Diagnóstico de la osteocondrosis de la columna torácica

El diagnóstico de la osteocondrosis de la columna torácica se basa en el examen del tórax.

A. Vista frontal:

• La cintura escapular y la cintura pélvica deben estar al mismo nivel y ser simétricas;
• la relación entre la longitud del tronco y las extremidades inferiores (en pacientes con curvatura de la columna, esta relación suele estar alterada);
• postura de los hombros, presencia de obesidad, defectos posturales;
• estado del sistema muscular.

B. Inspección desde atrás:

• posición de la cintura escapular, posición de los omoplatos, miembros superiores;
• posición de la columna vertebral y del eje pélvico;
• Estado del sistema muscular (región interescapular, músculos paravertebrales).

B. Inspección lateral:

• examen de las curvas de la columna vertebral y de la postura en general;
• estado del sistema muscular;
• forma del pecho.

La palpación y percusión de la zona dorsal determinan las alteraciones detectadas en el examen externo:

• Se palpa la zona del tórax y el omóplato para detectar dolor, asimetría, deformaciones y otros trastornos;
• Las apófisis espinosas se palpan desde el nivel de Th1 a L1: cada apófisis debe ubicarse en la línea media.

¡ATENCIÓN! Cualquier desviación lateral de las apófisis espinosas indica una patología rotacional (por ejemplo, en la escoliosis).

• Palpación de los espacios interespinosos:
  • examen de la distancia entre los procesos articulares (normalmente es aproximadamente la misma);
  • un aumento de esta distancia puede indicar un estiramiento del aparato ligamento-capsular, inestabilidad del PDS;
  • La disminución del espacio interespinoso se produce con subluxaciones o lesiones;
• Palpación de cada articulación espinal, ubicada a ambos lados entre las apófisis espinosas, aproximadamente a 2,5 cm hacia afuera. Estas articulaciones se ubican debajo de los músculos paravertebrales.

¡ATENCIÓN! El dolor y el espasmo de los músculos paravertebrales a la palpación indican patología de estas estructuras.

• mediante la percusión, comenzando desde Th1, examinando cada proceso espinoso en dirección caudal, es posible diferenciar el dolor en esta parte de la columna de una fuente de dolor más profunda (por ejemplo, los pulmones, los riñones);
• Palpación del ligamento supraespinoso, que se une a las apófisis espinosas de cada vértebra, conectándolas entre sí:
  • El daño (estiramiento) del complejo ligamentoso posterior está determinado por la expansión de los espacios intervertebrales;
  • cuando los ligamentos supraespinosos (e interespinosos) están dañados (estirados), el dedo del médico penetra entre los espacios adyacentes más profundamente de lo normal;
• La palpación de los músculos paravertebrales de la región torácica también incluye el examen de la columna lumbar y sacra, ya que la presencia de espasmo muscular también es posible en zonas alejadas del foco patológico primario:
  • El espasmo muscular unilateral o bilateral puede ser consecuencia de una deformación de la columna vertebral (alineación espinal escoliótica, etc.);
  • puntos gatillo en los músculos paravertebrales;
  • asimetría muscular (por ejemplo, alargamiento de los músculos paravertebrales en el lado convexo de la curvatura espinal y espasmo en el lado de la concavidad).

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Estudio del rango de movimiento del tórax.

Aunque el paciente puede quejarse de dolor en una zona específica de la espalda, siempre es necesario examinar la movilidad de ambas partes de la columna, torácica y lumbar, porque:

• Algunos trastornos específicos pueden manifestarse como una disminución del rango de movimiento en una determinada dirección;
• Los síntomas en una zona pueden ser una manifestación de un trastorno en otra (por ejemplo, la cifosis torácica aumenta la lordosis lumbar).

¡ATENCIÓN! Un paciente con patología torácica primaria puede presentar síntomas en la columna lumbar.

