Tratamiento de la osteoporosis infantil

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Las indicaciones para consultar con otros especialistas surgen cuando la causa de la osteoporosis no está clara, especialmente en su forma grave. En estos casos, es posible consultar con un endocrinólogo, un genetista, un ortopedista y un oncólogo.

Indicaciones de hospitalización

Los niños con osteoporosis requieren hospitalización en caso de fracturas, osteoporosis secundaria para el tratamiento de la enfermedad subyacente, y también con una DMO significativamente reducida sin fracturas, si no se determina la causa de la osteoporosis. En este caso, la hospitalización es necesaria para fines diagnósticos.

Objetivos del tratamiento de la osteoporosis en niños

• eliminación de molestias (síndrome doloroso);
• prevención de fracturas óseas;
• retardar o detener la pérdida ósea;
• normalización de los indicadores del metabolismo óseo;
• garantizar el crecimiento normal del niño.

La corrección de la osteoporosis en la infancia se complica por el hecho de que, a diferencia de un paciente adulto con tejido óseo formado, un niño todavía necesita acumular calcio en los huesos para crear una masa ósea máxima en el futuro.

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis en niños

El tratamiento sintomático implica una dieta equilibrada en calcio, fósforo, proteínas, grasas y microelementos.

Los siguientes se utilizan como analgésicos sintomáticos para el dolor agudo:

• inmovilización (de corta duración, generalmente durante varios días, no más de 2 semanas);
• Tracción espinal extremadamente cuidadosa bajo la guía de un especialista en fisioterapia experimentado;
• el uso de un corsé semirrígido y ajustado que cubre la columna torácica y lumbar;
• relajación muscular con medicamentos que reducen el tono muscular, pero no más de 3 días;
• AINE.

En caso de dolor crónico, que suele ser menos intenso, es fundamental un programa de ejercicios suaves, excluyendo movimientos bruscos, sacudidas y levantamiento de pesas. Es necesaria una actividad física dosificada, en forma de ejercicios especiales para fortalecer la musculatura de la espalda, lo que no solo aumenta la estabilidad de la columna vertebral, sino que también mejora su irrigación sanguínea, previniendo una mayor pérdida de masa ósea. Se recomienda un masaje suave, incluso bajo el agua.

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis en niños

Los tratamientos sintomáticos para la osteoporosis, además de los analgésicos, incluyen preparaciones de sales de calcio.

Las preparaciones de calcio se clasifican como un grupo de medicamentos para el tratamiento adicional, pero no primario, de la osteoporosis.

El tratamiento patogénico incluye la administración de medicamentos dirigidos a diversos componentes del proceso de remodelación ósea:

• supresión del aumento de la resorción ósea;
• estimulación de la formación ósea;
• normalización de ambos procesos;
• normalización de la homeostasis mineral (eliminación de la posible deficiencia de vitamina D).

Junto con la clasificación presentada de los medicamentos según su mecanismo de acción predominante, existe una división de los medicamentos según su capacidad demostrada para prevenir de forma fiable nuevas fracturas óseas.

Los medicamentos de primera línea son:

• bifosfonatos de última generación (sales de los ácidos alendronato, risedrónico, pamidronato);
• calcitonina;
• estrógenos, moduladores selectivos del receptor de estrógeno;
• metabolitos activos de la vitamina D.

Fármacos patogénicos para el tratamiento de la osteoporosis

Clases de fármacos	Preparativos
Inhibición de la resorción ósea	Estrógenos, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno Calcitoninas Bifosfonatos Calcio
Estimulación de la formación ósea	Fluoruros Hormona paratiroidea Hormona del crecimiento Esteroide anabólico Andrógenos
Actúa sobre ambos enlaces de la remodelación del tejido óseo.	Metabolitos activos de la vitamina D Complejo de hidroxiapatita de oseína Ipriflavona Sustancias que contienen fosfatos, estroncio, silicio, aluminio. Tiazidas

No se ha demostrado una reducción confiable en la incidencia de nuevas fracturas óseas con otros agentes antiosteoporóticos.

En la osteoporosis por glucocorticoides, se alteran diversas etapas del metabolismo óseo, pero en niños, los procesos de resorción se intensifican con mayor intensidad. En este caso, se utilizan con éxito fármacos del primer y tercer grupo.

Los bifosfonatos de última generación (sales de alendronato, ácidos risedrónicos) tienen el efecto más potente sobre el tejido óseo; no solo aumentan la densidad mineral ósea (DMO), sino que también reducen el riesgo de fracturas, incluidas las vertebrales. Los bifosfonatos son los fármacos de elección, incluso en niños en el extranjero. Se utilizan con éxito para tratar no solo la osteoporosis posmenopáusica, sino también la osteoporosis por glucocorticoides. Sin embargo, en Rusia no está permitido el uso de estos bifosfonatos en la infancia.

