Tratamiento de la miocarditis en niños

Indicaciones de hospitalización por miocarditis

Las estrategias de manejo de los pacientes con miocarditis dependen de la naturaleza de la enfermedad. La miocarditis viral aguda suele evolucionar favorablemente y se recupera sin tratamiento. Los pacientes con miocarditis aguda clínicamente manifiesta deben ser hospitalizados.

En el 30-50% de los niños, la miocarditis crónica presenta una evolución recurrente, lo que lleva a la progresión de la insuficiencia cardíaca crónica. En este caso, es necesario implementar un tratamiento y rehabilitación en varias etapas, primero en un hospital y luego en un sanatorio o clínica ambulatoria. La etapa hospitalaria del tratamiento de pacientes con miocarditis crónica dura de 6 a 8 semanas e incluye tratamiento farmacológico y no farmacológico (medidas generales), saneamiento de focos de infección crónica y rehabilitación física inicial.

Tratamiento no farmacológico de la miocarditis en niños

El tratamiento no farmacológico incluye la eliminación de los factores que pueden suprimir la función miocárdica:

• limitación de la actividad física (en la fase aguda, se recomienda limitar la actividad física del niño durante 2-4 semanas, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad);
• una dieta completa y racional con cantidades suficientes de vitaminas, proteínas y sal de mesa limitada;
• El régimen de bebida depende de la cantidad de orina excretada (200-300 ml menos), en promedio, la cantidad de líquido consumido por día en niños de los primeros años de vida con miocarditis aguda es de 400 a 600 ml (bajo el control de la diuresis).

Tratamiento farmacológico de la miocarditis en niños

Las principales indicaciones del tratamiento farmacológico de la miocarditis se determinan por los principales factores que intervienen en su patogénesis: inflamación inducida por infección, respuesta inmunitaria inadecuada, muerte de cardiomiocitos (por necrosis y distrofia progresiva, cardiosclerosis miocardítica) y alteración del metabolismo de los cardiomiocitos. Cabe destacar que, en niños, la miocarditis suele presentarse en el contexto de una infección focal crónica, que se convierte en un factor desfavorable (intoxicación y sensibilización del organismo), contribuyendo así al desarrollo y la progresión de la miocarditis.

El tratamiento farmacológico de la miocarditis incluye varias direcciones:

• Impacto en los procesos inflamatorios, autoinmunes y alérgicos;
• reducción de la síntesis de sustancias biológicamente activas;
• restauración y mantenimiento de la hemodinámica;
• impacto en el metabolismo miocárdico;
• Tratamiento activo de focos de infección.

Dependiendo de la etiología, el tratamiento de la miocarditis tiene sus propias características.

En la miocarditis causada por agentes infecciosos, todos los pacientes requieren un tratamiento de soporte y sintomático no específico (reposo en cama con activación gradual, terapia de desintoxicación y fortalecimiento general, vitaminas, antihistamínicos), así como la prescripción de medicamentos específicos, si es posible.

En la miocarditis que se presenta en el contexto de enfermedades sistémicas del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) o enfermedades endocrinas (tirotoxicosis, feocromocitoma), en primer lugar está indicado el tratamiento de la enfermedad subyacente.

En caso de miocarditis debida a reacciones alérgicas (más frecuentemente a sulfonamidas, metildopa, antibióticos, picaduras de insectos), se recomienda eliminar la acción del alérgeno y, si es necesario, prescribir medicamentos antihistamínicos.

En la miocarditis tóxica (alcohol, cocaína, fluorouracilo, ciclofosfamida, doxorrubicina, estreptomicina, ácido acetilsalicílico) está indicada la eliminación del factor provocador.

