Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal es un método seguro y relativamente económico de terapia de reemplazo renal. El primer intento de reemplazar la función renal mediante este método en un paciente con insuficiencia renal aguda fue realizado por Ganter en 1923. La cavidad abdominal es un órgano de reserva para la desintoxicación creado por la naturaleza. El peritoneo actúa como una membrana de diálisis semipermeable, cuya superficie corresponde a la superficie corporal del paciente y el flujo sanguíneo al flujo renal (1200 ml/min). La depuración de sustancias de bajo peso molecular en la diálisis peritoneal es significativamente menor que en la hemodiálisis. Además, la diálisis peritoneal es continua (durante todo el día), por lo que la depuración total puede ser mayor que en la hemodiálisis intermitente.

Características generales

El proceso de diálisis peritoneal se basa en los mismos principios que la diálisis a través de una membrana semipermeable artificial mediante el uso del "riñón artificial"; en este caso, el peritoneo actúa como una membrana natural. Al mismo tiempo, las características anatómicas y fisiológicas del peritoneo determinan varias diferencias fundamentales en las posibilidades de la diálisis peritoneal respecto de la hemodiálisis:

• La presencia de vasos mesentéricos en el peritoneo, que drenan sangre desde los intestinos hacia el sistema portal del hígado, aumenta la eficacia de la diálisis en casos de intoxicación oral con fármacos hepatotrópicos.
• La presencia de una gran cantidad de tejido graso en la cavidad abdominal crea condiciones para una diálisis eficaz de los tóxicos lipotrópicos que se concentran rápidamente en los depósitos de grasa (hidrocarburos clorados, etc.) debido a su lavado directo con el líquido de diálisis.
• La presencia de las llamadas escotillas en determinados lugares del peritoneo permite la diálisis no sólo de cristaloides, sino también de proteínas de gran peso molecular, creando así las condiciones para la diálisis eficaz de los tóxicos que se unen rápida y firmemente a las proteínas plasmáticas.

La disminución de la presión arterial y la acidosis acompañante conducen a un aumento de la permeabilidad de las paredes capilares, lo que en estas condiciones permite mantener el proceso de diálisis en un nivel suficiente.

La modificación específica de las propiedades fisicoquímicas de las soluciones de diálisis permite, además, aumentar la eficiencia de la diálisis peritoneal, considerando las características similares de los tóxicos. Las soluciones de diálisis alcalinas son más eficaces en caso de intoxicación con fármacos débilmente ácidos (barbitúricos, salicilatos, etc.); las ácidas, en caso de intoxicación con tóxicos con propiedades de bases débiles (clorpromazina, etc.), lo que provoca la ionización de la sustancia tóxica, impidiendo su reabsorción en la sangre. Las soluciones de diálisis neutras son más adecuadas para eliminar tóxicos con propiedades neutras (FOI, etc.). Se está considerando la posibilidad de utilizar diálisis peritoneal lipídica en casos de intoxicación con fármacos liposolubles (dicloroetano), y la adición de proteína (albúmina) al líquido de dializado puede aumentar la excreción de fármacos que tienen una capacidad pronunciada para unirse a las proteínas (barbitúricos de acción corta, etc.), lo que depende de la sorción de la sustancia tóxica en la superficie de la albúmina, lo que permite mantener un gradiente de concentración significativo de la sustancia entre el plasma sanguíneo y la solución de dializado hasta que la superficie del adsorbente esté completamente saturada.

En caso de intoxicación exógena aguda, se recomienda el método fraccionado de diálisis peritoneal, que permite una alta intensidad de eliminación de sustancias tóxicas y, al mismo tiempo, garantiza un control constante del volumen de líquido de diálisis introducido y extraído, así como su contacto más completo con el peritoneo. Además, el método fraccionado previene con mayor eficacia complicaciones de la diálisis peritoneal, como infecciones de la cavidad abdominal, grandes pérdidas de proteínas y otras.

