Diagnóstico de la prostatitis crónica

Antes de clasificar y tratar cualquier enfermedad, incluida la prostatitis crónica, se debe diagnosticar, es decir, se deben reconocer e interpretar correctamente las manifestaciones clínicas y los cambios de laboratorio en un paciente específico.

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Encuesta

Por lo tanto, en la primera consulta con el paciente, es necesario realizar una anamnesis exhaustiva, incluyendo una epidemiológica. El clásico de la medicina tradicional, S. P. Botkin, aseguró que una anamnesis correcta es el 90% del diagnóstico. No es posible limitarse a una simple pregunta sobre si el paciente padecía enfermedades venéreas; es necesario aclarar en detalle cada enfermedad y averiguar si su pareja sexual recibe algún tratamiento para enfermedades venéreas. Nuestro tiempo es epidémicamente desfavorable para la tuberculosis; por lo tanto, es imperativo aclarar si el paciente, así como sus familiares, amigos, colegas, etc., padecían esta enfermedad.

Es necesario averiguar cuándo aparecieron los síntomas de la enfermedad, si surgieron repentinamente o su intensidad aumentó gradualmente, con qué asocia el paciente su aparición, qué causa el empeoramiento y qué alivia la afección. El médico debe determinar el régimen y la intensidad de la vida sexual, la permisibilidad del sexo anal, especialmente sin preservativo, el número de parejas sexuales y los métodos anticonceptivos. Esta última pregunta no debe considerarse una simple curiosidad; a veces, la respuesta es clave. Por ejemplo, el paciente tiene una nueva pareja sexual que usa crema vaginal anticonceptiva a la que es alérgico. Una vida sexual más intensa de lo habitual, sumada a un alérgeno local, puede provocar disuria, dolor en los testículos y dolor en el glande, signos típicos de prostatitis, que no se presentan en este caso.

Una vez recopilada la anamnesis, se conocen todos los síntomas agravantes. En esta etapa, se ofrece a los pacientes con adenoma de próstata completar un cuestionario especial: la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). Los intentos de desarrollar cuestionarios similares para pacientes con prostatitis crónica fueron recibidos con escepticismo por la comunidad urológica, hasta que la Red de Investigación Clínica de Prostatitis Crónica de los NIH publicó una escala del índice de síntomas de prostatitis crónica, que describe las principales manifestaciones de esta enfermedad: dolor, disfunción urinaria y también considera la calidad de vida. Esta escala consiste en un cuestionario de nueve preguntas que el paciente debe responder de forma independiente. Los cálculos, muy sencillos, resultaron útiles tanto en el trabajo práctico como en el científico. El IPCN propuso utilizar esta escala en todos los estudios científicos para la comparación objetiva y la comparabilidad de los datos.

Tras recopilar la anamnesis y sistematizar las manifestaciones clínicas, procedemos a examinar al paciente. Aquí surgen numerosas controversias y contradicciones respecto a las pruebas necesarias y la secuencia de las manipulaciones.

Diagnóstico de la prostatitis crónica: prueba de los 4 vasos

En 1968, Meares y Stamey propusieron la llamada prueba de los 4 vasos. Con frecuencia se utiliza una modificación adaptada, que, sin embargo, no elimina ninguna de las desventajas inherentes a este método. El esquema para realizar la prueba es el siguiente: se cita al paciente con un urólogo, con la condición de que no orine durante 3 a 5 horas con la cantidad habitual de líquido. Antes de realizar la prueba, se le pide que se lave bien el glande con jabón, dejando el prepucio expuesto (se deja así hasta el final de la prueba). Se le pide al paciente que evacue una pequeña cantidad (10-20 ml) de orina en un tubo de ensayo estéril (esta es la primera porción de orina), luego continúe orinando en un recipiente aparte, aproximadamente 100-150 ml (la alícuota promedio, que no se analiza ni se contabiliza) y llene el segundo tubo de ensayo estéril (10 ml). Tras detener la micción, el médico masajea la próstata del paciente. La secreción resultante constituye la tercera parte de la prueba. La cuarta parte corresponde a los residuos urinarios liberados independientemente tras el masaje. Meares y Stamey descartaron la contaminación uretral examinando la primera parte de la orina; la presencia o ausencia de inflamación en la vejiga y los riñones se determinó mediante la segunda parte. La tercera parte corresponde a la secreción prostática, y la cuarta parte de la orina elimina los restos de secreción de la mucosa uretral. Cada parte debe examinarse microscópica y bacteriológicamente.

El diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana se realiza solo si el número de leucocitos en la secreción de la próstata o en la orina después del masaje de próstata es al menos 10 veces mayor que en la orina de la primera y segunda porción.

Aunque este método se describe detalladamente y se reconoce como el "estándar de oro" del diagnóstico, convirtiéndose, de hecho, en un dogma urológico, en realidad los especialistas no utilizan esta prueba. Se dan muchas razones y explicaciones, pero el argumento principal es el siguiente: el uso de este procedimiento complejo, costoso y lento no juega un papel significativo en las tácticas y la estrategia de tratamiento. La eficacia, sensibilidad y especificidad de la prueba de los 4 vasos nunca han sido evaluadas por nadie; sin embargo, por alguna razón, esta prueba se considera el "estándar de oro" y se ha utilizado, contrariamente al sentido común, durante muchas décadas. Esta opinión es compartida por muchos especialistas, en particular por el reconocido experto en prostatología Nickel JS.

Interpretación de los resultados de la prueba de los 4 vidrios según Meares y Stamey

• La primera porción es positiva, la segunda y la tercera son negativas - Inflamación de la uretra - uretritis
• La primera y segunda porción son negativas, la tercera es positiva - Inflamación de la próstata - prostatitis
• Las tres muestras de orina son positivas: infección del tracto urinario (cistitis, pielonefritis)
• La primera y tercera parte son positivas, la segunda es negativa: uretritis y prostatitis o solo prostatitis.

OB Laurent et al. (2009) señalan: “La prueba de localización de múltiples vidrios de Meares-Stamey, anteriormente considerada el método más importante para diagnosticar prostatitis crónica, o su versión simplificada de dos porciones igualmente informativa (en el sentido de igualmente NO informativa), puede tener valor diagnóstico en no más del 10 % de los pacientes con la forma infecciosa de CP (NIH-I1).

Para no rechazar el método de Meares y Stamey sin ninguna evidencia, es necesario dar una explicación lógica de los argumentos en su contra. En primer lugar, la prueba es difícil de realizar. Si bien es fácil orinar un poco en un recipiente especial y continuar orinando en otro, no todos los hombres pueden detener la micción, dejando algo de orina en la vejiga. Además, detener la micción a la fuerza de voluntad implica introducir turbulencia en el flujo laminar y provocar reflujo urinario hacia los conductos prostáticos, lo cual, como es sabido, conlleva el desarrollo de quemaduras químicas, inflamación y prostatolitiasis. Además, no se le indica al paciente que orine continuamente; por lo tanto, antes de la segunda micción, también contrae el esfínter, lo que puede contribuir a la expulsión de leucocitos y microflora a la orina. Finalmente, se trata de un procedimiento muy laborioso que requiere una sala separada.

La literatura internacional refleja intentos de adaptar la prueba de los cuatro vasos; por ejemplo, se propuso la prueba pre y posmasaje (PPMT) con microscopía y urocultivo obtenidos antes y después del masaje prostático. La PPMT se propuso como procedimiento de cribado; la prueba clásica de los cuatro vasos se realizó únicamente en caso de detección de microflora uropatógena o un aumento del número de leucocitos, y solo si existían indicios para descartar uretritis.

