Luxación anterior de la mandíbula: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Según la dirección del desplazamiento de la cabeza maxilar, las luxaciones se dividen en anteriores (desplazamiento hacia adelante) y posteriores (desplazamiento hacia atrás), unilaterales y bilaterales. La luxación anterior de la mandíbula es más frecuente. El desplazamiento de la cabeza hacia adentro o hacia afuera es muy poco frecuente, solo cuando la luxación se combina con una fractura del cóndilo (fractura-luxación).

Las luxaciones de la mandíbula inferior representan entre el 1,5 y el 5,7% de todas las luxaciones y se producen con mayor frecuencia en mujeres de 20 a 40 años, ya que el aparato ligamentoso de sus articulaciones no es lo suficientemente fuerte y la fosa mandibular del hueso temporal tiene poca profundidad.

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¿Qué causa la dislocación mandibular anterior?

Dependiendo de la frecuencia de aparición las luxaciones se dividen en agudas y habituales.

La aparición de luxaciones anteriores accidentales (agudas) se ve facilitada por:

1. relajación del aparato ligamento-capsular;
2. deformación (hipertrofia) de elementos articulares;
3. cambios en la forma, tamaño y estructura del disco interarticular.

Las luxaciones habituales de la mandíbula inferior se producen por alguna deformación de los maxilares, anomalías en el cierre de los dientes (por ejemplo, progenies con pérdida de molares).

La dislocación anterior de la mandíbula inferior generalmente ocurre como resultado de una apertura excesiva de la boca al bostezar, gritar, vomitar, extraer un diente o morder un trozo grande de comida, y a veces se observa durante el sondaje gástrico, la intubación traqueal y bajo anestesia durante la traqueobroncoscopia.

La luxación traumática de la mandíbula inferior generalmente ocurre como resultado de un golpe en la mandíbula inferior: con un golpe sagital en el mentón bajado, se produce una luxación bilateral y con un golpe lateral, se produce una luxación unilateral en el lado donde se produjo el golpe.

Síntomas de luxación anterior de la mandíbula inferior

La luxación anterior de la mandíbula se caracteriza por el desplazamiento hacia adelante de la cabeza maxilar con respecto al tubérculo articular del hueso temporal, lo que resulta en una boca abierta (especialmente amplia en la luxación bilateral), un desplazamiento del mentón hacia abajo y hacia adelante (en la luxación bilateral) y un dolor más o menos intenso. El habla se dificulta, la masticación es imposible, la saliva fluye por la boca y resulta difícil, y en ocasiones imposible, cerrar los labios. En caso de luxación unilateral de la mandíbula, el mentón, con los incisivos centrales y el frenillo labial inferior, se desplaza hacia el lado sano; la boca está entreabierta y es posible cerrar los labios. Los movimientos de la mandíbula solo son posibles hacia abajo, y la boca se abre aún más. Se observa una depresión delante del trago auricular y una protrusión bajo el arco cigomático, delante del tubérculo articular del hueso temporal, debido al desplazamiento de la cabeza maxilar hacia la fosa infratemporal. El borde posterior de la rama de la mandíbula adquiere una dirección oblicua, el ángulo de la mandíbula se acerca al proceso mastoideo del hueso temporal.

Una radiografía lateral de la articulación temporomandibular muestra que la cabeza dislocada de la mandíbula inferior está situada delante del tubérculo articular del hueso temporal.

Resultados y complicaciones de la luxación anterior de la mandíbula

Si la reducción y la posterior inmovilización de la mandíbula se realizan a tiempo (en las horas siguientes a la luxación), no se observan complicaciones. Solo en algunos casos se observa dolor al masticar durante un tiempo prolongado, que se alivia con fisioterapia. Si la reducción no se realiza a tiempo, el tratamiento de la luxación mandibular se vuelve más difícil.

Resultados y complicaciones de la luxación anterior crónica de la mandíbula inferior

Los resultados de las luxaciones crónicas de la mandíbula suelen ser favorables. Si la mecanoterapia no se utiliza adecuadamente después de la cirugía, puede desarrollarse una contractura de la mandíbula.

Diagnóstico diferencial de la luxación anterior de la mandíbula inferior

La luxación anterior unilateral de la mandíbula inferior debe diferenciarse de una fractura unilateral de la mandíbula inferior, en la que no hay ningún síntoma de desplazamiento del mentón hacia adelante y hacia el lado sano.

