Diagnóstico de la osteocondrosis de la columna lumbosacra

Los cambios degenerativos-distróficos en los discos intervertebrales en la osteocondrosis de la columna lumbosacra, acompañados de una u otra sintomatología neurológica, casi siempre van acompañados de alteraciones en la estática y biomecánica normales de la columna, lo que es especialmente evidente en la columna lumbosacra.

El examen clínico del paciente se realiza en posición de pie:

• En el examen lateral se determina el grado de cambio en la curvatura de la región lumbar (aplanamiento de la lordosis o presencia de cifosis);
• Los resultados de la observación visual se confirman mediante la palpación de las apófisis espinosas (similares a la región torácica);
• Al examinar desde atrás se determina el tipo de escoliosis y su grado;
• Se determina la presencia, grado y lado de la tensión de los músculos largos de la espalda y de las extremidades;
• Se examina el rango de movimiento (activo y pasivo);
• Se nota la presencia de dolor a la palpación de las apófisis espinosas y espacios interespinosos, así como dolor en los puntos paravertebrales correspondientes a los espacios interespinosos;
• Se identifican los puntos de dolor miofascial (MPP).

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Estudio del sistema muscular

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Músculos de la pantorrilla y el pie

Los movimientos en las articulaciones del pie se realizan con la ayuda de los músculos que se encuentran en la parte inferior de la pierna en tres grupos: anterior, posterior y lateral.

El grupo muscular posterior es cuatro veces más fuerte que el anterior. Esto se debe a que el pie es una palanca de primer y segundo tipo, según la posición y la función desempeñada.

• En reposo, el pie es una palanca de primera clase, en la que el punto de apoyo se encuentra entre los puntos de aplicación de la fuerza y la resistencia;
• Al ponerse de puntillas, el pie actúa como una palanca de segundo tipo, en la que el punto de resistencia se encuentra entre los puntos de aplicación de la fuerza y el de apoyo.

Función de los músculos del pie:

• La flexión plantar de la articulación del tobillo es producida por diferentes músculos dependiendo de si el pie está cargado o no.

Con el pie descargado (la posición inicial del paciente es boca abajo, con los pies bajados sobre el borde de la camilla), se realiza flexión plantar con los mm. tibial posterior, peroneo largo y, en menor medida, con el m. peroneo corto.

¡ATENCIÓN! El músculo gastrocnemio no se contrae.

• La dorsiflexión del pie en suspensión libre a nivel del tobillo se realiza mediante los músculos tibial anterior y peroneo tercero. Dado que el tibial anterior supina el pie al contraerse, el peroneo corto se contrae como un sinergista para lograr una dorsiflexión aislada. El extensor largo del dedo gordo y el extensor largo común de los dedos, que también participan en la pronación del pie, también participan en la dorsiflexión.
• La supinación (rotación del pie con la planta hacia adentro, llevando simultáneamente la parte anterior al plano medio del cuerpo) se produce en la articulación astrágalocalcáneo-escafoidea. En la articulación escafoidea del paciente, en decúbito lateral, este movimiento lo produce únicamente el músculo tibial posterior. Sin embargo, si se añade resistencia, también intervienen otros supinadores (el tibial anterior y el tríceps sural simultáneamente), ya que deben neutralizar su acción de flexión-extensión sobre la articulación del tobillo y resumir la supinación.

¡ATENCIÓN! No existe ningún músculo que produzca aducción aislada del pie.

• La pronación es un movimiento opuesto a la supinación, caracterizado por la rotación del pie con la planta hacia afuera y la abducción simultánea del antepié desde el plano medio del cuerpo. La pronación la inicia el peroneo corto, que produce únicamente la abducción del antepié. El peroneo largo produce la rotación del pie hacia afuera, la abducción y la flexión plantar. Además, el extensor largo común de los dedos participa en la pronación del pie.

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Estudio de la función de los músculos individuales.

1. Extensor largo del pulgar.

La función del músculo es la dorsiflexión del primer dedo y del pie.

Los músculos se examinan con el paciente en decúbito supino, con el pie en ángulo recto con la tibia. Se le pide al paciente que dorsiflexione el dedo gordo (el movimiento se realiza activamente con resistencia de la mano del médico). Cuando el músculo se contrae, el tendón se palpa fácilmente por encima del primer metatarsiano.

2. Extensor largo de los dedos.

La función del músculo es la dorsiflexión del pie y de los dedos (II-III-IV-V), así como la pronación del pie.

¡ATENCIÓN! El efecto gratificante se potencia en la posición de dorsiflexión.

Al examinar la fuerza muscular del extensor largo de los dedos, se le pide al paciente que coloque el pie en posición de máxima dorsiflexión con los dedos estirados. En otro caso, el médico contrarresta este movimiento con una mano y palpa el tendón del músculo con la otra.