El ácido etidrónico, un fármaco de la generación anterior de bifosfonatos, está disponible y es económico. Los datos sobre su efecto positivo en los huesos son ambiguos. Algunos autores creen que su eficacia en la osteoporosis por glucocorticoides es muy baja (mil veces menor que la del ácido alendrónico). Otros investigadores han demostrado que el etidronato, según sus datos, reduce de forma fiable la resorción ósea solo en el cuarto año de tratamiento de la osteoporosis.

También se sabe que el ácido etidrónico, cuando se usa de forma continua, tiene un efecto negativo sobre los osteoblastos, lo que hace que el hueso no solo sea denso sino también frágil (el efecto de "hueso congelado"). Para evitar este efecto negativo, se recomienda prescribirlo según un régimen intermitente (no existe un protocolo único); por ejemplo, tomarlo durante 2 semanas, no tomarlo durante 11 semanas, repitiendo los ciclos. Este fármaco se usa tradicionalmente, por ejemplo, en Canadá y otros países, pero no se utiliza en EE. UU. Autores rusos han demostrado en algunos estudios la eficacia de un régimen intermitente de etidronato en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con enfermedades reumáticas.

La calcitonina (la calcitonina de salmón es la más utilizada) es uno de los fármacos con mayor efecto antirresortivo y analgésico. Tiene un potente efecto sobre el tejido óseo. El fármaco se presenta en dos presentaciones: inyección (en frasco) y aerosol nasal. El efecto de la calcitonina, incluido el analgésico, es más pronunciado cuando se administra por vía parenteral que cuando se instila en la fosa nasal. La calcitonina inyectable es más eficaz en la osteoporosis de la columna vertebral que en la osteoporosis de otros huesos, y la calcitonina intranasal, según algunos datos, es menos eficaz en cuanto a su efecto sobre la densidad mineral ósea (DMO) de la columna vertebral. Sin embargo, el aerosol es más cómodo de usar, especialmente en niños.

A pesar del uso prolongado de calcitonina en forma de aerosol nasal, no existen recomendaciones uniformes sobre su pauta de uso. Algunos autores citan datos sobre su efecto positivo al prescribirla diariamente durante un año e incluso cinco años. Otros insisten en diversos regímenes intermitentes, por ejemplo, 1 mes con tratamiento (prescribir), 1 mes sin tratamiento (no prescribir) o 2 meses con tratamiento y 2 meses sin tratamiento. Recomiendan repetir el ciclo al menos tres veces.

Existe cierta información en la literatura sobre la posibilidad prometedora de utilizar calcitonina oral en pacientes adultos, pero esta forma de dosificación actualmente se encuentra en ensayos clínicos.

Durante muchos años, los suplementos de vitamina D se han utilizado tradicionalmente para tratar la osteoporosis.

Se dividen en 3 grupos:

• Vitaminas nativas - colecalciferol (vigantol, vitamina D4 ₎, ergocalciferol (vitamina D2 ₎.
• Los análogos estructurales de la vitamina D ₂ (metabolitos hepáticos) - dihidrotaquisterol (taquistina); 25-OH-D ₄ (calcidiol) - se utilizan principalmente en el tratamiento de la hipocalcemia.
• Los metabolitos activos de la vitamina D son alfa-OH-D^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocaltrol).

El metabolito hepático calcidiol no tiene ventajas sobre las formas nativas de vitamina D. Se cree que la reposición de la deficiencia de vitamina D con formas nativas no es un tratamiento, sino una recomendación dietética.

Autores extranjeros han demostrado que la vitamina D nativa y los metabolitos hepáticos, incluso en dosis altas, no son capaces de aumentar la densidad mineral ósea y prevenir la pérdida ósea, incluso en la osteoporosis por glucocorticoides.

El calcitriol tiene una buena velocidad de acción y un rango terapéutico estrecho, por lo que su uso conlleva un alto riesgo de desarrollar hipercalcemia e hipercalciuria. Los preparados de alfa-calcidol son los más seguros en este sentido.

El alfacalcidol tiene un efecto multifacético sobre el tejido óseo, actúa rápidamente, se dosifica fácilmente, se excreta con relativa rapidez y no requiere hidroxilación renal para alcanzar su efecto metabólico. La peculiaridad de esta forma radica en que para su conversión al producto final (alfa-25-OH-D, calcitriol), solo se requiere la hidroxilación hepática en la posición 25. La velocidad de dicha conversión se regula según las necesidades fisiológicas del organismo, lo que, en cierta medida, previene el riesgo de hipercalcemia. El alfacalcidol también puede ser eficaz en la enfermedad renal, ya que no interviene la fase alterada de la hidroxilación renal.

Por lo tanto, sólo los metabolitos activos de la vitamina D realmente aumentan la DMO y reducen el riesgo de fracturas óseas.