El método fraccionado consiste en suturar una fístula especial con un balón inflable en la cavidad abdominal mediante una laparotomía media inferior e insertar un catéter perforado a través de la fístula entre las capas peritoneales, a través del cual el dializado se mueve en ambas direcciones. Dado que la cantidad de dializado que se puede inyectar en la cavidad abdominal a la vez es limitada (menos de 2 litros), la intensidad de la DP se mantiene mediante cambios regulares del dializado a intervalos determinados (exposición). Debido a esta característica metodológica de la diálisis peritoneal, otro enfoque para aumentar su eficacia es la elección correcta de la exposición. En este caso, la exposición debe ser tal que garantice la máxima acumulación posible de la sustancia tóxica en el líquido de dializado. Un aumento de la exposición más allá del período óptimo provoca la reabsorción, o la transición inversa de la sustancia tóxica a la sangre, lo que reduce significativamente la eficacia de la operación.

En pacientes con insuficiencia renal aguda, la eficacia de cualquier método de sustitución de la función renal depende de la tasa de ultrafiltración. En la diálisis peritoneal, su valor se ve afectado por la permeabilidad del peritoneo, la osmolaridad y el tiempo de exposición del dializado, así como por el estado hemodinámico. Al utilizar soluciones con una osmolaridad teórica de hasta 307 mOsm/l, la tasa de ultrafiltración no supera los 0,02 ml/kg x min. El uso de soluciones de alta osmolaridad (hasta 511 mOsm/l) permite aumentarla a 0,06 ml/kg x min. El principio del método de diálisis peritoneal se basa en la transferencia de masa por difusión del líquido y las sustancias disueltas en él desde el lecho vascular y los tejidos circundantes hasta el dializado a través de una membrana semipermeable: el peritoneo. La tasa de transporte por difusión depende del gradiente de concentración entre la sangre y el dializado, del peso molecular de las sustancias y de la resistencia del peritoneo. Naturalmente, cuanto mayor sea el gradiente de concentración, mayor será la tasa de transporte peritoneal, por lo que los cambios frecuentes de dializado en la cavidad peritoneal pueden mantener un alto nivel de transferencia de masa durante el procedimiento.

La tasa de ultrafiltración en la diálisis peritoneal depende del estado hemodinámico y del tratamiento elegido para la insuficiencia circulatoria. En teoría, el flujo sanguíneo en los vasos peritoneales se mantiene a un nivel satisfactorio incluso con una disminución de la presión arterial sistémica. Sin embargo, las alteraciones hemodinámicas graves, la centralización de la circulación sanguínea y la infusión de dosis significativas de cardiotónicos y vasopresores afectan negativamente el flujo sanguíneo peritoneal y la tasa de transferencia de masa. Por ello, si bien la diálisis peritoneal puede ser eficaz en pacientes con hemodinámica inestable, su eficacia en este grupo de pacientes disminuye.

Muchas clínicas en todo el mundo prefieren la diálisis peritoneal aguda como terapia de reemplazo renal en recién nacidos y lactantes, dados los mínimos efectos adversos de este método sobre los parámetros hemodinámicos, la ausencia de necesidad de acceso vascular y el uso de anticoagulación sistémica. El inicio temprano de la diálisis en niños con insuficiencia renal aguda o síndrome de insuficiencia multiorgánica permite una rápida corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, trastornos metabólicos, la eliminación de toxinas exógenas y endógenas, un volumen adecuado de terapia de infusión-transfusión y soporte nutricional durante la terapia intensiva compleja.

Desde un punto de vista práctico, este método es sencillo y accesible para cualquier unidad de cuidados intensivos, y no requiere equipos complejos ni costosos ni altos costos de personal. Sin embargo, a pesar de todas sus ventajas en la práctica pediátrica, en algunos casos se presenta una situación que requiere una corrección más dinámica de alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico y metabólico. En casos de hipervolemia, edema pulmonar amenazante, hiperpotasemia crítica y acidosis láctica, ni las dificultades técnicas, ni los problemas de acceso vascular adecuado, ni una serie de otros problemas metodológicos importantes pueden ser una limitación para el uso de métodos de desintoxicación extracorpórea en niños.

