Diagnóstico de un aneurisma roto

El diagnóstico de rotura de aneurisma se basa en el cuadro clínico descrito anteriormente y en métodos de investigación adicionales. Siempre se tienen en cuenta la edad y la información sobre enfermedades concomitantes (vasculitis, diabetes, enfermedades hematológicas, hipertensión renal, hipertensión).

Con mayor frecuencia, los aneurismas se rompen en personas jóvenes y de mediana edad sin antecedentes de hipertensión arterial, aunque la presencia de esta no descarta la posibilidad de rotura de un aneurisma. Si se han presentado episodios similares de cefalea repentina con alteración de la consciencia y síntomas neurológicos focales en el pasado, es muy probable que se trate de una hemorragia aneurismática. Asimismo, si se han presentado más de tres episodios de este tipo y el paciente se encuentra funcionalmente preservado, cabe considerar la rotura de una malformación arteriovenosa, ya que su evolución es menos grave.

Un método importante es medir la presión arterial en ambas arterias braquiales. La hipertensión arterial en personas sin antecedentes confirma la sospecha de una posible hemorragia por un aneurisma.

Un método sencillo, accesible y de gran utilidad diagnóstica para verificar la hemorragia subaracnoidea es la punción lumbar. Puede realizarse en las horas posteriores a la rotura y está totalmente indicada en presencia de síndrome meníngeo.

Las contraindicaciones para la punción lumbar son:

• síndrome de dislocación;
• oclusión de las vías del líquido cefalorraquídeo;
• Trastornos graves de la función vital: trastornos respiratorios de tipo Cheyne-Stokes, Biot y terminal; presión arterial inestable con tendencia a disminuir (presión sistólica 100 mm o menos);
• la presencia de un hematoma intracraneal en la espalda
• fosa craneal.

No se recomienda extraer una gran cantidad de líquido cefalorraquídeo, ya que esto puede provocar hemorragias recurrentes. Basta con medir la presión del líquido cefalorraquídeo y tomar de 2 a 3 ml para su análisis, a fin de garantizar que la mezcla de sangre no sea resultado de una manipulación técnicamente incorrecta. Como es sabido, una característica patognomónica de la hemorragia es la presencia significativa de sangre en el líquido cefalorraquídeo. A menudo es difícil determinar visualmente si se trata de sangre pura o de líquido cefalorraquídeo intensamente teñido de sangre. Esto último se confirma mediante una presión alta del líquido cefalorraquídeo medida con un manómetro y una prueba sencilla que consiste en aplicar una gota en una gasa (una gota de sangre presenta un color rojo uniforme, mientras que el líquido cefalorraquídeo teñido de sangre deja una gota bicolor: en el centro hay una mancha intensamente coloreada rodeada de un halo naranja o rosa). Si se trata de sangre que ha descendido de los espacios subaracnoideos cerebrales, durante la centrifugación se observarán numerosos eritrocitos hemolizados en el sedimento y hemoglobina libre en el sobrenadante, por lo que su color será rosado o escarlata. Al realizar un estudio en el período tardío, cuando el proceso de saneamiento del líquido cefalorraquídeo ya está en marcha, este último presentará una coloración xantocrómica. Incluso en caso de hospitalización tardía, es posible determinar la presencia de sangre en el líquido cefalorraquídeo mediante análisis espectrofotométrico, que permite la detección de productos de degradación de la hemoglobina después de 4 semanas.

Un importante método moderno para diagnosticar la rotura de aneurisma y monitorizar la arteriopatía constrictiva-estenótica es la ecografía Doppler transcraneal, cuya importancia en el diagnóstico y la selección de tácticas de tratamiento es muy significativa. El método se basa en el conocido efecto Doppler: una señal ultrasónica reflejada por las células sanguíneas en movimiento cambia su frecuencia, cuyo grado determina la velocidad lineal del flujo sanguíneo. Su aceleración indica (según la ley de Bernoulli) un estrechamiento de la luz del vaso en estudio: angioespasmo o arteriopatía. La arteriopatía multisegmentaria y difusa es característica de la rotura de aneurisma, y cuanto más pronunciado sea el estrechamiento de la luz, mayor será la velocidad del flujo sanguíneo sistólico y mayor el índice de pulsación (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; donde LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

En función de esto, se distingue entre arteriopatía moderada, grave y crítica. Estos datos permiten elegir el tratamiento adecuado. Si el paciente presenta arteriopatía crítica, el tratamiento quirúrgico está contraindicado. La Dopplerografía transcraneal en dinámica permite evaluar el estado del flujo sanguíneo cerebral, lo que permite elegir el momento óptimo para la intervención quirúrgica con un mínimo deterioro del pronóstico individual. Como ya se mencionó, este período suele ocurrir entre 12 y 14 días después de la rotura del aneurisma. El uso de Nimotop desde el primer día de la hemorragia permite realizar la operación más tempranamente. La dinámica del estrechamiento de la luz vascular se correlaciona con el cuadro clínico: la profundización de la isquemia se acompaña de un deterioro del estado del paciente, un aumento de los síntomas neurológicos focales y un deterioro progresivo de la consciencia.

