Tratamiento de la miocarditis en niños

Indicaciones para hospitalización con miocarditis

El manejo de los pacientes con miocarditis depende de la naturaleza del curso de la enfermedad. La miocarditis vírica aguda a menudo procede de manera favorable y finaliza con la recuperación sin ningún tratamiento. Los pacientes con miocarditis aguda expresada clínicamente están hospitalizados.

La miocarditis crónica en 30-50% de los niños adquiere un curso recurrente, lo que lleva a la progresión de la insuficiencia cardíaca crónica. En este caso, es necesario llevar a cabo un complejo consistente de múltiples etapas de tratamiento y medidas de recuperación primero en el hospital y luego en un sanatorio o policlínico. La etapa estacionaria del tratamiento de pacientes con miocarditis crónica es de 6 a 8 semanas e incluye tratamientos no farmacológicos (medidas generales) y farmacológicos, la sanación de focos de infección crónica y la rehabilitación física inicial.

Tratamiento no farmacológico de la miocarditis en niños

El tratamiento sin medicamentos incluye la eliminación de factores que pueden deprimir la función del miocardio:

• restricción de la actividad física (en la fase aguda se recomienda limitar la actividad motora del niño dentro de 2 a 4 semanas, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad);
• una dieta racional hecha y derecha con suficientes vitaminas, proteínas, restricción de la sal de mesa;
• el régimen de bebida depende de la cantidad de orina asignada (200-300 ml menos), la cantidad promedio de líquido consumido por día en los niños de los primeros años de vida en la miocarditis aguda es de 400 a 600 ml (bajo el control de la diuresis).

Tratamiento médico de la miocarditis en niños

Direcciones principales de tratamiento médico de la miocarditis determinaron director patogénesis funcionamiento de la miocarditis: inflamación infección mediada, las respuestas inmunitarias inapropiadas, muerte de los cardiomiocitos (debido a la degeneración progresiva y la necrosis, miocárdico cardiosclerosis), alteración del metabolismo de los cardiomiocitos. Tenga en cuenta que los niños miocarditis a menudo ocurre con la infección focal crónica que es desfavorable fondo (intoxicación y la sensibilización del organismo), que contribuye al desarrollo y la progresión de la miocarditis.

El tratamiento médico de la miocarditis involucra varias áreas:

• influencia en procesos inflamatorios, autoinmunes y alérgicos;
• reducción de la síntesis de sustancias biológicamente activas;
• restauración y mantenimiento de la hemodinámica;
• efectos sobre el metabolismo del miocardio;
• sanación activa de los focos de infección.

Dependiendo de la etiología, el tratamiento de la miocarditis tiene sus propias peculiaridades.

Cuando miocarditis causada por agentes infecciosos, todos los pacientes necesitan para llevar a cabo el tratamiento de apoyo y sintomático no específica (reposo en cama con la activación gradual, la desintoxicación y la terapia reparadora, vitaminas, antihistamínicos), y la designación, si es posible, de fármacos específicos.

Cuando miocarditis que ocurre en un fondo de enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) o enfermedades endocrinas (tirotoxicosis, feocromocitoma) muestra principalmente el tratamiento de la enfermedad subyacente.

En la miocarditis debido a reacciones alérgicas (la mayoría de las veces a sulfanilamidas, metildopa, antibióticos, picaduras de insectos) muestra la eliminación del efecto del alergeno y, si es necesario, el nombramiento de medicamentos antihistamínicos.

Cuando miocarditis tóxica (alcohol, cocaína, fluorouracilo, ciclofosfamida, doxorrubicina, estreptomicina, ácido acetilsalicílico) muestra acción de remoción provocando factor.

