Tratamiento del prolapso de la válvula mitral

El tratamiento del prolapso de la válvula mitral consiste en eliminar los síntomas de cardialgia, palpitaciones, aumento de la fatiga y ansiedad. En muchos casos, puede ser suficiente dejar de beber café, alcohol y fumar, normalizar el régimen de actividad física, medidas psicoterapéuticas y tratamiento sedante. La corrección farmacológica de la cardialgia, palpitaciones y extrasístole supraventricular y ventricular se basa en la prescripción de bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos. Dado el papel etiopatogenético de la deficiencia de magnesio en el desarrollo de síntomas cardíacos y neuropsiquiátricos, a los pacientes con prolapso de la válvula mitral se les puede recomendar el uso de preparados de magnesio. Los síntomas de hipotensión postural se corrigen aumentando la ingesta de líquidos y sal de mesa (aumentando el volumen de sangre circulante), y se puede recomendar el uso de medias elásticas (compresión de las extremidades inferiores). Las actividades deportivas en pacientes con prolapso de la válvula mitral se excluyen en presencia de síncope, taquiarritmias no controladas, intervalo QT prolongado, dilatación y disfunción moderada del ventrículo izquierdo y dilatación de la raíz aórtica.

Otras tácticas médicas están dirigidas a prevenir las complicaciones del prolapso de la válvula mitral.

Según la Asociación Americana del Corazón, existen tres grupos de pacientes con MVP dependiendo del grado de riesgo de complicaciones.

1. El grupo de bajo riesgo incluye pacientes sin soplo sistólico de insuficiencia mitral durante la auscultación, cambios estructurales en las válvulas, cuerdas tendinosas, músculos papilares, anillo fibroso de la válvula mitral e insuficiencia mitral según la ecocardiografía. Se debe informar a los pacientes sobre la evolución favorable del prolapso de la válvula mitral y la ausencia de necesidad de limitar la actividad física. Se indica la observación dinámica con auscultación de este grupo de pacientes a intervalos de 3 a 5 años.
2. El grupo de riesgo moderado debe incluir pacientes con MVP en presencia de engrosamiento y/o agrandamiento excesivo de las valvas de la válvula mitral, adelgazamiento y/o elongación de las cuerdas tendinosas según la ecocardiografía Doppler; soplo sistólico intermitente o persistente asociado con insuficiencia mitral; insuficiencia mitral menor según el examen Doppler. El examen ecocardiográfico de rutina en caso de insuficiencia mitral menor no es necesario, siempre que el cuadro clínico sea estable. La ecocardiografía dinámica está indicada para pacientes con MVP que desarrollan síntomas asociados con enfermedades cardiovasculares concomitantes. Debido al impacto negativo de la adición de hipertensión arterial, que contribuye a un aumento en el grado de insuficiencia mitral en el prolapso de la válvula mitral, estos pacientes requieren un control cuidadoso de la presión arterial y la designación de un tratamiento antihipertensivo adecuado.
3. El grupo con alto riesgo de complicaciones incluye a las personas con insuficiencia mitral moderada o grave. Estos pacientes requieren una ecocardiografía anual, un control cuidadoso de la presión arterial y la prescripción de tratamiento antihipertensivo.

Tratamiento farmacológico del prolapso de la válvula mitral

Se recomienda el uso prolongado de warfarina en pacientes con prolapso de la válvula mitral que hayan sufrido accidentes cerebrovasculares y presenten insuficiencia mitral concomitante, fibrilación auricular o un trombo en la aurícula izquierda. Es necesario mantener el INR entre 2,0 y 3,0.

El tratamiento del prolapso de la válvula mitral combinado con fibrilación auricular implica el uso de warfarina, que está indicada en los siguientes casos:

• Edad mayor de 65 años.
• Regurgitación mitral asociada.
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia cardiaca

En todos los demás casos, el uso de aspirina es suficiente.

