Diagnóstico de la osteocondrosis: estado del sistema muscular

Durante la exploración externa, se registra el grado y la uniformidad del desarrollo muscular, así como su relieve. El grado de desarrollo muscular se evalúa como bueno, satisfactorio o débil.

Con un volumen muscular pequeño, falta de relieve (cuando el “patrón” de los músculos no se delinea a través de la piel) y un tono muscular disminuido (disminución de la resistencia plástica de los músculos durante la compresión y la palpación), el desarrollo muscular se evalúa como débil.

El desarrollo muscular promedio se define como un volumen moderado, un tono muscular satisfactorio y un relieve poco definido.

Un buen desarrollo muscular significa un relieve muscular, volumen y tono bien definidos.

Durante el examen clínico es necesario observar si los músculos están desarrollados uniformemente e indicar qué grupos musculares están menos desarrollados y cuáles están mejor desarrollados.

Al evaluar el estado de los músculos esqueléticos, junto con la exploración visual, es necesario realizar un estudio cinestésico que permite determinar el tono muscular (T), la hipotrofia (GT), el número de nódulos dolorosos palpables (KU), la sensibilidad (B), la duración de la sensibilidad (DP) y el grado de irradiación del dolor a la palpación (SI). Para la expresión cuantitativa de los datos obtenidos durante el estudio, FA Khabirov et al. (1995) propusieron el índice de síndrome muscular (ISM), determinado por la suma de los puntos de los signos subjetivos y objetivos. La expresión cuantitativa de los indicadores en puntos se presenta en la Tabla 3.1, basada en los signos más significativos en la clínica del síndrome muscular:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normalmente, el IMS = 1 (en una persona sana, el tono muscular es de 1 punto). Según el IMS, se distinguen tres grados de gravedad del síndrome muscular: 1.º (leve): hasta 8 puntos; 2.º (moderado): de 9 a 15 puntos; 3.º (grave): más de 15 puntos (Salikhov IG et al., 1987).

Se sabe que los músculos no se tensan al converger los puntos de inserción, sino al contrario, al estirarse, impidiendo así la caída del cuerpo. Al inclinar el torso o la cabeza 20-30°, los músculos paravertebrales se tensan cada vez más. Con impulsos patológicos, en particular los provenientes de los receptores del ligamento longitudinal posterior, las cápsulas articulares u otros tejidos, la densidad muscular (su tono) puede detectarse incluso en reposo. La excitabilidad de estos receptores u otras partes del arco reflejo puede evaluarse por la densidad muscular en reposo y durante el estiramiento. La reacción de los tejidos musculares y fibrosos al estiramiento es el indicador más importante de su estado distrófico (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Además del aumento de la densidad, el estiramiento de estos tejidos también se manifiesta con dolor.

Así, los trastornos distróficos vertebrogénicos de los músculos y tejidos fibrosos (neuroosteofibrosis) pueden evaluarse, en primer lugar, por la reacción de compactación (tono muscular), por la reacción dolorosa al estiramiento y, en segundo lugar, por el dolor a la palpación. El dolor a la palpación puede ser de intensidad variable.

La determinación del dolor en la región paravertebral y su palpación se realizan generalmente con los músculos correspondientes relajados. Esto es posible con el paciente en posición inicial (acostado) y de pie (en extensión), cuando la tracción posterior es proporcionada por las fuerzas gravitacionales.

La determinación de la capacidad funcional de los órganos de soporte y movimiento incluye el estudio de la fuerza y la resistencia muscular. El médico se forma la primera impresión de la fuerza de los músculos estudiados al evaluar la naturaleza de los movimientos activos realizados por el paciente. En la práctica clínica, se acepta generalmente una evaluación de la condición muscular de 6 puntos.

La fuerza muscular del paciente también se juzga por la fuerza de la resistencia que ofrece al movimiento, así como por la capacidad de levantar y mover una carga de una determinada masa.

La fuerza muscular también se determina mediante dinamometría y dinamografía. La medición de la fuerza de los músculos flexores de los dedos es de suma importancia para evaluar el rendimiento de la mano. Para ello, se utilizan dinamómetros de diversos diseños. Los datos más precisos se obtienen con un dinamómetro manual de resorte plano (DFSD), que proporciona lecturas (en kg) de 0 a 90.

