Diagnóstico de la osteocondrosis de la columna cervical

Los síntomas de la osteocondrosis cervical son un inicio agudo y doloroso, con un aumento del dolor con los movimientos activos del cuello y con la inducción del fenómeno del agujero intervertebral (fenómeno de Sterling): la inclinación pasiva forzada de la cabeza hacia la raíz afectada provoca una exacerbación del dolor. Este fenómeno se basa en una disminución del diámetro del agujero intervertebral con una compresión adicional de la raíz. El dolor puede ir acompañado del desarrollo de contracturas musculares reflejas, lo que provoca la inmovilización de la columna vertebral y la aparición de una posición forzada de la cabeza.

Durante la inspección, preste atención a:

• sobre la severidad de la lordosis cervical;
• la altura de los hombros del paciente;
• posibilidad de asimetría de las regiones supraclaviculares;
• la posibilidad de asimetría en la zona del cuello (por ejemplo, como resultado de una patología congénita o un espasmo muscular agudo);
• el estado de los músculos de la cintura escapular y de las extremidades superiores (por ejemplo, la atrofia muscular unilateral puede indicar compresión de la raíz espinal cervical);
• Posición del mentón; normalmente el mentón debe estar situado a lo largo de la línea media;
• Movimiento del cuello (flexión-extensión, inclinación derecha-izquierda y rotación).

La palpación se realiza en la posición inicial del paciente:

• acostado boca arriba;
• acostado boca abajo;
• sentado en una silla.

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Palpación de la nuca

• Palpación de la base del cráneo.
• Palpación de los procesos mamilares.
• Palpación de las apófisis espinosas.
• Palpación de los procesos articulares:

1. Se palpan las pequeñas articulaciones de las vértebras aproximadamente a 1-3 mm al lado, entre los procesos espinosos de cada lado;
2. Al palpar estas articulaciones, es necesaria la máxima relajación de los músculos del cuello y de la cintura escapular del paciente;
3. Si el músculo está en espasmo, se deben palpar las articulaciones alrededor del vientre del músculo afectado.

PRECAUCIÓN: Como vértebra de transición entre las regiones torácica y cervical, el cuerpo de la vértebra C7 suele _estar inmóvil durante la flexión o extensión de la cabeza.

Palpación del músculo trapecio:

• El examen debe comenzar desde arriba (cranealmente), palpando a lo largo de cada proceso espinoso;
• La palpación bilateral revela dolor, cambios en el tono muscular, hinchazón o asimetría.

La palpación de los ligamentos intervertebrales cuando están dañados provoca dolor y espasmo reflejo de los músculos del cuello.

Palpación de la parte lateral del cuello

Palpación de los procesos transversos de los cuerpos vertebrales:

• palpación de los procesos transversos del cuerpo de C1;
• Moviéndose a lo largo de la superficie lateral del cuello desde el proceso mastoideo en dirección caudal, palpe el proceso transverso de la vértebra cervical axial _C2.

¡ATENCIÓN! Incluso una ligera presión bilateral sobre la apófisis transversa de C2 _causa dolor.

• La palpación de los procesos transversos restantes es posible con relajación completa de los músculos del cuello y de la cintura escapular;
• El tubérculo anterior del proceso transverso de C6 _sobresale con mayor claridad, por lo que puede palparse a nivel del cartílago cricoides.

¡ATENCIÓN! No se recomienda palpar esta formación desde ambos lados simultáneamente, ya que las arterias carótidas se encuentran cerca de la superficie en este punto. La compresión bilateral de estas últimas puede limitar el flujo sanguíneo arterial.

Palpación del cuello anterior

El médico palpa esta zona del cuello mientras está de pie frente al paciente. La posición inicial del paciente es sentado en una silla.

• A nivel de la escotadura yugular del esternón se palpa su manubrio;
• Lateral al manubrio, se palpan las articulaciones esternoclaviculares;
• Se palpan las clavículas hasta el nivel de los hombros;
• palpación de la articulación acromioclavicular.

La posición inicial del paciente es acostado boca arriba:

• palpación del músculo esternocleidomastoideo (la cabeza del paciente debe girarse hacia el lado opuesto);
• En la fosa supraclavicular (más profunda que el músculo subcutáneo) se pueden palpar los músculos escalenos.