El alfacalcidol es el único fármaco antiosteoporótico que puede utilizarse sin preparados de calcio. Sin embargo, añadir sales de calcio al tratamiento de la osteoporosis aumenta la eficacia del fármaco base (la pérdida ósea se ralentiza en mayor medida y la incidencia de fracturas óseas disminuye). El alfacalcidol, en combinación con carbonato de calcio, se utiliza con éxito para tratar la osteoporosis por glucocorticoides. Actúa como un «ascensor de carga», llevando el calcio allí donde se necesita.

Un avance significativo en el tratamiento de la osteoporosis en el siglo XXI fue la aparición de una forma medicinal de hormona paratiroidea. Esta hormona tiene un doble efecto sobre el hueso: reduce la resorción ósea y tiene un efecto anabólico (estimula la osteogénesis). En términos de eficacia, supera a todos los fármacos antiosteoporóticos conocidos.

Sin embargo, la administración por inyección diaria durante 1 a 1,5 años limita su uso. Además, existen datos que indican que pueden aparecer osteosarcomas en ratas con el uso prolongado de hormona paratiroidea. El fármaco es muy prometedor, pero requiere más estudios, especialmente en niños.

La mayoría de los estudios sobre el tratamiento de la osteoporosis se basan en el uso a largo plazo de uno o dos fármacos osteotrópicos que afectan a uno de los numerosos mecanismos de desarrollo de la enfermedad. Dada la heterogeneidad y la naturaleza multifactorial de la patogénesis de la osteoporosis, y la fisiología del tejido óseo, en la que los procesos de resorción y formación ósea están inextricablemente ligados a lo largo de la vida, parece apropiado combinar fármacos que afecten a diferentes aspectos del proceso de remodelación ósea. Se utilizan esquemas tanto para el uso simultáneo a largo plazo de dos o tres fármacos que afectan la resorción o formación ósea, como para su administración secuencial. Se pueden utilizar regímenes de tratamiento continuos o intermitentes. Los metabolitos activos de la vitamina D se combinan con mayor frecuencia con calcitonina y bifosfonatos, incluso en niños. Por ejemplo, durante el tratamiento con calcitonina es posible que se presente hipocalcemia y un aumento secundario de los niveles de hormona paratiroidea. Añadir alfa-calcidol al tratamiento ayuda a prevenir estos efectos indeseables y a potenciar el efecto positivo de la calcitonina.

El tratamiento de la osteoporosis en niños es un problema difícil y no totalmente resuelto.

Para el tratamiento de la osteoporosis, incluida la osteoporosis por glucocorticoides, en niños, se utilizan bifosfonatos, calcitonina y metabolitos activos de la vitamina D en combinación con preparaciones de calcio.

El uso de medicamentos hormonales (estrógenos, moduladores selectivos del receptor de estrógeno) en la infancia es inaceptable debido a la interferencia no deseada en el fondo hormonal del niño o adolescente.

Los investigadores nacionales destacan el buen efecto terapéutico de la calcitonina en la osteoporosis y del alfa-calcidol en la osteopenia en los niños.

Las preparaciones de alfacalcidol son seguras, bien toleradas por los niños y pueden utilizarse durante mucho tiempo.

La terapia combinada para la osteoporosis en niños (así como en adultos) se utiliza con bastante éxito; el spray de calcitonina se combina con mayor frecuencia con alfa-calcidol.

Por lo tanto, a pesar de la gran cantidad de fármacos para el tratamiento de la osteoporosis disponibles en el mercado farmacéutico, no existen muchos fármacos de primera línea disponibles para el pediatra. Entre ellos se encuentran los bifosfonatos (solo sales de ácido etidrónico en Rusia), la calcitonina y los metabolitos activos de la vitamina D en combinación con preparados de calcio. En la literatura disponible, no se han encontrado recomendaciones claras y unificadas para la prescripción de estos fármacos en niños, lo que requiere mayor investigación en este ámbito.

Tratamiento quirúrgico de la osteoporosis en niños

El tratamiento quirúrgico de la osteoporosis en niños no se utiliza.

Pronóstico de la osteoporosis

El pronóstico de vida con diversos tipos de osteoporosis en la infancia es generalmente favorable.

El pronóstico de posibles fracturas depende del grado de reducción de la DMO, de la idoneidad del tratamiento antiosteoporótico, del cumplimiento por parte del niño de las recomendaciones dietéticas y de la adherencia a un régimen físico.

En la osteoporosis secundaria, si se elimina o minimiza la causa subyacente, es posible la normalización completa de la DMO.

La osteoporosis infantil suele ser una complicación de enfermedades somáticas graves, consecuencia del tratamiento farmacológico. La prevención oportuna y el tratamiento sintomático, en combinación con la terapia patogénica, tienen un efecto beneficioso en los procesos de remodelación ósea y la homeostasis del calcio, y mejoran significativamente el pronóstico.