3. Músculo tibial anterior.

La función principal del músculo es dorsal.

Flexión y supinación del tobillo. Este músculo también ayuda a mantener el arco longitudinal del pie.

Para determinar las funciones de este músculo, se coloca el pie, si es posible, en posición de ligera flexión y abducción plantar y se pide al paciente que realice flexión dorsal con elevación del borde interno del pie, el mismo movimiento, pero el médico resiste el movimiento con una mano, y palpa el tendón bajo la piel del dorso del pie con la otra.

4. Músculo peroneo largo.

El músculo realiza una variedad de funciones:

• produce flexión plantar del pie,
• produce pronación (elevación del borde exterior del pie),
• Mantiene el arco máximo del pie.

La función muscular se determina con la pierna flexionada por la rodilla y el pie apoyado sobre la superficie de la camilla con su borde interior. Se le pide al paciente que levante la parte distal del pie por encima de la superficie de la camilla (el mismo movimiento, pero el médico lo resiste con una mano). La tensión muscular se determina con la otra mano en la cabeza del peroné.

¡ATENCIÓN! No se puede determinar la tensión del tendón, ya que, dentro del pie, antes de la transición a la superficie plantar, pasa junto al tendón del músculo peroneo corto.

5. Músculo peroneo corto.

La función del músculo es producir flexión plantar, abducción y elevación del borde externo del pie.

¡ATENCIÓN! El peroneo corto es el único músculo que proporciona la abducción pura del pie.

Para determinar la función del músculo, se le pide al paciente que mueva el pie hacia afuera (el mismo movimiento, pero con resistencia por parte del médico). Se determina la tensión del tendón detrás de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano.

6. El tríceps sural es el músculo más potente de la parte inferior de la pierna. Consta de tres cabezas: dos superficiales y una profunda. Las dos cabezas superficiales forman el gastrocnemio y la profunda, el sóleo.

Este músculo es un potente flexor plantar del pie. Su tensión mantiene el cuerpo en posición erguida.

Para determinar la función muscular, al paciente se le ofrece:

• En la posición inicial de pie, levántate sobre las puntas de los pies;
• En la posición inicial, de pie, siéntese sobre las puntas de los pies. El médico mide la distancia (en cm) entre los talones y el suelo.
• en la posición inicial, acostado boca arriba, la pierna está doblada en la articulación de la cadera y la rodilla;
• realizando la flexión plantar del pie, mientras el médico resiste el movimiento;
• El paciente realiza el mismo movimiento sin resistencia.

7. Músculo tibial posterior.

La función muscular es producir la flexión plantar del pie y la supinación. Además, participa en el mantenimiento del arco longitudinal del pie y previene el desplazamiento del astrágalo hacia la cara medial.

La función muscular se examina con la pierna flexionada por las articulaciones de la cadera y la rodilla, y el pie se coloca sobre la superficie de la camilla con el borde exterior. Se pide al paciente que levante la parte distal del pie; el médico aplica una resistencia medida al movimiento con una mano; con la otra, palpa el tendón del músculo entre el maléolo interno y la tuberosidad del hueso navicular (el mismo movimiento se realiza sin resistencia).

8. Flexor largo de los dedos.

El músculo produce flexión plantar de las falanges terminales de los dedos II-V y del pie, además, eleva el borde interno del pie.

La función muscular se examina con el pie en ángulo recto con la espinilla. Se le pide al paciente que flexione los dedos; el médico resiste el movimiento con una mano y palpa el tendón del músculo detrás de la cara interna del tobillo con la otra (el mismo movimiento, pero sin resistencia).

9. Flexor largo del pulgar.

La función del músculo es producir flexión plantar del primer dedo y elevar el borde interno del pie.

La función muscular se examina con el pie en ángulo recto con la tibia. Se le pide al paciente que flexione el dedo gordo del pie; el médico resiste el movimiento con una mano y palpa el tendón situado detrás de la cara interna del tobillo con la otra (el mismo movimiento, pero sin resistencia).

De esta forma, habiendo determinado la función de cada músculo por separado, el médico tiene una visión completa del estado de los músculos de la pantorrilla.

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Músculos del muslo

A. Los siguientes músculos participan en la flexión de la cadera:

• músculo iliopsoas;
• recto femoral;
• sartorio;
• músculo pectíneo;
• el músculo que tensa la fascia ancha del muslo.

Para determinar la función de los músculos que intervienen en la flexión de cadera, se le pide al paciente que flexione la pierna a la altura de la cadera y la rodilla. Al realizar este movimiento, se pueden realizar las siguientes pruebas:

• El médico sujeta la espinilla del paciente con una mano (en el tercio inferior de la espinilla o junto al talón). Con la otra mano, palpa los músculos tensos.
• el médico impide que la cadera se flexione con una mano;
• El paciente dobla activamente la pierna en las articulaciones de la cadera y la rodilla.

