Cirugías ciclodestructivas para el glaucoma

El aumento de la presión intraocular es un factor de riesgo importante para el glaucoma que los oftalmólogos pueden controlar.

Para reducir eficazmente la presión intraocular disminuyendo la producción de líquido o aumentando su drenaje, se utilizan medicamentos (gotas o comprimidos). La mayoría de las intervenciones quirúrgicas y láser, como la trabeculotomía, las operaciones de filtración, las derivaciones tubulares, la goniotomía, la iridectomía, la trabeculoplastia láser y la iridotomía láser, reducen la presión intraocular aumentando el drenaje. Las operaciones ciclodestructivas tienen como objetivo destruir los procesos del cuerpo ciliar, reduciendo así la producción de líquido intraocular. Debido a la imprevisibilidad de estas operaciones en cuanto a la reducción de la presión intraocular y a las complicaciones asociadas, las operaciones ciclodestructivas se utilizan en último lugar.

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Indicaciones para la ciclodestrucción

La ciclodestrucción del cuerpo ciliar suele reservarse para pacientes refractarios al tratamiento médico o quirúrgico. Las excepciones a esta regla incluyen a pacientes que no pueden someterse a tratamiento quirúrgico por razones médicas o que viven en países subdesarrollados. En estos países, donde el tratamiento médico es costoso y rara vez está disponible, la DPC de contacto con diodo, portátil y relativamente fácil de realizar, podría ser en el futuro el tratamiento de primera línea para el glaucoma. Estos procedimientos son útiles para aliviar el dolor asociado con el glaucoma y la pérdida de visión, lo que puede ayudar al paciente a evitar la enucleación hasta que se detecte una neoplasia maligna mediante ecografía. Estas técnicas se han utilizado con distintos grados de éxito para tratar el glaucoma de ángulo abierto terminal, el glaucoma neovascular, el ojo ciego doloroso, el glaucoma tras queratoplastia penetrante, el glaucoma de ángulo cerrado progresivo, tanto el glaucoma primario como el secundario, el glaucoma traumático, el glaucoma maligno, el glaucoma inducido por aceite de silicona, el glaucoma congénito, el glaucoma de ángulo abierto pseudofáquico y afáquico, y el glaucoma de ángulo abierto secundario. Los tratamientos alternativos que pueden emplearse en estos grupos de pacientes incluyen procedimientos fistulizantes con antimetabolitos o derivaciones tubulares.

Contraindicaciones de la ciclodestrucción

Existen pocas contraindicaciones para estas operaciones. Una contraindicación directa es la presencia de cristalino y buena visión. En estos casos, se deben utilizar primero tratamientos alternativos. La uveítis grave es una contraindicación relativa, ya que se produce una inflamación grave después del procedimiento; se requiere un cuidado cuidadoso antes del procedimiento. Sin embargo, el glaucoma uveítico es uno de los glaucomas secundarios que se trata con éxito con el método descrito. Para todos los métodos mencionados, con excepción de la ciclofotocoagulación endoscópica, es necesaria la cooperación del paciente, y su ausencia puede ser una contraindicación.

Métodos de ciclodestrucción

Se utilizan varios métodos para la ciclodestrucción: ciclofotocoagulación transescleral (CPC) sin contacto, ciclocrioterapia, CPC transescleral de contacto, CPC transpupilar y ciclofotocoagulación endoscópica. Si no se alcanza la presión deseada, estas intervenciones pueden repetirse tantas veces como sea necesario, generalmente con un intervalo de un mes.

