Hernia discal (hernia del núcleo pulposo) y dolor de espalda

Una hernia discal es un prolapso de la sustancia central del disco a través del anillo circundante. El dolor se produce cuando la protrusión discal causa traumatismo e inflamación de los tejidos adyacentes (p. ej., el ligamento longitudinal posterior). Cuando el disco se encuentra con una raíz espinal cercana, se desarrolla radiculopatía con parestesias y debilidad muscular en la zona de inervación de la raíz dañada. El diagnóstico incluye una TC o una RMN obligatorias (un método más informativo). El tratamiento en casos leves consiste en la prescripción de AINE (p. ej., diclofenaco, lornoxicam) y otros analgésicos (tizanidina, baclofeno, tramadol) si es necesario. El reposo en cama (a largo plazo) rara vez está indicado. Con la progresión del déficit neurológico, el dolor intratable o la disfunción del esfínter, puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente (discectomía, laminectomía).

Las vértebras están conectadas entre sí por un disco intervertebral cartilaginoso que consiste en un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno. Los cambios degenerativos (después o sin trauma) hacen que el núcleo pulposo se abulte o rompa el anillo fibroso en la región lumbosacra o cervical. El núcleo se desplaza posteriormente o posterior y lateralmente en el espacio extradural. La radiculopatía ocurre cuando una hernia comprime o irrita una raíz nerviosa. Una protrusión posterior puede comprimir la médula espinal o cauda equina, especialmente con el estrechamiento congénito del canal espinal (estenosis espinal). En la región lumbar, más del 80% de las hernias de disco comprimen las raíces nerviosas L5 o S1, mientras que en la región cervical, las raíces C6 y C7 son las más frecuentemente afectadas. A menudo, una hernia de disco no causa ningún síntoma y es un hallazgo en la resonancia magnética de la columna vertebral y la médula espinal.

El dolor discogénico es mucho menos común que el miogénico, pero no es infrecuente. Esto se debe a varias razones: la vascularización de los discos intervertebrales disminuye durante la ontogénesis; ya al final de la primera década de vida, se forman desgarros en el anillo fibroso de los discos intervertebrales cervicales; y al final de la segunda década de vida, comienza la deshidratación progresiva del núcleo coloide. Posteriormente, es posible la ruptura del anillo fibroso con la pérdida de fragmentos del núcleo pulposo hacia el canal espinal.

El dolor discogénico tiene sus propias características clínicas. El primer signo característico es un aumento del dolor con el movimiento y una disminución en reposo. Esto se observa con mayor claridad en la patología discal lumbar. Al continuar la marcha (movimientos), el paciente nota un aumento progresivo del dolor, localizado con mayor frecuencia en la línea media o con una ligera lateralización, lo que indica la aparición de escoliosis (o agravamiento de la escoliosis existente). El dolor es opresivo y punzante. Si bien la posición horizontal es óptima en caso de protrusión discal lumbar, los pacientes con dolor discogénico cervical suelen experimentar un aumento del dolor en decúbito supino, lo que les obliga a dormir en posición semisentada.

Un signo característico también puede ser la irradiación esclerotómica del dolor. El dolor esclerotómico, descrito por los pacientes como profundo, intenso y localizado en el hueso, suele ser causa de errores diagnósticos. En la etapa inicial de la protrusión discal, cuando no hay signos clínicos de compresión radicular y el paciente se queja de dolor en la escápula, el hombro o la tibia, los médicos suelen olvidar la posibilidad de dolor esclerotómico, cuyo origen se encuentra en el canal espinal, y centran la atención y las manipulaciones en la zona de dolor proyectado.

Los cambios en la configuración de la columna vertebral y la postura forzada son signos comunes de dolor discogénico. En la región lumbar, se trata de escoliosis, que empeora al inclinarse; en la región cervical, se trata de una posición forzada de la cabeza y el cuello. Una limitación significativa de la movilidad espinal debido a un dolor intenso en una u otra región indica con mayor frecuencia una patología discal que otras estructuras del segmento móvil espinal. El dolor local y el aumento del dolor al palpar la apófisis espinosa o al percutir el segmento móvil espinal también son signos característicos de una protrusión discal.

Uno de los criterios diagnósticos diferenciales importantes para el conflicto discogénico en el canal espinal (radiculoisquemia) es el buen efecto de la aminofilina (10 ml de una solución al 2,4% por vía intravenosa lenta o por goteo).

El único método que permite evaluar el estado del disco es la resonancia magnética (RM); por lo tanto, en caso de dolor de espalda, la RM debe ser un componente obligatorio del examen estándar. Además del tamaño de la protrusión, la RM también permite evaluar la gravedad de los cambios perifocales en el canal espinal y realizar diagnósticos diferenciales con neoplasias en el canal espinal.

