Diagnóstico de miocarditis en niños

Todos los pacientes con sospecha de miocarditis deben realizar los siguientes estudios:

• colección de anamnesis de la vida, historia familiar, historia de la enfermedad;
• examen físico;
• investigación de laboratorio;
• investigación instrumental.

La búsqueda de diagnóstico necesariamente incluye un análisis exhaustivo de la historia de la enfermedad, centrándose en la relación de los síntomas cardíacos con los episodios previos de infecciones virales, bacterianas y fiebre vaga, alergias, alergias, vacunas. Sin embargo, no es infrecuente en la práctica pediátrica encontrar casos de miocarditis, donde no existe una unión definida de la enfermedad cardíaca a causas etiológicas específicas.

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Diagnóstico clínico de miocarditis en niños

Durante el examen, generalmente se detecta cianosis de localización definida (acrocianosis, cianosis de las membranas mucosas), a menudo transitoria, que la distingue de la de las enfermedades pulmonares. Defina un impulso apical izquierdo debilitado y ligeramente desplazado, bordes extendidos o normales de embotamiento cardíaco. Por encima de las secciones inferiores de ambos pulmones, son posibles los estertores húmedos y finamente burbujeantes. Los tonos cardíacos son a menudo amortiguados, tal vez "ritmo de galope" y otras alteraciones de la actividad rítmica. La taquicardia no se corresponde con la temperatura corporal y la excitación emocional de un niño, es resistente a la terapia farmacológica, persiste durante el sueño. También aparece un soplo sistólico de soplo no intenso en el ápice del corazón, o la intensidad del ruido presente antes de que se debilite. Hígado agrandado, y en niños pequeños y bazo, el edema periférico y la ascitis se determinan con insuficiencia ventricular derecha o total.

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Diagnóstico de laboratorio de miocarditis en niños

En el proceso de verificación de la miocarditis, el diagnóstico de laboratorio se lleva a cabo en las siguientes direcciones:

• determinación de la actividad en el plasma de las enzimas cardioselectivas, que refleja el daño a los cardiomiocitos;
• detección de marcadores bioquímicos de inflamación;
• Evaluación de la expresión de la inflamación inmune; en la identificación de factores etiológicos;
• diagnóstico de focos de infección crónica.

Se sabe que en caso de daño de cualquier etiología cardiomiocitos (hipóxica, inflamatoria o tóxica) cuenta aumento de la actividad cardioselectivos de enzimas y proteínas (CPK, CPK-MB, lactato deshidrogenasa, troponina T). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos marcadores bioquímicos reflejan daño a los cardiomiocitos con diversos grados de especificidad.

La concentración de LDH (principalmente la fracción de LDH I) en la sangre refleja la intensidad de la glucólisis anaeróbica y la presencia de acidosis láctica en el miocardio.

Los daños a los cardiomiocitos o debilitamiento de la respiración de los tejidos acompañado por aumento de los niveles de la glucólisis anaeróbica, que conducen a la acidosis láctica y la actividad LDH aumento, por lo tanto un aumento de su concentración posible sin la destrucción de los cardiomiocitos.

Un aumento en la actividad de CK puede ocurrir cuando cualquiera de los miocitos, incluido el músculo estriado, se daña. En este caso, el aumento en la concentración sanguínea de su isoenzima cardíaca KFK-MB es una consecuencia de la destrucción de solo cardiomiocitos.

Las proteínas cardioselectivas troponina T y troponina I también aparecen en el plasma solo cuando los cardiomiocitos están dañados debido a muchas razones.

El grado de daño y destrucción de los cardiomiocitos en la miocarditis en la mayoría de los casos no es masivo, por lo que la concentración de enzimas cardioselectivas aumenta solo 1,5-2 veces.

El proceso inflamatorio de cualquier localización causa cambios en la composición proteica de la sangre (proporciones de alfa, beta, y-globulina, ácido siálico, fibrinógeno, proteína C-reactiva, etc.). Pero el cambio en los datos de los marcadores bioquímicos convencionales de inflamación y leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular tiene especificidad para la inflamación del miocardio, así como los criterios propios de la miocarditis no se cuentan.

En los últimos años, un reflejo de las lesiones inflamatorias del miocardio considere aumentar el número de CD4 y cambiar la relación de CD4 / CD8, aumentando el número de CD22, IgM, IgG, IgA y CEC. Una de las pruebas de laboratorio más sensibles es la inhibición de la migración de linfocitos al antígeno cardíaco. En la miocarditis, la prueba de degranulación basófila, que refleja el porcentaje de formas desgranuladas en la sangre periférica, también es sensible. Una prueba de determinación inmunológica sensible es antígeno específico cardíaco y complejos inmunes que contienen antígeno kardialnyi, anticuerpos circulantes a los cardiomiocitos con el sistema de conducción cardíaco, que sirve como un indicador de inflamación autoinmune en el músculo cardíaco.

