Fibromialgia - dolor muscular en la espalda sin zonas gatillo

El síndrome de fibromialgia se caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado y mayor sensibilidad en múltiples zonas llamadas "puntos sensibles". Recientemente se ha identificado como una entidad clínica diferenciada y su diagnóstico preciso se basa en sus características.

La prevalencia del síndrome de fibromialgia, según KP White et al. (1999), es del 3,3% (4,9% de la población femenina y 1,6% de la masculina). La mayoría de los pacientes son mujeres (85-90%) de entre 40 y 60 años. Según la FDA, en Estados Unidos, el síndrome de fibromialgia afecta de 3 a 6 millones de personas. Entre los síntomas, además del dolor generalizado y la sensación de rigidez, se destacan los siguientes:

Síntomas	Frecuencia de ocurrencia (promedio %)
Músculoesquelético:
Dolor en muchos lugares	100
Sensación de rigidez	78
"La enfermedad está en todas partes"	64
Sensación de hinchazón de los tejidos blandos.	47
No musculoesquelético:
Principalmente fatiga diurna	86
Fatiga matutina	78
Trastornos del sueño (insomnio)	65
Parestesia	54
Síntomas asociados:
Ansiedad autodefinida	62
Dolor de cabeza	53
Dismenorrea	43
Síndrome del intestino irritable	40
Síndrome de piernas inquietas	31
Depresión autodefinida	34
Síntomas secos	15
Fenómeno de Raynaud	13
Síndrome uretral femenino	12

Los pacientes describen el dolor como generalizado, incluyendo las extremidades, la columna vertebral y la pared torácica. El aumento de la fatiga diurna suele ser el síntoma principal en casi el 90% de los pacientes; el mismo número se queja de fatiga matutina, lo que indica mala calidad del sueño. Aunque se presenta una sensación de hinchazón y entumecimiento, no existen signos objetivos que lo demuestren.

Los síntomas suelen agravarse por la fatiga, las lesiones, el esfuerzo físico, el clima frío y húmedo, la falta de sueño y la fatiga mental. Sin embargo, el ejercicio regular, el clima cálido y seco, el descanso adecuado, las caminatas diarias y la relajación mental mejoran la condición de muchos pacientes.

Un examen objetivo no revela inflamación visible de la articulación ni síntomas neurológicos. Sin embargo, las articulaciones pueden ser sensibles a la palpación y los movimientos en ellas están moderadamente limitados debido al dolor. El síntoma más característico de la fibromialgia es la presencia de puntos sensibles en una localización específica.

La palpación de los puntos sensibles se realiza con una fuerza de aproximadamente 4 kg. Lo óptimo es utilizar un tensalgímetro. Si no se dispone de uno, se aplica el impacto con la fuerza necesaria para blanquear la uña (como al presionar sobre una superficie dura). La palpación se realiza con la punta de uno de los tres primeros dedos, a criterio del examinador. Primero, se aplica un impacto suave (presión) en la parte posterior del antebrazo (de modo que el paciente solo sienta presión), luego se aplica un impacto intenso en la proyección del epicóndilo lateral del húmero hasta que se presente dolor, de modo que el paciente pueda diferenciar entre presión y dolor. El criterio para detectar un punto sensible es el dolor moderado o intenso que el paciente experimente en el lugar de la palpación. Aunque la palpación de 18 puntos puede limitar el diagnóstico, cabe recordar que un paciente con fibromialgia puede ser sensible a la presión en muchas otras zonas, incluyendo los tejidos articulares y periarticulares. Un pequeño número de pacientes puede presentar dolor generalizado, incluso al tacto.

Los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la fibromialgia se basan en la presencia de dolor generalizado y la presencia de 11 puntos sensibles de los 18 evaluados.

Criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la fibromialgia

Síntomas	Explicaciones
Historia de dolor generalizado	El dolor en las mitades izquierda y derecha del cuerpo, el dolor por encima y por debajo de la cintura se considera generalizado. También, dolor axial (columna cervical o tórax anterior o columna torácica o dolor lumbar).
Dolor en al menos 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital	El dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de los siguientes 18 puntos sensibles: Occipital: en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales de cada lado. Región cervical inferior: en el lado anterior de los espacios intertransversos 5, 6, 7 vértebras cervicales de cada lado Músculo trapecio: en el medio del borde superior de cada lado Músculo supraespinoso: en su inserción, por encima de la espina de la escápula en el borde medial de cada lado. Segunda costilla: en la región de la segunda unión costocondral, inmediatamente lateral a esta unión en la superficie superior de cada lado. Epicóndilo lateral del húmero: 2 cm distal al epicóndilo de cada lado Glúteo: en el cuadrante superior externo, en el pliegue muscular anterior de cada lado. Trocánter mayor: detrás de la protrusión trocantérea a cada lado Rodilla: en el área de la almohadilla grasa medial, proximal a la línea articular de cada lado

El dolor generalizado debe estar presente durante al menos 3 meses. La palpación digital debe realizarse con una fuerza moderada de aproximadamente 4 kg. Para que un punto doloroso se considere "positivo", el paciente debe considerar la palpación dolorosa. El punto doloroso no debe considerarse doloroso.