La pérdida de sensibilidad suele ir acompañada de trastornos del movimiento, que no siempre son detectados por el paciente. La Tabla 5.1 muestra los trastornos del movimiento y las alteraciones reflejas en diferentes niveles de la columna cervical.

Métodos especiales de investigación

Prueba de compresión.

El objetivo es identificar el estrechamiento de las aberturas vertebrales, la compresión de las superficies articulares y la aparición de dolor.

• Posición inicial del paciente: sentado en una silla, el médico aplica una presión medida en la cabeza del paciente con sus manos.

Prueba de estiramiento de la columna cervical. Objetivo: ampliación de la abertura espinal y reducción del dolor.

• La posición inicial del paciente es acostado o sentado; el médico sostiene la parte posterior de la cabeza con una mano, coloca la otra debajo del mentón, luego, sin sacudidas, realiza suavemente el tirón hacia arriba, estrictamente a lo largo del eje vertical.

Prueba de estenosis del foramen espinal:

• La posición inicial del paciente es sentada; el médico inclina la cabeza del paciente hacia la derecha o la izquierda con cierto esfuerzo. Este movimiento provoca un estrechamiento aún mayor del foramen espinal, lo que provoca la compresión de la raíz nerviosa y la aparición de dolor.

Prueba de presión en la zona del hombro:

• Posición inicial del paciente: sentado en una silla; el médico presiona el hombro del paciente con una mano, mientras que al mismo tiempo inclina la cabeza del paciente en la dirección opuesta con la otra mano.

El aumento del dolor o los cambios en la sensibilidad indican compresión de la raíz nerviosa.

Prueba de insuficiencia de la arteria vertebral:

• Posición inicial del paciente: acostado boca arriba;
• El médico aplica presión sobre el hombro del paciente con una mano (¡en dirección caudal!) y con la otra mano gira suavemente la cabeza del paciente en la dirección opuesta.

Un síntoma positivo revela una compresión nerviosa o una insuficiencia de la arteria vertebral, que se manifiesta mediante nistagmo o mareos.

La prueba de Adson es específica para el síndrome del escaleno anterior:

• Posición del paciente: sentado o acostado boca arriba.

Se le pide al paciente que gire lentamente la cabeza hacia el lado afectado. Al mismo tiempo, el médico tira ligeramente de la cabeza del paciente hacia arriba (¡estrictamente a lo largo del eje vertical!). El debilitamiento o la desaparición del pulso en la arteria radial se debe a la compresión de los músculos escalenos. Prueba de Valsalva:

• Posición inicial del paciente: sentado, acostado boca arriba.

Se le pide al paciente que respire profundamente, luego que contenga la respiración y haga un esfuerzo.

Con una prueba positiva, la presión intratecal aumenta, manifestándose por dolor a nivel de la compresión de la raíz nerviosa.

Síntoma de Lhermitte:

• Posición inicial del paciente: sentado en el borde de la mesa, piernas hacia abajo.

Con la ayuda de un médico, el paciente realiza una inclinación pasiva de la cabeza hacia adelante (flexión) y simultáneamente dobla las piernas en las articulaciones de la cadera.

Prueba positiva: estos movimientos provocan un dolor agudo que se extiende a lo largo de la columna vertebral, causado por la irritación de la duramadre.

Prueba del rango de movimiento del cuello

El examen del rango de movimiento se realiza con el paciente en la posición inicial, sentado en una silla (para fijar otras partes de la columna).

Se distinguen los siguientes movimientos básicos en la columna cervical:

• doblando;
• extensión;
• se inclina hacia la derecha y la izquierda;
• rotación.

Aproximadamente la mitad de la flexión y extensión se produce entre el occipucio y las vértebras C1 y C2. El resto del movimiento se produce en las vértebras subyacentes, con un mayor rango de movimiento entre _C5 y _C7.

Las inclinaciones laterales se distribuyen uniformemente entre todas las vértebras.

La rotación se produce en combinación con el movimiento lateral. Casi la mitad de los movimientos de rotación se producen entre el atlas y el axis, mientras que el resto se distribuye uniformemente entre las vértebras subyacentes.

En primer lugar, el médico debe realizar un estudio, ya que durante los movimientos pasivos los músculos están completamente relajados, lo que permite evaluar el estado del aparato músculo-ligamentoso. A continuación, se realiza un estudio de los movimientos activos y de los movimientos con resistencia dosificada (generalmente la mano del médico).

