Fibromialgia: dolor muscular en la espalda sin zonas de activación

El síndrome de fibromialgia se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado y aumento del dolor en una multitud de sitios llamados "puntos sensibles". Recientemente, se divide en una nosología clínica separada, y se puede diagnosticar con precisión sobre la base de características características.

La prevalencia del síndrome de fibromialgia, de acuerdo con KPWhite et al. (1999), es 3.3% (4.9% de la población femenina y 1.6% de la población masculina). La mayoría de los pacientes son mujeres (85 - 90%) de entre 40 y 60 años. Según la FDA, en los Estados Unidos de América, el síndrome de fibromialgia afecta a entre 3 y 6 millones de personas. Entre los síntomas, además del dolor y la sensación de rigidez comunes, se observa lo siguiente:

Síntomas	Frecuencia de ocurrencia (% promedio)
Musculoesquelético:
Dolor en muchos lugares	100
Sintiéndose rígido	78
"Dolor en todas partes"	64
Sensación de edema de tejidos blandos	47
No musculoso esquelético
Mayormente fatiga diurna	86
Fatiga matutina	78
Trastornos del sueño (insomnio)	65
Parestesias	54
Síntomas asociados:
Ansiedad autodefinida	62
Dolor de cabeza	53
Dismenorrea	43
Síndrome del Intestino Irritable	40
Síndrome de piernas inquietas	31
Depresión autodeterminada	34
Síntomas secos	15º
El fenómeno de Reynaud	13th
Síndrome uretral femenino	12º

Los pacientes describen el dolor en todas partes, incluidas todas las extremidades, la columna vertebral y la pared torácica. El aumento de la fatiga durante el día es a menudo el síntoma principal en casi el 90% de los pacientes, la misma cantidad se queja de fatiga matutina, lo que indica una baja calidad del sueño. A pesar de la presencia de una sensación de hinchazón y entumecimiento, no hay signos objetivos de esto.

Los síntomas a menudo se ven agravados por fatiga, trauma, esfuerzo físico, clima frío y húmedo, falta de sueño y exceso de trabajo mental. Al mismo tiempo, el ejercicio regular, el clima cálido y seco, el sueño completo, las caminatas diarias y la relajación mental mejoran la condición de muchos pacientes.

En la inquisición objetiva no se revela la hinchazón visible de la sintomatología articular o neurológica. Pero a la palpación, las articulaciones pueden ser sensibles, y los movimientos en ellas son moderadamente limitados debido a un dolor. El síntoma más característico de la fibromialgia es la presencia de puntos sensibles de una determinada localización.

La palpación de los puntos sensibles se lleva a cabo con un esfuerzo de aproximadamente 4 kg. Óptimo para este propósito usar un medidor de deformación. En ausencia de tal, el efecto es con la fuerza necesaria para hacer que la uña sea blanca (como cuando se presiona sobre una superficie dura). La palpación se lleva a cabo con la punta de uno de los tres primeros dedos, a discreción del investigador. En primer lugar, efecto leve (pressura) está en la superficie posterior del antebrazo (el paciente sentía sólo la presión), a continuación, producir un efecto intenso en la proyección del epicóndilo lateral del húmero hasta que el dolor de modo que el paciente puede ser diferenciada de presión y dolor. El criterio para la detección de un punto sensible es el dolor moderado o intenso experimentado por el paciente en el lugar de la palpación. Aunque el diagnóstico puede limitarnos por palpación 18 puntos, debe recordarse que el paciente con fibromialgia puede ser sensible a la presión en muchas otras áreas, incluida la articular y los tejidos periarticulares. Un pequeño número de pacientes puede tener dolor en todas partes, incluso con un solo toque.

Los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la fibromialgia se basan en la presencia de dolor generalizado y la presencia de 11 puntos sensibles de 18 sujetos.

Criterios para el Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la fibromialgia

Síntomas	Explicaciones
Dolor generalizado detectable anamnésicamente	Se considera generalizado dolor, presente en las mitades izquierda y derecha del tronco, dolor arriba y debajo de la cintura. Además, dolor axial (columna cervical o la parte frontal del tórax o la columna torácica o dolor en la parte inferior de la espalda).
Dolor en al menos 11 de 18 puntos sensoriales en la palpación de los dedos	El dolor con la palpación del dedo debe estar presente en al menos 11 de los siguientes 18 puntos sensoriales: Nape: en los lugares de unión de los músculos suboccipitales en cada lado Región cervical inferior: en el lado frontal de los espacios intertransversos 5, 6, 7 vértebras cervicales en cada lado Trapecio: en el medio del borde superior en cada lado Músculo muscular: en el punto de unión, por encima del borde escapular, en el borde interno de cada lado La segunda costilla: en la región de la segunda articulación del cartílago costal, inmediatamente lateral a esta transición en la superficie superior a cada lado Epicóndilo lateral del hombro: 2 cm distal al epicóndilo en cada lado Nalga: en el cuadrante superior externo en el pliegue muscular anterior en cada lado Gran escupitajo: detrás de la lanza en cada lado Rodilla: en el área de la almohadilla adiposa medial, proximal a la línea articular en cada lado

El dolor generalizado debe estar presente durante al menos 3 meses. La palpación palpable debe realizarse con una fuerza moderada de aproximadamente 4 kg. Para que un punto sensible sea considerado "positivo", el paciente debe considerar que la palpación fue dolorosa. El punto sensorial no debe considerarse doloroso.