La coexistencia de otras enfermedades reumatológicas con la fibromialgia no es infrecuente y no la excluye. La fibromialgia no es secundaria a estas enfermedades, ya que el tratamiento satisfactorio de la enfermedad coexistente (como la artritis reumatoide o el hipotiroidismo) no altera significativamente los síntomas ni el número de puntos dolorosos presentes en la fibromialgia. Algunos pacientes pueden no presentar 11 puntos dolorosos o dolor generalizado como criterio definitorio, pero pueden presentar otros rasgos característicos de la fibromialgia. Estos pacientes deben ser tratados como pacientes con fibromialgia.

La ausencia de patología muscular y la evidencia de hiperalgesia global en la fibromialgia se explican por la patología de las estructuras nociceptivas centrales, incluido el procesamiento anormal de la información sensorial.

Diagnosticar la fibromialgia según los criterios del Colegio Americano de Reumatología no es difícil. Es importante recordar que pueden presentarse síntomas similares en otras enfermedades.

Diagnóstico diferencial de la fibromialgia

Grupos de enfermedades	Ejemplos
Enfermedades autoinmunes/inflamatorias	Arteritis temporal, polimiositis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome seco, polimialgia reumática
Enfermedades del sistema musculoesquelético	Hernia discal, síndrome de Arnold-Chiari, estenosis espinal, trastornos posturales, asimetría de miembros inferiores, osteoartritis, síndrome de dolor miogénico
Enfermedades psiquiátricas	Estrés situacional, ansiedad, depresión, trastorno de estrés postraumático.
: Enfermedades infecciosas	Enfermedad de Lyme, hepatitis C
Causas medicinales	Estatinas
Enfermedades endocrinas	Hipotiroidismo, síndrome hipoadrenal, hipopituitarismo, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo, enfermedades mitocondriales
Enfermedades del sistema nervioso	Esclerosis múltiple, polineuropatía
Trastornos del sueño	Sueño no reparador, trastornos específicos del sueño que incluyen movimientos periódicos de las extremidades, apnea del sueño, narcolepsia

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Tácticas para el manejo de pacientes con fibromialgia

El manejo de los pacientes con fibromialgia es multimodal. Los aspectos más importantes son una actitud positiva y comprensiva, que comienza desde el primer contacto con el paciente al entrar en la consulta; una confianza firme en el diagnóstico; y la educación del paciente. Esta educación incluye una explicación comprensible de los mecanismos fisiológicos conocidos, la discusión de los factores agravantes (p. ej., insomnio, falta de actividad física, ansiedad, estrés mental, factores laborales y uso regular de la extremidad en trabajos monótonos) y la seguridad de que la enfermedad no es inflamatoria ni maligna. La experiencia ha demostrado que el uso del término "enfermedad leve" a menudo ofende al paciente, quien siente un malestar intenso y dolor constante. Se debe demostrar una actitud comprensiva.

Es importante tener en cuenta los factores psicológicos, especialmente en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, estrés crónico o depresión. Solo una pequeña proporción de pacientes necesita consultar a un psiquiatra. El enfoque multidisciplinario más eficaz ha sido el de la terapia cognitivo-conductual, que incluye fisioterapia y ejercicios de acondicionamiento físico para todos los pacientes con diversos síntomas, independientemente de su estado psicológico.

El efecto positivo e innegable de la actividad física regular (programa de acondicionamiento físico) está comprobado. Cabe recordar que los pacientes con dolor o fatiga intensos deben comenzar lentamente, con unos pocos minutos, y aumentar gradualmente el tiempo de entrenamiento. Caminar al aire libre y, para algunos pacientes, nadar son actividades físicas más adecuadas. Un estudio con 24 pacientes con fibromialgia y 48 controles demostró que la fibromialgia es un factor de riesgo de osteoporosis.

Para los pacientes con fibromialgia, es importante normalizar el sueño, lo cual se logra eliminando el alcohol y los productos con cafeína antes de acostarse, utilizando antidepresivos tricíclicos. El zolpidem, en dosis de 5 a 10 mg antes de acostarse, tiene un efecto beneficioso sobre el sueño. El clonazepam, en dosis de 0,5 mg por la noche o antes de acostarse, es el más adecuado para el síndrome de piernas inquietas.

Las modalidades no farmacológicas, incluida la biorretroalimentación, la hipnoterapia y la electroacupuntura, también son eficaces para la fibromialgia.