Tratamiento etiotrópico de la miocarditis en niños

La gravedad del proceso inflamatorio en el miocardio está determinada por la virulencia del patógeno y la eficacia de la respuesta inmunitaria. La reacción inflamatoria más pronunciada es causada por patógenos extracelulares (estreptococos, estafilococos, neumococos). El tratamiento etiotrópico de la miocarditis (generalmente aguda) causada por bacterias extracelulares se lleva a cabo con bastante éxito mediante la prescripción de antibióticos (cefalosporinas, macrólidos). La participación de patógenos intracelulares (en la mayoría de los casos, una asociación de microorganismos) en el proceso patológico de la miocarditis dificulta la sanación completa del organismo y predetermina un enfoque diferente para la terapia etiotrópica. Es necesario recurrir a ciclos repetidos de antibióticos que puedan afectar a los patógenos no virales intracelulares más comunes, para lo cual se utilizan macrólidos y fluoroquinolonas. Al mismo tiempo, es necesario actuar sobre la infección viral, incluyendo la prescripción de fármacos inmunomoduladores.

Tratamiento de la miocarditis según el patógeno

El agente causal de la miocarditis	Terapia etiotrópica
Virus de la influenza A y B	Rimantadina oral: 1,5 mg/kg/día (niños de 3 a 7 años), 100 mg/día (niños de 7 a 10 años) y 150 mg/día (niños mayores de 10 años), en 3 dosis durante 7 días. El medicamento se prescribe en un plazo máximo de 48 horas desde el inicio de los síntomas.
Varicela zóster, herpes simple, virus de Epstein-Barr	Aciclovir por vía oral 15-80 mg/kg/día o por vía intravenosa 25-60 mg/kg/día en 3 dosis durante 7-10 días
Citomegalovirus	Ganciclovir por vía intravenosa 5 mg/kg/día en 2 administraciones durante 14-21 días + inmunoglobulina humana anticitomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 vez al día por vía intravenosa lenta (5-7 ml/h) día por medio 3-5 infusiones
Clamidia y micoplasma	Azitromicina por vía oral 10 mg/kg/día en 2 dosis el primer día, luego 5 mg/kg/día una vez al día del 2º al 5º día o eritromicina por vía intravenosa por goteo 20-50 mg/kg/día, infusión cada 6 horas.
Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)	Azitromicina oral 10 mg/kg/día en 2 dosis durante 1 día, seguida de 5 mg/kg una vez al día durante 4 días, o bencilpenicilina intravenosa por goteo 50.000-100.000 UI/kg/día en 6 dosis durante 2-3 semanas, o ceftriaxona intravenosa por goteo 50-100 mg/día una vez al día durante 2-3 semanas. Debido a las frecuentes alteraciones de la conducción, los pacientes requieren monitorización constante del ECG. Si se presentan bloqueos auriculoventriculares de alto grado, podría requerirse un marcapasos cardíaco temporal.
Estafilococo áureo	Antes de determinar la sensibilidad a los antibióticos, se administra vancomicina por vía intravenosa (goteo intravenoso) a una dosis de 40 mg/kg/día en 2 dosis durante 7-10 días. Según los resultados de la determinación de la sensibilidad a los antibióticos, se ajusta la terapia antimicrobiana si es necesario.
Corynebacterium diphtheriae	Se administra de emergencia antitoxina diftérica. La dosis depende de la gravedad de la enfermedad. Inmunoglobulina humana antidiftérica (suero antidiftérico equino líquido concentrado purificado) por vía intravenosa durante 1 hora, 20 000-150 000 UI una vez, + eritromicina por vía intravenosa, 20-50 mg/kg/día en 2-3 administraciones durante 14 días. Debido a la frecuente aparición de arritmias y trastornos de la conducción, los pacientes requieren monitorización constante de los datos del ECG y, si es necesario, la administración de antiarrítmicos. Si se presentan bloqueos auriculoventriculares de alto grado, podría requerirse la colocación de un marcapasos cardíaco temporal.
Cryptococcus neolormans	Anfotericina B IV lenta, 0,1-0,3 mg/kg una vez al día, con aumento gradual de la dosis hasta 1,0 mg/kg/día. No se ha establecido la duración exacta del tratamiento.
Toxoplasma gondii (toxoplasmosis)	Pirimetamina por vía oral 2 mg/kg/día en 2 dosis durante 3 días, luego 1 mg/kg/día en 2 dosis una vez cada 2 días durante 4-6 semanas + sulfadiazina por vía oral 120 mg/kg/día en 3 dosis durante 4-6 semanas + ácido fólico por vía oral 5-10 mg una vez al día hasta el final del tratamiento con pirimetamina. Se administra ácido fólico para prevenir la supresión de la hematopoyesis.
Trichinella spiralis (triquinosis)	Mebendazol 200 mg/día en 3 dosis durante 10 días
En la miocarditis reumática, independientemente del cultivo de estreptococo betahemolítico A	Bencilpenicilina intramuscular 50.000-100.000 UI/kg/día 3 veces al día durante 10 días o amoxicilina oral 45-90 mg/kg/día 3 veces al día durante 10 días o bencilpenicilina benzatínica 600.000 UI intramuscular para niños menores de 25 kg y 1.200.000 UI para niños que pesen más de 25 kg una vez