La patogenia del dolor discogénico no difiere de la patogenia de otros dolores somatogénicos. La rotura del anillo fibroso con protrusión del núcleo pulposo se acompaña de una lesión traumática del ligamento longitudinal posterior o su rotura (claramente definida en la resonancia magnética). La irritación de los mecanonociceptores y la aparición de inflamación aséptica provocan el inicio de un flujo nociceptivo desde la zona de protrusión discal. Si una hernia discal entra en conflicto con los nervios raquídeos, una o varias raicillas, el dolor neuropático se une al dolor somatogénico. En presencia de síntomas de prolapso, manifestados por trastornos sensitivos o motores correspondientes, el diagnóstico de compresión radicular no es difícil. Las dificultades surgen en ausencia de estos síntomas. Por lo general, el dolor radicular se irradia a lo largo del dermatoma o esclerotomo correspondiente. Por lo general, el impacto en la raíz se acompaña de una reacción tónica muscular refleja, que a menudo desvía la atención del médico del canal raquídeo hacia la periferia. Así, la compresión de las raíces cervicales suele complicarse con un espasmo pronunciado de los músculos escalenos y la compresión del músculo piriforme lumbar. Estos síndromes miotónicos pueden predominar en el cuadro clínico durante mayor o menor tiempo. El método óptimo para el diagnóstico instrumental de la patología radicular es la electromiografía, que, lamentablemente, aún no se ha difundido adecuadamente en la práctica clínica diaria.

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Diagnóstico y tratamiento de la hernia discal

Es necesaria una resonancia magnética (más informativa) o una tomografía computarizada (TC) de la zona de la columna afectada clínicamente. La electromiografía puede ayudar a determinar la raíz afectada. Dado que las hernias discales asintomáticas son bastante frecuentes, el médico debe comparar cuidadosamente los resultados de la resonancia magnética con los datos clínicos antes de considerar procedimientos invasivos.

Debido a que más del 95% de los pacientes con hernias discales se recuperan sin cirugía en un plazo de 3 meses, el tratamiento debe ser conservador a menos que el déficit neurológico sea progresivo o grave. El ejercicio intenso o vigoroso está contraindicado, pero se puede permitir la actividad ligera (p. ej., levantar de 2 a 4 kg) si se tolera. El reposo prolongado en cama está contraindicado. Se pueden utilizar AINE (p. ej., diclofenaco, lornoxicam) y otros analgésicos adyuvantes (p. ej., tizanidina o tramalol) según sea necesario para reducir el dolor. Si la radiculopatía lumbar produce déficits neurológicos objetivos persistentes o graves (debilidad muscular, alteraciones sensoriales) o dolor radicular intenso intratable, se puede considerar un tratamiento invasivo. La microdiscectomía y la laminectomía con extirpación quirúrgica del material herniado suelen ser los tratamientos de elección. No se recomienda la disolución del material herniario mediante inyección local de quimiopapina. La compresión aguda de la médula espinal o la cola de caballo (p. ej., que causa retención urinaria o incontinencia) requiere una consulta neuroquirúrgica inmediata.

En la radiculopatía cervical, se requiere descompresión quirúrgica urgente cuando hay síntomas de compresión (médula espinal; o se elige el método quirúrgico cuando el tratamiento conservador es ineficaz.

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Mitos sobre el tratamiento del dolor discogénico

"Una hernia discal se puede reducir". Una idea errónea extremadamente peligrosa, que algunos médicos cultivan consciente o inconscientemente. A finales de los años 80 del siglo pasado, el profesor V.N. Shevaga realizó en Lviv una serie de experimentos clínicos sobre la "reducción" digital directa de una hernia discal durante una operación neuroquirúrgica. A pesar de la relajación completa del paciente (anestesia, relajantes musculares) y la creación de tracción en las extremidades superior e inferior del cuerpo, no se produjo la reducción de la hernia discal. Informó sobre esto en congresos de vertebroneurólogos. Sin embargo, esta idea errónea sigue vigente. En el mejor de los casos, se utilizan métodos de tracción para "reducir" la hernia; en el peor, manipulaciones discales.

Una hernia discal se puede disolver. En la segunda mitad del siglo pasado, representantes de las escuelas de vertebroneurólogos de Novokuznetsk y Kazán intentaron lisis de hernias discales con enzimas proteolíticas (papaína). Sin embargo, todos fracasaron. Cualquiera que haya visto un disco intervertebral comprenderá que la enzima proteolítica introducida para lisis debe primero lisis de todo el contenido restante del canal espinal, y solo entonces, de la hernia discal. Sin embargo, continúan los intentos comerciales de lograr lo imposible.