Directrices para el tratamiento de pacientes con prolapso sintomático de la válvula mitral (ACC/AHA, 2006)

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
La aspirina* (75-325 mg/día) está indicada en pacientes con MVP sintomático y antecedentes de accidente isquémico transitorio.	I	CON
La warfarina está indicada en pacientes con MVP y fibrilación auricular mayores de 65 años con hipertensión arterial, soplo de insuficiencia mitral o signos de insuficiencia cardíaca.	I	CON
El uso de aspirina* (75-325 mg/día) está indicado en pacientes con MVP y fibrilación auricular menores de 65 años sin insuficiencia mitral, hipertensión arterial y signos de insuficiencia cardíaca.	I	CON
Los pacientes con MVP y antecedentes de accidente cerebrovascular agudo (ACVA) están indicados para el tratamiento con warfarina si hay insuficiencia mitral, fibrilación auricular o trombosis auricular izquierda.	I	CON
En pacientes con antecedentes de MVP y ACV sin insuficiencia mitral, fibrilación auricular o trombosis auricular izquierda, la warfarina está indicada en caso de signos ecocardiográficos de engrosamiento del velo mitral (>5 mm) y/o agrandamiento (redundancia) del velo valvular.	II A	CON
A los pacientes con antecedentes de MVP y ACV sin insuficiencia mitral, fibrilación auricular o trombosis auricular izquierda, así como ausencia de signos ecocardiográficos de engrosamiento de la valva mitral (>5 mm) y/o agrandamiento de la valva valvular (redundancia), se les recomienda tomar aspirina*.	II A	CON
La warfarina está indicada para pacientes con MVP y desarrollo de un ataque isquémico transitorio durante el tratamiento con aspirina*	II A	CON
El uso de aspirina* (75-325 mg/día) está indicado en pacientes con antecedentes de prolapso de la válvula mitral y accidente cerebrovascular agudo en presencia de contraindicaciones para la toma de anticoagulantes.	II A	EN
Se puede recomendar el uso de aspirina* (75-325 mg/día) en pacientes con MVP y ritmo sinusal si existe un alto riesgo de complicaciones según los datos de la ecocardiografía.	II B	CON

* Clasificación de las recomendaciones según su peso y evidencia: Clase I: existe evidencia o consenso general sobre la utilidad y eficacia de un procedimiento o método de tratamiento; Clase II: existe evidencia u opinión de expertos contradictoria sobre la utilidad o eficacia de una intervención (Clase IIA: mayor evidencia u opinión a favor de una intervención; Clase IIB: la pertinencia de una intervención es menos evidente). Nivel de evidencia C (bajo): las recomendaciones se basan principalmente en el consenso de expertos.

Tratamiento quirúrgico del prolapso de la válvula mitral

El tratamiento quirúrgico del prolapso de la válvula mitral está indicado en casos de rotura de las cuerdas o de su elongación pronunciada y en casos de insuficiencia mitral grave acompañada de síntomas de insuficiencia cardíaca, así como en ausencia de esta última, pero en presencia de disfunción grave del ventrículo izquierdo y presión sistólica en la arteria pulmonar >50 mmHg.

El tipo de intervención quirúrgica más común es la cirugía plástica de la válvula mitral, que se caracteriza por una baja mortalidad quirúrgica y un buen pronóstico a largo plazo.

Los principales especialistas rusos (Storozhakov GI y otros) propusieron las siguientes recomendaciones para la estratificación del riesgo y las tácticas para el manejo de pacientes con prolapso de la válvula mitral.

