Diagnóstico de ruptura de aneurisma

El diagnóstico de la ruptura del aneurismo se realiza en razon del cuadro clínico descrito más arriba y los datos de los métodos adicionales de la investigación. Al mismo tiempo, se debe tener en cuenta la edad, la información sobre enfermedades concomitantes (vasculitis, diabetes, enfermedades de la sangre, hipertensión renal, hipertensión).

Con mayor frecuencia, los aneurismas estallan en personas jóvenes y de mediana edad que no tienen una anamnesis de hipertensión arterial, aunque la presencia de esta última no excluye la posibilidad de ruptura del aneurisma. Si en el pasado se produjeron ataques similares de cefalea repentina con alteración de la conciencia y síntomas neurológicos focales, es posible suponer con un alto grado de probabilidad una hemorragia de aneurisma. Al mismo tiempo, si hubo más de tres de estas convulsiones y el paciente se conserva funcionalmente, vale la pena considerar la ruptura de la malformación arteriovenosa, ya que su curso es menos severo.

Un método importante es la medición de la presión sanguínea en ambas arterias braquiales. La hipertensión arterial en personas que no la habían tenido antes, confirma la hipótesis de una posible hemorragia de un aneurisma.

Un método simple, asequible y de valor diagnóstico para verificar la hemorragia subaracnoidea es la punción lumbar. Se puede producir en las próximas horas después de la ruptura y está absolutamente indicado en presencia de síndrome meníngeo.

Las contraindicaciones para la punción lumbar son:

• síndrome de dislocación;
• oclusión de las vías conductoras de licor;
• violaciones pronunciadas de las funciones vitales: dificultad respiratoria Cheyne-Stokes, Biota, terminal; presión arterial inestable con tendencia a disminuir (presión sistólica de 100 mm e inferior);
• presencia de un hematoma intracraneal en la parte posterior
• fosa craneal. 

No se debe retirar una gran cantidad de LCR, ya que puede provocar hemorragias repetidas. Sólo es necesario para medir la presión del LCR y tomar el estudio de 2-3 ml, para asegurar que la sangre en el líquido cefalorraquídeo no es causado por las manipulaciones técnicamente incorrectos. Se sabe que la hemorragia se produjo característica patognomónica es la sangre considerable en el líquido cefalorraquídeo. A menudo visualmente difícil de entender si se trata de un pura sangre o líquido cefalorraquídeo, sangre de color intenso. Prueba de esto último es alta presión CSF medido por un medidor de presión, y llevar a cabo una prueba simple, que consiste en aplicar gotas a la gasa (una gota de sangre tiene un color rojo monocromo, mientras que el líquido cefalorraquídeo manchada de sangre, dejando una gota de dos tonos en el centro - punto intensamente coloreado Está rodeado por un halo de color naranja o rosa). Si esta sangre descienden de los espacios subaracnoideos cerebrales, a continuación, por centrifugación del precipitado habrá un montón de células rojas de la sangre hemolizada y en el sobrenadante - hemoglobina libre, debido a que su color es de color rosa o rojo. El estudio en el periodo de retraso, cuando hay un proceso de rehabilitación licor será el último color ksantohromnuyu. Incluso en el caso de fines de admisión puede determinar la presencia de sangre en el LCR por medio de análisis espectrofotométrico de líquido cefalorraquídeo que permite la detección de productos de producir la descomposición de la hemoglobina después de 4 semanas.

Método moderno importante del diagnóstico de rotura del aneurisma y el seguimiento de constrictiva - arteriopatía estenótica es Doppler transcraneal por ultrasonidos, que es importante en la estrategia de diagnóstico y tratamiento de manera significativa. El método se basa en el efecto Doppler conocido: una señal ultrasónica reflejada desde células sanguíneas en movimiento altera su tasa, que se determina por el grado de flujo sanguíneo velocidad lineal. Aceleración de sus programas (ley de Bernoulli) del estrechamiento de la luz del vaso en estudio - vasoconstricción o arteriopatía. Multisegmentarnaya y característico arteriopatía difusa para la rotura del aneurisma, y el estrechamiento es más pronunciado, el caudal de sangre sistólica más alta y mayor índice de pulsación (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred en donde "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Dependiendo de esto, se aísla una arteriopatía moderada, pronunciada y crítica. Estos datos le permiten elegir las tácticas terapéuticas correctas. Si un paciente tiene una arteriopatía crítica, el tratamiento quirúrgico está contraindicado. Llevar Doppler transcraneal en la dinámica hace posible evaluar el estado de flujo sanguíneo cerebral, procediendo entre los que elegir el momento óptimo para la cirugía con respecto a un mínimo individualmente el grado de deterioro del pronóstico. Como ya se indicó, este período ocurre con mayor frecuencia 12-14 días después de la ruptura del aneurisma. El uso de Nimotop desde el primer día de hemorragia permite realizar la operación en un momento anterior. Estrechamiento dinámica de la luz vascular se correlaciona con la clínica: a isquemia receso acompañado por una condición de deterioro del paciente, aumento de síntomas neurológicos focales, deterioro progresivo de la conciencia.

