Tratamiento de osteoporosis en niños

Indicaciones para la consulta de otros especialistas

Las indicaciones para la consulta de otros especialistas surgen por la razón poco clara de la osteoporosis, especialmente su forma severa. En estos casos, son posibles las consultas del endocrinólogo, la genética, el ortopedista y el oncólogo.

Indicaciones para hospitalización

Los niños con osteoporosis requieren hospitalización en la presencia de fracturas, osteoporosis secundaria al tratamiento de la enfermedad subyacente, así como la reducción significativamente la DMO sin fracturas, osteoporosis si la razón no es definitivo. En este caso, es necesaria la hospitalización con fines de diagnóstico.

Los objetivos de la osteoporosis en los niños

• eliminación de quejas (síndrome de dolor);
• prevención de fracturas óseas;
• ralentizar o detener la pérdida ósea;
• normalización del metabolismo óseo;
• asegurando el crecimiento normal del niño.

La corrección de la osteoporosis en la infancia se complica por el hecho de que, a diferencia de un paciente adulto con un tejido óseo formado, el niño aún tiene que acumular calcio en los huesos para crear en el futuro la masa ósea máxima.

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis en niños

El tratamiento sintomático implica una dieta equilibrada con calcio, fósforo, proteínas, grasas y oligoelementos.

Como analgésicos sintomáticos para el uso de dolor agudo:

• Inmovilización (a corto plazo, con mayor frecuencia durante varios días, no más de 2 semanas);
• estiramiento extremadamente cauteloso de la columna vertebral bajo la guía de un metodólogo experimentado en fisioterapia;
• el uso de un corsé contiguo semirrígido con el agarre de la columna torácica y lumbar;
• relajación muscular con el uso de drogas que reducen el tono muscular, pero no más de 3 días;
• NFMP.

Con el dolor crónico, que, como regla general, tiene menos intensidad, se adquiere especial importancia por un régimen motor suave, con la excepción de movimientos bruscos, temblores, levantamiento de pesas. Requiere un ejercicio físico dosificado en forma de ejercicios especiales para fortalecer los músculos de la espalda, lo que no solo aumenta la estabilidad de la columna vertebral, sino que también mejora su suministro de sangre, evitando una mayor reducción de la masa ósea. Mostrando un ligero masaje, incluso bajo el agua.

Tratamiento médico de la osteoporosis en niños

Los medios sintomáticos de tratamiento de la osteoporosis, además de los analgésicos, son preparaciones de sales de calcio.

Las preparaciones de calcio se consideran un grupo de medicamentos para un tratamiento adicional, pero no el principal, de la osteoporosis.

El tratamiento patogenético incluye la prescripción de medicamentos dirigidos a diversos componentes del proceso de remodelación ósea:

• supresión del aumento de la resorción ósea;
• estimulación de la formación ósea;
• normalización de ambos procesos;
• normalización de la homeostasis mineral (eliminación de una probable deficiencia de vitamina D).

Junto con la clasificación de los medicamentos presentados, el mecanismo de acción principal es la división de los medicamentos de acuerdo con la capacidad comprobada de prevenir de forma fiable nuevas fracturas óseas.

Las preparaciones de la primera línea son:

• bisfosfonatos de la última generación (sales de alendron, risedron, ácidos pamidrónicos);
• calcitonina;
• estrógenos, moduladores selectivos de receptores de estrógenos;
• metabolitos activos de vitamina D. 

Fármacos patógenos para el tratamiento de la osteoporosis

Clases de drogas	Preparativos
Disminución de la resorción ósea	Estrógenos, moduladores selectivos de receptores de estrógeno Calcitonins Bisfosfonatos Calcio
Estimulando la formación de hueso	Phantom Paratgormon Hormona de Crecimiento Esteroides anabólicos Androgeny
Actuando en ambos enlaces de la remodelación del tejido óseo	Metabolitos activos de la vitamina D Complejo de hidroxiapatita Oseine Ipriflavona Sustancias que contienen fosfatos, estroncio, silicio y aluminio Tiazidas

Para el resto de los anti-osteoporosis, no se ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de nuevas fracturas óseas.

En la osteoporosis por glucocorticoides, se han interrumpido varias etapas del intercambio de tejido óseo, pero en los niños los procesos de resorción se intensifican más. En este caso, las drogas del primer y tercer grupo se usan con éxito.

La última generación de fármacos bisfosfonatos (sal de alendronato, ácido risedrónico) - el más potente de los efectos sobre el hueso, que no solamente aumentan la densidad mineral ósea, sino también reducir el riesgo de fracturas, incluyendo vertebral. Los bisfosfonatos son los medicamentos de elección, incluso en niños en el extranjero. Se utilizan con éxito para tratar no solo la osteoporosis posmenopáusica, sino también la glucocorticoide. Sin embargo, en Rusia no hay autorización para el uso de estos bisfosfonatos en la infancia.