El grupo anterior de músculos del muslo incluye el cuádriceps femoral, que tiene cuatro cabezas:

• recto femoral;
• lateral ancho;
• amplio intermedio;
• músculo medial ancho.

Los músculos anchos del muslo se originan en las superficies anterior, lateral y parcialmente posterior del fémur. En el tercio inferior del muslo, las cuatro cabezas se unen en un tendón común que se inserta en la tuberosidad de la tibia.

La rótula se encuentra dentro del espesor del tendón.

Función muscular:

• extiende la pierna;
• El músculo recto abdominal flexiona el muslo.

El estudio del estado funcional del músculo se realiza en la posición inicial del paciente, acostado boca arriba:

• movimiento activo - extensión de la pierna;
• movimiento con resistencia de las manos del médico.

¡ATENCIÓN! Si se produce un acortamiento del grupo posterior de los músculos del muslo, es imposible realizar una contracción completa del cuádriceps. Si se detecta un acortamiento de la fascia lata tensora muscular, se observa una disociación de la porción medial del cuádriceps.

B. Los siguientes intervienen en la extensión de la cadera:

• glúteo mayor;
• bíceps femoral;
• músculo semimembranoso;
• músculo semitendinoso.

La contracción de los músculos posteriores del muslo se produce:

• al inclinar el cuerpo hacia delante;
• hiperlordosis;
• espondilolistesis, cuando se eleva el borde posterior de la pelvis y, en consecuencia, la tuberosidad isquiática, de donde se originan estos músculos.

Como resultado de la compresión de las fibras del nervio peroneo (cuando aún forma parte del nervio ciático) por el músculo bíceps, puede presentarse síndrome del túnel carpiano, con síntomas que van desde prolapso hasta paresia del pie. Los músculos semitendinoso y semimembranoso pueden desempeñar la misma función. Esto es especialmente cierto en personas cuyo trabajo requiere agacharse o arrodillarse.

El estado funcional de los músculos se examina con el paciente en posición inicial, boca abajo. Cuando los músculos están debilitados, el paciente no puede levantar la pierna por encima de la horizontal. Normalmente, según I. Durianova, el paciente debería levantarla entre 10 y 15° por encima de la horizontal. Se realiza una exploración aislada del grupo muscular glúteo con la pierna flexionada a la altura de la rodilla (para evitar la tensión de sustitución en el grupo muscular posterior del muslo).

Los mismos movimientos se pueden realizar con una resistencia medida (por la mano del médico).

B. Los siguientes intervienen en la aducción de la cadera:

• aductor mayor;
• músculos aductores largos y cortos;
• músculo pectíneo;
• músculo tierno

El examen de los músculos aductores del muslo se realiza con el paciente en posición inicial acostado boca arriba y sentado.

1. Se comprueba la función de los músculos aductores cortos del muslo con la pierna doblada en las articulaciones de la cadera y la rodilla.
2. Es aconsejable determinar la función de los músculos aductores largos con las piernas estiradas.

El movimiento de prueba se realiza con la resistencia de las manos del médico. Al intentar llevar la pierna, el paciente puede sentir dolor. En estos casos, se recomienda palpar la zona miálgica. Según K. Levit (1993), la zona miálgica, en caso de lesión de la articulación sacroilíaca, se localiza en la inserción de los músculos aductores del muslo, en su superficie medial, y en caso de coxalgia, en el borde del acetábulo, en la zona del ligamento iliofemoral.

G. En la abducción de la cadera intervienen:

• músculo glúteo medio;
• músculo glúteo menor.

El estudio se realiza con el paciente en la posición inicial, acostado boca arriba y sentado. El movimiento de prueba se realiza con la resistencia de las manos del médico.

D. Los siguientes músculos realizan la rotación interna del muslo:

• haces anteriores del músculo glúteo medio;
• haces anteriores del músculo glúteo menor.

El examen muscular se realiza con el paciente en decúbito supino. El médico realiza el movimiento de prueba con la resistencia de las manos.

E. Los siguientes músculos realizan la rotación externa del muslo:

• glúteo mayor;
• porciones posteriores del glúteo medio y del glúteo menor;
• sartorio;
• músculos obturadores internos y externos;
• cuadrado femoral;
• músculo piriforme.

El estado funcional de los músculos se examina con el paciente en posición inicial, acostado boca arriba. El movimiento de prueba se realiza con la resistencia de las manos del médico.

Músculos pélvicos

En la zona pélvica se distingue entre músculos internos y externos.

