Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal es un método seguro y relativamente económico de terapia de reemplazo renal. El primer intento de reemplazar la función renal con este método en un paciente con insuficiencia renal aguda fue realizado por Ganter en 1923. La cavidad abdominal por naturaleza misma fue creada como un órgano de desintoxicación de reserva. El peritoneo sirve como membrana de diálisis semipermeable, el área correspondiente al área de la superficie del cuerpo del paciente y el flujo de sangre al flujo sanguíneo renal (1200 ml / min). La eliminación de sustancias de bajo peso molecular en condiciones de diálisis peritoneal es significativamente menor que en la hemodiálisis. Mientras tanto, el procedimiento de diálisis peritoneal es constante (durante todo el día) y, por lo tanto, el aclaramiento total puede ser mayor que con la hemodiálisis intermitente.

Características generales

Proceso de diálisis peritoneal, procede de acuerdo con los mismos principios que la diálisis artificial a través de un dispositivo de membrana semipermeable "riñón artificial", en este caso, el peritoneo actúa como una membrana natural. Al mismo tiempo, las características anatómicas y fisiológicas del peritoneo determinan una serie de diferencias fundamentales en las posibilidades de la diálisis peritoneal por hemodiálisis:

• La presencia en el peritoneo de vasos mesentéricos que desvían sangre del intestino al sistema portal del hígado aumenta la efectividad de la diálisis en el envenenamiento oral con medicamentos hepatotrópicos.
• La presencia en la cavidad abdominal de una gran cantidad de grasa de la piscina crea las condiciones para las sustancias tóxicas diálisis lipotropnyh eficaces, se concentró rápidamente en los depósitos de grasa (hidrocarburos clorados, etc.), mediante lavado directo del fluido de diálisis.
• La presencia en ciertas áreas del peritoneo llamados pozos de registro permite a diálisis no sólo las proteínas cristaloides pero krupnomolekulyarnyh, creando así las condiciones para diálisis eficaz, las toxinas, de forma rápida y firmemente se une a las proteínas plasmáticas.

La disminución de la presión arterial y la acidosis acompañante conducen a un aumento en la permeabilidad de las paredes capilares, lo que bajo estas condiciones permite mantener el proceso de diálisis a un nivel suficiente.

Cambios dirigidos en las propiedades fisicoquímicas de la dializado, por otra parte, permite aumentar la eficiencia de la diálisis peritoneal, teniendo en cuenta características similares tóxicos. Soluciones de diálisis alcalinas son más eficaz para el envenenamiento de fármacos débilmente ácidas naturaleza (barbitúrico, salicilato, etc.), ácido - para venenos de envenenamiento con las propiedades de las bases débiles (.. Clorpromazina, etc.), con lo que viene sustancias tóxicas de ionización que impiden su recaptación de dializado solución en soluciones de diálisis neutros de sangre son particularmente adecuados para la eliminación de venenos de las mismas propiedades neutras (IEF et al.). La posibilidad de utilizar la diálisis peritoneal de lípidos por envenenar fármacos liposolubles (dicloroetano), y la adición al líquido de proteína de dializado (albúmina) pueden aumentar la excreción de fármacos con una capacidad pronunciada para unirse a las proteínas (barbitúricos de acción corta y m. P.), que depende de sorción tóxico sustancia en la superficie de la albúmina, lo que permite mantener un gradiente de concentración significativa de la sustancia entre el plasma de la sangre y el dializado a la saturación n superficie del adsorbente.

En la intoxicación exógena aguda recomendado método de diálisis peritoneal fraccional que permite lograr una alta excreción de intensidad de sustancias tóxicas y, al mismo tiempo que proporciona un control constante del volumen del fluido de diálisis introducido y retirado y su más completa contacto con el peritoneo. Además, cuando el método fraccionado prevenirse más eficazmente complicaciones de diálisis peritoneal, tales como la infección de la cavidad abdominal, una pérdida de proteínas grandes y algunos otros.