Los movimientos de la columna torácica y lumbar incluyen:

• doblando;,
• extensión;
• curvas laterales;
• rotación.

A. Estudio de los movimientos activos

Flexión:

• Posición inicial del paciente: de pie, con los pies separados al ancho de los hombros;
• Normalmente (vista de lado), la espalda del paciente presenta una curva única, plana y suave; la lordosis lumbar está suavizada o ligeramente cifótica.

¡ATENCIÓN! La preservación de la lordosis lumbar durante la flexión indica patología. Es importante recordar que la flexión principal se produce en la región lumbar.

• El estudio más preciso de la flexión se logra midiendo la distancia entre los procesos espinosos desde el nivel de Th1 a S1 en la posición inicial del paciente, de pie y durante la flexión.

¡ATENCIÓN! Si el aumento es menor de lo normal, se recomienda medir la distancia entre los niveles Th1-Th ₁₂ y Th12-S1 para determinar en qué sección se produjo la disminución de la movilidad.

• Normalmente esta distancia aumenta aproximadamente 10 cm;
• En personas sanas, la diferencia en la región torácica es de 2,5 cm y en la región lumbar, de 7,5 cm;
• La limitación de la flexión está determinada por daño al ligamento longitudinal posterior en la región lumbar, estiramiento de los ligamentos interespinosos y síndromes miofasciales.

Extensión:

• Posición inicial del paciente: de pie, con los pies separados a la altura de los hombros.
• El examen debe realizarse desde un lado, utilizando como puntos de referencia las apófisis espinosas de Th1-S1.
• Normalmente el paciente es capaz de enderezarse hasta 30°.

¡ATENCIÓN! Los trastornos que limitan la extensión incluyen cifosis dorsal, espondilitis anquilosante y osteocondrosis de la columna vertebral (fases aguda y subaguda).

Curvas laterales:

• Posición inicial del paciente: de pie, con los pies separados al ancho de los hombros;
• Normalmente, la línea vertical que une las apófisis espinosas Thj-Sj se desvía entre 30 y 35° de la vertical;
• en posiciones extremas, se recomienda medir y comparar la distancia entre los dedos y el suelo;
• Posición inicial del paciente: sentado. Se inclina hacia los lados (derecha e izquierda).

Se puede detectar una movilidad lateral ilimitada falsa al fijar las regiones torácica inferior y lumbar superior; una movilidad significativa en la región lumbar inferior enmascara la rigidez de las regiones suprayacentes.

Rotación:

• Posición inicial del paciente: de pie, con los pies separados al ancho de los hombros;
• El paciente debe girar los hombros y el torso hacia la derecha, luego hacia la izquierda; la pelvis debe estar fija:
  • por manos de un médico;
  • Posición inicial del paciente: sentado en una silla,
• Una rotación de 40-45° es normal, pero cualquier asimetría debe considerarse patológica.

B. Estudio de los movimientos pasivos

Posición inicial del paciente: sentado en el borde de la camilla, piernas separadas, manos detrás de la cabeza y codos extendidos hacia adelante.

Extensión: el médico levanta suavemente los codos del paciente hacia arriba y hacia atrás con una mano, mientras palpa los espacios interespinosos de la región torácica con la otra mano.

Flexión: el médico baja suavemente los codos del paciente con una mano, ejerciendo cierta presión; con la otra mano palpa los espacios interespinosos de la región torácica.

Rotación: Con una mano colocada sobre el hombro del paciente, el médico realiza suavemente la rotación y con los dedos índice y medio de la otra mano, ubicados sobre las apófisis espinosas, controla el movimiento en cada segmento.

Inclinaciones laterales: el médico se coloca detrás del paciente, cuya cabeza se inclina en la dirección de la inclinación examinada. Una mano del médico se coloca sobre la coronilla del paciente, mientras que el pulgar de la otra mano se coloca en el lado lateral (del segmento motor paravertebral examinado), entre las apófisis espinosas adyacentes.