Los movimientos con resistencia proporcionada por la mano del terapeuta son una prueba isométrica para grupos musculares específicos (MMT).

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Metodología para el estudio del rango de movimiento en la columna cervical

El examen debe comenzar con una rotación pasiva de la columna cervical.

Características de la biomecánica de la columna cervical:

• la rotación de la cabeza comienza con el segmento C _1-2;
• sólo después de que las articulaciones C1-2 hayan girado 30° se incluyen los segmentos subyacentes;
• _{La rotación de C2} comienza sólo cuando la cabeza se gira al menos 30°.

¡ATENCIÓN! Si la palpación de la apófisis espinosa de C2 _revela que comienza a rotar antes, esto indica rigidez o bloqueo funcional del PDS.

Normalmente, el paciente puede girar la cabeza 90° (por ejemplo, tocarse el hombro con la barbilla).

Examen del complejo occipito-atlantoaxial: el médico flexiona pasivamente la columna cervical del paciente (flexión máxima); en este caso, los segmentos C2 C7 _están bloqueados y la rotación solo es posible en el segmento C1-2. Normalmente, la rotación de la cabeza debe ser de al menos 45° a la derecha y a la izquierda.

Estudio de la rotación del PDS cervical inferior: el médico, sujetando la cabeza del paciente con las manos, extiende el cuello (extensión máxima); en este caso, los segmentos cervicales superiores se cierran y la rotación pasiva de la cabeza hacia los lados se realiza gracias a la columna vertebral inferior. Normalmente, el rango de movimiento en cada dirección es de al menos 60°.

Examen de la movilidad de las articulaciones espinales cervicales subyacentes: el médico coloca los dedos de una mano sobre las apófisis espinosas de las vértebras examinadas y con la otra mano realiza una rotación pasiva de la cabeza.

Estudio de inclinación lateral:

• Posición inicial del paciente: acostado boca arriba, con la cabeza colgando fuera del diván;
• con una mano el médico sostiene la cabeza del paciente y la inclina hacia un lado; la falange distal del dedo índice de la otra mano está en estrecho contacto con el espacio interespinoso, la del medio, con la articulación intervertebral y los procesos transversales adyacentes;
• Este método examina todos los segmentos secuencialmente, comenzando desde C ₀ _ hasta C ₆ _ ₇ en ambos lados.

1. Flexión:

• la inclinación máxima posible es de 70-85°;
• El movimiento activo debe realizarse sin esfuerzos ni tensiones bruscas;
• Durante el movimiento pasivo, la barbilla del paciente debe tocar el pecho.

El dolor se produce:

• con flexión activa del cuello, puede ser de origen muscular o tendinoso; como consecuencia de daño en el disco intervertebral;
• Con el movimiento pasivo del cuello puede deberse a un estiramiento de los elementos ligamentosos.

2. Extensión: la extensión máxima es posible entre 60 y 70°.

El dolor se produce:

• con el movimiento activo refleja procesos patológicos en los músculos del cuello y la cintura escapular;
• en caso de daños en las articulaciones facetarias.

3. Incline la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda: la inclinación máxima en cada dirección es de 30 a 45°.

El dolor se produce:

• en caso de daños en los músculos del cuello y de la cintura escapular;
• en caso de daño en pequeñas articulaciones de la columna cervical; como consecuencia de la inestabilidad de la articulación cervical;
• en caso de daños en los discos intervertebrales.

4. La rotación es el movimiento máximo posible, realizado dentro de los 75°.

El dolor se produce en los músculos del cuello y la cintura escapular tanto cuando se contraen como cuando se estiran.

5. Flexión del cuello:

• Si la rotación se realiza con el cuello recto, entonces toda la columna cervical y torácica superior (hasta el nivel de Th ₄ ) está involucrada en el movimiento;
• con una ligera inclinación de la cabeza y movimiento de rotación, se afectan predominantemente _{los segmentos C3} C4;
• En la máxima inclinación hacia adelante, los movimientos de rotación se llevan a cabo debido a los segmentos C, -C ₂ (Tabla 5.7).

6. Extensión del cuello:

• La articulación cervico-occipital queda excluida del movimiento de rotación;
• Los segmentos _C3 - _C4 participan en el movimiento.

