Diagnóstico del prolapso de la válvula mitral

El diagnóstico del prolapso de la válvula mitral se realiza sobre la base de un examen clínico e instrumental completo, que incluye un análisis de las manifestaciones subjetivas, datos auscultatorios típicos y signos ecocardiográficos.

Un signo auscultatorio característico del prolapso de la válvula mitral es un clic sistólico, causado por una tensión repentina de la válvula afectada o de los filamentos tendinosos en el momento de su prolapso agudo hacia la aurícula. Esto ocurre en condiciones de máxima contracción del ventrículo izquierdo y una disminución de su cavidad. Con el prolapso de la válvula mitral (PVM), se escucha un clic mesosistólico o tardío en la región del ápex del corazón. Se puede observar una aparición más temprana de un clic en la sístole durante la maniobra de Valsalva, una transición brusca del cuerpo a una posición vertical. La exhalación, una prueba con elevación de las piernas por encima del nivel horizontal, contribuye a una aparición posterior de un clic y a una disminución de su intensidad. Con el desarrollo de la insuficiencia mitral, un soplo tardío se une al clic sistólico.

Las principales anomalías electrocardiográficas en el prolapso de la válvula mitral son inespecíficas e incluyen cambios en la parte terminal del complejo ventricular: inversión aislada de las ondas T en las derivaciones II, III y AVF sin desplazamiento segmentario. La inversión de las ondas T en las derivaciones de las extremidades y del tórax izquierdo (V5-V6), junto con un ligero desplazamiento del segmento ST por debajo de la isolínea, indica la presencia de disfunción miocárdica latente, cuya incidencia se duplica al registrar un ECG estándar en posición vertical. La aparición de estos cambios en la posición ortostática se asocia con la tensión de los músculos papilares debido a la taquicardia resultante, una disminución del volumen del ventrículo izquierdo y un aumento de la profundidad del prolapso de las cúspides. Las alteraciones de la repolarización en el prolapso de la válvula mitral son variables y desaparecen durante una prueba de esfuerzo farmacológica con un betabloqueante, lo que indica la génesis simpatónica de los cambios descritos. Las alteraciones del ritmo cardíaco incluyen el registro de extrasístoles supraventriculares y ventriculares y arritmias, alteraciones de la conducción (prolongación del intervalo QT, bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His).

El principal método diagnóstico del prolapso de la válvula mitral es la ecocardiografía transtorácica en modos M y B. Una imagen ecocardiográfica típica incluye el desplazamiento de una o ambas valvas de la válvula mitral hacia arriba y hacia atrás por encima del plano de su anillo durante la sístole, hacia la aurícula izquierda, en más de 2 mm. El prolapso de las valvas se observa con mayor frecuencia en la mesosístole. El prolapso de la válvula mitral no debe diagnosticarse en ausencia de una imagen auscultatoria típica y de engrosamiento de las valvas en caso de prolapso superficial con la línea de cierre ubicada en el lado ventricular del plano del anillo mitral.

Según las recomendaciones de la American Heart Association (2006), existen las siguientes indicaciones para el uso de la ecocardiografía:

• presencia de signos auscultatorios de prolapso de la válvula mitral;
• Estratificación del riesgo en pacientes con diagnóstico establecido de prolapso de la válvula mitral:
• exclusión del prolapso de la válvula mitral en individuos con manifestaciones clínicas atípicas;
• Examen de familiares de primer grado de pacientes con cambios mixomatosos identificados en el aparato valvular.

Los criterios diagnósticos del prolapso de la válvula mitral se basan en datos auscultatorios y en un examen ecocardiográfico.

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Criterios diagnósticos del prolapso de la válvula mitral

Tipos de criterios	Métodos de investigación	Manifestación
Grandes criterios	Auscultación	Clic mesosistólico y/o soplo tardío
	Ecocardiografía bidimensional	Prolapso sistólico de una de las cúspides de más de 2 mm dentro de la cavidad de la aurícula izquierda Desplazamiento moderado de una de las cúspides durante la sístole en combinación con rotura de la cuerda mitral; regurgitación mitral; dilatación del anillo mitral
	Auscultación y ecocardiografía	Desplazamiento moderado de una de las válvulas durante la sístole en combinación con: un clic mesosistólico o tardío pronunciado en el vértice; con un soplo tardío o holosistólico audible en el vértice del corazón en un paciente joven
Criterios menores	Auscultación	Primer tono fuerte con soplo holosíptico en el vértice del corazón
	Ecocardiografía bidimensional	Desplazamiento moderado aislado del velo posterior durante la sístole Desplazamiento moderado de ambos velos durante la sístole
	Ecocardiografía y datos anamnésicos	Desplazamiento sistólico moderado de las válvulas durante la sístole en combinación con un episodio de accidente isquémico transitorio y/o ceguera en un paciente joven con familiares de primer grado que cumplen criterios mayores

Ante la presencia de uno o dos criterios mayores, la combinación de signos auscultatorios y ecocardiográficos permite diagnosticar prolapso valvular mitral. Si solo se presentan criterios menores, se asume un probable prolapso valvular mitral.

El prolapso primario de la válvula mitral puede combinarse con signos fenotípicos de displasia del tejido conectivo, lo que permite distinguir una variante de la displasia del tejido conectivo (DTC) indiferenciada: el fenotipo MASS (válvula mitral, aorta, piel, esqueleto), con daño en la aorta, la piel y el sistema musculoesquelético. La frecuencia de detección de signos fenotípicos externos e internos de la displasia del tejido conectivo depende de la minuciosidad y la precisión del examen. Actualmente, el término unificado para la displasia del tejido conectivo indiferenciada es "síndrome de hipermovilidad", basado en el diagnóstico de hipermovilidad articular (escala de Beighton) como el signo más característico de insuficiencia generalizada del tejido conectivo y un conjunto de marcadores fenotípicos de la DTC, incluyendo el prolapso de la válvula mitral.

Criterios de Brighton para el síndrome de hipermovilidad modificados por AG Belenky (2004)

Criterios principales:

• Puntuación en la escala de Beighton de 4 sobre 9 o más (en el momento del examen o en el pasado);
• artralgia durante más de 3 meses en cuatro o más articulaciones.

Criterios menores:

• Puntuación en la escala de Beighton de 1 a 3 sobre 9 (0 a 2 para personas mayores de 50 años);
• artralgia en 1-3 articulaciones o lumbago durante más de 3 meses, presencia de espondilólisis, espondilolistesis;
• luxaciones o subluxaciones en más de una articulación o luxaciones repetidas en una articulación;
• lesiones periarticulares de más de dos localizaciones (epicondilitis, teposinovitis, bursitis, etc.);
• marfanoide (estatura alta, delgadez, relación envergadura/altura mayor de 1,03, relación segmento corporal superior/inferior menor de 0,83, aracnodactilia);
• prolapso de la válvula mitral;
• Signos oculares: párpados caídos o miopía;
• venas varicosas, o hernias, o prolapso del útero o del recto;
• Signos cutáneos: delgadez, hiperextensibilidad, estrías, cicatrices atróficas;
• pie hueco, bracodactilia, deformidad del pecho, pie hendido en sandalia;
• escoliosis;
• Hallux valgus.

El síndrome de hipermovilidad se diagnostica ante la presencia de dos criterios mayores, uno mayor y dos menores, o cuatro menores. Dos criterios menores son suficientes si un familiar de primer grado presenta signos de TSD. El diagnóstico de síndrome de hipermovilidad se descarta ante la presencia de signos de TSD diferenciado.

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