A. Músculos internos de la pelvis.

1. Músculo iliopsoas.

Función:

• flexiona la cadera y la gira hacia afuera;
• con el miembro inferior fijo, inclina la pelvis y el torso hacia adelante (flexión).

El estado funcional del músculo se examina con el paciente acostado boca arriba:

• Movimientos activos de las piernas, flexionadas en las articulaciones de la cadera y la rodilla. El mismo movimiento se realiza con la resistencia de la mano del médico.
• Movimientos activos: flexión de cadera, realizada con las piernas estiradas (alternativa y simultáneamente). El mismo movimiento se realiza con la resistencia de la mano del médico.
• Movimientos activos, con las extremidades inferiores fijas, flexionando el cuerpo hacia adelante. El mismo movimiento se realiza con la resistencia de las manos del médico o con pesas.

2. Músculo piriforme.
3. Músculo obturador interno.

Función: gira el muslo hacia afuera.

B. Músculos pélvicos externos.

1. Músculo glúteo mayor.

Función muscular:

• extiende la cadera, la gira hacia afuera;
• con extremidades fijas, extiende el tronco.

Para examinar la función del músculo glúteo mayor, es necesario, desde la posición inicial del paciente acostado boca abajo:

• dobla la pierna por la articulación de la rodilla;
• Con las piernas fijas, estire el torso.

Los mismos movimientos se realizan con la resistencia de las manos del médico.

2. Músculo glúteo medio.

Función muscular:

• abduce la cadera;
• los haces anteriores rotan el muslo hacia adentro;
• Los haces posteriores rotan el muslo hacia afuera.

3. Glúteo menor.

La función del músculo es similar a la del glúteo medio.

El estado funcional del glúteo medio y el glúteo menor se examina con el paciente en decúbito lateral. Se le pide que mueva la pierna estirada hacia un lado. El ángulo normal de la pierna hacia el lado es de 45°. El movimiento puede realizarse con la resistencia de las manos del médico.

¡ATENCIÓN! Si, al abducir la pierna estirada, el pie gira hacia afuera, esto indica tensión en las fibras musculares del glúteo medio y menor.

4. Músculo tensor de la fascia lata.

Función: tensa la fascia ancha.

5. Cuadrado femoral.

Función: gira el muslo hacia afuera.

6. Músculo obturador externo.

Función: rota la cadera hacia afuera. Otro componente del síndrome vertebral es la tensión refleja de los músculos paravertebrales, cuyo objetivo es limitar los movimientos del segmento afectado de la columna.

La contractura es claramente visible durante una simple exploración; suele ser asimétrica y más pronunciada en el lado afectado. Con los movimientos de la columna, especialmente al intentar flexionar el torso, la contractura muscular aumenta y se hace más notoria.

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Examen de los músculos paravertebrales

A. Músculos paravertebrales superficiales:

• En la posición inicial del paciente, de pie. Si el músculo erector de la columna está afectado, solo puede flexionar el torso unos pocos grados.

¡PRECAUCIÓN! En esta posición, la palpación de los músculos correspondientes es ineficaz debido a la tensión muscular postural y a la activación protectora de los músculos sanos.

• Para una mejor relajación muscular, el paciente debe colocarse de lado con las piernas flexionadas hacia el pecho. Esta posición facilita una palpación más eficaz del músculo.

B. Músculos paravertebrales profundos:

• En la posición inicial de pie, el paciente no puede realizar libremente flexiones del torso hacia los lados, rotaciones y extensiones del torso;
• Al flexionar el cuerpo, se puede detectar una depresión o aplanamiento entre las apófisis espinosas;
• La lesión de los músculos multífidos o rotadores se acompaña de dolor en la zona de las apófisis espinosas adyacentes.

¡ATENCIÓN! La palpación se dirige hacia el cuerpo vertebral, donde se localiza el mayor dolor.

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Metodología para el examen de los músculos abdominales

Los TP abdominales generalmente se desarrollan en músculos que están sujetos a un estiramiento agudo o crónico, o en músculos que están en el área de dolor proveniente de los órganos internos.

¡ATENCIÓN! La tensión de los músculos abdominales permite distinguir el dolor miofascial del dolor visceral.

Prueba larga:

• Posición inicial del paciente: acostado boca arriba, piernas estiradas;
• El paciente levanta las piernas estiradas de la camilla; el médico palpa los músculos tensos. Si el dolor no aumenta con este movimiento, indica su origen muscular; si disminuye, se puede determinar su origen visceral.