Tratamiento etiotrópico de la miocarditis en niños

La gravedad del proceso inflamatorio en el miocardio se debe a la virulencia del agente patógeno y la adecuación de la respuesta inmune del organismo. La reacción inflamatoria más pronunciada es causada por patógenos extracelulares (estreptococos, estafilococos, neumococos). El tratamiento etiotrópico de la miocarditis (generalmente aguda) causado por bacterias extracelulares se lleva a cabo con bastante éxito mediante el nombramiento de antibióticos (cefalosporinas, macrólidos). La participación de patógenos intracelulares (en la mayoría de los casos representados por la asociación de microorganismos) en el proceso patológico de la miocarditis hace que sea difícil desinfectar completamente el organismo y predetermina un enfoque diferente para la terapia etiotrópica. Es necesario recurrir a ciclos repetidos de antibióticos que tienen la capacidad de afectar a los patógenos no virales intracelulares más comunes, para lo cual se usan macrólidos y fluoroquinolonas. Simultáneamente, es necesario influir en la infección viral, incluso mediante el nombramiento de agentes inmunomoduladores.

El tratamiento de la miocarditis depende del agente patógeno

Patógeno de la miocarditis	Terapia etiotropica
Virus de la influenza A y B	Rimantadina dentro de 1.5 mg / kg / día (niños 3-7 años), 100 mg / día (niños de 7-10 años). 150 mg / día (niños mayores de 10 años), en 3 dosis durante 7 días. El medicamento se prescribe a más tardar 48 horas después de la aparición de los síntomas
Virus Varicella zoster, herpes simple, Epstein-Barr	Aciclovir dentro de 15-80 mg / kg / día o iv en 25-60 mg / kg / día en 3 inyecciones durante 7-10 días
Citomegalovirus	Ganciclovir iv 5 mg / kg / día en 2 inyecciones durante 14-21 días + inmunoglobulina humana anticytomegalovirus (cytotect) 2 ml / kg una vez al día en. En forma lenta (5-7 ml / h) cada dos días 5 5 infusiones
Chlamydia y mycoplasma	Azitromicina dentro de 10 mg / kg / día en 2 dosis el primer día, luego 5 mg / kg / día una vez al día desde el día 2 al día 5 o eritromicina IV por goteo 20-50 mg / kg / día, infusión cada 6 horas
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)	La azitromicina dentro de 10 mg / kg / día en 2 horas durante 1 día, y luego 5 mg / kg 1 vez al día durante 4 días o bencilpenicilina / goteo 000-100 50 000 IU / kg / día durante 6 recepciones 2-3 semanas o ceftriaxona IV por goteo 50-100 mg / día una vez al día durante 2-3 semanas. Debido a los frecuentes trastornos de conducción, los pacientes necesitan un control constante de los datos de ECG. Si se producen bloqueos AV de alto grado, se puede requerir estimulación temporal
Staphylococcus aureus	Antes de determinar la sensibilidad a los antibióticos, se administra terapia de vancomicina: goteo intravenoso 40 mg / kg / día en 2 inyecciones durante 7-10 días. En función de los resultados de determinar la sensibilidad a los antibióticos, si es necesario, se ajusta la terapia antimicrobiana
Corynebacterium diphtheriae	Se administra una antitoxina antidiftérica de emergencia. La dosis depende de la gravedad de la enfermedad. Antidiftérico (difteria suero de caballo purificado líquido concentrado) de la inmunoglobulina humana / de goteo durante 1 h 20 000-150 + 000 ME vez eritromicina / goteo 20-50 mg / kg / día en 2-3 administración durante 14 días. En relación con el desarrollo frecuente de arritmias y trastornos de la conducción, los pacientes necesitan un control constante de los datos de ECG y, si es necesario, la designación de fármacos antiarrítmicos. Si se producen bloqueos AV de alto grado, se puede requerir estimulación temporal
Cryptococcus neolormans	La anfotericina B en / in lentamente 0.1-0.3 mg / kg una vez al día, luego aumenta gradualmente la dosis a 1.0 mg / kg / día. La duración exacta del tratamiento no está establecida
Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)	Pirimetamina por vía oral 2 mg / kg / día en 2 horas durante 3 días, y luego 1 mg / kg / día en 2 horas 1 cada 2 días durante 4-6 semanas + sulfadiazina dentro de 120 mg / kg / día en 3 horas durante 4-6 semanas + ácido fólico dentro de 5-10 mg una vez al día hasta el final de la terapia con pirimetamina. El ácido fólico se administra para prevenir la supresión de la hematopoyesis
Trichinella spiralis (trichinella)	Mebendazol 200 mg / día en 3 dosis durante 10 días
Con miocarditis reumática, independientemente de la siembra de estreptococo beta-hemolítico A	Penicilina / m 000-100 50 000 IU / kg / día, 3 veces al día durante 10 días o amoxicilina hacia dentro de 45-90 mg / kg / día 3 Razz al día durante 10 días o benzatina bencilpenicilina / m 600 000 IU niños de hasta 25 kg y 1 200 000 unidades para niños con un peso corporal de más de 25 kg una vez

