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Dispositivos de drenaje para el glaucoma
Último revisado: 06.07.2025
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Los dispositivos de drenaje para glaucoma, ya sean derivaciones de fluidos o tubulares, se utilizan para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma no controlado en quienes la cirugía fistulizante con antimetabolitos ha fracasado o tiene pocas probabilidades de éxito. Los dispositivos de derivación de fluidos consisten en un explante epiescleral ubicado posteriormente, que forma una almohadilla de filtración, y un tubo de silicona conectado que se inserta en el ojo, generalmente en la cámara anterior (a veces a través de la pars plana). Se forma una almohadilla de filtración posterior alrededor del explante epiescleral. El líquido acuoso pasa pasivamente a través de la pared capsular y es reabsorbido por los capilares venosos y linfáticos.
Actualmente, existen varios tipos de dispositivos de drenaje que difieren en la presencia o ausencia de un elemento limitador de flujo, así como en el diseño de la(s) placa(s) epiescleral(es). Los dispositivos no restrictivos (es decir, Molteno, Baerveldt, de cámara única o doble) permiten la salida libre de líquido desde la abertura interna del tubo hacia la cámara anterior, hasta el explante epiescleral. Los dispositivos restrictivos (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed, de placa única o doble) contienen un elemento (válvula, membrana o métrica resistente) en el extremo del tubo que limita el flujo de líquido para prevenir la hipotonía posoperatoria.
Descripción de los dispositivos de drenaje para el glaucoma
La implantación de dispositivos de drenaje para el glaucoma suele realizarse bajo anestesia retrobulbar, peribulbar o subtenoniana. El sitio de implante preferido es el cuadrante temporal superior. Para asegurar una buena visibilidad del campo quirúrgico, se coloca una sutura en el músculo recto superior o una sutura de tracción corneal o escleral.
El colgajo conjuntival puede ser limbar o fórnix. Para implantes de placa única, una incisión conjuntival de 90-110° es suficiente. La lámina de drenaje se coloca epiescleralmente entre los músculos rectos adyacentes, de modo que su borde anterior quede al menos 8 mm posterior al limbo. Se pasan suturas no absorbibles (nailon 6-0-8-0) a través de los orificios de fijación del cuerpo de drenaje y la placa se sutura a la esclerótica. La longitud óptima del tubo se determina colocándolo transversalmente sobre la córnea. A continuación, se corta el tubo con un bisel ascendente de modo que entre 2-3 mm en la cámara anterior. Se realiza una paracentesis corneal. Para crear un acceso limbo-escleral, se inserta una aguja de calibre 23 en la cámara anterior en un ángulo oblicuo paralelo al plano del iris, aproximadamente 1-2 mm posterior al limbo corneoescleral. Luego, a través de este acceso, utilizando unas pinzas anatómicas, se introduce un tubo en la cámara anterior.
La correcta colocación del tubo en la cámara anterior es muy importante.
Se debe tener cuidado de que el tubo no toque el iris, el cristalino ni la córnea. El tubo se puede fijar a la esclerótica con suturas de nailon 10-0 o prolene. La sutura anterior se envuelve firmemente alrededor del tubo para evitar su movimiento dentro o fuera de la cámara anterior. Para evitar la erosión conjuntival posoperatoria por encima del tubo, se puede utilizar esclerótica, fascia lata, duramadre o pericardio del donante para cubrir la porción limbar del tubo. Este tejido se sutura con suturas simples interrumpidas de nailon 10-0, prolene o vicryl.
El tubo también puede insertarse a través de la pars plana si su inserción en la cámara anterior es complicada o está contraindicada (trasplante de córnea, cámara anterior muy superficial en la unión iridocorneal, etc.). En este caso, es necesario realizar una vitrectomía a través de la pars plana, retirando cuidadosamente la membrana limitante anterior del cuerpo vítreo en el lugar de inserción del tubo.