¡ATENCIÓN! Por encima de las vértebras cervicales y Th1, emergen ocho nervios cervicales. Los primeros tres o cuatro forman el plexo cervical, los cinco restantes y el primer nervio torácico forman el plexo braquial.

Determinación del rango de movimiento en la columna cervical (en cm)

Movimiento de flexión y extensión en el plano sagital. En posición de pie, con la mirada al frente, se determina la distancia desde la protuberancia occipital hasta la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Con la flexión máxima del cuello hacia adelante, esta distancia aumenta un promedio de 5 cm, y con el movimiento en sentido contrario, disminuye 6 cm.

Las inclinaciones laterales son movimientos en el plano frontal. Su volumen se determina midiendo la distancia desde la apófisis mastoides del hueso temporal o desde el lóbulo de la oreja hasta la apófisis humeral de la escápula.

En la posición de pie, así como después de realizar flexiones en el plano frontal (sin el componente de rotación). La diferencia en centímetros mide la movilidad de esta sección de la columna.

Movimientos de rotación en el plano transversal. Se determinan midiendo la distancia desde la apófisis humeral de la escápula hasta el punto más bajo del mentón en la posición inicial (véase arriba) y después del movimiento. Con los movimientos de rotación de la columna cervical, esta distancia aumenta en un promedio de aproximadamente 6 cm.

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Estudio del sistema muscular

• El grupo posterior de músculos de la cabeza incluye los músculos profundos y cortos de la columna cervical.

Función: con contracción unilateral, inclina la cabeza hacia atrás y hacia un lado; con contracción bilateral, hacia atrás.

Prueba: cuando el paciente endereza la cabeza, las manos del médico proporcionan una resistencia medida a este movimiento.

• Músculo esternocleidomastoideo. Función: con la contracción bilateral del músculo, la cabeza se inclina hacia atrás; con la contracción bilateral, la cabeza se inclina hacia el mismo lado, mientras que la cara del paciente gira en la dirección opuesta.

Prueba: se pide al paciente que incline la cabeza hacia un lado, mientras simultáneamente gira su cara en la dirección opuesta a la inclinación de la cabeza; el médico proporciona una resistencia medida a este movimiento y palpa el músculo contraído.

• Músculo trapecio. Función: la contracción de los haces superiores eleva la escápula, los inferiores la bajan y todo el músculo acerca la escápula a la columna.

Una prueba para determinar la fuerza de la parte superior del músculo: las manos del médico proporcionan una resistencia medida mientras el paciente intenta levantar los hombros.

Una prueba para determinar la fuerza de la porción media del músculo: las manos del examinador proporcionan resistencia mientras el paciente intenta mover el hombro hacia atrás.

Prueba para determinar la fuerza de la porción inferior del músculo: se le pide al paciente que mueva el brazo levantado hacia atrás.

• Músculo pectoral mayor. Función: aduce y rota el hombro hacia adentro (pronación).
• Pectoral menor. Función: mueve la escápula hacia adelante y hacia abajo, y cuando la escápula está fija, eleva las costillas, siendo un músculo respiratorio auxiliar.

Pruebas para examinar la fuerza de los músculos pectorales:

• Para examinar la parte clavicular del músculo pectoral mayor, se pide al paciente que baje y lleve el brazo elevado por encima del plano horizontal, mientras el médico resiste el movimiento;
• Para examinar la parte esternocostal del músculo pectoral mayor, se pide al paciente que lleve el brazo en abducción a 90°, el médico resiste este movimiento;
• Para determinar la fuerza del músculo pectoral menor, el paciente abduce los brazos ligeramente flexionados por los codos y los fija en esta posición. La tarea del médico es aumentar la abducción de los brazos hacia los lados.

• Músculo deltoides. Función: la porción anterior del músculo eleva el brazo hacia adelante, la porción media abduce el hombro hacia el plano horizontal y la porción posterior lo abduce hacia atrás. Cuando todo el músculo se contrae, el brazo se abduce aproximadamente 70°.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente levanta el brazo recto hasta un nivel horizontal (de 15° a 90°), las manos del médico proporcionan una resistencia medida a este movimiento.

• Músculo romboides. Función: acerca la escápula a la columna vertebral, elevándola ligeramente.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente coloca las manos en la cintura y junta los omoplatos, mientras lleva el codo hacia atrás; el médico resiste este movimiento.

