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Trastorno de la igualdad pupilar (anisocoria)
Último revisado: 04.07.2025
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El examen de las pupilas es de especial importancia para el diagnóstico de un gran número de patologías.
Una ligera diferencia en el tamaño de las pupilas se presenta en el 15-20% de las personas sanas y es congénita. La anisocoria manifiesta puede tener dos orígenes:
- I. "Oftalmológicas": defectos estructurales de los músculos del iris, consecuencias de iritis, uveítis, traumatismos, errores refractivos, etc. En este caso, suele detectarse una agudeza visual diferente en el ojo izquierdo y el derecho.
- II. Anisocoria neurológica:
- La anisocoria es más pronunciada en la oscuridad.
- La anisocoria es más pronunciada con luz brillante.
Para examinar las pupilas en la oscuridad (una habitación oscura), apague todas las fuentes de luz y sostenga una linterna cerca del mentón del paciente, proporcionando suficiente luz difusa para medir el tamaño de la pupila.
La luz brillante se obtiene encendiendo fuentes de luz y dirigiendo el haz de una linterna directamente a la pupila.
[ I. La anisocoria es más pronunciada en la oscuridad.
En esta situación, la pupila anormal es la más pequeña, ya que tiene dificultad para dilatarse. En este caso, es necesario diferenciar cuatro posibles situaciones.
La anisocoria simple (fisiológica) se observa en el 20% de las personas sanas. Las pupilas tienen una forma regular y reaccionan de forma viva a la luz. En ocasiones, se presenta en forma de anisocoria "oscilante" (anisocoria "alterna"). La anisocoria suele ser inferior a 1 mm.
Síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis). La miosis es pequeña, por lo que la anisocoria tiene un promedio de aproximadamente 1 mm en una habitación iluminada. Se reduce con luz intensa y se hace más visible en la oscuridad. El signo más específico del síndrome de Horner es un retraso en la dilatación de la pupila miótica en comparación con la pupila normal al observarla durante 15-20 segundos en la oscuridad.
Regeneración aberrante. En caso de daño no isquémico del nervio oculomotor (traumatismo, compresión), los axones en regeneración de este (por ejemplo, del músculo recto inferior) pueden crecer de forma aberrante, alcanzando el esfínter del iris. En este caso, al intentar mirar hacia abajo, la pupila también se contrae. Esta constricción pupilar se denomina sincinesia. Aunque la anisocoria en la regeneración aberrante es más pronunciada en la oscuridad, la pupila anormal es más estrecha en la oscuridad y más ancha con luz brillante.
La pupila tónica (dilatada) persistente de Adie es resultado de una denervación prolongada (pupilotonía). También puede volverse más pequeña que una pupila normal. En la pupilotonía, la pupila no se dilata a la luz o presenta una respuesta lenta a la misma. Su causa no se conoce con certeza.
II. La anisocoria es más pronunciada con luz brillante.
En esta situación, la anomalía radica en el agrandamiento de la pupila, ya que presenta dificultad para contraerse. Esta situación es posible en los tres casos siguientes.
Pupila tónica de Eddie. El mecanismo de la pupila tónica es doble. En primer lugar, la lesión del cuerpo ciliar provoca una denervación parasimpática posganglionar del esfínter y del músculo ciliar. Si estos músculos se denervan, la pupila afectada se dilata y presenta poca respuesta a la luz. Además, debido a la alteración de la acomodación, la lectura se dificulta.
A los pocos días de la denervación, se desarrolla hipersensibilidad colinérgica y regeneración aberrante de las fibras parasimpáticas, lo que resulta en parálisis segmentaria y contracción del esfínter con movimientos vermiformes y contracciones tónicas lentas del esfínter durante el intento de acomodación. Después de meses o años, la pupila tónica se reduce y se produce parálisis segmentaria del esfínter con mala respuesta a la luz, respuesta pupilar tónica a la acomodación e hipersensibilidad colinérgica.
Parálisis del nervio oculomotor (III). Este nervio incluye fibras parasimpáticas preganglionares que se dirigen al esfínter y al músculo ciliar, e inerva los músculos elevador del párpado, recto superior, recto medial y oblicuo inferior. Las manifestaciones clínicas de su daño incluyen ptosis, midriasis y oftalmoplejía. La pupila se dilata más de lo normal y presenta una mala respuesta a la luz.
Midriasis farmacológica. La dilatación pupilar puede deberse al uso de simpaticomiméticos, que estimulan el dilatador, o anticolinérgicos, que bloquean el constrictor (cocaína, anfetamina, atropina, escopalamina, etc.).
Pupila dilatada fija aislada.En ausencia de signos de oftalmoparesia, la probabilidad de daño al tercer nervio como causa de pupila dilatada fija aislada es muy baja. Se deben considerar variantes de pupila tónica o midriasis farmacológica.