Estos diversos estudios sugieren la mejora de la formación de citocinas proinflamatorias (IL-1 beta, 6, 8, 10, y el factor de necrosis tumoral [TNF-a]), que apoyan el proceso de la inflamación inmune en pacientes con miocarditis.

Determinar la causa de la miocarditis (particularmente viral) es importante, pero para asignar el agente causante en los casos crónicos de la enfermedad cardíaca inflamatoria rara vez tienen éxito. Buscar causa de patógenos agudos y crónicos infecciosos en sangre, nasofaringe, aspirado de la tráquea (virus, bacterias, espiroquetas, protozoos, etc.), y anticuerpos frente a ellos se efectúa mediante métodos de cultivo, PCR, ELISA, etc. Considere aumento diagnósticamente significativa en el título de virus-neutralizante anticuerpos en plasma es de 4 veces o más, pero la relevancia clínica de este método todavía no se ha demostrado.

Junto con la búsqueda de patógenos miocarditis en niños son necesarios para identificar y centros de rehabilitación de una infección crónica (amigdalitis crónica, sinusitis crónica, granulomas periapicales dentales, pulpitis, colecistitis crónica, etc.). El análisis de la literatura muestra que, por una parte, la infección focal crónica puede ser una fuente de infección, metiéndose en el miocardio, por el otro - podría ser el fondo desfavorable para la formación de una respuesta inmune inadecuada a la introducción en el miocardio de otro agente infeccioso. Debe tenerse en cuenta que la constante intoxicación y sensibilización del cuerpo es un fondo desfavorable en el desarrollo de la miocarditis.

Diagnóstico instrumental de miocarditis en niños

Esenciales en el establecimiento del diagnóstico de miocarditis tienen ECG y EchoCG. Se debe hacer una mención especial a la necesidad de monitorizar Holter (diariamente) los datos del ECG, lo que permite detectar anormalidades en el ritmo y la conductividad que no se detectaron en el ECG habitual.

Datos de monitoreo de electrocardiografía y Holter

La naturaleza de los cambios en el ECG varía ampliamente, la mayoría de las veces son los siguientes:

• taquicardia sinusal;
• reducción en el voltaje de los dientes;
• alteraciones del ritmo (más a menudo extrasístole) y conducción (bloqueo AV del grado I-II) del corazón, más a menudo detectado durante la monitorización holter de los datos del ECG;
• cambios inespecíficos en el segmento ST y el diente T.

Los cambios en los datos de ECG en el período agudo se caracterizan por un cambio rápido en las características patológicas, a menudo por su combinación, la normalización completa de los parámetros se produce en la recuperación.

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Datos de ecocardiografía

Cuando la investigación ecocardiográfica a menudo se encuentra tales cambios:

• violación de la función sistólica y / o diastólica del ventrículo izquierdo;
• dilatación de las cavidades del corazón, principalmente el ventrículo izquierdo;
• síntomas de regurgitación mitral debido a la insuficiencia relativa de la válvula mitral;
• exudado en la cavidad pericárdica.

Con la miocarditis focal, puede haber índices normales. El valor del ecocardiograma en cardiomegalia consiste principalmente en la exclusión de otras posibles causas de deterioro de la condición del niño (cardiopatía congénita, etc.).

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Radiografía de los órganos del tórax

Un papel importante en la identificación de cardiomegalia en niños juega un método de examen de rayos X, ya que permite obtener una imagen más precisa del grado de agrandamiento del corazón, de la percusión, así como para evaluar el estado de la circulación pulmonar (congestión en los pulmones).

Gammagrafía miocárdica

Los cambios necróticos e inflamatorios en el miocardio se detectan mediante gammagrafía con ⁶⁷ Ga y anticuerpos anti-miosina marcados con ¹¹¹ In. Sin embargo, el valor de este método para la práctica clínica en niños no está probado.

Cateterismo cardíaco y traspaso de biopsia endomiocárdica

La cateterización cardíaca permite el examen histológico e inmunológico del miocardio para detectar signos de inflamación. Sin embargo, a pesar del alto contenido de información, una biopsia del miocardio, especialmente en los niños, para aplicar restricciones, debido a varias razones: en la interpretación de los resultados, hay muchas dificultades (posibilidad de falsos positivos y lozhnootri - Resultados en negativo), el método es técnicamente difícil y requiere de personal especializado, alto costo, la probabilidad de complicaciones graves.

