. La hipotermia relativa es característica de la cara externa del hombro, el antebrazo y los dedos (en comparación con las palmas). En la zona del dedo índice, los espacios interdigitales y las venas grandes del dorso de la mano, se observa hipertermia moderada. La temperatura media de la piel en las extremidades superiores (excepto los dedos) es de 31,2-32,6 °C, y en los dedos, de 27,2-28,6 °C.

Miembros inferiores

La termografía de ambas extremidades inferiores también es simétrica. En los tercios superior y medio de las espinillas, se detectan zonas de hipertermia pronunciada, mientras que en la zona de la articulación de la rodilla, el tercio inferior de la espinilla y el pie, se observan zonas de hipotermia.

Los termogramas de la superficie dorsal de los pies muestran una imagen heterogénea, con una tendencia a la disminución de la hipertermia de arriba a abajo; se determina una zona de hipotermia en la zona de los dedos. En la superficie plantar, la intensidad de la hipertermia es más pronunciada a lo largo del borde medial, especialmente en la proyección del arco plantar. Se registran zonas de hipotermia a lo largo del borde lateral y en la zona de los dedos.

En la parte posterior de los muslos, se observa una zona de hipotermia pronunciada en la proyección de los glúteos y una zona de hipertermia en el tercio superior de los muslos, el hueco poplíteo y el tercio superior de las tibias. Las tibias se caracterizan por una tendencia a disminuir la intensidad de la hipertermia en dirección distal. Se observa una zona de hipotermia por encima del tendón de Aquiles. La temperatura media de la piel en las extremidades inferiores (excepto los dedos de los pies) es de 32,1-32,4 °C, y en los dedos de los pies, de 23,3-23,9 °C.

El análisis y procesamiento de los termogramas se realiza de acuerdo con las siguientes características termográficas:

• detección de asimetría térmica,
• Estudio del área de una sección asimétrica (zona de hipo o hipertermia): dimensiones, grado de homogeneidad, características de los límites, etc.,
• determinación del gradiente de temperatura y cálculo de su coeficiente, que expresa la relación entre la diferencia de temperatura entre puntos y la distancia entre ellos,
• determinación de la temperatura absoluta máxima, mínima y media de secciones simétricas,
• determinación del índice termográfico (IT), que es la relación entre la suma de las temperaturas correspondientes a cada campo isotérmico y el área total de la zona de asimetría térmica patológica.

Normalmente, el índice termográfico oscila entre 4,62 y 4,94, con un promedio de 4,87.

Según NK Ternovoy y coautores (1988), en la osteoartrosis de la primera etapa radiográfica, según NS Kosinskaya, se observa asimetría térmica articular: una zona de hipotermia por encima del área articular se transforma gradualmente en una zona de hipertermia por encima y por debajo de los segmentos de la extremidad. El gradiente de temperatura en la zona de hipotermia es de 0,6 ± 0,2 °C.

Los termogramas de pacientes con osteoartrosis en estadio II-III muestran asimetría térmica, una zona de hipertermia sobre la articulación afectada, de relieve y gravedad variables, lo que indica hipervascularización articular e inflamación aséptica en la membrana sinovial y el tejido paraarticular. El gradiente de temperatura de la articulación patológicamente alterada es de 1 ± 0,2 °C.

En caso de tratamiento eficaz, el termograma se caracteriza por una disminución de la asimetría de la temperatura, una disminución de la intensidad de la hipertermia y el gradiente de temperatura desciende a 0,4-0,8 °C.

En el Centro de Reumatología de Ucrania se realizó un estudio de la relación entre los datos de la termografía computarizada remota (RCT), la radiografía y la ecografía de las articulaciones de la rodilla afectadas por osteoartritis.