El tratamiento específico de la miocarditis causada por los virus Coxsackie A y B, virus ECHO, poliovirus, enterovirus, así como los virus de las paperas, el sarampión y la rubéola no se ha desarrollado.

Terapia antiinflamatoria inespecífica

El impacto negativo directo en el miocardio, además de los patógenos infecciosos, tiene procesos inflamatorios y autoinmunes, lo que explica la necesidad de una terapia antiinflamatoria e inmunomoduladora.

Los AINE tradicionales son ampliamente utilizados en el tratamiento complejo de la miocarditis. AINE tienen anti-inflamatorio activo, reducir la fosforilación oxidativa, que conduce a la reducción de la formación de trifosfato de adenosina (ATP), la reducción de aumento de la permeabilidad capilar, tener un efecto estabilizador sobre la membrana de los lisosomas.

Se apreciará que cuando están contraindicados miocarditis viral en fase aguda de la enfermedad (primeras 2-3 semanas) NSAIDs de asignación, ya que pueden mejorar la lesión de los cardiomiocitos, pero su uso se justifica en un período posterior.

Dentro de los AINEs se deben tomar después de las comidas, regados con ácido, leche:

• ácido acetilsalicílico en el interior después de comer 0.05 mg / kg / día en 4 dosis durante 1 mes, luego 0.2-0.25 mg / kg / día durante 4 dosis, durante 1.5-2 meses, o
• diclofenaco por vía oral después de las comidas o rectalmente 3 mg / kg / día en 3 dosis durante 2-3 meses, o
• indometacina adentro después de las comidas o rectalmente 3 mg / kg / día en 3 dosis divididas durante 2-3 meses.

El ácido acetilsalicílico es el fármaco de elección para el tratamiento de la fiebre reumática y la enfermedad de Kawasaki. Con la enfermedad de Kawasaki, el ácido acetilsalicílico se administra internamente a 30-40 mg / kg / día en 4 dosis durante 14 días, luego 3-5 mg / kg / día durante 4 dosis durante 1.5-2 meses.

El tratamiento de la miocarditis en niños con glucocorticoides

Medios de glucocorticoides se prescribe sólo en extremadamente pesado durante miocarditis (expresado insuficiencia cardíaca progresiva o trastornos graves de ritmo, refractario a la terapia anti-arrítmico) y en aquellos casos en que el autoinmune demostró un componente de inflamación pronunciada (anticuerpos para el miocardio en altos títulos).

La cita justificada de glucocorticosteroides facilita la reducción rápida de las reacciones inflamatorias y autoinmunes. La prednisolona es aconsejable para nombrar un curso corto. Los efectos clínicos positivos después de prescribir prednisolona se observan con bastante rapidez (edema, disminución de disnea, aumento de la fracción de eyección). Dado que con el curso prolongado y crónico de la miocarditis, los patógenos intracelulares crónicos persisten en el cuerpo, la terapia antiviral debe administrarse antes de que se prescriban glucocorticosteroides.

