Diagnóstico de la osteoporosis en niños

Diagnóstico de laboratorio de la osteoporosis en niños

Existen los siguientes métodos de investigación para la evaluación bioquímica de la densidad mineral ósea:

• Características del metabolismo fósforo-calcio;
• Determinación de marcadores bioquímicos de remodelación ósea.

Al evaluar los parámetros bioquímicos, los métodos de investigación de rutina son obligatorios: determinación del contenido de calcio (fracción ionizada) y fósforo en la sangre, excreción diaria de calcio y fósforo en la orina, así como excreción de calcio en la orina en ayunas en relación con la concentración de creatinina en la misma porción de orina.

Un gran número de estudios dedicados a la osteoporosis en la infancia demuestran que en la mayoría de los casos los parámetros bioquímicos rutinarios del metabolismo fósforo-calcio no se modifican o se modifican de forma insignificante y durante un corto período de tiempo, incluso en casos de osteoporosis grave con fractura.

Los métodos altamente específicos y sensibles para el diagnóstico de la osteoporosis incluyen la determinación de la concentración sanguínea de hormona paratiroidea, calcitonina y metabolitos activos de la vitamina D. Estos métodos tienen indicaciones estrictas de uso y aún no se han generalizado en la medicina práctica. La hormona paratiroidea se determina cuando se sospecha que el hiperparatiroidismo (primario o secundario) es la causa de la osteoporosis; los metabolitos activos de la vitamina D se utilizan para diagnosticar la osteomalacia genética y el raquitismo dependiente de la vitamina D.

Para determinar el estado de remodelación ósea, se estudian marcadores bioquímicos altamente sensibles del metabolismo óseo en la sangre y la orina. En una situación patológica, reflejan la prevalencia de la formación ósea alterada o la resorción ósea. Los marcadores de formación ósea incluyen la fosfatasa alcalina total (principalmente su isoenzima ósea), el propéptido del colágeno humano tipo I, la osteocalcina. Este último indicador se considera el más informativo. Los marcadores de resorción ósea son la fosfatasa ácida resistente al tartrato en la sangre, la oxiprolina, los enlaces cruzados de colágeno : piridinolina y desoxipiridinolina en orina en ayunas; el telopéptido H-terminal de la orina. Los marcadores más precisos e importantes de la resorción ósea son la piridinolina y la desoxipiridinolina en orina.

Marcadores bioquímicos de remodelación ósea

Indicadores de actividad de formación ósea	Indicadores de la actividad de resorción ósea
Actividad de la fosfatasa alcalina (sangre): fosfatasa alcalina total, fosfatasa alcalina ósea	Oxiprolina (orina)
	Enlaces cruzados de colágeno: piridinolina (orina); desoxipiridinolina (orina)
Osteocalcina (sangre)	Telopéptido H-terminal (orina)
	Resistente al tartrato
Propéptido de colágeno humano tipo I (sangre)	Fosfatasa ácida (sangre)

La determinación de marcadores bioquímicos del metabolismo óseo es importante no sólo para caracterizar el metabolismo óseo, sino también para elegir un fármaco que aumente la densidad mineral ósea, controlar la eficacia de la terapia y prevenir óptimamente la osteoporosis.

Diagnóstico instrumental de la osteoporosis en niños

El método más accesible para el diagnóstico instrumental de la osteoporosis es la evaluación visual de las radiografías de los huesos (en el caso de la osteoporosis por glucocorticoides, de los huesos de la columna vertebral).

Signos radiográficos característicos de la disminución de la densidad mineral ósea:

• aumento de la “transparencia”, cambio en el patrón trabecular (desaparición de las trabéculas transversales, estriación trabecular vertical gruesa);
• adelgazamiento y aumento del contraste de las placas terminales;
• Disminución de la altura de los cuerpos vertebrales, su deformación según el tipo cuneiforme o “en forma de pez” (en formas graves de osteoporosis).

Sin embargo, al analizar imágenes de rayos X a simple vista, es casi imposible evaluar cuantitativamente la densidad mineral del tejido óseo. La desmineralización ósea puede detectarse mediante rayos X si la densidad disminuye al menos un 30 %. Los estudios de rayos X son fundamentales para evaluar deformaciones y cambios de compresión en las vértebras.

Los métodos cuantitativos para evaluar la masa ósea (densitometría, del inglés " density ") son más precisos. La densitometría permite identificar la pérdida ósea en etapas tempranas con una precisión del 2 al 5 %. Existen métodos de ultrasonido, rayos X e isotópicos (densitometría mono y dual de energía, absorciometría mono y dual de fotones, TC cuantitativa).

Los métodos de densitometría ósea por rayos X se basan en la transmisión de rayos X desde una fuente externa a través del hueso hasta un detector. Un haz estrecho de rayos X se dirige a la zona del hueso que se mide. La intensidad del haz que atraviesa el hueso se registra mediante un sistema detector.