Se observa una correlación similar con los datos de la tomografía computarizada axial (TCA). Esta última no solo tiene valor diagnóstico sino también pronóstico, permitiendo elegir las tácticas de tratamiento adecuadas y predecir el resultado. Los datos de la TCA pueden revelar HSA; en algunos casos, la acumulación local de sangre en las cisternas basales puede proporcionar información sobre la localización del aneurisma roto. En el 15-18% de los pacientes, la TCA revela hematomas intracerebrales de volúmenes variables y hemorragias intraventriculares. La gravedad del síndrome de dislocación es de gran importancia: deformación y desplazamiento de los ventrículos cerebrales, visualización y estado de la cisterna pontina circundante. En caso de hernia temporotentorial, dicha cisterna está deformada o no se visualiza en absoluto, lo que tiene un valor pronóstico pobre. Junto con esto, la TC permite visualizar la zona de edema isquémico del cerebro con detalles de su tamaño y localización.

Dependiendo de la gravedad de la afección, el cuadro clínico, la ecografía Doppler transcraneal, la TCA, la electroencefalografía (EEG), se distinguen tres grados de gravedad de la isquemia cerebral causada por angioespasmo - arteriopatía: compensada, subcompensada y descompensada.

1. La isquemia compensada se caracteriza por: pacientes con grados I-II según HN; síntomas focales leves; CSA con afectación de 2-3 segmentos de las arterias de la base del cerebro; isquemia, según tomografía computarizada axial, que abarca 1-2 lóbulos cerebrales; EEG tipo II (según V.V. Lebedev, 1988: alteración moderada de la actividad bioeléctrica cerebral, con cambios zonales preservados. En las derivaciones occipitales se registra un ritmo alfa polimórfico; en las derivaciones anterocentrales, actividad a-0 leve).
2. Isquemia subcompensada: estado del paciente correspondiente al grado III según HH; complejo de síntomas pronunciado correspondiente al área de espasmo arterial e isquemia; propagación de la CSA a 4-5 segmentos de las arterias; propagación del proceso isquémico según ACT a 2-3 lóbulos; EEG tipo III (alteraciones pronunciadas de la actividad eléctrica, alteración del ritmo a en el contexto de una actividad polimórfica del rango a-0 con registro de ráfagas de actividad de onda lenta sincrónica bilateral de alta amplitud que duran más de 1 ms).
3. Isquemia descompensada: gravedad del estado según HN grado IV-V; síntomas neurológicos focales macroscópicos, hasta pérdida completa de funciones; la CSA se extiende a 7 segmentos de las arterias basales o más; la prevalencia de isquemia según ACT es de 4 lóbulos o más; cambios EEG tipo IV (alteraciones macroscópicas de la actividad bioeléctrica del cerebro, la actividad de naturaleza sincrónica bilateral del rango A domina en todas las derivaciones).

La gravedad del estado de los pacientes durante el primer día tras la rotura del aneurisma depende no tanto de la arteriopatía (que aún no se ha desarrollado y el estrechamiento de las arterias se debe a mecanismos miogénicos y puede clasificarse como arterioespasmo), sino de la magnitud de la HSA, la afluencia de sangre a los ventrículos cerebrales y la presencia y localización del hematoma intracerebral. Mientras que entre el cuarto y el séptimo día, y especialmente en la segunda semana, la gravedad del estado se determina principalmente por la gravedad de la arteriopatía. Teniendo en cuenta este patrón, la gradación anterior no es del todo aceptable para todos los periodos de la hemorragia y permite determinar el riesgo quirúrgico debido a la isquemia desarrollada con el ingreso tardío de los pacientes mediante análisis multifactorial. Por lo tanto, en caso de compensación de la isquemia cerebral, la intervención quirúrgica puede realizarse de inmediato; en un estado subcompensado, la decisión sobre la intervención se individualiza. La isquemia descompensada es una contraindicación para el tratamiento quirúrgico y dichos pacientes están sujetos a una terapia conservadora activa hasta que su condición mejore (por regla general, esto es posible después de 3-4 semanas en los pacientes supervivientes).