• Prednisolona dentro de 1 mg / kg por día en 3 dosis durante 1 mes con una disminución gradual posterior de 1.25 mg en 3 días durante 1.0-1.5 meses.

Si el efecto es insuficiente, la dosis de mantenimiento de prednisolona (0.5 mg / kg / día) continúa tomando las indicaciones durante varios meses (6 meses o más).

En la miocarditis reumática aguda, se recomiendan las siguientes citas:

• prednisolona dentro de 0.7-1.0 mg / kg por día en 3 dosis, teniendo en cuenta el biorritmo fisiológico de la corteza suprarrenal durante 2-3 semanas, luego
• diclofenaco 2-3 mg / kg en 3 dosis durante 1-1.5 meses.

Drogas que afectan el proceso autoinmune

Como fármacos inmunomoduladores con efecto antiviral, es conveniente usar interferones exógenos, inductores endógenos de interferón e inmunoglobulinas antivirales en el período agudo de la enfermedad. Por el momento, estos son los únicos medicamentos efectivos en el caso del daño miocárdico viral. Su uso también es útil en la recurrencia de la miocarditis crónica.

• La inmunoglobulina de un humano es normal | IgG + IgA + IgM] en / en 2 g / kg una vez al día, 3-5 días.
• Interferón alfa-2 (supositorios) para 150 mil ME (niños menores de 7 años); 500 mil ME (niños mayores de 7 años) 2 veces al día durante 14 días, 2 cursos con un intervalo de 5 días.

En el período de convalecencia y el niño remisión muestra un curso de medicamentos de terapia vacuna profiláctica, reduciendo sistema de la fagocitosis, la activación de la actividad funcional de los neutrófilos y los monocitos-macrófagos. Utilizamos una vacuna ribosomal ribosomal terapéutica de bajo peso molecular en nuestra práctica.

Ribomunil (independientemente de la edad) se prescribe en el interior de la mañana con el estómago vacío, 3 comprimidos con una dosis única de 1 comprimido con una dosis triple o un sobre (después de la dilución en un vaso de agua), 4 días a la semana durante 3 semanas en la primera meses de tratamiento, luego los primeros 4 días de cada mes durante los próximos 5 meses. A los niños pequeños se les recomienda recetar el medicamento en forma granular

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El tratamiento de la miocarditis en niños con citostáticos

En la miocarditis subaguda y crónica, los glucocorticosteroides pueden usarse en combinación con inmunosupresores (ciclosporina). No se ha obtenido evidencia convincente de la efectividad de la terapia inmunosupresora, aunque según algunos datos, el 60% de los pacientes notaron mejoría. La ciclosporina se administra por vía oral 3-5 mg / kg / día en 2 dosis divididas durante 3-4 semanas.

Terapia cardiotrófica y metabólica

Para mejorar el metabolismo energético en el miocardio, la terapia compleja de la insuficiencia miocárdica incluye medicamentos metabólicos.

Con una disminución en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, se usa el síndrome de "pequeña eyección", signos de remodelación del miocardio, neoton. Después de la inyección intravenosa de neoton, se cortan las manifestaciones de deficiencia de energía, ya que, al penetrar directamente en la célula, contribuye a la reducción completa de las miofibrillas.

Neoton se administra por vía intravenosa por goteo en 1-2 g en 50-100 ml de solución de glucosa al 5% 1-2 veces al día, la duración del curso es de 7-10 días.