Después de esto, es necesario realizar un empuje lateral adicional para que el pulgar sienta la resistencia y elasticidad de los tejidos en este segmento motor. Para lograr una inclinación lateral más pronunciada en la columna torácica inferior, se puede usar la región axilar del médico como palanca. Para ello, el médico presiona el hombro del paciente con la región axilar; mueve la mano por delante del pecho hacia la región axilar opuesta del paciente, controlando la amplitud de movimiento de cada segmento motor evaluado con el pulgar de la otra mano, ubicado entre las apófisis espinosas, en sentido paravertebral.

En presencia de un PDS inmovilizado se observan las siguientes violaciones:

• violación de la suavidad del arco de las apófisis espinosas;
• la aparición del “fenómeno de la mitad de la espalda huyendo”;
• Cambio en la posición prona de la onda respiratoria según el fenómeno de "congelación tipo meseta"

Examen del tórax y las costillas

La columna torácica está funcionalmente integrada con la caja torácica. Cualquier limitación de la movilidad en la columna torácica conlleva una limitación correspondiente de la movilidad de las costillas, que también debe eliminarse para normalizar la función de la columna como órgano axial. Al respirar, la caja torácica se mueve como un todo.

A. Stoddard (1979) divide el movimiento de las costillas durante la respiración en tres tipos.

1. Movimientos de balanceo tipo "yugo", en los que, durante la inspiración, el esternón y las costillas se elevan como una sola unidad, y las secciones ventrales de las costillas lo siguen, lo que provoca un aumento del diámetro del vértice torácico. Con este movimiento esternocostal, las costillas se mantienen prácticamente paralelas entre sí.
2. Un movimiento tipo “asa de cubo” donde el “tronco” (columna y esternón) permanece en su lugar y las costillas oscilan hacia arriba y hacia abajo entre los puntos de fijación anterior y posterior.
3. Movimientos de tipo balanceo lateral en los cuales el extremo esternal de las costillas se mueve lateralmente desde la línea media, este movimiento estira los cartílagos costales y ensancha el ángulo de las costillas.

La mayoría de las disfunciones costales son causadas por espasmos de los músculos intercostales, que resultan en una disminución en la excursión normal (aproximación y movimiento) entre dos costillas. Esto puede ser consecuencia de una violación de la regulación central, irritación del nervio intercostal, protrusión del disco intervertebral en la columna torácica, tensión constante del músculo correspondiente, etc. Si el músculo está en tensión tónica constante, esto puede provocar dolor que se intensifica con la respiración profunda, la tos, etc. Con un espasmo prolongado del músculo intercostal, puede ocurrir la fusión de las costillas. Dado que los músculos escalenos están unidos a la primera y segunda costillas, cualquier tensión de estos músculos altera el funcionamiento de las costillas. En este caso, el tamaño del triángulo esternocostal se reduce y los haces superficiales palpables del plexo braquial están tensos. La disfunción y el dolor en la zona de las costillas XI-XII pueden ser el resultado de un espasmo de las fibras del músculo cuadrado lumbar adheridas a ellas.

A. Stoddard (1978) identifica tres tipos de disfunción costal.

1. Fijación de las costillas en la parte inferior del esternón como resultado de cambios degenerativos relacionados con la edad. En este caso, desaparece el movimiento normal de balanceo anteroposterior en la articulación en bisagra de la apófisis xifoides.
2. Luxación de la porción osteocondral de la costilla. Con frecuencia, esta patología se produce como resultado de un traumatismo o una descoordinación de los músculos de fijación. El paciente se queja de un dolor muy definido, que corresponde a la proyección del ligamento osteocondral de la costilla correspondiente.
3. Apertura de los extremos cartilaginosos de las costillas XI y XII, donde se aproximan para formar el arco costal. En este caso, el paciente puede sentir dolor cada vez que las costillas XI y XII se tocan.