Método fraccional consiste en el hecho de que la cavidad peritoneal a través de laparotomía nizhnesredinnoy fístula especial cose a la manguito inflable, y en una fístula entre las hojas de catéter peritoneal perforada se introduce, mediante el cual el movimiento de la solución de diálisis en ambas direcciones. Como la cantidad de dializado, que al mismo tiempo se puede introducir en la cavidad abdominal, está acotada (a menos de 2 L), PD cambio de intensidad apoyado regularmente dializado en ciertos intervalos de tiempo (exposición). Debido a esta peculiaridad metódica de la diálisis peritoneal, otro enfoque para aumentar su efectividad es la elección correcta de la exposición. Al mismo tiempo, la exposición debe ser tal que asegure la mayor acumulación posible de una sustancia tóxica en el líquido de diálisis. Un aumento en la exposición más allá del período óptimo conduce a la reabsorción, el flujo de una transferencia inversa de sustancia tóxica a la sangre, lo que reduce significativamente la efectividad de la operación.

En pacientes con insuficiencia renal aguda, la efectividad de cualquier método de reemplazo de la función renal depende de la tasa de ultrafiltración. La diálisis peritoneal está influenciada por la permeabilidad del peritoneo, la osmolaridad y el tiempo de exposición de la solución de diálisis, así como por el estado de la hemodinámica. Cuando se usan soluciones con osmolaridad teórica de hasta 307 mosm / l, la tasa de ultrafiltración no supera los 0,02 ml / kg x min). El uso de soluciones altamente osmolares (hasta 511 mosm / l) le permite aumentar a 0.06 ml / kg x min). Método de diálisis peritoneal principio se basa en fluidos de transferencia de masa de difusión y las sustancias disueltas en ella desde el tejido vascular y el dializado circundante a través de una membrana semipermeable - peritoneo. La tasa de transporte de difusión depende del gradiente de concentración entre la sangre y el dializado, el peso molecular de las sustancias y la resistencia del peritoneo. Naturalmente, cuanto mayor es el gradiente de concentración, mayor es la tasa de transporte peritoneal, por lo que los cambios frecuentes en el dializado en la cavidad abdominal pueden mantener un alto nivel de transferencia de masa durante el procedimiento.

La tasa de ultrafiltración en diálisis peritoneal depende del estado de la hemodinámica y del tratamiento seleccionado para la insuficiencia circulatoria. Teóricamente, el flujo de sangre a través de los vasos peritoneales se mantiene en un nivel satisfactorio, incluso con una caída en la presión arterial sistémica. Sin embargo, los trastornos hemodinámicos severos, la centralización de la circulación sanguínea, la infusión de dosis significativas de cardiotónicos y vasopresores afectan negativamente el flujo sanguíneo peritoneal y la tasa de transferencia de masa. Es por eso que, a pesar de que la diálisis peritoneal puede ser efectiva en pacientes con hemodinámica inestable, el grado de efectividad del procedimiento en pacientes de esta categoría, por supuesto, disminuye.

En muchas clínicas del mundo prefieren la "isla" diálisis peritoneal como tratamiento de reemplazo renal en neonatos y lactantes, teniendo en cuenta el impacto adverso mínimo de esta técnica en los parámetros hemodinámicos, sin necesidad de un acceso vascular y el uso de anticoagulación sistémica. El inicio temprano de la diálisis en niños con insuficiencia renal aguda o síndrome de disfunción múltiple de órganos permite la realización de cuidados intensivos complejo para corregir rápidamente el desequilibrio de agua y electrolitos, trastornos metabólicos, para asegurar holgura de toxinas exógenas y endógenas, llevar a cabo un volumen adecuado de la terapia de infusión de la transfusión y el apoyo nutricional.

Desde un punto de vista práctico, este método es simple y accesible para cualquier unidad de cuidados intensivos, no requiere equipos complicados y costosos y una gran cantidad de personal. Sin embargo, con todas sus ventajas en la práctica pediátrica, en una serie de casos surge una situación que requiere una corrección más dinámica de graves violaciones del agua-electrolito y los equilibrios metabólicos. Cuando la hipovolemia amenazando edema pulmonar, la hiperpotasemia crítica y acidosis láctica dificultades técnicas o problemas de acceso vascular adecuado, o una serie de otras importantes cuestiones metodológicas no puede ser restringido para su uso en niños técnicas de desintoxicación extracorporales.