Durante la miocarditis crónica, la optimización de energía del miocardio se puede lograr mediante la reducción del consumo de la oxidación de ácidos grasos libres infarto de reducir la intensidad de su estimulación de síntesis (mezcla de glucosa de la insulina) y macroergs de sustitución (Neoton). Para este propósito, inhibidores directos de la p-oxidación de los ácidos grasos libres (trimetazidina) e inhibidores que funcionan carnitina entrada, ofreciendo un ácido graso palmítico complejo en la mitocondria (Meldonio, levocarnitina):

• trimetazidina dentro de 35 mg dos veces al día durante 1 mes, o
• Levocarnitina IV gotee 5-10 ml de solución al 10% una vez al día durante 5 días o dentro de 50-200 mg / kg por día en 1-2 dosis durante 1-2 meses, o
• Mledonium por vía oral 100 mg 2 veces al día 1 mes.

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Tratamiento sintomático de la miocarditis

Terapia de insuficiencia cardíaca aguda

En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, se pueden distinguir dos etapas: atención aguda y terapia de mantenimiento, a la vez que proporciona un efecto sobre la enfermedad subyacente. Y llevar a cabo una terapia cardíaca.

Primero de todo el paciente debe recibir una posición elevada (que proporcionará una reducción del flujo sanguíneo venoso al corazón - reducción prednagruz-ki), para ajustar la inhalación de oxígeno (a través de alcohol etílico 30%) o con 3,2 ml de 10 polioksimetilgeptametiltetrasiloksana% (antifomsilana) para los miembros inferiores imponer torniquetes venosos.

Para reducir el volumen de fluido circulante en / en un diurético de acción rápida se administra:

• furosemida iv en 2-5 mg / kg por día en administración 1-2 antes de la mejoría clínica.

La primera dosis de furosemida es la mitad o un tercio de la dosis diaria. Además, dependiendo de la gravedad de la insuficiencia cardíaca, cambian a la administración intramuscular u oral de furosemida, la dosis se titula y se reduce a 0,5-1,0 mg / kg por día.

Con el fin de aliviar el broncoespasmo secundario y reducir la hipertensión pulmonar, también se inyecta una solución de 2,4% de aminofilina en / in: solución al 2,4% de 1 ml / año de vida (no más de 5 ml) hasta la mejoría clínica. Con la introducción de más de 5 ml de aminofilina, la taquicardia y la hipotensión arterial pueden aumentar.

Cuando el edema de los pulmones, la trimereperina es de gran importancia, se administra por vía intravenosa o intravenosa. El fármaco tiene un efecto sedante, ayuda a reducir la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxia, y también conduce a una redistribución de la sangre debido a los efectos sobre los vasos periféricos con una disminución en el flujo venoso al corazón derecho:

• solución de trimeperidina al 2%, dosis única en / en 0.1 ml / año de vida hasta la mejoría clínica en el estado.

En situaciones críticas se aplican glucocorticosteroides sus efectos hemodinámicos favorables asociados a la inotrópico positivo, vasodilatador, bronco-espasmolítico, anti-alérgica y efecto antishock:

• prednisolona IV / 3-5 mg / kg por día, se recomienda ingresar inmediatamente la mitad de la dosis diaria, luego - según el estado.

Cuando el tipo de trastornos circulatorios hipocinéticos utiliza glucósidos cardíacos. Se da preferencia a las drogas de acción rápida: strophanthin-K y lily del pasto glucósido:

• lirio de los valles hierba glucósido 0.06% solución en / en struino lentamente 0.1 ml (niños 1-6 meses). 0.2-0.3 ml (niños de 1-3 años), 0.3-0.4 ml (niños de 4-7 años), 0.5-0.8 ml (niños mayores de 7 años) 3-4 veces por día antes de la mejoría clínica, o
• solución de strabanthin-K al 0.05% en / in lentamente a chorro a 0.05-0.1 ml (niños 1-6 meses), 0.1-0.2 ml (niños 1-3 años de edad), 0.2- 0,3 ml (niños de 4 a 7 años), 0,3-0,4 ml (niños mayores de 7 años) 3-4 veces al día antes de la mejoría clínica.