La luxación anterior bilateral de la mandíbula debe distinguirse de la fractura bilateral de los procesos condilares o de una rama mandibular con desplazamiento de fragmentos. En este caso, se recomienda considerar los siguientes siete signos:

1. En ambos casos, la mordida es abierta, pero en caso de luxación, el mentón y toda la dentadura frontal se desplazan hacia adelante, y en caso de fractura, hacia atrás. En caso de luxación, la cara del paciente es prognática, y en caso de fractura, también lo es.
2. Un paciente con una fractura tiene mayor amplitud de movimiento mandibular, y la limitación de la apertura bucal se debe al dolor. En caso de luxación, solo es posible una apertura bucal adicional, aunque el paciente no experimenta dolor significativo al intentar mover la mandíbula inferior.
3. En caso de fractura, los bordes posteriores de la rama de la mandíbula inferior se ubican más vertical y distalmente que en caso de luxación.
4. Al palpar la parte superior del borde posterior de la rama mandibular, se puede detectar su deformación y dolor localizado (en el lugar de la fractura ósea), que no está presente en pacientes con luxación.
5. En caso de fractura y luxación del maxilar inferior, no hay sensación de movilidad de las cabezas de los maxilares al palparlas a través de los canales auditivos externos; sin embargo, en caso de fractura (sin luxación de la cabeza articular), no hay depresión por delante del trago.
6. Radiográficamente, en el caso de una fractura no acompañada de luxación, la cabeza del maxilar inferior se encuentra en su lugar habitual, y en el caso de luxación, sale de la fosa glenoidea y se sitúa por delante del tubérculo articular.
7. En caso de una fractura de la mandíbula inferior, a diferencia de una luxación de la mandíbula inferior, la sombra del espacio de fractura es visible en la radiografía.

El pronóstico de la luxación aguda es favorable, ya que es fácil de diagnosticar y tratar en la mayoría de los pacientes.

Las complicaciones de la luxación aguda de la mandíbula inferior incluyen con mayor frecuencia recaídas y luxaciones habituales.

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Corrección de la luxación anterior de la mandíbula inferior

Método hipocrático

El paciente se sienta en una silla baja o taburete, de espaldas al respaldo o a la pared (para que la región occipital de la cabeza tenga un soporte firme). En este caso, la mandíbula inferior del paciente debe estar ligeramente más alta (hasta 10 cm) que el nivel de las extremidades superiores del médico que se encuentra frente al paciente. El cumplimiento de esta condición permite al médico lograr una relajación completa de los músculos masticatorios del paciente con un mínimo esfuerzo.

De frente al paciente, el médico envuelve los pulgares de ambas manos en gasas o los extremos de una toalla y los coloca sobre las superficies masticatorias derecha e izquierda de las muelas (si faltan, sobre los procesos alveolares); con los otros cuatro dedos, sujeta la mandíbula dislocada desde abajo. Presionando gradual y cuidadosamente con los pulgares hacia abajo y con el resto hacia arriba (sobre el mentón), el médico logra la fatiga y relajación de los músculos masticatorios y empuja con fuerza las cabezas de la mandíbula inferior hacia abajo, ligeramente por debajo del nivel de los tubérculos articulares. Después, desplaza suavemente la mandíbula hacia atrás para que las cabezas articulares se sumerjan en las fosas glenoideas. El retorno de las cabezas a su posición normal se acompaña de un chasquido característico (debido a su rápido deslizamiento desde los tubérculos hacia las fosas glenoideas) y un apretón reflejo de las mandíbulas.

Por lo tanto, al mover la mandíbula hacia atrás, el médico debe mover rápidamente y simultáneamente los pulgares de ambas manos hacia las mejillas (hacia el espacio vestibular) para evitar morderlas. En caso de luxación bilateral, ambas cabezas se reducen simultáneamente o primero de un lado y luego del otro.

El método hipocrático - PV Khodorovich

Dado que los pulgares envueltos en una servilleta se vuelven voluminosos y el sentido del tacto se entorpece, PV Khodorovich sugirió insertar los pulgares en el vestíbulo de la boca y colocarlos no sobre las muelas mayores, sino en las líneas oblicuas externas de la mandíbula inferior, a la altura de estas, de tal manera que las falanges ungueales ocupen las fosas retromolares (triángulos) y descansen con sus extremos en los bordes anteriores de las ramas de la mandíbula. Los dedos índices sujetan las comisuras y el resto, el cuerpo de la mandíbula. Al insertar las cabezas de la mandíbula inferior en las fosas glenoideas, los pulgares del médico en este caso no pueden quedar atrapados entre los dientes del paciente, ya que permanecen en las fosas retromolares hasta el final de la manipulación.

Si, en el proceso de eliminación de una luxación bilateral, solo se reduce una cabeza articular de la mandíbula inferior y la posición de la otra permanece incorrecta (luxada), el médico debe continuar reduciéndola como en una luxación unilateral.

Es importante tener en cuenta que cuanto mejor desarrollado físicamente esté el paciente o más excitado esté, más tiempo tardarán en fatigarse los músculos masticadores y más tiempo se requerirá para restablecer la mandíbula inferior.

En caso de dolor intenso en las cápsulas articulares, el aparato ligamentoso y los músculos masticatorios distendidos, resulta bastante difícil colocar la mandíbula inferior. En estos casos, se debe aplicar anestesia regional según Berchet-MD Dubov; si esto no es posible, se deben empujar lentamente las cabezas mandibulares hacia atrás, distrayendo la atención del paciente.