Se observa una correlación similar con los datos de la tomografía axial computarizada (TAC). Esta última no solo tiene valor diagnóstico, sino también de pronóstico, lo que le permite elegir las tácticas correctas de tratamiento y predecir el resultado. De acuerdo con el ACT, se puede detectar SAK, en algunos casos, la acumulación local de sangre en cisternas basales puede proporcionar información sobre la localización de un aneurisma roto. En 15-18% de los pacientes, ACT revela hematomas intracerebrales de diferente volumen, hemorragias intraventriculares. De gran importancia es la gravedad del síndrome de dislocación: deformación y desplazamiento de los ventrículos del cerebro, visualización y el estado de la cubierta del puente puente. Con acuñamiento temporo-tentorial, este tanque está deformado, o no se visualiza en absoluto, lo que tiene un valor de pronóstico pobre. Junto con esto, ACT hace posible visualizar la zona del edema isquémico del cerebro con los detalles de su tamaño y localización.

Dependiendo de la severidad de la condición, TCD datos clínicos, ACP, la electroencefalografía (EEG), hay tres grados de gravedad de la isquemia cerebral debido a la vasoconstricción - arteriopatía: compensados y descompensada subcompensated.

1. La isquemia compensada se caracteriza por: el estado de los pacientes que corresponde a los grados I-II en H-H; leve sintomatología focal; CSA que involucra 2-3 segmentos de las arterias de la base del cerebro; isquemia según la tomografía axial computarizada, que abarca 1-2 partes del cerebro; EEG tipo II (de acuerdo con VV Lebedev, 1988 -. Violación moderada actividad bioeléctrica cerebral, los cambios de zona están almacenados en los registros occipital polimórfica ritmo alfa, en perednetsentralnyh conduce - nonroughness expresa como - 0 actividad).
2. Isquemia subcompensada: la condición de los pacientes correspondientes al grado III según H-H; un complejo de síntomas pronunciado que corresponde al área de espasmo arterial e isquemia; propagación de CSA a 4-5 segmentos de arterias; propagación del proceso isquémico según ACT en 2-3 partes; EEG tipo III (expresado perturbaciones actividad eléctrica, perturbación y - sobre la actividad polimorfo fondo ritmo y - la gama de 0 a registro de llamaradas de alta amplitud bilateralmente - actividad de onda lenta síncrono durante más de 1 ms).
3. Isquemia descompensada: gravedad de la afección según el grado H-H IV-V; síntomas neurológicos focales brutos, hasta la pérdida completa de funciones; CSA se distribuye a 7 segmentos de arterias basales y más; la prevalencia de isquemia por ACT es de 4 o más; Tipo IV de cambios EEG (violaciones graves de la actividad bioeléctrica del cerebro, la actividad del carácter síncrono bilateral de la banda A domina sobre todas las derivaciones).

La gravedad de los pacientes en el primer día desde el momento de la rotura del aneurisma depende no tanto de la arteriopatía (que aún no es tiempo para desarrollar y estrechamiento de las arterias causado por mecanismos miogénico y pueden ser calificados como arteriospazm) como un gran avance en la sangre HSA masiva en los ventrículos del cerebro, la presencia y localización de intracerebral hematoma, mientras que el 4-7-ésimo día, y especialmente en la segunda semana de la gravedad del estado está determinada principalmente por la gravedad de la arteriopatía. Dado este modelo, la gradación de arriba no es totalmente aceptable para todos sangrado durante períodos, y hace que sea posible definir el riesgo operacional que se desarrolló como resultado de isquemia en el finales de admisión de los pacientes que utilizan el análisis multivariante. Así, en el caso de la compensación Cerebrolysin 50 cirugía de la isquemia tral puede ser llevado a cabo de inmediato, mientras cuestión estado subcompensated de la intervención se decide sobre una base individual. Isquemia descompensada es una contraindicación para el tratamiento quirúrgico y los pacientes están sujetos a la terapia conservadora activo similar para mejorar su condición (por lo general, se hace posible a 3-4 semanas en los pacientes supervivientes).