El estudio involucró a 62 pacientes con osteoartritis de rodilla que cumplían los criterios de clasificación ACR (1986), incluyendo 43 (69,4%) mujeres y 19 (30,6%) hombres de 47 a 69 años (media 57,4 ± 6,2 años) que habían estado enfermos durante 1,5 a 12 años (media 5,6 ± 2,6 años). Se detectaron lesiones monoarticulares de las articulaciones de la rodilla en 44 (71%) pacientes, bilaterales - en 18 (29%), por lo que, en total, se examinaron 80 articulaciones de rodilla en pacientes del grupo principal. El estadio radiográfico 1 según Kellgren y Lawrence se diagnosticó en 23 (28,8%), II - en 32 (40%), III - en 19 (23,8%) y IV - en 6 (7,4%) pacientes. Para la comparación, se utilizaron 54 radiografías de las articulaciones de la rodilla de 27 individuos, que conformaron el grupo de control, en cuya anamnesis no se encontraron datos sobre lesiones traumáticas ni de otro tipo en las articulaciones de la rodilla, ni en vasos sanguíneos, tejidos blandos, huesos ni otras articulaciones de las extremidades inferiores. Entre los 27 individuos del grupo de control, había 18 (66,7%) mujeres y 9 (33,3%) hombres, con edades comprendidas entre 31 y 53 años (una media de 41,5 ± 4,9 años).

Se realizó una radiografía de las articulaciones de la rodilla en proyección anteroposterior utilizando el método estándar. La clasificación de los criterios radiográficos de osteoartrosis, de 0 a 3 grados (disminución de la altura del espacio articular y osteofitosis), se realizó utilizando el Atlas de Clasificación de Osteoartrosis de las Articulaciones de la Rodilla de Y. Nagaosa et al. (2000).

Al realizar la TCD con la cámara termográfica Raduga-1, seguimos las recomendaciones de LG Rosenfeld (1988). En el termograma de la articulación de la rodilla, se seleccionaron dos áreas simétricas de 35 x 35 mm, correspondientes a las porciones medial y lateral del segmento tibiofemoral de la articulación de la rodilla (TFKJ), donde se determinó la temperatura promedio. Para el procesamiento matemático de los resultados de la TCD, el índice de gradiente de temperatura se determinó mediante la fórmula:

ATm = Tm - Trm y ATl = Tl - Trl,

Donde AT es el gradiente de temperatura, Tm y Tl son las temperaturas de las áreas en la proyección de las regiones medial y lateral del TFKS, Trm y Trl son los valores de referencia de las temperaturas de las áreas en la proyección de las regiones medial y lateral del TFKS, obtenidos durante el examen de individuos sanos en el grupo control.

Todos los sujetos examinados se sometieron a una ecografía de las articulaciones de la rodilla con el dispositivo SONOLINE Omnia (Siemens) con un sensor lineal 7.5L70 (frecuencia de 7,5 MHz) en modo orto y en posiciones estándar. Se evaluó el estado de las superficies articulares óseas (incluyendo la presencia de aflojamiento de la capa cortical y sus defectos), los espacios articulares, los tejidos blandos periarticulares, la presencia de derrame, los cambios en el aparato ligamentoso y otros parámetros.

En los pacientes del grupo principal, también se estudiaron los signos clínicos del síndrome articular. Para ello, se utilizó el índice algofuncional de Lequesne (IAL) para la gravedad de la gonartrosis, determinado por la naturaleza del síndrome doloroso (momento de aparición, distancia máxima de caminata sin dolor), duración de la rigidez matutina, etc. La gravedad de la gonartrosis se codificó en puntos (1-4: leve, 5-7: moderada, 8-10: grave, 11-13: significativamente grave, más de 14: grave). La intensidad del síndrome doloroso se evaluó mediante la Escala Visual Analógica del Dolor (EVA), donde la ausencia de dolor corresponde a 0 mm y el dolor máximo a 100 mm.

El análisis estadístico de los resultados obtenidos se realizó con el programa informático STATGRAPHICS plus v.3. Al realizar el análisis de correlación, el coeficiente de correlación r < 0,37 indicó una relación débil, 0,37 < r < 0,05 moderada, 0,5 < r < 0,7 significativa, 0,7 < r < 0,9 fuerte y r > 0,9 muy fuerte. Un valor de p < 0,05 se consideró fiable.