La mejora de la capacidad contráctil del miocardio también es promovida por las aminas simpaticomiméticas. Estos medicamentos pueden considerarse un medio de elección para el tratamiento a corto plazo en casos graves. El tratamiento con estos medicamentos se debe llevar a cabo en una unidad de cuidados intensivos bajo estrecha vigilancia de los datos de ECG, ya que se administran por infusión intravenosa continua para estabilizar la condición:

• dobutamina por vía intravenosa a 2-10 μg / kg por minuto, o
• dopamina por vía intravenosa a 2-20 μg / kg por minuto durante 4-48 horas.

En el tipo hipercinético de trastornos circulatorios, se prescriben bloqueantes ganglionares o neurolépticos:

• bromuro de azametonio 5% solución iv en forma lenta durante 6-8 min 0.16-0.36 ml / kg (niños menores de 2 años), 0.12-0.16 ml / kg (niños 2-4 años), 0,8-0,12 ml / kg (niños de 5-7 años), 0,04-0,08 ml / kg (niños mayores de 8 años) en 20 ml de solución de dextrosa (glucosa) al 20%, según el estado, o
• droperidol, solución al 0,25%, 0,1 ml / kg (según el estado).

Terapia de trastornos del ritmo y la conducción

El tratamiento de las taquiarritmias se lleva a cabo con medicamentos antiarrítmicos junto con los agentes utilizados para corregir la insuficiencia cardíaca crónica. Si violaciónes de expresión de la función sistólica del miocardio, se da preferencia amiodarona debido a su menor impacto en la función de bombeo del corazón, se puede utilizar el sotalol (sujeto a su nombramiento como titulación). El uso de drogas de otros grupos puede ir acompañado de una disminución en la función sistólica del miocardio.

Terapia de insuficiencia cardíaca crónica

Las sustancias medicinales actualmente utilizadas para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se dividen en tres categorías principales de acuerdo con el grado de evidencia: medios básicos, adicionales y auxiliares.

• Los medios básicos - las preparaciones, el efecto de que se prueba, no causa dudas, se recomiendan precisamente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (el grado de prueba de A). Para este grupo hay seis clases de drogas:
  • los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) se muestran a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, independientemente de la etiología, la etapa del proceso y el tipo de descompensación;
  • beta-bloqueantes - moduladores neurohormonales, utilizados además de un inhibidor de la ECA;
  • antagonistas de los receptores de aldosterona usados junto con el inhibidor de la ECA y el beta-adrenobloqueador en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave;
  • diuréticos: se muestran a todos los pacientes con síntomas clínicos asociados con la retención excesiva de sodio y agua en el cuerpo;
  • glucósidos cardíacos, en pequeñas dosis;
  • antagonistas del receptor de AH se puede aplicar no sólo en caso de intolerancia a inhibidores de la ECA, pero también junto con un inhibidor de la ACE como una primera línea para el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con descompensación sintomática.
• Herramientas adicionales, cuya efectividad y seguridad se muestran en algunos estudios grandes, pero se requieren aclaraciones (el grado de evidencia es B):
  • estatinas recomendadas para uso en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en pacientes con enfermedad coronaria;
  • anticoagulantes indirectos, que se muestran para su uso en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
• SIDA: el efecto y el efecto de estos fármacos sobre el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica no se conocen (no se han demostrado), lo que corresponde a la tercera clase de recomendaciones, o al nivel de evidencia C:
  • fármacos antiarrítmicos (excepto los bloqueadores beta) con arritmias ventriculares potencialmente mortales;
  • ácido acetilsalicílico (y otros agentes antiplaquetarios);
  • neglikozidnye inotropnye los estimulantes - a la agudización de la insuficiencia cardíaca crónica que pasa con el gasto bajo cardíaco y la hipotensión arterial persistente;
  • vasodilatadores periféricos (nitratos), utilizados solo con angina concomitante: bloqueadores de los canales de calcio lentos con hipertensión arterial persistente.