Para prevenir la hipotensión postoperatoria al introducir dispositivos no restrictivos, es necesario un procedimiento adicional. Antes de suturar la placa a la epiesclerótica, se liga el tubo con un hilo de vicryl absorbible de 6-0 a 8-0, lo que provoca su oclusión temporal.
Dado que el tubo está completamente ligado, se pueden realizar varias incisiones de liberación en el segmento extraescleral anterior con una hoja afilada para mantener el drenaje en el postoperatorio temprano. La cantidad de drenaje acuoso se puede medir con una cánula de calibre 27 en una jeringa de solución salina insertada en el extremo del tubo. La ligadura del tubo absorbible se puede modificar aún más insertando una sutura de nailon 4-0 o 5-0 (sutura latina) en el lado del reservorio del tubo. La sutura restante debe ser lo suficientemente larga como para colocar el otro extremo debajo de la conjuntiva en el cuadrante inferior. Si la presión intraocular no se controla médicamente antes de que se absorba la ligadura, la cauterización de la sutura de vicryl con un láser de argón puede abrir la derivación. Si se ha colocado una sutura latina, una pequeña incisión en la parte inferior de la conjuntiva, lejos del reservorio, permite retirar el hilo de nailon del lumen del tubo, lo que permite que la derivación funcione. La sutura latina tiene la ventaja de no requerir el uso de un láser de argón si es necesaria la apertura temprana de la derivación. La sutura hermética de la conjuntiva completa el procedimiento de instalación de dispositivos de drenaje en el glaucoma.
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Cuidados postoperatorios
El régimen postoperatorio incluye la administración local de fármacos antibacterianos y, en ocasiones, ciclopléjicos durante 2 a 4 semanas, así como la aplicación local de glucocorticoides durante 2 a 3 meses después de la cirugía. Se pueden utilizar simultáneamente gotas antiinflamatorias no esteroideas.
Complicaciones de los dispositivos de drenaje en el glaucoma
La inserción de tubos de derivación se asocia a un riesgo significativo de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones postoperatorias tempranas incluyen hipotonía y maculopatía asociada, cámara anterior poco profunda, desprendimiento coroideo, hemorragia supracoroidea, flujo acuoso anormal, hifema y aumento de la presión intraocular. La hipotonía es una de las complicaciones más comunes y suele ser consecuencia de un exceso de drenaje acuoso. Puede provocar una cámara anterior poco profunda y desprendimiento coroideo. Una cámara anterior poco profunda persistente puede requerir una ligadura adicional de la trompa. Los implantes restrictivos o valvulares tienen menos probabilidades de causar complicaciones por hipotonía que los dispositivos no restrictivos, pero no se han realizado estudios comparativos prospectivos.
El aumento de la presión intraocular puede deberse a la oclusión de la trompa por fibrina, un coágulo sanguíneo, el iris o el vítreo. La fibrina y los coágulos sanguíneos pueden resolverse espontáneamente. La inyección intracameral de activador tisular del plasminógeno puede promover la resolución del coágulo en pocas horas, pero existe riesgo de hemorragia grave. Si la luz de la trompa está ocluida por el iris, su permeabilidad puede restaurarse mediante iridotomía con láser de neodimio-YAG o iridoplastia con láser de argón. La incarceración vítrea puede tratarse con éxito con láser de neodimio-YAG, pero es necesaria una vitrectomía anterior para prevenir la recurrencia.
Las complicaciones postoperatorias tardías incluyen aumento de la presión intraocular, hipotonía, migración del implante, erosión conjuntival, edema o descompensación corneal, cataratas, diplopía y endoftalmitis. Los aumentos tardíos de la presión intraocular suelen deberse a una fibrosis excesiva alrededor del cuerpo del implante. La descompensación corneal puede resultar del contacto directo entre el tubo y la córnea. Si el tubo toca la córnea, debe reposicionarse, especialmente si existe riesgo de daño endotelial (casos de edema corneal focal o tras una queratoplastia penetrante). La diplopía puede deberse a la contracción mecánica de los músculos extraoculares. Si la diplopía es prolongada y no se corrige con lentes prismáticas, debe retirarse o reubicarse el shunt.