El estudio de los movimientos costales pasivos se realiza para determinar el grado de distancia y proximidad entre dos costillas adyacentes, ya que se mueven de forma interrelacionada durante la inclinación completa hacia atrás, adelante y hacia los lados. Durante la rotación, el paciente se sienta en el borde de la camilla, con las piernas separadas a la anchura de los hombros. Al estudiar los movimientos costales pasivos durante la flexión y la extensión, los brazos del paciente se colocan detrás de la cabeza y los codos se extienden hacia adelante. Con una mano, manipulando los codos del paciente, el médico realiza la máxima flexión y extensión de la columna torácica, mientras que con los dedos índice y medio de la otra mano controla la amplitud de los movimientos en los espacios intercostales examinados. Al estudiar los movimientos costales pasivos durante la rotación, la posición del paciente es la misma: solo una mano del médico se apoya en su hombro, produciendo gradualmente la máxima rotación, y los dedos índice y medio de la otra mano se apoyan en los espacios intercostales examinados, controlando la amplitud del movimiento costal. Para comprobar los movimientos pasivos de las costillas al inclinarse hacia un lado, el médico presiona el hombro del paciente con su región axilar, moviendo su mano por delante del pecho del paciente hacia la cavidad axilar opuesta del mismo, controlando la amplitud del movimiento de las costillas examinadas con los dedos índice y medio de la otra mano.

La movilidad costal activa se estudia con el paciente en decúbito prono: primero, se determina visualmente la excursión torácica y la actividad funcional de los músculos intercostales; a continuación, se mide el espacio intercostal (entre la sexta y la séptima costillas) con una cinta métrica durante la inhalación y la exhalación. Una diferencia de 7,5 cm entre la inhalación y la exhalación es normal.

El diámetro del tórax se mide con un calibre grande. El punto lateral más prominente de la apófisis acromial de la escápula (punto acromial) se utiliza para medir la anchura de los hombros. La relación entre esta medida y el arco del hombro (la distancia entre los puntos acromiales, medida a lo largo de la espalda) sirve como guía para determinar un defecto postural como la inclinación y se denomina índice de hombro.

I = (ancho de hombros / arco de hombros) x 100.

Por ejemplo, si este indicador disminuye en una persona que realiza terapia de ejercicios o entrenamiento físico para mejorar la salud durante el entrenamiento, se puede considerar que está desarrollando una postura encorvada. Aparentemente, esto se debe a que los músculos pectorales fuertes "tiran" de las apófisis acromiales hacia adelante, mientras que los músculos ubicados detrás (la región interescapular) están poco desarrollados y no resisten la tracción de los músculos pectorales.

Al medir el diámetro anteroposterior (sagital) del tórax, una pata del calibrador se coloca en el medio del esternón (el lugar donde la cuarta costilla se une al esternón) y la otra en el proceso espinoso correspondiente del cuerpo vertebral.

El diámetro transversal (frontal) del tórax se mide al mismo nivel que el sagital. Las patas del calibrador se colocan a lo largo de las líneas axilares medias de las costillas correspondientes.

La circunferencia del pecho se determina durante la inhalación, la exhalación y durante una pausa. La cinta métrica se coloca en la parte posterior, en ángulo recto con los omóplatos, y en la parte frontal, en hombres y niños, a lo largo del borde inferior de las areolas, y en mujeres, debajo de las glándulas mamarias, en el punto de unión de la cuarta costilla con el esternón (a la altura del punto medioesternal). Se recomienda medir primero la circunferencia del pecho durante la inhalación máxima posible, luego durante una exhalación profunda y durante una pausa durante la respiración normal y tranquila. El paciente no debe levantar los hombros durante la inhalación ni adelantarlos durante la exhalación, ni inclinarse ni cambiar de posición. Los resultados de la medición se registran en centímetros. Se calcula y registra la diferencia entre las lecturas durante la inhalación y la exhalación, lo que caracteriza la excursión torácica, un valor funcional importante.

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