Evaluación de la condición muscular en una escala de seis puntos

Movimiento realizado	Puntuación en puntos
Pérdida completa de la función muscular	0
Tensión muscular sin ningún efecto motor	1
La capacidad de realizar un movimiento específico que involucra el músculo en estudio en condiciones de función facilitada.	2
El movimiento se realiza en condiciones normales.	3
El movimiento se realiza en condiciones de oposición.	4
La fuerza muscular es normal	5

Al estudiar el tono muscular, lo más importante no reside en los datos absolutos sobre el tono muscular en reposo, sino en la relación entre las lecturas del tono de un músculo tenso y relajado, ya que esto, en cierta medida, caracteriza la capacidad contráctil del músculo. Cuanto mayor sea el intervalo entre las lecturas del tono de un músculo en tensión y las lecturas del tono de un músculo en relajación, mayor será su capacidad de relajarse y tensarse y, en consecuencia, mayor será su capacidad contráctil.

Se propusieron varios diseños de tonómetros para el estudio: el tonómetro de resorte de Sermai y Geller, el electrotonómetro, el esclerómetro de Efimov, el tonómetro de Ufland, etc. El principio de funcionamiento de estos dispositivos se basa en la profundidad de inmersión de la aguja metálica en el tejido: cuanto más blando y flexible sea el tejido, mayor será la profundidad de inmersión. Esto se refleja en la escala del dispositivo.

El método de investigación es el siguiente: se coloca el dispositivo sobre el músculo o grupo muscular a examinar y se determinan las lecturas de la escala (estado de relajación del músculo o músculos). A continuación, se pide al paciente que contraiga el músculo (estado de tensión muscular) y se vuelven a determinar las lecturas (en miotones) en la escala del dispositivo. La magnitud de la diferencia en las lecturas se utiliza para evaluar la contractilidad del músculo. La comparación de los datos obtenidos en dinámica permite evaluar el cambio en el estado funcional de los músculos.

El tono muscular también se puede determinar mediante palpación:

• 1er grado – el músculo es blando;
• 2º grado: el músculo es denso, el dedo al palparlo lo penetra sólo parcialmente y con dificultad;
• Grado 3 – músculo de densidad rocosa.

La resistencia, es decir, la capacidad de mantener la capacidad de trabajo durante un tiempo prolongado y una mayor resistencia a la fatiga bajo diversas cargas, mejora con la actividad física. La resistencia del sistema neuromuscular se mide por la duración del mantenimiento de la tensión muscular o la realización de cualquier trabajo dinámico con un determinado esfuerzo muscular. La resistencia durante el trabajo estático se estudia mediante dinamógrafos (VNIIMP-TsITO, etc.). Primero, se determina la fuerza máxima del músculo estudiado y, a continuación, se le pide que mantenga entre el 50 % y el 75 % del esfuerzo máximo posible hasta la fatiga. En individuos sanos, la duración de la retención es inversamente proporcional a la magnitud del esfuerzo muscular. La resistencia al trabajo dinámico se determina mediante un ergógrafo. Los movimientos de un segmento de la extremidad se cargan con una carga de un tamaño determinado, el ritmo del movimiento se establece mediante un metrónomo y la aparición de la fatiga se mide mediante el ergograma. Si los movimientos se realizan sin pesas, la frecuencia o velocidad del movimiento voluntario se puede evaluar mediante el ergograma. Se realiza el número máximo de movimientos del segmento de la extremidad durante un período de tiempo determinado y luego se comparan los indicadores con los datos del estudio de la extremidad sana.

El método de investigación electromiográfica también se utiliza para caracterizar el aparato neuromuscular. Este método permite determinar los cambios en la actividad bioeléctrica del músculo según el nivel de daño y el tipo de inmovilización. Además, sirve como criterio objetivo para determinar el efecto positivo del ejercicio físico sobre el aparato muscular.

La prueba muscular manual (MMT), introducida en la práctica a principios de este siglo por R. Lovett, a pesar de la introducción de modernos métodos electrodiagnósticos y tensodinámicos de evaluación del estado de los músculos, no ha perdido su importancia para la clínica, y especialmente para la terapia de rehabilitación.