Técnica de diálisis peritoneal para intoxicaciones agudas

Equipo	Fístula con balón inflable, catéter perforado (silicona, goma), recipientes para solución de dializado.
Sistema de carreteras	La línea de entrada en forma de Y está conectada a un recipiente de recolección de dializado ubicado por encima del nivel del cuerpo del paciente, y la línea de salida está conectada a un recipiente de recolección de dializado ubicado por debajo del nivel del cuerpo del paciente.
Acceso a la cavidad abdominal	Laparotomía de la línea media inferior, inserción por punción de un catéter
Volumen de solución de dializado	1700-2000 ml, con tendencia persistente a la retención de líquidos en la cavidad abdominal - 850-900 ml
Temperatura de la solución de dializado	38 0-38 5 C. En caso de hipo o hipertermia, la temperatura de la solución de dializado puede aumentar o disminuir en consecuencia entre 1 y 2 C.
Modos recomendados	Si es posible la monitorización en el laboratorio, la diálisis peritoneal se interrumpe cuando la sustancia tóxica desaparece del dializado extraído de la cavidad abdominal. En ausencia de monitorización de laboratorio, la diálisis peritoneal se lleva a cabo hasta que aparezcan signos clínicos claros de mejoría en la condición del paciente (en caso de intoxicación con psicofármacos e hipnóticos: aparición de sopor superficial), en caso de intoxicación con hidrocarburos clorados, FOI y otros venenos: al menos 6-7 turnos, y en caso de intoxicación con psicofármacos e hipnóticos, el número de turnos se puede llevar a 20-30 pH del líquido de diálisis en caso de intoxicación con fenotiazinas, FOI y compuestos de metales pesados y arsénico 7.1-7.2: ligeramente ácido (adición de 15-25 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4% a 800 ml de líquido de diálisis), en caso de intoxicación con noxiron 7.4-7.45: neutro (25-50 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4%) y en caso de intoxicación con barbitúricos y otros venenos 8,0-8,5 - alcalino (150 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4%). En caso de intoxicación con compuestos de metales pesados y arsénico, se añade 1 ml de solución de unitiol al 5% a cada cambio de líquido de diálisis. El unitiol también se administra por vía intravenosa por goteo a una velocidad de 200-250 ml de solución al 5% al día. La exposición del líquido de diálisis en la cavidad abdominal en caso de intoxicación con hidrocarburos clorados, compuestos de metales pesados y arsénico es de 20 minutos; en caso de intoxicación con FOI, de 25 minutos; en otros casos, de 30 minutos.
Indicaciones de uso	Concentraciones críticas de laboratorio en sangre de venenos dializables con marcada afinidad por las proteínas Desintoxicación clínica (shock exotóxico, hemólisis pronunciada, etc.), intoxicación con hidrocarburos clorados, anilina y otros venenos liposolubles con acción hepatotrópica
Contraindicaciones	Adherencias extensas en la cavidad abdominal. Focos de infección en la cavidad abdominal. Embarazo mayor de 15 semanas. Tumores que deforman la cavidad abdominal.

Contraindicaciones de la diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal no puede realizarse después de cirugías abdominales extensas, en presencia de hernias diafragmáticas o inguinales, etc.

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Complicaciones de la diálisis peritoneal

La complicación más grave de la diálisis peritoneal es la peritonitis. De hecho, hasta mediados del siglo pasado, esta complicación limitaba considerablemente el uso del método en la práctica clínica. Sin embargo, desde la década de 1970, con la introducción de catéteres de silicona blanda, soluciones de diálisis comerciales y prefabricadas, la modificación de las conexiones de las líneas de diálisis y el estricto cumplimiento de las normas de asepsia y procedimientos, el riesgo de peritonitis ha disminuido significativamente.

Además, existe el riesgo de hipoproteinemia, ya que se ha demostrado la posibilidad de pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal (hasta 4 g/día) y de hiperglucemia debido al uso de soluciones de dializado de alta osmolaridad (debido a la alta concentración de glucosa).

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