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Diagnóstico de la prostatitis crónica: prueba de los 3 vasos

Sin embargo, en condiciones reales, esta prueba tiene un valor auxiliar menor. La prueba de los tres vasos es mucho más fácil de realizar y más informativa, ya que se le pide al paciente que orine en porciones aproximadamente iguales en tres recipientes secuencialmente, sin interrumpir el flujo. La primera porción refleja el estado de la uretra, la segunda, de los riñones y la vejiga.

La presencia de elementos patológicos en la tercera porción indica que la próstata no se encuentra en buen estado, ya que esta porción está contaminada con el contenido prostático, que, al ser el esfínter externo de la vejiga, se contrae al final de la micción. Es muy importante realizar la prueba de los tres vasos antes del tacto rectal para evaluar el estado del tracto urinario superior. Algunas guías recomiendan limitarse a una prueba de dos vasos, pero esto claramente no es suficiente, ya que esta tecnología no permite evaluar el estado del tracto urinario: la primera porción contendrá lavado uretral y la segunda estará contaminada con secreción prostática.

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Algoritmo diagnóstico de la prostatitis crónica

Un médico de una clínica u hospital debe guiarse por el siguiente algoritmo para examinar a un paciente con sospecha de prostatitis crónica:

• colección de anamnesis;
• inspección y examen físico de los genitales externos;
• Prueba de orina de 3 vasos;
• tacto rectal con recolección de secreciones, seguido de tinción de Gram y examen al microscopio óptico;
• Análisis general de orina después del masaje de próstata;
• análisis del eyaculado (según se indique);
• estudios bacteriológicos (incluso para Mycobacterium tuberculosis) con determinación de la sensibilidad de la microflora identificada a los fármacos antibacterianos;
• examen ecográfico (ecografía) de los riñones;
• TRUS de próstata con ecografía Doppler;
• uroflujometría (según esté indicado);
• Diagnóstico de ADN de infecciones de transmisión sexual y Mycobacterium tuberculosis mediante el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de raspado de la uretra y secreción prostática;
• determinación de los niveles de PSA en el plasma sanguíneo de hombres mayores de 45 años;
• biopsia de próstata (según indicación) con examen patomorfológico y bacteriológico de las biopsias, así como diagnóstico de ADN;
• En caso de tendencia a un tipo de curso continuamente recurrente, está indicada la uretrografía ascendente.

La lista anterior de manipulaciones es suficiente para establecer un diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes; si es necesario, se puede complementar con tomografía computarizada, óptimamente multiespiral, así como uretroscopia, flujometría láser Doppler (LDF), pero, por regla general, estos métodos de investigación son de interés científico.

Detengámonos con más detalle en algunos de los matices de las manipulaciones diagnósticas enumeradas anteriormente.

Se debe volver a enfatizar la importancia de la micción continua al recolectar orina para la prueba de los tres vasos (se deben dar al paciente instrucciones claras e inequívocas).

El examen y la palpación de los genitales externos del paciente a menudo se descuidan y son completamente en vano, ya que es precisamente durante estas manipulaciones que se pueden establecer hipospadias del glande, varicocele, hernia escrotal, hidrocele de las membranas testiculares, epididimitis u orquiepididimitis, agenesia testicular, hipoplasia testicular, fístulas escrotales y perineales, papilomas y condilomas de la uretra, a los que el propio paciente no prestó atención, y fueron precisamente estas condiciones las que determinaron el cuadro clínico.

Recientemente, ha habido una triste tendencia (no solo en Rusia, sino también en el extranjero) a abandonar el tacto rectal, reemplazándolo por la ecografía transrectal (ETR), limitándose al análisis del eyaculado en lugar de la secreción prostática. Esta práctica es profundamente errónea. En primer lugar, la información obtenida mediante la palpación de la próstata es irremplazable; la ETR solo la complementa. En segundo lugar, el eyaculado contiene secreción únicamente de los lóbulos prostáticos cuyos conductos excretores están libres, y en los lóbulos más afectados la secreción debe expulsarse mecánicamente, tanto por la atonía de sus músculos lisos como por los tapones purulentos-necróticos. No siempre es posible obtener secreción durante el masaje, por diversas razones. Esto puede ocurrir con fibrosis o esclerosis prostática, después de la eyaculación del día anterior (por lo tanto, el eyaculado para el examen se recoge después de obtener la secreción), con dolor intenso de la glándula. En este caso, se le pide al paciente que orine una pequeña cantidad inmediatamente después del examen rectal digital y la muestra resultante se considera un análogo de la secreción de próstata.