No se ha desarrollado un tratamiento específico para la miocarditis causada por los virus Coxsackie A y B, los virus ECHO, el virus de la polio, los enterovirus, así como los virus de las paperas, el sarampión y la rubéola.

Terapia antiinflamatoria no específica

Además de los agentes infecciosos, los procesos inflamatorios y autoinmunes tienen un impacto negativo directo sobre el miocardio, lo que explica la necesidad de una terapia antiinflamatoria e inmunomoduladora.

Los AINE tradicionales se utilizan ampliamente en el tratamiento complejo de la miocarditis. Tienen un efecto antiinflamatorio activo, reducen la fosforilación oxidativa, lo que limita la formación de trifosfato de adenosina (ATP), reducen el aumento de la permeabilidad capilar y tienen un efecto estabilizador sobre las membranas lisosómicas.

Hay que tener en cuenta que en caso de etiología viral de la miocarditis en la fase aguda de la enfermedad (primeras 2-3 semanas), la administración de AINE está contraindicada, ya que pueden aumentar el daño a los cardiomiocitos, pero en un período posterior su uso está justificado.

Los AINE deben tomarse por vía interna después de las comidas, acompañados con gelatina o leche:

• ácido acetilsalicílico por vía oral después de las comidas 0,05 mg/kg/día en 4 dosis durante 1 mes, luego 0,2-0,25 mg/kg/día en 4 dosis durante 1,5-2 meses, o
• diclofenaco por vía oral después de las comidas o por vía rectal 3 mg/kg/día en 3 dosis durante 2-3 meses, o
• indometacina por vía oral después de las comidas o por vía rectal 3 mg/kg/día en 3 dosis durante 2-3 meses.

El ácido acetilsalicílico es el fármaco de elección para el tratamiento de la fiebre reumática y la enfermedad de Kawasaki. En esta última, se prescribe por vía oral a dosis de 30 a 40 mg/kg/día en 4 dosis durante 14 días, y posteriormente a dosis de 3 a 5 mg/kg/día en 4 dosis durante 1,5 a 2 meses.

Tratamiento de la miocarditis en niños con glucocorticoides

Los glucocorticoides se prescriben sólo en casos extremadamente graves de miocarditis (insuficiencia cardíaca progresiva grave o alteraciones graves del ritmo refractarias al tratamiento antiarrítmico) y en los casos en que se ha demostrado un componente autoinmune pronunciado de la inflamación (se han detectado anticuerpos contra el miocardio en títulos elevados).

La prescripción justificada de glucocorticosteroides ayuda a detener rápidamente las reacciones inflamatorias y autoinmunes. La prednisolona debe prescribirse en un tratamiento corto. Los efectos clínicos positivos tras la prescripción de prednisolona se observan con bastante rapidez (disminución del edema y la disnea, aumento de la fracción de eyección). Considerando que los patógenos intracelulares crónicos persisten en el organismo durante la miocarditis prolongada y crónica, se debe iniciar un tratamiento antiviral antes de prescribir glucocorticosteroides.