Examen de los músculos rectos del abdomen:

• Posición inicial del paciente: acostado boca arriba, con las piernas dobladas por las rodillas y las articulaciones de la cadera y las manos detrás de la cabeza; a la orden, el paciente debe sentarse lentamente, sin sacudidas;
• A la orden del médico, el paciente estira lentamente las piernas, levanta la cabeza y los hombros y mantiene esta posición durante 5-7 segundos.

Examen de los músculos abdominales oblicuo interno y externo:

• Posición inicial del paciente: acostado boca arriba, con las piernas dobladas por las rodillas y las articulaciones de la cadera y las manos detrás de la cabeza;
• A la orden del médico, el paciente levanta lentamente el torso (a un ángulo de 45°) y lo rota ligeramente (30°). Se compara el funcionamiento de los músculos abdominales oblicuos del lado afectado y del lado sano (J. Durianova).

Prueba de rango de movimiento

A. Estudio de los movimientos activos:

• La inclinación hacia delante en los pacientes suele ser limitada: la espalda permanece plana, no toma la forma de un arco y la inclinación en sí se logra mediante la flexión de las articulaciones de la cadera y, en pequeña medida, de la columna torácica.

¡ATENCIÓN! Algunos pacientes solo pueden inclinar el cuerpo hacia adelante entre 5 y 10°, y los intentos posteriores aumentan el dolor.

• La inclinación hacia atrás está limitada en el 90% de los pacientes (papel compensatorio y protector del aplanamiento de la lordosis y la cifosis): cuanto más se endereza la lordosis, menor es el grado de extensión hacia atrás.

¡ATENCIÓN! Durante el bloqueo funcional, los pacientes intentan extender la columna torácica e incluso la cervical, flexionando las piernas a la altura de las rodillas, lo que crea la ilusión de este movimiento.

• Las inclinaciones laterales suelen ser limitadas y dependen de:

A) Tipo de alineación espinal escoliótica. Es típico observar un bloqueo agudo o incluso completo de los movimientos en la dirección de la convexidad de la curvatura, con una conservación satisfactoria de los movimientos en la dirección opuesta.

¡ATENCIÓN! Este mecanismo depende completamente de la relación entre la raíz y la hernia discal, ya que cualquier movimiento hacia la convexidad de la escoliosis aumenta la tensión en la raíz.

B) Bloqueo funcional del PDS (L3 L4): se logra un rango de movimiento limitado por los segmentos suprayacentes de la columna.

• Los movimientos de rotación no se ven afectados significativamente y se reducen entre 5 y 15° (la rotación del torso con las piernas fijas de 90° se considera normal).

B. Estudio de los movimientos pasivos.

Las características anatómicas de la estructura de las articulaciones intervertebrales predeterminan la movilidad relativamente alta de esta sección en el plano sagital, significativamente menor en el plano frontal e insignificante (con excepción de la articulación lumbosacra) en el plano horizontal.

Curvas laterales:

• Posición inicial del paciente: acostado de lado con las piernas dobladas en ángulo recto (en las articulaciones de las rodillas y la cadera);
• El médico, agarrando con las manos las piernas del paciente en la zona del tobillo, levanta las piernas y la pelvis, mientras realiza una inclinación lateral pasiva en los segmentos lumbares.

Extensión:

• Posición inicial del paciente: acostado de lado con las piernas flexionadas;
• Con una mano, el médico endereza lenta y suavemente las piernas del paciente, controlando este movimiento en cada segmento con el dedo índice de la otra mano, situado entre las apófisis espinosas.

Flexión:

• Posición inicial del paciente: acostado de lado, piernas flexionadas;
• Utilizando la rodilla, el médico dobla lenta y suavemente el torso del paciente, controlando el movimiento en cada segmento con sus manos ubicadas en la columna.

Rotación:

• Posición inicial del paciente: sentado o acostado;
• El médico coloca los dedos de su mano sobre 2-3 apófisis espinosas de las vértebras adyacentes, moviéndose secuencialmente en dirección craneal.

¡ATENCIÓN! Dado que la rotación en los segmentos L4-5 es insignificante, solo el estudio del desplazamiento de la apófisis espinosa de L5 con respecto a S1 tiene valor diagnóstico.

La palpación directa de las formaciones de la cintura pélvica es posible en zonas relativamente limitadas. La base ósea de la pelvis se encuentra en la profundidad de los tejidos blandos y, en algunos casos, es inaccesible a la palpación directa. Por lo tanto, la palpación directa de la pelvis, en la mayoría de los casos, solo permite identificar parcialmente la localización de la lesión. Las lesiones en las zonas profundas de la pelvis se determinan mediante las siguientes técnicas metodológicas:

1. Síntoma de compresión concéntrica transversal de la pelvis. El médico coloca las manos sobre las superficies laterales de la pelvis del paciente (en decúbito supino), fijando las crestas ilíacas y luego comprime la pelvis transversalmente. Se presenta dolor en la zona afectada.
2. Síntoma de compresión excéntrica transversal de la pelvis:

• Posición inicial del paciente: acostado boca arriba;
• El médico, sujetando las crestas ilíacas (cerca de las espinas ilíacas anterosuperiores), intenta separar los bordes de la pelvis, separando las secciones anteriores de las crestas de la línea media del cuerpo. Si se dañan, se produce dolor.