El "estándar de oro" en el diagnóstico de los aneurismas arteriales de los vasos cerebrales es la angiografía cerebral. Permite identificar el saco aneurismático llevando su arteria, la gravedad del cuello y, a veces bolsa de niño (ubicación ráfaga), la presencia de un trombo dentro del aneurisma, la gravedad y la prevalencia de arteriopatía. El valor informativo de la angiografía depende del método de investigación y de la capacidad resolutiva de diagnóstico del aparato angiográfico. Moderno sistema informático angiografías equipadas procesamiento matemático de imágenes angiográficas, permite aumentar la porción de contraste deseado arteria para aumentar su tamaño, para eliminar la imagen de estructuras óseas y vaso secundario, superpuesta a la porción analizada (angiografía por sustracción digital). Esta técnica tiene ventajas sobre serie convencional en vista de las posibilidades de contraste todas las piscinas para un estudio con un mínimo de medio de contraste, lo que demuestra agente avance continuo contraste para la cama vascular (monitorización de vídeo) para calcular una velocidad de flujo de sangre; realizando un multieje, en cualquier ángulo deseado, angiografía.

La precisión del diagnóstico con esta técnica alcanza el 95%. Sin embargo, un estudio angiográfico realizado en un período agudo puede ser falso negativo. En algunos casos (2%) es posible debido al saco aneurismático ejecución o masas trombóticas expresaron espasmo accumbens segmento de la arteria con la falta de estructuras de contraste. Los exámenes repetidos se realizan después de 10-14 días y permiten revelar un aneurisma. Según la literatura mundial, estas estructuras patológicas se encuentran en el 49-61% de los pacientes con SAK. La hemorragia restante debido a otras causas (microaneurismas no se visualiza por angiografía, la hipertensión arterial, los tumores, la angiopatía amiloide, coagulopatía, lesión aterosclerótica de la pared del vaso, vasculitis, telangiectasia hemorrágica hereditaria).

Las contraindicaciones para el estudio son:

• trastornos respiratorios centrales graves (taquipnea, respiración patológica, interrupción de la respiración espontánea), taquiarritmia grave;
• la presión arterial sistémica inestable con tendencia a la hipotensión, incluyendo la medicación se mantuvo a 100 mm (a una presión por debajo de 60 mm durante la angiografía observado fenómeno '' Stop - contraste "o psevdokarotidotromboz debido a la sobrepresión en la cavidad de la presión del cráneo en la arteria carótida interna, en el que la sangre con agente de contraste no penetra en los vasos intracraneales y el diagnóstico aneurisma es imposible);
• trastornos respiratorios debido a la oclusión de las vías respiratorias (antes de su eliminación).

En el caso del paciente IV-V de acuerdo con NN, el estudio puede llevarse a cabo solo en caso de cirugía urgente; en casos opuestos, es aconsejable posponerlo hasta que mejore la condición del paciente.

Los métodos de angiografía son diferentes, pero todos se pueden dividir en dos grupos: punción y cateterismo. Las técnicas de punción se realizan según Seldinger y difieren solo en cuál de las arterias se perfora para introducir un agente de contraste en ella. La angiografía carótida (la introducción del contraste en la arteria carótida común) y la angiografía axilar (introducción del contraste en la arteria axilar) se realizan con mayor frecuencia. Este último permite contrastar la arteria vertebral, y si se realiza a la derecha, las cuencas de las arterias carótidas derecha y vertebral derecha se contrastan.

El método de punción permite obtener un buen contraste de las arterias, es más fácil de tolerar por los pacientes y da menos complicaciones, porque requiere la introducción de una cantidad menor de agente de contraste. Su desventaja es la incapacidad de un estudio para obtener información sobre todas las cuencas arteriales del cerebro. Por lo tanto, en el diagnóstico de aneurismas, a menudo se usa cateterismo o angiografía selectiva. Por lo general, se inserta un catéter a través de la arteria femoral en el arco de la aorta, y desde allí se transporta consistentemente a todas las arterias que suministran sangre al cerebro. Por lo tanto, para un estudio, puede obtener información sobre todas las cuencas arteriales del cerebro. Esto es especialmente importante cuando la clínica y los datos de métodos de investigación adicionales no logran establecer la localización de un aneurisma. Además, se necesita información sobre todas las cuencas porque, como ya se mencionó, 10-15% tienen varios aneurismas de varias arterias. La desventaja del método es su laboriosidad. La duración del estudio y la necesidad de utilizar una gran cantidad de medio de contraste, que en una serie de casos puede causar complicaciones en forma de profundización de la angiospasmo y el crecimiento de la isquemia cerebral. Como regla general, estos fenómenos son reversibles y se eliminan con éxito médicamente.

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