Los principales indicadores que determinan la densidad mineral del tejido óseo:

• contenido mineral óseo, expresado en gramos de mineral en el área examinada;
• densidad mineral ósea, que se calcula a partir del diámetro del hueso y se expresa en g/ ^cm2;
• Criterio Z expresado como porcentaje de la norma de edad y sexo y en valores de desviación estándar de la norma teórica promedio (DE o sigma).

Los dos primeros criterios son indicadores absolutos de la densidad ósea de la zona examinada; el criterio Z es un valor relativo. En niños y adolescentes, solo se utiliza este indicador relativo de densitometría.

En pacientes adultos, además del criterio Z, se calcula el criterio T, que se expresa como porcentaje de la masa ósea máxima en individuos del sexo y la raza correspondientes a los 40 años (cuando la composición mineral ósea se considera óptima), así como en valores de desviación estándar. Este indicador es el principal para evaluar el grado de desmineralización ósea según los criterios de la OMS en adultos.

Ambos criterios (Z- y T-) se expresan en números con signos (+) o (-). Un valor de sigma de -1 a -2,5 se interpreta como osteopenia, que requiere tratamiento preventivo y seguimiento obligatorios, dado el riesgo real de fracturas.

Cuando la densidad ósea disminuye a valores que superan la desviación estándar en más de 2,5, aumenta el riesgo de fracturas; la afección se interpreta como osteoporosis. Si se presenta una fractura (o varias) y un cambio en el criterio Z que supera la desviación estándar en más de 2,5 (por ejemplo, -2,6; -3,1, etc.), se diagnostica osteoporosis grave.

Categorías diagnósticas "instrumentales" de reducción de la densidad mineral ósea

Puntuación T o criterio T	Diagnóstico	Riesgo de fracturas
De +2,0 a -0,9	DMO normal	Corto
De -1.0 a -2.49	Osteopenia	Moderado
Desde -2,5 o menos sin fracturas	Osteoporosis	Alto
De -2,5 o menos con fracturas	Osteoporosis grave	Muy alto

Todos los dispositivos calculan los criterios Z y T como porcentajes y valores de desviación estándar de los valores sigma estándar.

Según estudios más recientes sobre la DMO en niños (2003), se propusieron otros criterios densitométricos para evaluar la densidad ósea. Es necesario indicar «baja densidad ósea según la edad» o «por debajo de los valores esperados para el grupo de edad» si la puntuación Z es inferior a -2,0 DE (p. ej., -2,1; -2,6 DE, etc.).

Los densitómetros monofotónicos y monoenergéticos son convenientes para estudios de cribado y control de tratamientos, pero solo pueden determinar la densidad mineral ósea en las partes periféricas del esqueleto (por ejemplo, en el radio). Con este método, es imposible evaluar la masa ósea en el fémur proximal y las vértebras. Las capacidades de los densitómetros óseos de dos fotones y de energía dual son mucho más amplias.

Los densitómetros de energía mono y dual (rayos X) tienen una ventaja sobre los de fotones, ya que no requieren el reemplazo de la fuente de isótopos, tienen una alta resolución y tienen una menor carga de radiación.

La TC cuantitativa permite determinar y medir las capas cortical y esponjosa del hueso para representar la densidad ósea real. Si bien la precisión del método es alta, la carga de radiación supera significativamente la de los métodos descritos anteriormente.

La densitometría ósea por ultrasonido se basa en la medición de la velocidad de propagación de las ondas ultrasónicas en el hueso. Se utiliza principalmente como método de cribado.

¿Qué zona ósea debería seleccionar un pediatra para obtener el examen densitométrico más informativo? No existen recomendaciones estrictas. La elección de la zona de medición depende de diversos factores. La pérdida ósea se produce en todas las zonas del esqueleto, pero de forma desigual. Es recomendable examinar los huesos con mayor riesgo de fractura. La densitometría por rayos X se realiza con mayor frecuencia en la zona proximal del fémur y la columna lumbar. Esto se debe a que la pérdida ósea es heterogénea y existen diferencias entre los dos puntos de determinación, lo que requiere la realización simultánea de dos estudios.

Dado que el tratamiento con glucocorticosteroides tiene un mayor efecto sobre la densidad mineral ósea (DMO) de la columna vertebral que la del fémur o el antebrazo, se recomienda la densitometría de rayos X de energía dual de las vértebras lumbares para el diagnóstico precoz de la osteoporosis y la evaluación de la eficacia de su tratamiento. A pesar de su uso en la práctica clínica, la densitometría de los huesos del antebrazo no se considera un método generalmente aceptado, cuyos datos sean suficientes para un diagnóstico definitivo de osteoporosis.