3. El síntoma de presión vertical de las manos del médico en dirección desde la tuberosidad isquiática (2) hasta la cresta ilíaca (I) complementa los datos sobre la localización de lesiones profundas de los huesos pélvicos.

En caso de desplazamiento del eje de la cintura pélvica debido a enfermedades de la columna vertebral, miembros inferiores, deformación articular, etc., se recomienda determinar la magnitud del desplazamiento de las alas pélvicas por la distancia de las espinas ilíacas anterosuperiores desde la línea media del cuerpo (posiblemente por la distancia desde el final del proceso xifoides del esternón) hasta las espinas pélvicas anterosuperiores en el frente y desde el proceso espinoso de una de las vértebras hasta las espinas posterosuperiores (en caso de luxaciones, subluxaciones del íleon en la articulación sacroilíaca).

¡ATENCIÓN! En caso de lesión de la articulación sacroilíaca, al realizar técnicas diferenciadas, se debe evitar cualquier movimiento en la columna lumbar que pueda simular movilidad articular y, como consecuencia, causar dolor.

Estas técnicas incluyen las siguientes:

1. Maniobra de V.V. Kernig. El paciente se encuentra en posición inicial, acostado boca arriba. El médico coloca una mano bajo su espalda, en la zona de las vértebras lumbares inferiores. Con esta mano, palpa las apófisis espinosas de las vértebras L5 y S1. Con la otra mano, sujeta la pierna estirada del paciente y la flexiona lentamente a la altura de la cadera. Para determinar cuál de las articulaciones está afectada, la sacroilíaca o la lumbosacra, es importante determinar con precisión el momento de inicio del dolor. Si el dolor aparece antes del inicio de los movimientos de las vértebras lumbares (se palpa con la mano del médico colocada bajo la espalda del paciente), esto indica una enfermedad de la articulación sacroilíaca; si el dolor aparece desde el inicio de los movimientos de la columna vertebral, esto indica una enfermedad de la articulación lumbosacra.

¡ATENCIÓN! Al realizar el procedimiento, recuerde que el movimiento se produce primero en la articulación sacroilíaca. La exploración se realiza en ambos lados.

La aparición de dolor en los pacientes durante esta técnica se explica por pequeños movimientos en las articulaciones sacroilíaco-lumbares, que se producen debido a la tracción de los músculos insertos en la tuberosidad isquiática (mm. bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso).

2. Técnica que consiste en aplicar presión sobre la sínfisis púbica. El paciente se coloca inicialmente boca arriba. Al realizar esta técnica, puede producirse movimiento en la articulación sacroilíaca y, como respuesta, dolor en el lado afectado.
3. Maniobra de hiperextensión de pierna. El síntoma se basa en el dolor en la articulación sacroilíaca causado por el movimiento pasivo de la articulación examinada. Se examina en ambos lados. Se coloca al paciente en el borde de la mesa de modo que la pierna del lado de la articulación examinada cuelgue libremente. La otra pierna se flexiona con la ayuda de los brazos del paciente y se eleva hacia el abdomen para fijar la pelvis. El médico hiperextiende cuidadosamente el muslo que cuelga libremente, aumentando gradualmente el esfuerzo. La hiperextensión produce un movimiento de rotación en la articulación sacroilíaca debido a la tracción del ligamento iliofemoral y los músculos insertados en las espinas ilíacas anteriores (superior e inferior). Como resultado de los movimientos, se produce dolor local irradiado a la articulación examinada.
4. Síntoma de Campbell. El paciente se sienta en una silla. Cuando la articulación sacroilíaca está afectada, la pelvis permanece fija y no se presenta dolor al inclinar el torso hacia adelante. Al enderezar el torso, se presenta dolor en la zona de la articulación afectada.
5. Prueba de rodilla-talón (técnica de abducción de cadera). El paciente se coloca boca arriba, con la pelvis fijada manualmente por el médico. La abducción extrema del muslo, con la cadera y la rodilla dobladas y rotadas hacia afuera (el talón toca el muslo de la otra pierna estirada), causa dolor en la articulación sacroilíaca homónima y limita la amplitud de movimiento del muslo. En este caso, se debe medir la distancia (en cm) entre la rodilla y la camilla y comparar el resultado con los resultados de los estudios realizados en el otro lado. Normalmente, la rodilla de la pierna doblada debe reposar sobre la superficie de la camilla.