En la prueba muscular, se utiliza un movimiento específico, llamado movimiento de prueba, para cada músculo o grupo muscular. El método MMT consiste en un movimiento desarrollado y sistematizado para músculos y grupos musculares individuales, donde cada movimiento se realiza desde una posición inicial definida con precisión: la posición de prueba. La fuerza y la capacidad funcional de los músculos evaluados se evalúan según la naturaleza del movimiento de prueba y la resistencia superada.

Los principios básicos del MMT —la evaluación según el grado de deterioro (escala de 6 grados), el uso de la gravedad y la resistencia manual como criterios— se han conservado hasta la actualidad. Simultáneamente, el MMT se complementó con pruebas que incluían nuevos grupos musculares, adecuados a las posiciones iniciales, y movimientos de prueba más precisos. Todo esto permitió determinar con considerable precisión el grado de debilitamiento o pérdida total de fuerza de un músculo o grupo muscular determinado, así como identificar los movimientos de sustitución más leves.

Las principales disposiciones aplicadas en la TMM:

• Posición inicial del paciente durante la prueba (posición de prueba);
• movimiento de prueba;
• la pesadez de la parte del cuerpo movida por los músculos examinados;
• resistencia manual aplicada por el médico;
• evaluación de la fuerza muscular.

A. La posición inicial (posición de prueba) se selecciona de tal manera que garantice las condiciones para la ejecución aislada del movimiento que se está probando. Para evaluar correctamente el estado de los músculos que se están probando, es necesario fijar uno de sus puntos de inserción (siempre proximal). Esto puede hacerse mediante varios métodos. En primer lugar, la propia posición de prueba y el peso del cuerpo a veces son suficientes para estabilizar los segmentos que son el punto de inserción proximal del músculo que se está probando (p. ej., durante la flexión de cadera). Otro método de estabilización es la fijación adicional de las partes proximales del cuerpo con la mano del médico (p. ej., durante la abducción de cadera, extensión de rodilla). El tercer método de estabilización adicional utilizado en la prueba de rotación de la articulación del hombro y la cadera es la llamada contrapresión. Con su ayuda, el segmento probado se mantiene en la posición correcta, permitiendo la rotación axial, corrigiendo una posible violación de la posición inicial debido a la aplicación de resistencia manual.

B. El movimiento de prueba es el trabajo de los músculos en estudio, que actúan sobre un segmento determinado de la extremidad, en una dirección y amplitud de movimiento estrictamente definidas. Por ejemplo, el volumen de movimiento de prueba para músculos monoarticulares suele ser el rango completo de movimiento de la articulación sobre la que actúan. Al realizar la prueba, debe tenerse en cuenta que la incapacidad para realizar el movimiento requerido en su totalidad puede estar asociada no solo a debilidad muscular, sino también a defectos mecánicos, como acortamiento de los ligamentos de los músculos antagonistas, fibrosis de la cápsula, incongruencia de las superficies articulares, etc. Por ello, antes de iniciar la prueba, el médico debe comprobar mediante movimiento pasivo si la articulación está libre.

B. La pesadez de la parte del cuerpo movilizada por los músculos evaluados (gravedad). Dependiendo de la posición inicial del paciente, el movimiento de prueba puede dirigirse verticalmente hacia arriba, contra la gravedad, es decir, antigravedad. Por lo tanto, la posición se denomina antigravedad. En este caso, los músculos evaluados deben desarrollar una fuerza superior a la pesadez del segmento movilizado para que se produzca el movimiento.

La capacidad de los músculos evaluados para realizar movimientos antigravitatorios completos se considera uno de los criterios principales para evaluar el MMT: un nivel satisfactorio (3 puntos) indica un umbral funcional, una posición intermedia entre la pérdida de función muscular y una capa muscular normal. Sin embargo, el factor gravedad no puede ser determinante para determinar el grado de fuerza muscular, por ejemplo, en la cara (las expresiones faciales son importantes en este caso, ya que no hay articulaciones ni amplitud de movimiento), ni en los pronadores y supinadores del antebrazo.

D. La resistencia manual, que el examinador aplica durante la prueba, es otro criterio básico para evaluar la fuerza muscular. Por regla general, la resistencia se encuentra en la parte distal del segmento que mueve el músculo examinado (por ejemplo, al evaluar la flexión de rodilla, la parte distal de la tibia). Esto permite al examinador utilizar el brazo de palanca más largo posible y, por lo tanto, aplicar menos fuerza para superar los músculos examinados.