• Prednisolona por vía oral 1 mg/kg por día en 3 dosis durante 1 mes, seguido de una reducción gradual de 1,25 mg cada 3 días durante 1,0-1,5 meses.

Si el efecto es insuficiente, se continúa tomando la dosis de mantenimiento de prednisolona (0,5 mg/kg/día) según lo indicado durante varios meses (6 meses o más).

Para la miocarditis reumática aguda, se recomiendan las siguientes prescripciones:

• prednisolona por vía oral 0,7-1,0 mg/kg por día en 3 dosis, teniendo en cuenta el biorritmo fisiológico de la corteza suprarrenal durante 2-3 semanas, luego
• diclofenaco 2-3 mg/kg en 3 dosis durante 1-1,5 meses.

Medicamentos que afectan el proceso autoinmune

Como fármacos inmunomoduladores con acción antiviral, se recomienda el uso de interferones exógenos, inductores endógenos de interferón e inmunoglobulinas antivirales en el período agudo de la enfermedad. Actualmente, estos son los únicos fármacos eficaces en caso de daño miocárdico viral. Su uso también es recomendable en caso de recaídas de miocarditis crónica.

• Inmunoglobulina humana normal |IgG + IgA + IgM] por vía intravenosa 2 g/kg una vez al día, 3-5 días.
• Interferón alfa-2 (supositorios) 150 mil UI (para niños menores de 7 años); 500 mil UI (para niños mayores de 7 años) 2 veces al día durante 14 días, 2 cursos con un intervalo de 5 días.

Durante el período de convalecencia y remisión, se le indica al niño un tratamiento preventivo con vacunas que restauran el sistema de fagocitosis, activando la actividad funcional de los granulocitos neutrófilos y los monocitos-macrófagos. En nuestra práctica, utilizamos Ribomunil, una vacuna terapéutica de bajo peso molecular de origen ribosomal.

Ribomunil (independientemente de la edad) se prescribe por vía oral por la mañana en ayunas: 3 comprimidos de dosis única, 1 comprimido de dosis triple o un sobre (previa dilución en un vaso de agua), 4 días a la semana durante 3 semanas durante el primer mes de tratamiento y, posteriormente, los primeros 4 días de cada mes durante los 5 meses siguientes. En niños pequeños, se recomienda recetar el medicamento en forma granulada.

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Tratamiento de la miocarditis en niños con citostáticos

En la miocarditis subaguda y crónica, se pueden usar glucocorticosteroides en combinación con inmunosupresores (ciclosporina). No se ha obtenido evidencia convincente de la eficacia del tratamiento inmunosupresor, aunque, según algunos datos, el 60 % de los pacientes han mostrado mejoría. La ciclosporina se prescribe por vía oral, en dosis de 3 a 5 mg/kg/día en 2 dosis durante 3 a 4 semanas.

Terapia cardiotrófica y metabólica

Para mejorar el metabolismo energético en el miocardio, se incluyen fármacos metabólicos en la terapia compleja de la insuficiencia miocárdica.

En caso de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, síndrome de baja eyección o signos de remodelación miocárdica, se utiliza neoton. Tras su administración intravenosa, se alivian las manifestaciones de deficiencia energética, ya que, al penetrar directamente en la célula, promueve la contracción completa de las miofibrillas.

Neoton se administra por vía intravenosa por goteo, 1-2 g en 50-100 ml de solución de glucosa al 5% 1-2 veces al día, la duración del tratamiento es de 7-10 días.

En la miocarditis crónica, la optimización del aporte energético miocárdico puede lograrse reduciendo el consumo miocárdico de ácidos grasos libres, disminuyendo la intensidad de su oxidación, estimulando la síntesis (mezcla de glucosa e insulina) y reponiendo macroergs (neotón). Para ello, se utilizan inhibidores directos de la β-oxidación de ácidos grasos libres (trimetazidina), así como inhibidores del complejo carnitina-palmitina, que asegura el aporte de ácidos grasos a la mitocondria (meldonio, levocarnitina).