Este síntoma evalúa la flexión (flexio), la abducción (abductio), la rotación externa (rotatio) y la extensión (extensio). También se denomina signo de Faber, por las iniciales de cada movimiento. En ediciones posteriores, se denominó fenómeno de Patrick.

Las siguientes son pruebas indicativas para examinar la articulación sacroilíaca, según la aparición de dolor en la articulación durante determinados movimientos:

• la aparición de dolor cuando el paciente se sienta rápidamente (prueba de Larrey);
• la aparición de dolor al ponerse de pie en una silla, primero con la pierna sana, luego con la pierna dolorida, y al bajar la pierna dolorida, luego con la pierna sana, de la silla (prueba de Ferguson);
• la aparición de dolor al posicionarse: se coloca una pierna sobre la otra, el paciente se sienta en una silla (prueba de Soobraze);
• dolor al presionar con la mano sobre la cresta sacra media; posición del paciente: acostado boca abajo (prueba de Volkman-Ernesen);
• dolor al girar el muslo hacia dentro con la pierna doblada en la articulación de la rodilla; posición del paciente: acostado boca arriba (prueba de Bonnet);
• El dolor en la zona de la articulación sacroilíaca causado por la irritación de las raíces nerviosas de la región lumbar se puede diferenciar mediante la prueba de Steindler; la inyección de una solución de novocaína en la zona más dolorosa de la columna lumbar no alivia el dolor en la zona de la articulación sacroilíaca.

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Violaciones estáticas

A. El aplanamiento de la lordosis lumbar es uno de los mecanismos compensatorios que asegura una reducción del volumen del disco herniado, lo que a su vez reduce la compresión sobre el ligamento longitudinal posterior y la raíz adyacente.

¡ATENCIÓN! Un cambio en la estática, en forma de aplanamiento o desaparición de la lordosis lumbar, en la osteocondrosis de la columna vertebral, es una posición protectora del torso.

B. Cifosis lumbar. El mecanismo de protección de la cifosis fija consiste en estirar el semianillo fibroso posterior, que ha perdido su elasticidad y resiliencia.

¡ATENCIÓN! En la cifosis lumbar, disminuye el prolapso de fragmentos del anillo fibroso junto con el núcleo pulposo hacia la luz del canal espinal, lo que conlleva una disminución o incluso la desaparición de los trastornos neurológicos durante un tiempo.

B. La hiperlordosis se produce como una reacción protectora y compensatoria del cuerpo en respuesta a un desplazamiento hacia adelante del centro de gravedad del cuerpo (por ejemplo, durante el embarazo, la obesidad, la contractura en flexión de la articulación de la cadera, etc.).

Con la hiperlordosis, el diámetro de la abertura intervertebral disminuye, la presión sobre las secciones posteriores del disco intervertebral aumenta, se produce un estiramiento excesivo del ligamento longitudinal anterior, la compresión de los ligamentos interespinosos entre las apófisis espinosas convergentes y un estiramiento excesivo de las cápsulas de las articulaciones intervertebrales. La extensión se dificulta, ya que contribuye a la disminución del espacio intravertebral.

G. La posición escoliótica de la columna vertebral es causada por una reacción refleja del sistema muscular, que asegura que la columna vertebral tenga una posición que facilite el desplazamiento de la raíz desde el tamaño máximo de la protrusión del disco herniario hacia un lado (hacia la derecha o hacia la izquierda), reduciendo así el grado de tensión de la raíz y limitando el flujo de impulsos de dolor.

¡ATENCIÓN! El lado de la escoliosis dependerá de la ubicación de la hernia (lateral o paramediana), su tamaño, la movilidad de la raíz, así como de las características estructurales del canal espinal y la naturaleza de los espacios de reserva.

• En la escoliosis homolateral, la raíz se desplaza lateralmente y suele presionarse fuertemente contra la superficie interna del ligamento amarillo. La hernia se localiza paramedianamente.
• En la escoliosis heterolateral, se observa la relación opuesta: la hernia del disco se ubica más lateralmente y la raíz tiende a desplazarse medialmente.

Además de los trastornos estáticos, los pacientes también experimentan un deterioro significativo de la biomecánica de la columna, principalmente debido a la movilidad de la región lumbar.