El método de diálisis peritoneal en el envenenamiento agudo

Equipo	Fístula con manguito inflable, catéter perforado (silicona, goma), tanques de dializado
Sistema de carreteras	La columna vertebral principal en forma de Y está conectada a un tanque de dializado ubicado sobre el nivel corporal del paciente, y la línea de flujo de salida está conectada a un recipiente de recolección de dializado ubicado debajo del nivel corporal del paciente
Acceso a la cavidad abdominal	Laparotomía inferior-mediana, inserción de punción del catéter
Volumen de solución de dializado	1700-2000 ml, con una tendencia estable a la retención de líquidos en la cavidad abdominal - 850-900 ml
Temperatura de la solución de dializado	38 0-38 5 C. Con hipo o hipertermia, la temperatura de la solución de diálisis se puede aumentar o disminuir correspondientemente dentro de 1-2 C
Modos recomendados	Cuando sea posible, el control de laboratorio de diálisis peritoneal se detiene con la desaparición de una sustancia tóxica de dializado retirado de la cavidad abdominal. En ausencia de control de laboratorio de diálisis peritoneal se lleva a cabo hasta que los signos clínicos distintos de mejora del paciente (en caso de envenenamiento por psicotrópicos y hipnóticos - la aparición de sopor superficie) por envenenar a los hidrocarburos clorados, y otros venenos de IEF - no menos de 6-7 turnos, como en caso de envenenamiento por psicotrópica hipnóticos y número de turnos se pueden ajustar para líquido de diálisis 20-30 pH por envenenar fenotiazinas, IEF y compuestos de metales pesados y arsénico 7/1 a 7/2 - cl abokisly (añadiendo 15-25 ml de una solución al 4% de carbonato de hidrógeno de sodio a 800 ml de líquido de diálisis) por envenenar noksironom 7,4-7,45 - neutral (25-50 ml de una solución al 4% de carbonato de hidrógeno de sodio) y, en caso de envenenamiento con barbitúricos y otros venenos 8.0-8.5 - alcalino (150 ml de solución de bicarbonato de sodio al 4%). Cuando el envenenamiento con metales pesados y arsénico en cada fluido de cambio de diálisis se añade 1 ml de una solución unitiola 5%, también unitiol administrado por vía intravenosa a razón de solución de 200-250 ml 5% en un día. Exposición de fluido de diálisis en la cavidad abdominal con hidrocarburos clorados y envenenamiento con metales pesados y arsénico - 20 min, en caso de envenenamiento de IEF - 25 minutos, en otros casos - 30 minutos
Indicaciones de uso	Laboratorio concentración crítica en venenos de diálisis de sangre han marcado afinidad a las proteínas Clinical desintoxicación (shock exotóxico expresó hemólisis et al.), Anilina hidrocarburos y el envenenamiento clorado otras grasas de acción veneno hepatotropos soluble
Contraindicaciones	Proceso adhesivo extenso en la cavidad abdominal. Focos de infección en la cavidad abdominal. El embarazo es más de 15 semanas. Tumores que deforman la cavidad abdominal

Contraindicaciones para la diálisis peritoneal

La conducción de la diálisis peritoneal es imposible después de operaciones abdominales extensas, con hernia diafragmática o inguinal, etc.

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Complicaciones de la diálisis peritoneal

La complicación más formidable de la diálisis peritoneal es la peritonitis. De hecho, hasta mediados del siglo pasado, esta complicación limitó severamente el uso del método en la práctica clínica. Mientras tanto, los 70-s del siglo pasado con la introducción de catéteres de silicona blanda, solución de diálisis comercial, hecho en fábrica, modificación de conexiones de la línea cerraduras de diálisis y en plena conformidad con técnica aséptica y las reglas de procedimiento de la amenaza de la peritonitis disminuyeron significativamente.

Además, existe el peligro de la hipoproteinemia, ya probada la pérdida de proteínas posible durante la diálisis peritoneal (hasta 4 g / día), y la hiperglucemia debido a la utilización vysokoosmolyarnyh (debido a la alta concentración de glucosa) dializado.

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