El método de referencia en el diagnóstico de aneurismas arteriales de los vasos cerebrales es la angiografía cerebral. Esta permite identificar el saco aneurismático, la arteria que lo transporta, la gravedad del cuello y, en ocasiones, el saco hijo (sitio de ruptura), la presencia de trombos dentro del aneurisma, y la gravedad y prevalencia de la arteriopatía. El contenido de información de la angiografía depende del método de investigación y de la resolución de la capacidad diagnóstica del aparato angiográfico. Los angiógrafos modernos están equipados con un sistema de procesamiento matemático computarizado de la imagen angiográfica, que permite aumentar el contraste de la sección requerida de la arteria, aumentar su tamaño y eliminar la imagen de estructuras óseas y vasos secundarios superpuestos al área examinada (angiografía por sustracción digital). Este método presenta ventajas sobre el método convencional de múltiples series debido a las siguientes capacidades: contraste de todos los grupos en un solo estudio con un uso mínimo de agente de contraste, demostración continua del movimiento del agente de contraste a través del lecho vascular (videomonitorización) con la capacidad de calcular la velocidad lineal del flujo sanguíneo; realizando angiografía multiaxial en cualquier ángulo requerido.

La precisión diagnóstica con esta técnica alcanza el 95%. Sin embargo, un estudio angiográfico realizado en el período agudo puede ser falso negativo. En algunos casos (2%), esto es posible debido al llenado del saco aneurismático con masas trombóticas o espasmo severo del segmento arterial adyacente sin contraste de la estructura. Estudios repetidos se realizan después de 10-14 días y permiten detectar un aneurisma. Según la literatura mundial, estas estructuras patológicas se detectan en el 49-61% de los pacientes con HSA. Otras hemorragias son causadas por otras razones (microaneurismas que no se visualizan angiográficamente, hipertensión arterial, neoplasias, angiopatía amiloide, coagulopatía, lesiones ateroscleróticas de la pared vascular, vasculitis, telangiectasia hemorrágica hereditaria).

Las contraindicaciones para el estudio son:

• trastornos respiratorios centrales graves (taquipnea, respiración anormal, paro respiratorio espontáneo), taquiarritmia grave;
• presión arterial sistémica inestable con tendencia a la hipotensión, incluso con soporte farmacológico a un nivel de 100 mm (a una presión inferior a 60 mm, durante la angiografía, se observa el fenómeno de “stop-contraste” o pseudocarotidotrombosis, causado por un exceso de presión en la cavidad craneal sobre la presión en la arteria carótida interna, en la que la sangre con contraste no penetra en los vasos intracraneales y el diagnóstico de aneurisma es imposible);
• Trastornos respiratorios debidos a la oclusión de las vías respiratorias (hasta su eliminación).

Si el estado del paciente es IV-V según HH, el examen sólo puede realizarse si es necesaria una cirugía urgente; de lo contrario, es aconsejable posponerlo hasta que mejore el estado del paciente.

Los métodos de angiografía varían, pero todos se pueden dividir en dos grupos: punción y cateterismo. Los métodos de punción se realizan según Seldinger y difieren únicamente en la arteria que se punciona para introducir el medio de contraste. Con mayor frecuencia, se realizan la angiografía carotídea (introducción de contraste en la arteria carótida común) y la angiografía axilar (introducción de contraste en la arteria axilar). Esta última permite contrastar la arteria vertebral y, si se realiza en la arteria derecha, se contrastan simultáneamente las cuencas de las arterias vertebral y carótida derecha.

El método de punción permite un buen contraste de las arterias, es mejor tolerado por los pacientes y presenta menos complicaciones, ya que requiere la introducción de una menor cantidad de medio de contraste. Su desventaja es la imposibilidad de obtener información sobre todas las cuencas arteriales del cerebro en un solo estudio. Por lo tanto, el método de cateterismo o angiografía selectiva se utiliza a menudo en el diagnóstico de aneurismas. Generalmente, se inserta un catéter a través de la arteria femoral hasta el arco aórtico, y desde allí se pasa secuencialmente a todas las arterias que irrigan el cerebro. Así, en un solo estudio, es posible obtener información sobre todas las cuencas arteriales del cerebro. Esto es especialmente importante cuando el cuadro clínico y los datos de otros métodos de investigación no permiten establecer la localización del aneurisma. Además, también se necesita información sobre todas las cuencas arteriales porque, como ya se mencionó, entre el 10 y el 15 % presentan varios aneurismas en diferentes arterias. La desventaja de este método es su complejidad. La duración del estudio y la necesidad de utilizar una gran cantidad de medio de contraste, que en algunos casos puede causar complicaciones como la intensificación del angioespasmo y el aumento de la isquemia cerebral. Por lo general, estos fenómenos son reversibles y se eliminan con éxito con medicación.

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