• La flexión del torso hacia adelante suele ser limitada; la espalda permanece plana, no forma un arco, como es normal, y la flexión se realiza mediante la flexión de las articulaciones de la cadera y, en menor medida, de la columna torácica. En algunos pacientes, la flexión del torso hacia adelante solo es posible entre 5 y 10 veces, y los intentos posteriores provocan un aumento brusco del dolor. Solo los pacientes con cifosis lumbar pueden, por lo general, flexionarse completamente hacia adelante.
• La inclinación hacia atrás del cuerpo suele limitarse porque cuanto más se endereza la lordosis, menor es el grado de extensión hacia atrás. La ausencia total de movimientos de la columna lumbar en una u otra dirección se denomina "bloqueo". Cuando la columna lumbar se bloquea hacia atrás, los pacientes intentan realizar la extensión a expensas de la columna torácica e incluso cervical, flexionando las piernas a la altura de las rodillas, lo que crea la ilusión externa de este movimiento.
• Generalmente, el rango de movimientos corporales laterales se ve afectado, lo cual depende del tipo de escoliosis. Un cuadro típico es una limitación aguda o incluso un bloqueo completo de los movimientos en la dirección de la convexidad de la escoliosis, con una preservación satisfactoria de los movimientos en la dirección opuesta. Este mecanismo depende de la relación de la raíz con la hernia discal, ya que cualquier movimiento en la dirección de la convexidad de la escoliosis provoca un aumento de la tensión de la raíz. Junto con esto, a menudo es necesario observar un bloqueo de los movimientos en la región lumbar en ambas direcciones, mientras que las vértebras lumbares III-V, y a veces II, quedan completamente excluidas de los movimientos. La limitación del rango de movimientos se debe a los segmentos suprayacentes de la columna vertebral. En algunos pacientes, se produce un bloqueo de todos los tipos de movimiento en la región lumbar, causado por una contracción refleja de todos los grupos musculares que inmovilizan la sección afectada de la columna vertebral en la posición más ventajosa.
• Los movimientos de rotación de la columna vertebral no se ven afectados significativamente y se reducen entre 5 y 15° (la rotación del torso con las piernas fijas de 90° se considera normal).

Unión lumbosacra y pelvis. Los huesos de la cintura pélvica se conectan entre sí por delante mediante la semiarticulación púbica, y por detrás forman las articulaciones sacroilíacas con el sacro. Como resultado, se forma la pelvis.

La articulación sacroilíaca está formada por las superficies auriculares del sacro y el íleon, y es una articulación plana. La cápsula articular está reforzada por ligamentos cortos y fuertes por delante y por detrás. El ligamento interóseo sacroilíaco, que se extiende entre la tuberosidad ilíaca y la tuberosidad sacra, desempeña un papel fundamental en el fortalecimiento de la articulación.

La sínfisis púbica está formada por los huesos púbicos, firmemente fusionados con el disco interpúbico fibrocartilaginoso situado entre ellos. Existe una cavidad en forma de hendidura en el espesor del disco. La sínfisis púbica se refuerza desde arriba por el ligamento púbico superior y desde abajo por el ligamento púbico arqueado.

La pelvis es normalmente un anillo cerrado con articulaciones ligeramente móviles. La posición e inclinación de la pelvis dependen de la posición de la columna lumbar, el estado de las articulaciones de la cadera y los músculos abdominales, así como de los músculos que bloquean la abertura inferior de la pelvis. Existe una relación directa entre la pelvis y la posición de las extremidades inferiores. Con luxación congénita, coxitis, anquilosis o contractura en la articulación de la cadera, la posición de la pelvis cambia notablemente. Las partes mutuamente móviles de la pelvis son los huesos ilíacos y el sacro, por un lado, y el hueso púbico, por el otro. Entre el íleon y el sacro existe una articulación (art. sacroiliaca), que complementa imperceptiblemente el movimiento en la articulación sacroilíaca y en la articulación de la cadera.

Para una posición vertical del cuerpo en el espacio, la pelvis debe estar estrictamente horizontal. Una posición asimétrica de la pelvis dificulta el funcionamiento normal de los sistemas vestibulocerebeloso, estriopalidal y antigravitatorio del cuerpo humano.

Los cambios en la columna vertebral (alineación escoliótica) provocan defectos posturales y una colocación incorrecta de las piernas. Estos efectos biomecánicos distorsionados se transmiten a través de las articulaciones pélvicas, lo que puede ser una fuente de dolor pseudorradicular que se irradia a la zona inguinal, los glúteos, la espinilla y la cara posterolateral del muslo. Según Klevit (1993), el dolor de la articulación sacroilíaca nunca se irradia a lo largo de la línea media del cuerpo. Esta es una característica distintiva importante del dolor en la articulación sacroilíaca.

Durante una inspección visual, debe prestar atención a:

• posible distorsión del rombo de Michaelis sacro;
• asimetría de los pliegues glúteos;
• posible desplazamiento hacia abajo de una nalga;
• asimetría de la línea de la cintura pélvica.

La palpación es obligatoria:

• cresta ilíaca;
• procesos espinosos;
• cóccix.

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