La presencia simultánea de otras enfermedades reumatológicas con fibromialgia a menudo se encuentra y no la excluye. La fibromialgia no es secundaria a estas enfermedades, ya que el tratamiento satisfactorio de una enfermedad concomitante (como la artritis reumatoide o el hipotiroidismo) altera levemente los síntomas o el número disponible de puntos sensibles de la fibromialgia. Algunos pacientes pueden no tener 11 puntos sensibles o dolor generalizado como criterio definitorio, pero pueden estar presentes otros signos característicos de la fibromialgia. Estos pacientes deben ser tratados como pacientes con fibromialgia.

La ausencia de patología muscular y los datos para la hiperalgesia global en la fibromialgia se explican por la patología de las estructuras nociceptivas centrales, incluido el procesamiento anormal de la información sensorial.

No es difícil diagnosticar la fibromialgia usando los criterios del American College of Rheumatology. Debe recordarse que síntomas similares pueden ocurrir en otras enfermedades.

Diagnóstico diferencial de fibromialgia

Grupos de enfermedades	Ejemplos
Enfermedades autoinmunes / inflamatorias	Arterias temporales, polimiositis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome seco, polimialgia reumática
Enfermedades del sistema musculoesquelético	Hernia discal, síndrome de Arnold-Chiari, estenosis de la médula espinal, trastornos posturales, asimetría de las extremidades inferiores, osteoartritis, síndrome de dolor miogénico
Enfermedades psiquiátricas	Estrés situacional, ansiedad, depresión. Trastorno de estrés postraumático
: Enfermedades infecciosas	Enfermedad de Lyme, hepatitis C
Razones medicas	Estatinas
Enfermedades endocrinas	Hipotiroidismo, síndrome hipoadrenal, hipopituitarismo, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo, enfermedades mitocondriales
Enfermedades del sistema nervioso	Esclerosis múltiple, polineuropatías
Trastornos del sueño	Sueño no reparador, trastornos específicos del sueño, incluidos movimientos periódicos de las extremidades, apnea del sueño, narcolepsia

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Tácticas de manejo de pacientes con fibromialgia

Los pacientes con fibromialgia son multimodales. Los aspectos más importantes son la actitud positiva y simpática, que se inicia desde el primer contacto con el paciente en cuanto se entra en la habitación para su visualización; fuerte confianza en el diagnóstico; y educando al paciente. La educación del paciente incluye explicación accesible de los mecanismos fisiológicos conocidos en la actualidad, la discusión de los factores agravantes (por ejemplo, insomnio, falta de actividad física, la ansiedad, el estrés mental, factores humanos y el uso regular de las extremidades en el trabajo repetitivo), certificando que la enfermedad es una enfermedad inflamatoria o maligna . La experiencia demuestra que el uso de términos tales como "enfermedad leve" a menudo perturba el paciente, que se siente muy enfermo y con dolor constante. Es necesario demostrar una posición de comprensión.

Es importante tener en cuenta los factores psicológicos, especialmente para los pacientes con neurosis obsesiva, en un estado de estrés o depresión crónica. Solo una pequeña proporción de pacientes necesita una consulta con un psiquiatra. El más eficaz fue el enfoque multidisciplinario, que incluye la terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, ejercicios de buena forma física para todos los pacientes con diversos síntomas, independientemente de su estado psicológico.

Probó un efecto positivo e indudable de la actividad física regular (programa de ejercicio). Debe recordarse que los pacientes con dolor intenso o fatiga necesitan un comienzo lento con unos pocos minutos y un aumento gradual en el tiempo de entrenamiento. Caminar al aire libre y, para algunos pacientes, nadar es una forma más apropiada de ejercicio. Un estudio de 24 pacientes con fibromialgia y 48 controles mostró que la fibromialgia es un factor de riesgo para el desarrollo de osteoporosis.

Para los pacientes con fibromialgia, la normalización del sueño es importante, lo cual se logra eliminando el alcohol y los productos que contienen cafeína antes de acostarse, usando antidepresivos tricíclicos. Favorablemente afecta el sueño de Zolpidem en una dosis de 5-10 mg al acostarse. Clonazepam en una dosis de 0.5 mg por la noche o al acostarse es más apropiado en el síndrome de piernas inquietas.

Las formas no farmacológicas, que incluyen BOS, hipnoterapia y electroacupuntura, también son efectivas en la fibromialgia.