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Criterios para el diagnóstico de miocarditis en niños

El diagnóstico de la miocarditis en niños se basa en la dinámica de los cambios patológicos en ECG, ecocardiografía, la presencia de cardiomegalia, inicio agudo y la insuficiencia cardíaca congestiva progresiva, enzimas cardiacas elevadas. Estos cambios se revelan 2-3 semanas después del proceso infeccioso, están acompañados por signos subjetivos típicos.

El cuadro clínico de la miocarditis crónica se compone de una serie de exacerbaciones que ocurren a intervalos indefinidos. Cada una de las exacerbaciones se toma primero para la IRA, y solo las posteriores violaciones del estado funcional del corazón pueden revelar la verdadera causa del deterioro.

Para establecer el diagnóstico de "miocarditis", no existen criterios universalmente reconocidos. Los criterios más conocidos son NYHA (1964.1973), que se complementan y refinan con el tiempo.

• Grandes señales:
  • cambios patológicos en los datos de ECG (trastornos de repolarización, alteraciones del ritmo y conducción);
  • aumento de la concentración en la sangre de enzimas y proteínas cardioselectivas (CKK, KFK-MB, LDH, troponina T):
  • un aumento en el tamaño del corazón según la radiografía o EchoCG;
  • insuficiencia circulatoria congestiva;
  • choque cardiogénico.
• Pequeños signos:
  • confirmación de laboratorio de la enfermedad viral transferida (excreción del patógeno, resultados de la reacción de neutralización, reacción de fijación del complemento, reacción de hemaglutinación, aumento de la VSG, aparición de proteína C-reactiva);
  • taquicardia (a veces bradicardia);
  • debilitamiento del primer tono;
  • "Ritmo del galope".

El diagnóstico de "miocarditis" es competente cuando se combina una infección previa con un signo grande y dos pequeños.

Criterios de NYHA - la etapa inicial del diagnóstico de enfermedades no coronarias del miocardio. Para establecer un diagnóstico definitivo en condiciones modernas, es necesario un examen adicional con una prueba visual (tomografía computarizada por emisión de fotón único, resonancia magnética [MRI]) o confirmación histológica de un diagnóstico clínico (preliminar).

Criterios para el diagnóstico final de "miocarditis"

Examen	Inflamación del miocardio	Cardioesclerosis miocarditis
Histología	Infiltración celular (más de 5 células en el campo de visión con un aumento de 400) en morfobioptatos de miocardio	La presencia de fibrosis "de malla" en los morfobiocitos del miocardio
CT de emisión de fotón único	Acumulación de radiofármacos en el miocardio durante una TC de emisión de fotón único con leucocitos marcados o citrato de galio	Perturbación de la perfusión miocárdica durante la TC de emisión de fotón único con Tc-tetrafosmina
MRT	Detección de agua extracelular con resonancia magnética del corazón con contraste	Perturbación de la perfusión miocárdica durante la resonancia magnética del corazón con contraste
Métodos de laboratorio	Excede la norma de la desgranulación de prueba de basófilos, revela la presencia de antígeno cardíaco y anticuerpos contra el miocardio, así como una inhibición positiva de la migración de linfocitos con antígeno cardíaco

Los métodos de investigación instrumentales y de laboratorio permiten confirmar la presencia de miocarditis, sin embargo, los resultados negativos no se consideran un criterio para excluir un diagnóstico.

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Diagnóstico diferencial de miocarditis en niños

En relación con la no especificidad del cuadro clínico de la miocarditis y los datos de los estudios instrumentales, el reconocimiento de esta enfermedad en algunos casos presenta cierta complejidad e implica un gran número de errores de diagnóstico. Por lo tanto, cuando se sospecha de miocarditis, el diagnóstico diferencial es muy importante.

En la identificación de cardiomegalia y signos de disfunción miocárdica en los lactantes debe suprimirse síndrome de inadaptación posthypoxic, sistema cardiovascular, lesión miocárdica morfo-funcional causada por fármacos, fetopatía diabética, determinada genéticamente anormal.

A una edad temprana los niños deben diferenciar primera miocarditis con enfermedad cardíaca congénita, tales como coartación de la aorta, secreción anormal de la arteria coronaria izquierda desde el tronco pulmonar, insuficiencia mitral.

En niños mayores, el diagnóstico diferencial debe realizarse con reumatismo, endocarditis infecciosa, disfunción miocárdica arritmogénica, hipertensión vasorenal.

El diagnóstico diferencial más difícil de la miocarditis grave con miocardiopatía dilatada, en este caso a menudo es imposible sin biopsia de miocardio.

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