La pregabalina está aprobada por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia. Esta recomendación se basa en los resultados de un estudio controlado doble ciego con 1800 pacientes que tomaron pregabalina en dosis de 300 a 450 mg al día. Los estudios mostraron una reducción del dolor tras tomar pregabalina, pero se desconoce el mecanismo de este efecto.

Medicamentos para el tratamiento de la SFM (Podell RN, 2007)

Clase/droga	Nivel de evidencia
Antidepresivos tricíclicos Amnitriptina Ciclobenzapril	A A
Antagonistas del receptor de serotonina subtipo 3 (5HT3) Tropisetrón Odansetrón	A EN
Antagonistas del receptor NMDA Ketamina (para administración intravenosa) Dextrometorfano	A CON
Análogos de la hormona del crecimiento Hormona de crecimiento inyectable Piridostigmina	EN EN
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina/serotonina Duloxetina Milnaciprán Venflaxina	EN EN CON
Anticonvulsivos/agonistas del GABA Pregabalina Gabapentina Oxibutirato de sodio	EN CON EN
Opioides Tramadol Analgésicos narcóticos	EN CON
Anestésicos Lidocaína (intravenosa)	EN
Inhibidores de la recaptación de serotonina	EN
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides e inhibidores de la COX-2	CON
Agonistas de la dopamina Pramipexol Bupropión	EN CON
Acetaminofén/Tylenol	CON
Medicamentos para el tratamiento de la espasticidad Tizanidina Baclofeno	CON CON

La inyección local en los puntos sensibles con lidocaína al 1% (aproximadamente 0,75 ml) o una mezcla de lidocaína al 1% (0,05 ml) y diacetato de triamcinolona (0,25 ml) suele ser eficaz como terapia complementaria. Se inyecta lentamente un número limitado (de 1 a 4) de las zonas más sintomáticas con una aguja de calibre 27. Se le pide al paciente que no apoye peso sobre las zonas inyectadas durante 24 a 48 horas. También se le aconseja aplicar hielo durante varias horas para evitar la inflamación posterior a la inyección.

El tratamiento de pacientes con fibromialgia es un arte laborioso que requiere un enfoque individualizado. Si durante el tratamiento el resultado no es satisfactorio, es recomendable variar las dosis de los fármacos y su combinación con métodos no farmacológicos para desarrollar un régimen de tratamiento individualizado para cada paciente.

Puntos gatillo de la piel

Las zonas gatillo cutáneas se conocen desde hace mucho tiempo y se han utilizado para el diagnóstico y tratamiento segmentario en acupuntura. En estas zonas, se producen cambios en las características morfológicas, eléctricas y mecánicas de la piel. Empíricamente, los métodos de mecanoterapia (masaje, presión), los efectos de la temperatura, la acupuntura y los métodos destructivos (disección) se han demostrado eficaces para eliminar las zonas gatillo cutáneas. La medicina manual moderna dedica un espacio considerable al diagnóstico y tratamiento de las zonas gatillo cutáneas, priorizando los métodos de mecanoterapia (rotación, flexión y estiramiento).

Los resultados de nuestros estudios mostraron que las zonas gatillo cutáneas pueden presentar signos de hiperalgesia primaria y secundaria. Los cambios que se producen en las zonas gatillo cutáneas causan disfunción del aparato mecanorreceptor, concretamente los corpúsculos de Pacini. Esto probablemente se explica por cambios morfológicos que pueden detectarse visualmente en la clínica (cambio de turgencia, moteado). En la hiperalgesia primaria, se observan trastornos funcionales más pronunciados del aparato mecanorreceptor.

El tratamiento de las zonas gatillo de la piel es posible mediante métodos de medicina manual llamados "estiramiento". Estos métodos están bien descritos por A. Kobesova y K. Levit (2000). El médico estira las zonas gatillo de la piel hasta el primer umbral de resistencia y las mantiene con esta fuerza, esperando la relajación del tejido. El método es muy eficaz, pero requiere una inversión considerable de tiempo (hasta 10 minutos por zona gatillo) y sesiones repetidas.

El método de irrigación con un agente refrescante propuesto por J.Trawell, D.Simons también ayuda a reducir las zonas gatillo de la piel, pero es laborioso, ya que después de la irrigación con un agente refrescante es necesario aplicar una compresa húmeda caliente, así como realizar sesiones de tratamiento repetidas.

Se puede lograr una alta eficacia en el tratamiento de las zonas gatillo de la piel con una inversión mínima de tiempo mediante un sistema terapéutico transdérmico con gel de lidocaína al 5%. El gran A. V. Vishnevsky escribió sobre el efecto positivo de los anestésicos locales (novocaína). Actualmente, se ha confirmado la polimodalidad del efecto positivo de los anestésicos locales.

Los métodos de tratamiento manual deben considerarse muy costosos en términos de tiempo empleado por paciente. Una alternativa podría ser el uso de anestésicos locales en forma de gel o ungüento.