Hay tres métodos para aplicar resistencia manual:

• resistencia uniforme y continua durante todo el movimiento de prueba; no se puede utilizar en casos de rigidez, contracturas articulares, síndrome doloroso, etc.;
• Prueba de superación. El paciente realiza un movimiento de prueba, resistiendo la ligera resistencia inicial y aumentando gradualmente la resistencia manual del médico. Posteriormente, la resistencia aumenta hasta el punto que permite superar la fuerza de los músculos evaluados. La resistencia necesaria para la superación constituye el criterio de fuerza muscular.
• Prueba isométrica. El paciente intenta realizar un movimiento de prueba, oponiendo una resistencia adecuada, registrada por el médico. La resistencia debe ser ligeramente mayor que la fuerza de los músculos evaluados, para que estos se contraigan isométricamente.

D. La fuerza muscular se evalúa según 6 grados.

Para los grupos musculares en los que la gravedad es el criterio de prueba principal, la evaluación se lleva a cabo de la siguiente manera.

• Grado 5, normal (N), define la fuerza del músculo normal correspondiente. Puede realizar un rango completo de movimiento, resistiendo la gravedad y la resistencia manual máxima.
• Grado 4, bueno (G). El músculo puede realizar un rango completo de movimiento contra la gravedad y una resistencia manual moderada. Corresponde aproximadamente al 75 % de la fuerza de un músculo normal.
• Grado 3, regular (F). El músculo puede realizar un rango completo de movimiento contra la gravedad (sin resistencia adicional). Corresponde aproximadamente al 50 % de la fuerza de un músculo normal.
• Grado 2, débil, deficiente (P). El músculo puede realizar un rango completo de movimiento, pero sin la gravedad. No puede superar la fuerza de la gravedad de la parte del cuerpo evaluada. Corresponde aproximadamente al 25-30 % de la fuerza de un músculo normal.
• Grado 1, rastros de movimiento, espasmos, rastro (T). Al intentar realizar un movimiento, se observa una contracción visible y palpable del músculo, pero no se logra la fuerza suficiente para mover el segmento examinado. Esto corresponde aproximadamente al 5-10 % de la fuerza de un músculo normal.
• Grado 0, nula (Nu): Al intentar mover el músculo, no hay contracción palpable visible.

Los grados 5, 4 y 3 también se denominan funcionales.

Para los grupos musculares donde la gravedad no es un factor determinante en la evaluación, los grados 5 y 4 se caracterizan por la cantidad de resistencia manual proporcionada por el médico. El grado 3 expresa el desempeño de un rango de movimiento completo, y el grado 2, un rango incompleto.

En el caso de los músculos faciales, especialmente donde no existen articulaciones y, por consiguiente, no hay rango de movimiento, el único criterio es la expresión facial específica del músculo examinado. Dado que la evaluación objetiva es difícil, se propuso un esquema de evaluación reducido: normal, satisfactorio, trazas y cero.

No debe olvidarse que la evaluación en el TMM es relativa y, sobre todo, funcional. No permite comparar directamente el nivel de fuerza muscular absolutamente preservada de dos grupos musculares diferentes, por ejemplo, las extremidades superiores e inferiores o los músculos de distintos pacientes.

Síndrome de dolor miofascial. Se sabe que los músculos esqueléticos constituyen más del 40% del peso corporal humano. La mayoría de los investigadores, basándose en la Nomenclatura Anatómica de Basilea, identifican 696 músculos, de los cuales 347 son pares y 2 no. Los puntos gatillo miofasciales (PG) pueden formarse en cualquiera de estos músculos, desde donde el dolor y otros síntomas suelen transmitirse a otras partes del cuerpo.

Normalmente, los músculos no contienen TT, no tienen compactaciones, no son dolorosos a la palpación, no dan reacciones convulsivas y no reflejan dolor al apretarlos.