El examen clínico de los pacientes reveló una severidad leve de gonartrosis en 8 (12.9%), moderada en 13 (20.9%), severa en 21 (33.9%), significativamente severa en 15 (24.2%) y agudamente severa en 5 (8.1%) pacientes. Nueve (14.5%) pacientes no se quejaron de dolor en las articulaciones afectadas, mientras que otros 53 (85.5%) calificaron la intensidad del dolor según VAS de 5 a 85 mm. Se encontró limitación del rango de movimiento de 75 a 125° en 38 (61.2%), y un aumento en el rango de extensión de 5 a 20° en 19 (30.6%) pacientes.

Características clínicas del síndrome articular en pacientes con osteoartritis examinados

Indicador	M±sg
AFI Lekena	8,87 ± 3,9
TU dolor, mm	35,48 ± 23,3
Rango de flexión, ° (normal 130-150°)	128.15+20
Rango de extensión, ° (normal 0")	3,23 ± 5,7

El estudio de los termogramas de la articulación de la rodilla en los pacientes examinados con osteoartrosis mostró que, en promedio, la DTM fue de 0,69 ± 0,26 °C y la DTL fue de 0,63 ± 0,26 °C (p = 0,061). El análisis de correlación reveló una relación estadísticamente significativa entre la DTM y todos los parámetros clínicos estudiados, así como entre la DTL y el AFI de Leken, la EVA para el dolor y el rango de flexión.

Al realizar un análisis de correlación, se encontró una relación directa estadísticamente significativa entre el gradiente de temperatura en la TFJ medial y una disminución de la altura del espacio articular en la región medial, así como osteofitosis en las regiones medial y lateral, mientras que el gradiente de temperatura de la TFJ lateral se correlacionó con una disminución de la altura del espacio articular y osteofitosis solo en la TFJ lateral.

Según datos ecográficos, se observó en pacientes con osteoartrosis un estrechamiento del espacio articular debido a una disminución de la altura del cartílago articular (posición transversal del sensor), crecimientos óseos (osteofitos) o defectos en la superficie articular, cambios en la membrana sinovial y la presencia de derrame articular, así como cambios en los tejidos blandos paraarticulares (en todas las posiciones). Los cambios en la superficie cortical de la superficie articular (irregularidad, formación de defectos superficiales) se registraron ya en las etapas iniciales de la enfermedad (estadio I) y alcanzaron su máxima expresión en los estadios III-IV.

Se registró derrame articular en 28 pacientes (45,16%), principalmente en estadios II y III de osteoartrosis, que se localizó principalmente en el receso superior (32,3% de los pacientes en la parte lateral del espacio articular (17,7%), con menor frecuencia en el receso medial (9,7%) y en el posterior (3,2%). El derrame tenía una ecoestructura anecoica homogénea en condiciones de síntomas clínicos que duraban hasta 1 mes, y en pacientes con signos clínicos de inflamación persistente, no homogénea con inclusiones de tamaño y densidad de eco variables. El grosor de la membrana sinovial aumentó en 24 (38,7%) pacientes, y se registró su engrosamiento desigual en 14 de ellos. La duración media de la enfermedad en este grupo fue mayor que en el conjunto (6,7 ± 2,4 años), y en pacientes con engrosamiento desigual de la membrana sinovial fue incluso mayor (7,1 + 1,9 años). Por lo tanto, las características de la sinovitis reflejaron la duración de la enfermedad y la Gravedad del curso en el momento de la exploración. Los datos que comparan los resultados de la TCD y la ecografía son destacables.

Según los datos del análisis de correlación, se observa una relación directa, fuerte o muy fuerte, entre el gradiente de temperatura en la UT medial y lateral, por un lado, y el derrame articular y el engrosamiento de la membrana sinovial, según los datos ecográficos, por otro. Se observó una relación más débil entre la presencia de crecimientos óseos en la zona medial de la UT (datos ecográficos) y el gradiente de temperatura en todas las áreas examinadas de la articulación.

Se encontró una correlación entre los datos de la TCD, por un lado, y las características clínicas del síndrome articular en los pacientes examinados con osteoartrosis, el estadio radiográfico de la enfermedad y los resultados ecográficos, por otro. Los datos obtenidos indican la conveniencia de utilizar un conjunto de métodos diagnósticos instrumentales, como la radiografía, la TCD y la ecografía, que proporcionan mayor información sobre el estado de los tejidos, tanto intraarticulares como extraarticulares.