• trimetazidina por vía oral 35 mg 2 veces al día durante 1 mes, o
• levocarnitina por vía intravenosa mediante goteo 5-10 ml de solución al 10% una vez al día durante 5 días o por vía oral 50-200 mg/kg por día en 1-2 dosis durante 1-2 meses, o
• meldonio por vía oral 100 mg 2 veces al día durante 1 mes.

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Tratamiento sintomático de la miocarditis

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda

En el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda se pueden distinguir dos etapas: la atención de urgencia y la terapia de soporte, que implica tanto el impacto sobre la enfermedad de base como la terapia cardíaca.

En primer lugar, el paciente debe colocarse en una posición elevada (lo que reducirá el flujo de sangre venosa al corazón, reducirá la precarga), se debe establecer la inhalación de oxígeno (a través de alcohol etílico al 30%) o con 2-3 ml de polioximetilheptametiltetrasiloxano al 10% (antiespumante), y se deben aplicar torniquetes venosos en las extremidades inferiores.

Para reducir el volumen de líquido circulante, se administra por vía intravenosa un diurético de acción rápida:

• furosemida por vía intravenosa 2-5 mg/kg por día en 1-2 administraciones hasta mejoría clínica.

La primera dosis de furosemida es la mitad o un tercio de la dosis diaria. Posteriormente, según la gravedad de la insuficiencia cardíaca, se cambia a la administración intramuscular u oral de furosemida, y la dosis se ajusta y se reduce a 0,5-1,0 mg/kg al día.

Para aliviar el broncoespasmo secundario y reducir la hipertensión pulmonar, también se administra por vía intravenosa una solución de aminofilina al 2,4 %: 1 ml de solución al 2,4 %/año de vida (máximo 5 ml) hasta la mejoría clínica. La administración de más de 5 ml de aminofilina puede aumentar la taquicardia y la hipotensión arterial.

En el edema pulmonar, la trimeperidina es fundamental; se administra por vía intravenosa o intramuscular. Este fármaco tiene un efecto sedante, ayuda a reducir la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxia y, además, favorece la redistribución sanguínea gracias a su efecto sobre los vasos periféricos, con una disminución del flujo venoso a las partes derechas del corazón.

• solución de trimeperidina al 2%, dosis única por vía intravenosa 0,1 ml/año de vida hasta mejoría clínica del cuadro.

En situaciones críticas se utilizan glucocorticosteroides, cuyo efecto hemodinámico favorable se asocia a efectos inotrópicos, vasodilatadores, broncoespasmolíticos, antialérgicos y antishock positivos:

• prednisolona por vía intravenosa 3-5 mg/kg por día, se recomienda administrar inmediatamente la mitad de la dosis diaria, y luego - según la condición.

En caso de trastornos circulatorios hipocinéticos, se utilizan glucósidos cardíacos. Se prefieren los fármacos de acción rápida, como la estrofantina-K y el glucósido de lirio de los valles.

• Solución de glucósido de lirio de los valles al 0,06 % por vía intravenosa mediante chorro lento de 0,1 ml (niños de 1 a 6 meses), 0,2-0,3 ml (niños de 1 a 3 años), 0,3-0,4 ml (niños de 4 a 7 años), 0,5-0,8 ml (niños mayores de 7 años) 3-4 veces al día hasta la mejoría clínica, o
• Solución de estrofantina-K al 0,05% por vía intravenosa en chorro lento de 0,05-0,1 ml (niños de 1 a 6 meses), 0,1-0,2 ml (niños de 1 a 3 años), 0,2-0,3 ml (niños de 4 a 7 años), 0,3-0,4 ml (niños mayores de 7 años) 3-4 veces al día hasta mejoría clínica.