La densitometría revela el factor de riesgo más fiable de fracturas: la DMO reducida. Por ello, su determinación debe incluirse en la lista de estudios instrumentales cuando se sospecha osteoporosis, siendo preferible utilizar la densitometría de energía dual de la columna vertebral.

Según las recomendaciones internacionales, la determinación de la densidad mineral ósea (columna vertebral, fémur proximal) mediante densitometría ósea debe realizarse en todos los pacientes adultos que vayan a recibir tratamiento con GC en dosis superiores a 7,5 mg/día durante más de 6 meses. Los pacientes que no reciben tratamiento para la osteoporosis deben repetirse la densitometría cada 6 meses, y quienes sí lo reciben, al menos una vez al año. Estas recomendaciones pueden aplicarse al grupo pediátrico con algunas modificaciones.

A medida que se acumulaba material de investigación sobre la osteoporosis, se hizo evidente que pueden darse situaciones en las que, como resultado del tratamiento, la DMO aumenta, pero la tasa de fracturas se mantiene igual de alta. O, por el contrario, la DMO no aumenta a pesar del tratamiento específico, mientras que la tasa de fracturas disminuye significativamente. Se supone que esto puede deberse a cambios en la calidad (microarquitectura) del hueso, que no pueden evaluarse con métodos modernos. Por ello, algunos autores consideran la densitometría un método "sustitutivo" para determinar el factor de riesgo de fracturas, a pesar de la especificidad y la alta sensibilidad de este estudio.

Sin embargo, la densitometría ósea sigue siendo el método instrumental más valioso para diagnosticar la osteoporosis y prevenir fracturas. La clasificación más común de la osteoporosis es la de la OMS, basada en la evaluación del criterio densitométrico T (en niños, el criterio Z).

El software de los densitómetros óseos incluye indicadores estándar de la densidad ósea de diversas áreas del esqueleto según sexo, edad y raza, calculados a partir de amplios estudios poblacionales. En Rusia, los programas de densitometría están diseñados para examinar a niños a partir de los 5 años. No es posible realizar una densitometría en niños menores de 5 años; a partir de esa edad, solo se permite en un dispositivo con este programa específico para esa edad.

En varios estudios pediátricos, se prestó especial atención al análisis de los índices de DMO, considerando la edad ósea y la etapa puberal según Tanner. Al recalcular posteriormente los resultados de los exámenes considerando dichos índices, se obtuvieron diferencias significativas. Esto se debe a la frecuente discrepancia entre la edad biológica y la edad de pasaporte de un niño con osteoporosis.

No existen recomendaciones unificadas respecto a los estudios densitométricos en niños.

Las indicaciones para la densitometría de absorción de rayos X de energía dual en la infancia pueden ser:

• fractura(s) resultante(s) de una caída desde una altura estable sin aceleración;
• tratamiento con glucocorticosteroides durante más de 2 meses;
• la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis;
• Seguimiento del tratamiento de la osteoporosis (no antes de 1 año desde el inicio del tratamiento).

Diagnóstico diferencial de la osteoporosis en niños

El diagnóstico diferencial de la osteoporosis en niños no presenta grandes dificultades. Ante la presencia de síntomas clínicos (véase más arriba), se requieren métodos instrumentales de exploración (densitometría, en casos extremos, radiografía de la columna vertebral) para confirmar la osteoporosis; de lo contrario, el diagnóstico no se puede confirmar. Con la detección instrumental de una DMO reducida, el diagnóstico de osteoporosis es evidente; solo es necesario determinar si se trata de un síndrome o de una enfermedad subyacente.

En niños pequeños, la osteoporosis debe diferenciarse de la osteomalacia, que se caracteriza únicamente por la desmineralización y el reblandecimiento de los huesos sin un cambio pronunciado en la síntesis de proteínas en la matriz ósea. La osteomalacia se origina en un aumento de la cantidad de tejido osteoide no mineralizado.

Un ejemplo clásico de osteomalacia es el daño óseo en el raquitismo por deficiencia mineral (en su apogeo), con mucha menos frecuencia en una enfermedad del grupo de la osteomalacia genética. En el raquitismo, las manifestaciones clínicas incluyen, según la edad, cambios en la forma del cráneo (craneotabes, aplanamiento de los huesos craneales, presencia de tubérculos frontales y parietales), curvatura en forma de O de las piernas e hipotonía muscular. Las pruebas de laboratorio rutinarias revelan una disminución del nivel de fósforo (con menos frecuencia de calcio) y un aumento del nivel de fosfatasa alcalina en sangre. Estos cambios bioquímicos no son característicos de la osteoporosis.

En caso de una disminución significativa de la densidad mineral ósea de origen desconocido, la biopsia de tejido óseo y los estudios histológicos e histomorfométricos son de gran importancia en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, el uso de este método es limitado (especialmente en niños en Rusia) debido a su carácter invasivo y traumático, y a la escasez de laboratorios patomorfológicos con equipos especializados para histomorfometría.

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