La secreción resultante se coloca en un portaobjetos, cubriéndola con un cubreobjetos. Posteriormente, la preparación se envía al laboratorio para su análisis óptico. Se recoge otra gota en un tubo de ensayo estéril y se envía inmediatamente a un laboratorio bacteriológico. Para obtener resultados fiables, no debe transcurrir más de una hora entre la recolección y la siembra. La tercera gota se extiende cuidadosamente sobre el portaobjetos y se deja secar; esta preparación se teñirá posteriormente con la prueba de Gram. Posteriormente, se toma un raspado de la uretra para el diagnóstico de ADN mediante PCR de infecciones intracelulares y virus de transmisión sexual. Este material puede congelarse, pero es importante recordar que, tras la descongelación, debe utilizarse urgentemente para el diagnóstico; no se permite la congelación repetida. Por lo tanto, lo principal es que, si no se obtiene la secreción, se utilice un lavado de la uretra para todas las pruebas.

A modo de comparación, podemos citar el enfoque de los médicos chinos para el tratamiento de pacientes con prostatitis crónica. Se encuestó a 627 urólogos de 291 hospitales en 141 ciudades de China. El rango de edad oscilaba entre los 21 y los 72 años, con una media de 37 años.

Solo unos pocos hospitales en China cuentan con departamentos especializados en urología, por lo que la mayoría de los médicos trabajan en clínicas universitarias. El 75,2 % de los encuestados tenía más de 5 años de experiencia. El 64,6 % de los especialistas creía que la principal causa de la prostatitis crónica es una infección no bacteriana (inflamación); el 51 % admitió que la infección es un factor etiológico y el 40,8 % consideró importantes los trastornos psicosomáticos. A continuación, se presenta la gama de técnicas diagnósticas que utilizan los urólogos chinos para examinar a los pacientes con prostatitis crónica:

• Microscopía de secreción prostática - 86,3%
• Cultivo de secreciones para microflora - 57,4%
• Examen general, incluido el tacto rectal - 56,9%
• Análisis de orina - 39,8%
• Ultrasonido - 33,7%
• Pruebas psicológicas - 20,7%
• Análisis de sangre incluyendo PSA - 15,5%
• Espermograma - 15,2%
• Uroflujometría - 12,1%
• Biopsia de próstata - 8,2%
• Métodos de rayos X - 2,1%

Solo el 27,1% de los urólogos utilizaba la prueba de los 4 vasos, mientras que el 29,5% utilizaba la de los 2 vasos. Según la clasificación de los NIH, el 62,3% de los especialistas diagnosticaron, pero el 37,7% clasificaba a los pacientes en: prostatitis crónica bacteriana, prostatitis crónica no bacteriana y prostatodinia.

La mayor parte del tratamiento farmacológico recae en antibióticos (74%), entre los cuales predominan las fluoroquinolonas (79%). Los macrólidos (45,7%) y las cefalosporinas (35,2%) se utilizan en menos de la mitad de los casos, los alfabloqueantes son prescritos por el 60,3% de los urólogos (de los cuales el 70,3% utiliza alfabloqueantes solo para síntomas de obstrucción, y el 23% siempre, independientemente del cuadro clínico), los remedios herbales - 38,7%, la medicina tradicional china - 37,2% de los especialistas. Al prescribir antibióticos, el 64,4% de los encuestados se basa en datos de investigación bacteriológica, para el 65,9% un aumento en el número de leucocitos en las muestras de gónadas es una base suficiente, y el 11,4% siempre prescribe medicamentos antimicrobianos, independientemente de los resultados de las pruebas de laboratorio.

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