La preparación del grupo de bisfosfonatos de la generación anterior - ácido etidrónico difiere en disponibilidad y bajo costo. Los datos sobre su impacto positivo en el hueso son ambiguos. Algunos autores creen que la efectividad del ácido etidrónico en la osteoporosis por glucocorticoides es muy pequeña (mil veces menor que el ácido alendrónico). Otros investigadores han demostrado que el etidronato de forma significativa, de acuerdo con sus datos, reduce la resorción ósea solo en el cuarto año de tratamiento de la osteoporosis.

También se sabe que el ácido etidrónico con uso continuo afecta negativamente a los osteoblastos, lo que hace que el hueso no solo sea denso sino también frágil (el efecto del "hueso congelado"). Para evitar esta influencia negativa, se recomienda asignarla en un esquema discontinuo (no hay un solo protocolo), por ejemplo, 2 semanas para tomar, 11 semanas para no tomar, repetir los ciclos. Este medicamento se usa tradicionalmente, por ejemplo, en Canadá, en varios otros países, pero no se usa en los EE. UU. Los autores rusos en unos pocos estudios han demostrado la eficacia del esquema de etidronato intermitente en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con enfermedades reumáticas.

Los medios con el efecto antirresortivo y analgésico más rápido incluyen la calcitonina (la mayoría de las veces se usa calcitonina de salmón). Tiene un fuerte efecto en el tejido óseo. El medicamento tiene 2 formas de dosificación: inyección (en el frasco) y atomizador nasal. El efecto de la calcitonina, incluido el analgésico, en el uso parenteral es más pronunciado que cuando se coloca en el conducto nasal. Calcitonina inyectable es más eficaz en la osteoporosis espinal, osteoporosis distinto de los huesos, y la calcitonina intranasal, de acuerdo con algunos datos, tiene un impacto relativa más baja en la columna vertebral eficiencia BMD. Sin embargo, es más conveniente aplicar el spray, especialmente en niños.

A pesar del uso prolongado en la práctica de la calcitonina en forma de aerosol nasal, no hay una sola recomendación sobre el régimen de su uso. Algunos autores dan datos sobre su efecto positivo con una cita diaria durante un año e incluso 5 años. Otros insisten en varios esquemas intermitentes, por ejemplo, 1 mes - "encendido" (asignar), 1 mes - "apagado" (no asignado) o 2 meses - "encendido", 2 meses - "apagado". Repita el ciclo, lo recomiendan al menos 3 veces.

En la literatura, ha aparecido información sobre la posibilidad prospectiva de usar calcitonina oral en pacientes adultos, pero esta forma de dosificación se está sometiendo a ensayos clínicos.

Con los años, las preparaciones tradicionales de vitamina D se han utilizado para tratar la osteoporosis.

Se dividen en 3 grupos:

• Vitaminas nativas - colecalciferol (vigantol, vitamina D ₄ ), ergocalciferol (vitamina D ₂ ).
• Análogos estructurales de la vitamina D ₂ (metabolitos del hígado) - dihidrotachsterol (tachystin); 25-OH-D ₄ (calcidiol): se usa principalmente en el tratamiento de la hipocalcemia.
• Metabolitos activos de vitamina D - Lalf-OH-D ^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocalaltrol).

El metabolito hepático del calcidiol no tiene ninguna ventaja sobre las formas nativas de vitamina D. Se cree que compensar la deficiencia de vitamina D en las formas nativas no es una cura, sino una recomendación dietética.

Autores extranjeros han demostrado que la vitamina D nativa y los metabolitos hepáticos, incluso a dosis elevadas, no pueden aumentar la densidad mineral ósea y prevenir la pérdida ósea, incluida la osteoporosis por glucocorticoides.

El calcitriol tiene una buena velocidad de acción y un rango terapéutico estrecho, por lo que cuando se usa existe un alto riesgo de hipercalcemia e hipercalciuria. Lo más seguro en este sentido son las preparaciones de alfacalcidol.

El alfacalcidol tiene un efecto multifacético sobre el tejido óseo, actúa rápidamente, se dosifica fácilmente, se elimina rápidamente del cuerpo, no requiere hidroxilación en los riñones para afectar su efecto metabólico. La característica de esta forma es que para la conversión en el producto final (25-alfa-OH-D., (Calcitriol) es necesario sólo en la hidroxilación de hígado en la posición 25. La velocidad de esta conversión se regula necesidades fisiológicas del cuerpo, que en cierta medida evita el riesgo de hipercalcemia. Elfalaciclidol también puede ser efectivo en la enfermedad renal, ya que la etapa alterada de la hidroxilación renal no está involucrada.