La FDA recomienda la pregabalina como fármaco para el tratamiento de la fibromialgia. Las recomendaciones se basan en los resultados de un estudio doble ciego controlado de 1.800 pacientes que toman pregabalina a una dosis de 300-450 mg por día. Los estudios han demostrado una reducción en el dolor después de tomar pregabalina, sin embargo, el mecanismo de este efecto es desconocido.

Medicamentos para el tratamiento de SPS (Podell RN, 2007)

Clase / preparación	Nivel de evidencia
Antidepresivos tricíclicos Amntiriptilin Cyclobenzapril	A A
Antagonistas de los receptores de serotonina 3 subtipos (5HTZ) Tropisetron Odanseteron	A En el
Antagonistas del receptor NMDA Ketamina (para administración intravenosa) Dextrometorfano	A C
Analogos de hormona de crecimiento Inyección de Hormona de Crecimiento Piridostigmina	En el En el
Inhibidores de la recaptación de norepinefrina / serotonina Duloxetina Milnacipran Venflaxin	En el En el C
Anticonvulsivos / agonistas de GABA Pregabalina La gabapentina Hidroxibutirato de sodio	En el C En el
Opioides Tramadol Analgésicos narcóticos	En el C
Anestésicos Lidocaína (intravenosa)	En el
Inhibidores de la recaptación de serotonina	En el
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la COX-2	C
Agonista dopamina Pramipexole Bupropion	En el C
Acetaminofeno / Thylenol	C
Medicamentos para el tratamiento de la espasticidad Tizanidina Baclofeno	C C

La inyección local de puntos sensibles con lidocaína al 1%, aproximadamente 0,75 ml o una mezcla de lidocaína al 1% (0,05 ml) y diacetato de triamcinolona (0J25 ml) a menudo es eficaz como terapia adyuvante. Un número limitado (1 a 4) de los sitios más sintomáticos se inyecta lentamente con una aguja de calibre 27. Se le pide al paciente que no cargue los sitios inyectados durante 24-48 horas. También se les aconseja aplicar hielo durante varias horas para evitar la inflamación posterior a la inyección.

La curaduría de pacientes con fibromialgia es un arte laborioso y requiere un enfoque individual. Durante todo el curso de la terapia, si el efecto no es satisfactorio, es aconsejable variar las dosis de los medicamentos, combinándolos con métodos no medicamentosos para desarrollar un régimen terapéutico específico del paciente para la enfermedad.

Zonas de activación de la piel

Las zonas de activación cutánea se conocen desde hace mucho tiempo y se han utilizado para el diagnóstico y el tratamiento segmentarios en acupuntura. En el área de las zonas de activación de la piel, hay cambios en las características morfológicas, eléctricas y mecánicas de la piel. Empíricamente, los métodos de mecanoterapia (masaje, presurización), los efectos de la temperatura, la acupuntura y los métodos destructivos (disección) fueron efectivos para eliminar las zonas desencadenantes de la piel. La medicina manual moderna asigna un lugar significativo al diagnóstico y tratamiento de las zonas desencadenantes de la piel, poniendo a la vanguardia los métodos de la mecanoterapia (rodar, doblar, estirar).

Los resultados de nuestros estudios han demostrado que los puntos de activación de la piel pueden tener síntomas de hiperalgesia primaria y secundaria, los cambios que se producen en áreas de la piel del gatillo, provocando aparato mecanorrecepción disfunción saber, corpúsculos de Pacini. Esto es probablemente debido a cambios morfológicos que se pueden determinar visualmente en la clínica (cambio en la turgencia, moteado). Con la hiperalgesia primaria, hay trastornos funcionales más pronunciados del aparato mecanoreceptor.

El tratamiento de las zonas gatillo de la piel es posible con técnicas de medicina manual, llamadas técnicas de "estiramiento" y "estiramiento". Están bien descritos por A.Kobesova y K.Lewit (2000). El médico estira las regiones gatillo de la piel al primer umbral de resistencia y lo mantiene con este esfuerzo, esperando que el tejido se relaje. La técnica es altamente efectiva, pero toma un tiempo considerable hasta 10 minutos por zona de activación de la piel y sesiones repetidas.

El método de refrigeración J.Trawell, D.Simons con un agente frío también ayuda a reducir las zonas de activación de la piel, pero lleva mucho tiempo, porque Después del riego, el refrigerante debe aplicarse con una compresa húmeda y caliente, así como con sesiones de tratamiento repetidas.

Se puede lograr una alta eficiencia del tratamiento de las zonas desencadenantes de la piel con un gasto de tiempo mínimo mediante el uso de un sistema terapéutico transdérmico con gel de lidocaína al 5%. Otro gran AV Vishnevsky escribió sobre el efecto positivo de los anestésicos locales (novocaína). En la actualidad, se confirma la polimodalidad del efecto positivo de los anestésicos locales.

Los métodos de tratamiento manual para los costos de tiempo por paciente deben considerarse altamente rentables. Una alternativa puede ser el uso de anestésicos locales en forma de un gel, ungüento.