Tras la corrección de la luxación, se debe inmovilizar la mandíbula inferior durante 10 a 15 días con un vendaje tipo cabestrillo o un cabestrillo de plástico estándar con tracción elástica en el cráneo. Durante este periodo de inmovilización, el paciente debe ingerir alimentos picados.

El método GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

La esencia del método de G. L. Blekhman consiste en que el médico presiona con los dedos índices las apófisis coronoides de la mandíbula inferior que sobresalen (durante la luxación) en el vestíbulo de la boca, en dirección hacia atrás y hacia abajo. El dolor resultante provoca una relajación refleja de los músculos masticatorios; la mandíbula se reposiciona en pocos segundos.

Yu. D. Gershuni modificó el método de G. L. Blekhman de la siguiente manera. Mediante la palpación a través de la piel de las mejillas, ligeramente por debajo de los huesos cigomáticos, se determina la posición de las puntas de las apófisis coronoides de la mandíbula inferior y se aplica presión con los pulgares hacia atrás y hacia abajo. Esto elimina la necesidad de una gran fuerza física, no requiere ayudante y la reducción puede realizarse en cualquier posición del paciente y bajo cualquier condición. Este método puede enseñarse rápidamente no solo al personal médico, sino también a los familiares de los pacientes. Un punto importante es que la reducción se realiza sin introducir los dedos en la boca del paciente. Este método es especialmente apropiado para personas mayores y seniles.

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Eliminación de la luxación anterior crónica de la mandíbula inferior

A menudo es muy difícil o imposible corregir una luxación anterior crónica del maxilar inferior de la misma manera que una reciente. Las luxaciones del maxilar inferior que se repiten durante largos periodos también pueden ser irreducibles. En estos casos, se debe intentar corregir el maxilar inferior mediante el método Popesku, que consiste en lo siguiente: se coloca al paciente boca arriba, se le abre la boca lo máximo posible y se insertan vendajes apretados de 1,5 a 2 cm de diámetro entre las muelas; se presiona continuamente el mentón con la mano de abajo a arriba, y se bajan las cabezas del maxilar inferior. A continuación, se presiona el mentón de adelante hacia atrás.

Luego de reposicionar las cabezas se aplica un vendaje circular inmovilizador o cabestrillo durante 2-3 semanas y luego se prescribe mecanoterapia dosificada y gradual.

En pacientes con luxación crónica, la mandíbula suele reducirse bajo anestesia general o local potenciada (según Berchet-MD Dubov). En el tratamiento de luxaciones crónicas difíciles de reducir, se utilizan relajantes musculares de acción corta (listenona, ditilina) por vía intravenosa en combinación con anestesia general. Si este intento no tiene éxito, la reducción suele realizarse quirúrgicamente, exponiendo el borde de la escotadura mandibular inferior con una incisión de 2-2,5 cm a lo largo del borde inferior del arco cigomático. Sujetando la rama mandibular por la escotadura semilunar con un gancho fuerte, tire de ella hacia abajo y luego, presionando el mentón, desplace la cabeza mandibular hacia atrás, instalándola así en la fosa mandibular. Si un disco articular deformado impide la reposición, se retira. Tras la reducción de la cabeza mandibular, la herida se sutura capa por capa.

Si dicha reducción es imposible de realizar debido a grandes cambios cicatriciales alrededor de la articulación y en la propia cavidad articular, se reseca la cabeza de la mandíbula inferior e inmediatamente después de que la herida haya cicatrizado, se prescribe mecanoterapia activa y pasiva, utilizando dispositivos estándar para este propósito.

Para la reducción de luxaciones crónicas y difíciles de reducir del maxilar inferior, se propone un método basado en la posibilidad de utilizar un dispositivo utilizado en el tratamiento de fracturas de las apófisis condilares del maxilar inferior, ya que este dispositivo permite el descenso de la cabeza luxada de la rama mandibular. Este método se describe anteriormente. Para la reducción de la luxación mandibular, uno de los ganchos de fijación se inserta bajo el arco cigomático y el otro gancho-palanca se apoya contra el borde de la escotadura mandibular. Posteriormente, se utiliza el tornillo de ajuste para descender la rama mandibular, lo que provoca la separación del contacto de la superficie posterior de la cabeza articular con la superficie anterior del tubérculo articular y la ubicación del punto superior de la cabeza articular por debajo del punto inferior del tubérculo articular. La reducción se completa inclinando la varilla de soporte del dispositivo, lo que provoca el movimiento de la cabeza hacia la fosa glenoidea mandibular con la posterior elevación de la rama e inserción de la cabeza en la fosa. El dispositivo permite una bajada gradual y medida de la fuerza de la rama mandibular, lo que evita roturas y daños en los ligamentos articulares.

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