Las aminas simpaticomiméticas también contribuyen a mejorar la contractilidad miocárdica. Estos fármacos pueden considerarse de elección para el tratamiento a corto plazo en casos graves. El tratamiento con estos fármacos debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos bajo estrecha monitorización de los datos del ECG, ya que se administran mediante infusión intravenosa continua hasta la estabilización de la afección.

• dobutamina IV 2-10 mcg/kg por minuto, o
• dopamina por vía intravenosa 2-20 mcg/kg por minuto durante 4-48 horas.

En el caso del trastorno circulatorio de tipo hipercinético, se prescriben bloqueadores ganglionares o neurolépticos:

• Solución de bromuro de azametonio al 5% por vía intravenosa lenta durante 6-8 minutos 0,16-0,36 ml/kg (niños menores de 2 años), 0,12-0,16 ml/kg (niños de 2 a 4 años), 0,8-0,12 ml/kg (niños de 5 a 7 años), 0,04-0,08 ml/kg (niños mayores de 8 años) en 20 ml de solución de dextrosa (glucosa) al 20%, según la condición, o
• Solución de droperidol al 0,25% 0,1 ml/kg (según condición).

Terapia para trastornos del ritmo y la conducción

El tratamiento de las taquiarritmias se realiza con fármacos antiarrítmicos, junto con los tratamientos para la insuficiencia cardíaca crónica. Si los trastornos de la función sistólica miocárdica son pronunciados, se da preferencia a la amiodarona debido a su menor efecto sobre la función de bombeo del corazón; se puede utilizar sotalol (siempre que se prescriba mediante titulación). El uso de fármacos de otros grupos puede ir acompañado de una disminución de la función sistólica miocárdica.

Terapia para la insuficiencia cardíaca crónica

Los medicamentos utilizados actualmente para tratar a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica se dividen en tres categorías principales según el grado de evidencia: agentes esenciales, adicionales y auxiliares.

• Medicamentos esenciales: fármacos cuyo efecto ha sido comprobado sin lugar a dudas y se recomiendan específicamente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (nivel de evidencia A). Este grupo incluye seis clases de fármacos:
  • Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) están indicados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, independientemente de la etiología, estadio del proceso y tipo de descompensación;
  • betabloqueantes: moduladores neurohormonales que se utilizan además de un inhibidor de la ECA;
  • antagonistas del receptor de aldosterona utilizados junto con un inhibidor de la ECA y un betabloqueante en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica grave;
  • diuréticos - indicados para todos los pacientes con síntomas clínicos asociados con retención excesiva de sodio y agua en el cuerpo;
  • glucósidos cardíacos - en pequeñas dosis;
  • Los antagonistas del receptor AN pueden utilizarse no sólo en casos de intolerancia a los inhibidores de la ECA, sino también junto con los inhibidores de la ECA como agente de primera línea para bloquear el sistema renina-angiotensina-aldosterona en pacientes con descompensación clínicamente pronunciada.
• Agentes adicionales cuya eficacia y seguridad se han demostrado en grandes estudios individuales, pero se necesitan más aclaraciones (nivel de evidencia B):
  • estatinas recomendadas para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica asociada a enfermedad coronaria;
  • anticoagulantes indirectos, indicados para su uso en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
• Adyuvantes: el efecto y la influencia de estos fármacos en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica son desconocidos (no probados), lo que corresponde a las recomendaciones de clase III, o nivel de evidencia C:
  • medicamentos antiarrítmicos (excepto betabloqueantes) para arritmias ventriculares potencialmente mortales;
  • ácido acetilsalicílico (y otros agentes antiplaquetarios);
  • estimulantes inotrópicos no glucósidos: en caso de exacerbación de la insuficiencia cardíaca crónica, que cursa con bajo gasto cardíaco e hipotensión arterial persistente;
  • vasodilatadores periféricos (nitratos), utilizados sólo en caso de angina concomitante; bloqueantes de los canales de calcio en caso de hipertensión arterial persistente.