Un punto gatillo miofascial es una zona de mayor irritabilidad (generalmente dentro de haces tensos de músculos esqueléticos o en la fascia muscular). Es doloroso al comprimirse y puede reflejar dolor, aumento de la sensibilidad y manifestaciones vegetativas en sus zonas características. Existen PG activos y latentes:

• Los TT activos causan dolor;
• Los TT latentes pueden persistir durante muchos años después de un daño al sistema musculoesquelético, causando periódicamente ataques agudos de dolor incluso con un estiramiento leve, sobrecarga o hipotermia del músculo.

El dolor miofascial referido desde un músculo particular tiene una zona de distribución (patrón) específica para ese músculo:

• El dolor espontáneo rara vez se localiza en el TT responsable: el dolor es sordo y prolongado;
• El dolor reflejado desde el TP miofascial no es de naturaleza segmentaria: no se distribuye de acuerdo con zonas neurológicas familiares o con zonas de irradiación del dolor desde los órganos viscerales.

La intensidad y prevalencia del patrón de dolor referido dependen del grado de irritabilidad del TP, y no del volumen del músculo;

Los TT se activan directamente cuando:

• sobrecarga aguda;
• fatiga física;
• daño directo;
• enfriamiento del músculo;

Los TT se activan indirectamente por:

• otros puntos gatillo;
• enfermedades viscerales (enfermedades de los órganos internos);
• artritis articular, artrosis;
• trastornos emocionales;

Los TP secundarios aparentemente se forman en un músculo adyacente o sinérgico que está constantemente sobrecargado porque está en un estado de espasmo “protector”, lo que permite reducir la carga sobre el músculo hipersensible contraído y debilitado que contiene los TP primarios.

Los TP miofasciales provocan rigidez y debilidad en los músculos afectados.

Examen del paciente:

• en presencia de TP activo en el músculo, su estiramiento activo o pasivo provoca un aumento del dolor;
• Los movimientos asociados al estiramiento del músculo afectado son limitados; al intentar aumentar la amplitud de este movimiento, se produce un dolor intenso;
• El dolor se intensifica cuando el músculo que se contrae supera una resistencia medida (por ejemplo, la mano del médico).

Al palpar el músculo afectado:

• Se revela la tensión de las fibras musculares situadas en la vecindad inmediata del TT;
• La TT se palpa como una zona claramente delimitada con dolor agudo, que es menos pronunciado incluso a unos pocos milímetros del borde de este punto;
• Al presionar un dedo sobre un TT activo generalmente se produce un “síntoma de salto”;
• Una presión moderada y continua sobre un TP bastante irritable provoca o aumenta dolor en la zona del dolor referido.

Técnica de palpación:

• palpación de pinza: se toma el vientre del músculo entre el pulgar y los demás dedos, se aprieta y luego se "enrollan" las fibras entre los dedos para identificar bandas tensas; después de identificar la banda, se palpa en toda su longitud para determinar el punto de máximo dolor, es decir, TT;
• Palpación profunda deslizante: se mueve la piel a lo largo de las fibras musculares con la yema del dedo. Este movimiento permite determinar cambios en los tejidos subyacentes. El médico mueve la piel a un lado de las fibras palpadas con la yema del dedo y luego realiza un movimiento deslizante a lo largo de estas fibras, creando un pliegue cutáneo al otro lado. Cualquier estructura compactada (cordón tenso) en el músculo durante este tipo de palpación se siente como algo que gira bajo los dedos.
• Palpación de pinzamiento: se coloca la yema del dedo contra la cuerda tensa en ángulo recto y se baja bruscamente hacia el tejido. Luego, se levanta rápidamente el dedo y se engancha la cuerda. Los movimientos de los dedos son similares a los de pulsar una cuerda de guitarra. Este tipo de palpación es el más eficaz para provocar una respuesta convulsiva local.

¡ATENCIÓN! Para eliminar una cuerda tensa, el músculo debe estirarse hasta dos tercios de su extensión normal. La cuerda palpada se siente como una cuerda tensa entre fibras normalmente relajadas.

• Palpación en zigzag: el médico mueve alternativamente la yema del dedo hacia un lado y luego hacia el otro a lo largo de las fibras musculares, moviéndola a lo largo del músculo.

¡ATENCIÓN! La palpación en zigzag revela una cuerda tensa que incluye la TT. La palpación profunda a lo largo de estas fibras revela la localización de la propia TT en forma de nódulo.

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