• Serrato anterior. Función: el músculo se contrae (con la participación de los músculos trapecio y romboides) para acercar la escápula a la caja torácica. La porción inferior del músculo ayuda a elevar el brazo por encima del plano horizontal, rotando la escápula alrededor del eje sagital.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente eleva el brazo por encima de la horizontal. Normalmente, la escápula gira sobre el eje sagital, se separa de la columna vertebral, el ángulo inferior gira hacia adelante y lateralmente, y se encuentra junto al tórax.

• Músculo supraespinoso. Función: promueve la abducción del hombro hasta 15°, actuando como sinergista del músculo deltoides. Tracciona la cápsula articular del hombro, protegiéndola de pinzamientos.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente abduce el hombro a 15°, el examinador resiste este movimiento y palpa el músculo contraído en la fosa supraespinosa.

• Músculo infraespinoso. Función: rota el hombro hacia afuera (supinación) y retrae la cápsula articular del hombro.

Una prueba para determinar la fuerza muscular implica que el paciente gire el brazo hacia afuera, doblado por el codo, y el médico resista este movimiento.

• Dorsal ancho. Función: aduce el hombro hacia el cuerpo, rotando el brazo hacia adentro (pronación).

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente baja el hombro elevado hasta un nivel horizontal, el médico resiste este movimiento.

• Bíceps braquial. Función: flexiona el hombro en la articulación del hombro y el brazo en la articulación del codo, supinando el antebrazo.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente flexiona el brazo a la altura del codo y supina el antebrazo previamente pronado. El médico opone resistencia a este movimiento.

• Tríceps braquial. Función: junto con el músculo del codo, extiende el brazo en la articulación del codo.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente endereza el antebrazo previamente doblado, el médico resiste este movimiento.

• Músculo braquiorradial. Función: prona el antebrazo desde la supinación hasta la línea media y flexiona el brazo a nivel del codo.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente flexiona el brazo a la altura del codo, pronando simultáneamente el antebrazo desde una posición supinada hasta una posición intermedia entre la supinación y la pronación. El examinador opone resistencia a este movimiento.

• Pronador redondo. Función: prona el antebrazo y promueve su flexión.
• Pronador cuadrado. Función: prona el antebrazo y la mano.

Prueba para determinar la fuerza del pronador redondo y cuadrado: el paciente prona el antebrazo previamente extendido desde una posición supina. El médico opone resistencia a este movimiento.

• Flexor radial del carpo. Función: flexiona la muñeca y abduce la mano lateralmente.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente flexiona y abduce la muñeca, el médico resiste este movimiento y palpa el tendón tenso en la zona de la articulación de la muñeca.

• Flexor cubital del carpo. Función: flexiona la muñeca y aduce la mano.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente flexiona y aduce la muñeca, el médico resiste este movimiento.

• Flexor superficial de los dedos. Función: flexiona las falanges medias de los dedos II-V, y con ellas los propios dedos; participa en la flexión de la muñeca.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente flexiona las falanges medias de los dedos II-V mientras fija las principales, el médico resiste este movimiento.

• Extensor radial largo y corto del carpo. Función: extiende y abduce la muñeca.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente extiende y abduce la muñeca, el médico resiste este movimiento.

• Extensor cubital del carpo. Función: aduce y extiende la muñeca.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente extiende y aduce la muñeca, el médico resiste este movimiento.

• Extensor de los dedos. Función: extiende las falanges principales de los dedos II-V, así como la mano.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente extiende las falanges principales de los dedos II-V con las medias y distales flexionadas, el médico resiste este movimiento.

• Supinador. Función: rota el antebrazo, supinándolo.

Prueba para determinar la fuerza muscular: el paciente supina el antebrazo previamente extendido desde una posición pronada, el médico resiste este movimiento.

¡PRECAUCIÓN! Al evaluar los músculos, el médico debe palpar el músculo contraído cuando se ejerce resistencia al movimiento del segmento de la extremidad.

Músculos interóseos, músculos flexores de los dedos, extensión del pulgar.

Función:

• juntando los dedos y separándolos;
• apretando los dedos formando un puño;
• extensión del pulgar;
• girando el cepillo hacia adentro.

Todos los movimientos se realizan con una resistencia medida proporcionada por la mano del médico.