Estratificación de riesgos y tácticas de manejo para pacientes con prolapso de la válvula mitral

Grupos		Criterios		Tácticas de gestión
Bajo riesgo		Presencia de un clic sistólico aislado. La profundidad de la válvula mitral es inferior a 10 mm, degeneración mixomatosa de grado 0, ausencia de manifestaciones clínicas o causadas por el síndrome de disfunción psicovegetativa.		Se recomienda explicar la naturaleza benigna de la patología cardíaca, corregir la disfunción psicovegetativa, realizar un examen preventivo cada 3-5 años, no está indicada la monitorización ecocardiográfica dinámica.
Riesgo medio		Presencia de un clic sistólico aislado, profundidad de protrusión de la válvula mitral mayor de 10 mm, degeneración mixomatosa de grados I-II, insuficiencia mitral ausente o insignificante, edad mayor de 45 años, presencia de hipertensión arterial, focos de infección crónica, migraña.		Se recomienda la prevención de la endocarditis infecciosa y las complicaciones tromboembólicas (toma de aspirina). Está indicada la monitorización dinámica, incluyendo ecocardiografía de control cada 3-5 años. Corrección de la hipertensión y saneamiento de focos de infección crónica.
Alto riesgo		Presencia de clic sistólico y soplo sistólico tardío, profundidad de protrusión valvular mitral mayor de 12 mm, degeneración mixomatosa grados II-III, insuficiencia mitral moderada y/o severa, edad mayor de 50 años, presencia de fibrilación auricular, hipertensión arterial, dilatación moderada de las cavidades cardíacas sin disminución significativa de los índices de contractilidad, insuficiencia cardíaca (CF I-II).		Se recomienda una limitación moderada de la actividad física, la prevención de la endocarditis infecciosa, de las complicaciones tromboembólicas (incluida la toma de anticoagulantes indirectos) y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Riesgo muy alto		Presencia de un clic sistólico con soplo sistólico tardío o soplo sistólico aislado, degeneración mixomatosa grado III, insuficiencia mitral grave, fibrilación auricular, cámaras cardíacas agrandadas, insuficiencia cardíaca FC III-IV, contractilidad miocárdica disminuida, antecedentes de accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular, antecedentes de endocarditis infecciosa.		Se recomienda la prevención de la endocarditis infecciosa y las complicaciones tromboembólicas (tomando anticoagulantes indirectos) y la monitorización clínica y ecocardiográfica regular. Si está indicado, tratamiento quirúrgico.

¿Cómo prevenir el prolapso de la válvula mitral?

No se ha desarrollado ninguna prevención del prolapso de la válvula mitral.

Si se establece un diagnóstico de PVM, especialmente en combinación con regurgitación, está indicada la profilaxis de la endocarditis infecciosa durante procedimientos que impliquen bacteriemia. Según la Asociación Americana del Corazón (2006), la profilaxis de la endocarditis infecciosa está indicada para pacientes con PVM en presencia de:

1. signo auscultatorio de regurgitación valvular (soplo sistólico);
2. engrosamiento de las válvulas (signos de degeneración mixomatosa) según ecocardiografía;
3. Ecocardiografía de signos de insuficiencia mitral.

La prevención de la endocarditis infecciosa no está indicada en pacientes con PVM sin insuficiencia mitral y signos de engrosamiento de la valva mitral según la ecocardiografía.

Según la Sociedad Europea de Cardiología (2007), la profilaxis de la endocarditis infecciosa en el PVM está indicada en presencia de insuficiencia mitral y/o engrosamiento significativo de las valvas de la válvula mitral.

Sin embargo, el enfoque para la prevención de la endocarditis infecciosa debe individualizarse, ya que en un tercio de los pacientes con PVM, los signos auscultatorios de insuficiencia valvular aparecen tras el esfuerzo físico y también pueden ser intermitentes en reposo. Además, los pacientes con PVM sin datos ecocardiográficos de insuficiencia mitral con signos de engrosamiento o aumento del tamaño de la valva (especialmente los varones mayores de 45 años) son susceptibles al desarrollo de endocarditis infecciosa. Al prescribir medidas preventivas para la endocarditis infecciosa, también se tienen en cuenta el tipo y la zona anatómica de la intervención invasiva propuesta, así como los antecedentes de endocarditis.

Pronóstico del prolapso de la válvula mitral

La mayoría de los pacientes asintomáticos con prolapso de la válvula mitral tienen un buen pronóstico, pero los pacientes con insuficiencia mitral tienen un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y mortalidad.