Por lo tanto, solo los metabolitos activos de la vitamina D realmente aumentan la DMO y reducen el riesgo de fracturas óseas.

El alfacalcidol es el único remedio antiosteoporótico que puede usarse sin preparados de calcio. Sin embargo, la adición de sales de calcio al tratamiento de la osteoporosis aumenta la eficacia del fármaco básico (la pérdida de masa ósea se ralentiza, la frecuencia de fracturas óseas disminuye más). El alfacalcidol en combinación con carbonato de calcio se utiliza con éxito para el tratamiento de la osteoporosis por glucocorticoides. Sirve como un "elevador de carga", entregando calcio en el "lugar de demanda".

Una especie de "avance" en el tratamiento de la osteoporosis en el siglo XXI. Se convirtió en la forma de dosificación de la hormona paratiroidea. Tiene un doble efecto sobre el hueso: reduce la reabsorción y tiene un efecto anabólico (estimula la osteogénesis). Por eficiencia, es superior a todos los medicamentos anti-osteoporóticos conocidos.

Pero el modo de inyección de administración de 1-1,5 años limita su uso diario. Además, hubo pruebas de que con el uso prolongado de la hormona paratiroidea en ratas, se puede desarrollar osteosarcoma. El medicamento es muy prometedor, pero necesita más estudio, especialmente en niños.

La mayoría de los estudios sobre el tratamiento de la osteoporosis se basan en el uso a largo plazo de 1 o 2 fármacos osteotrópicos que afectan a uno de los muchos mecanismos del desarrollo de la enfermedad. Dada la heterogeneidad y multifactorial en la patogénesis de la osteoporosis, la fisiología ósea, que se producen durante la vida procesos inextricablemente vinculadas de la resorción ósea y la formación ósea, es el uso combinado apropiado de fármacos que afectan diferentes aspectos del proceso de simulación de ma hueso. Aplique el esquema como un uso simultáneo a largo plazo de 2 o 3 medicamentos que afectan la resorción ósea o la formación ósea, y su cita secuencial. Puede usar regímenes de tratamiento constante o intermitente. Los metabolitos activos de la vitamina D a menudo se combinan con calcitonina y bisfosfonatos, incluso en niños. Por ejemplo, en el tratamiento con calcitonina, es posible el desarrollo de hipocalcemia y un aumento secundario en los niveles de la hormona paratiroidea. La adherencia al tratamiento con alfacalcidol ayuda a prevenir estos efectos indeseables y potencia el efecto positivo de la calcitonina.

El tratamiento de la osteoporosis en los niños es un problema difícil y completamente sin resolver.

Para el tratamiento de la osteoporosis, incluido el glucocorticoide, en los niños se usan bisfosfonatos, calcitonina, metabolitos activos de la vitamina D en combinación con preparaciones de calcio.

El uso de drogas hormonales (estrógenos, moduladores selectivos de los receptores de estrógenos) en la infancia es inaceptable debido a la interferencia indeseable en el fondo hormonal de un niño o adolescente.

Los investigadores nacionales observan un buen efecto curativo de la calcitonina en la osteoporosis y el alfacalcidol en la osteopenia en niños.

Las preparaciones de alfacalcidol son seguras, tienen una buena tolerabilidad en los niños, posiblemente su uso a largo plazo.

La terapia combinada de osteoporosis en niños (como en adultos) se usa con mucho éxito, más a menudo combina el spray de calcitonina con alfacalcidol.

Por lo tanto, a pesar del gran número de medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis en el mercado farmacéutico, a disposición de un pediatra práctico no existen tantos medicamentos de primera línea. Entre ellos - los bisfosfonatos (en el territorio de Rusia solamente las sales del ácido etidrónico), la calcitonina, los metabolitos activos de la vitamina D en la combinación con las preparaciones del calcio. En la literatura disponible, no hay recomendaciones unificadas claras para la prescripción de estos medicamentos en niños, lo que requiere más investigación en esta área.

Tratamiento quirúrgico de la osteoporosis en niños

El tratamiento quirúrgico de la osteoporosis en niños no se usa.

Pronóstico para la osteoporosis

El pronóstico de vida con diferentes tipos de osteoporosis en la infancia suele ser favorable.

El pronóstico de posibles fracturas depende del grado de reducción de la DMO, la adecuación de la terapia antiosteoporótica, el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas del niño y el cumplimiento del régimen motor.

Con la osteoporosis secundaria, con la eliminación o minimización de su causa subyacente, es posible la normalización completa de la DMO.

La osteoporosis en niños es más a menudo una complicación de enfermedades somáticas severas, una consecuencia de la terapia con medicamentos. El mantenimiento preventivo oportuno, el tratamiento sintomático en combinación con la terapia patogénica influyen favorablemente en los procesos de remodelación ósea, la homeostasis del calcio, mejoran significativamente el pronóstico.