Diagnóstico de la pericarditis

El diagnóstico presuntivo de pericarditis se puede realizar con base en el ECG, la radiografía de tórax y la ecocardiografía Doppler, pero el cateterismo cardíaco y la TC (o RM) se utilizan para confirmar el diagnóstico. Debido a la limitación del llenado ventricular, las curvas de presión ventricular muestran una caída repentina seguida de una meseta (similar al signo de la raíz cuadrada) al comienzo de la diástole. En ocasiones, es necesaria una biopsia del ventrículo derecho para descartar una miocardiopatía restrictiva.

Los cambios en el ECG son inespecíficos. El voltaje del complejo QRS suele ser bajo. Las ondas T suelen presentar alteraciones inespecíficas. La fibrilación auricular se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes. El aleteo auricular es menos frecuente.

Las radiografías laterales a menudo muestran calcificación, pero los hallazgos son inespecíficos.

Los cambios ecocardiográficos también son inespecíficos. Cuando las presiones de llenado ventricular derecha e izquierda están igualmente elevadas, la ecocardiografía Doppler ayuda a diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva. Durante la inspiración, la velocidad del flujo diastólico mitral disminuye más del 25 % en la pericarditis constrictiva, pero menos del 15 % en la miocardiopatía restrictiva. La velocidad del flujo tricúspide aumenta más de lo normal durante la inspiración en la pericarditis constrictiva, pero no aumenta en la miocardiopatía restrictiva. La medición de las velocidades del anillo mitral puede ser útil cuando las presiones auriculares izquierdas excesivamente altas ocultan cambios respiratorios en las velocidades transvalvulares.

Si los datos clínicos y ecocardiográficos indican pericarditis constrictiva, se realiza un cateterismo cardíaco. Este ayuda a confirmar y cuantificar las alteraciones hemodinámicas características de la pericarditis constrictiva: el valor de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (presión de enclavamiento capilar pulmonar), la presión diastólica de la arteria pulmonar, la presión del ventrículo derecho al final de la diástole y la presión auricular derecha (todas dentro de 10-30 mmHg). La presión sistólica en la arteria pulmonar y el ventrículo derecho es normal o ligeramente elevada, por lo que la presión del pulso es baja. En la curva de presión auricular, las ondas x e y suelen estar realzadas; en la curva de presión ventricular, la disminución diastólica se produce durante la fase de llenado ventricular rápido de los ventrículos. Estos cambios casi siempre se detectan en la pericarditis constrictiva grave.

La presión sistólica ventricular derecha >50 mmHg se observa con frecuencia en la miocardiopatía restrictiva, pero con menos frecuencia en la pericarditis constrictiva. Cuando la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar es igual a la presión auricular derecha media y la caída precoz de la presión diastólica en la curva de presión intraventricular produce ondas x e y grandes en la curva de presión auricular derecha, puede estar presente cualquiera de los trastornos mencionados.

La TC o la RMN ayudan a identificar un engrosamiento pericárdico mayor de 5 mm. Estos hallazgos, junto con los cambios hemodinámicos típicos, pueden confirmar el diagnóstico de pericarditis constrictiva. Cuando no se detecta engrosamiento o derrame pericárdico, se diagnostica miocardiopatía restrictiva, pero esta no está demostrada.

Diagnóstico etiológico. Tras el diagnóstico de pericarditis, se realizan estudios para identificar la etiología y su efecto sobre la función cardíaca. En personas jóvenes, previamente sanas, que han tenido una infección viral y posteriormente pericarditis, no suele ser recomendable una búsqueda diagnóstica exhaustiva. El diagnóstico diferencial entre la pericarditis viral y la idiopática es difícil, costoso y de escasa utilidad práctica.

Puede ser necesaria una biopsia pericárdica o una aspiración del derrame pericárdico para establecer el diagnóstico. La tinción ácida y el análisis microbiológico del líquido pericárdico pueden ayudar a identificar el agente causal. También se examinan las muestras para detectar la presencia de células atípicas.

Sin embargo, no suele ser necesaria la extirpación completa de un derrame pericárdico recién identificado para establecer el diagnóstico. Un derrame persistente (presente durante más de tres meses) o progresivo, especialmente cuando se desconoce la etiología, es indicación de pericardiocentesis.

La elección entre la pericardiocentesis con aguja y el drenaje quirúrgico depende de la capacidad y la experiencia del médico, la etiología, la necesidad de muestras de tejido para diagnóstico y el pronóstico. La pericardiocentesis con aguja se considera preferible cuando se conoce la etiología o no se puede descartar la posibilidad de taponamiento cardíaco. El drenaje quirúrgico se convierte en el método de elección cuando se confirma el taponamiento, pero la etiología es incierta.

Los hallazgos de laboratorio en el líquido pericárdico, salvo el cultivo y la citología, suelen ser inespecíficos. Sin embargo, en ciertos casos, se pueden utilizar nuevas técnicas de imagen, citología e inmunología en el líquido obtenido mediante biopsia guiada por pericardioscopia.

El cateterismo cardíaco se utiliza para evaluar la gravedad de la pericarditis y determinar la causa de la disminución de la función cardíaca.

La TC y la RM pueden ser útiles para identificar metástasis, aunque la ecocardiografía suele ser suficiente.

Otras pruebas incluyen hemograma completo, marcadores de fase aguda, bioquímica sanguínea, cultivo y pruebas autoinmunitarias. De ser necesario, se realizan pruebas de VIH, prueba de fijación del complemento para histoplasmosis (en zonas endémicas), prueba de estreptolisina y anticuerpos contra los virus Coxsackie, influenza y ECHO. En algunos casos, se determinan anticuerpos anti-ADN y anti-ARN, y se realiza una prueba cutánea para sarcoidosis.

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