Ciclofotocoagulación transescleral sin contacto

Para realizar esta operación se utiliza un láser de neodimio YAG. Anteriormente, se utilizaba un láser de diodo semiconductor. También se utilizaba un microláser. Se administra anestesia retrobulbar. Si no se utiliza lente de contacto, se inserta un espéculo palpebral. En ocasiones, se utiliza una lente de contacto desarrollada por Bruce Shields. Las ventajas de esta lente son: marcas a intervalos de 1 mm para una determinación más precisa de la distancia al limbo, el bloqueo de parte del haz láser para que no entre en la pupila y la anemización de la conjuntiva inflamada para reducir la quemadura superficial. A una distancia de 1 a 3 mm del limbo (óptimamente 1,5 mm), se aplican de 8 a 10 quemaduras en un radio de 180-360°, evitando los meridianos de las 3 y las 9 en punto, para no coagular las arterias ciliares posteriores largas y, por lo tanto, no causar necrosis de los segmentos anteriores. Utilizan una energía de 4 a 8 J. El haz láser se enfoca en la conjuntiva, pero se dispersa de tal manera que su efecto cae exactamente 3,6 mm por debajo de la superficie conjuntival; la mayor parte de la energía es absorbida por el cuerpo ciliar. En general, a mayor energía utilizada, mayor es la inflamación.

Ciclofotocoagulación transescleral de contacto

Esta técnica es actualmente el medio más popular para la cirugía ciclodestructiva. El procedimiento utiliza una sonda semiconductora láser de contacto relativamente pequeña (sonda G; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Los láseres Nd:YAG y kriptón también se utilizan para la CPC transescleral de contacto.

Método: Se administra anestesia retrobulbar y se inserta un espéculo palpebral. El paciente se coloca en decúbito supino. El extremo anterior de la sonda se coloca sobre el limbo.

Debido al diseño de la sonda G, la energía incide en un punto a 1,2 mm del limbo. Realice de 30 a 40 aplicaciones de 1,5 a 2 W de energía durante 1,5 a 2 segundos a 360°, evitando las posiciones de las 3 y las 9 en punto. Si se escucha un chasquido, reduzca la energía en 0,25 V para prevenir una inflamación más grave y la formación de hifema.

Ciclocrioterapia

En esta técnica, se enfría una sonda de 2,5 mm en nitrógeno líquido a -80 °C. A continuación, se coloca aproximadamente 1 mm posterior al limbo durante 60 s. El tratamiento se realiza en 2-3 cuadrantes, con cuatro sesiones de crioterapia por cuadrante, excluyendo las posiciones de las 3 y las 9 en punto.

Ciclofotocoagulación transpupilar

Se dirige una onda continua de láser de argón mediante un biomicroscopio. El método se basa en la idea de la acción directa de la energía láser sobre los procesos ciliares, en lugar de la acción forzada a través de otras estructuras como la conjuntiva y la esclerótica. Para visualizar los procesos del cuerpo ciliar, se requiere un gonioprisma de Goldmann, una depresión escleral y una iridectomía sectorial extensa. Los puntos de acción del láser tienen un tamaño de 50 a 100 μm, con una energía de 700 a 1000 mW, y la duración de cada acción es de 0,1 s. La cantidad de energía utilizada se selecciona para provocar el blanqueamiento del tejido. Cada proceso visible se trata de esta manera. La principal desventaja de este método es la dificultad de visualización.

Ciclofotocoagulación endoscópica

Esta técnica se realiza en quirófano bajo anestesia local retrobulbar. Existen dos abordajes: limbar y a través de la pars plana. En el abordaje limbar, se dilata la pupila al máximo, se realiza una incisión de aproximadamente 2,5 mm con un querátomo y se inserta viscoelástico entre el cristalino y el iris hasta alcanzar los procesos ciliares. A través de una incisión, los procesos pueden tratarse con un arco de 180°. Para tratar los 180° restantes, se realiza una segunda incisión opuesta a la primera. Una vez finalizado el tratamiento de los procesos, se lava el viscoelástico y se sutura la herida con nailon 10-0. La extracción de cataratas también puede realizarse junto con este procedimiento.

La ciclofotocoagulación endoscópica a través de la pars plana se realiza únicamente en pacientes afáquicos o pseudofáquicos. Se realiza una incisión típica en la pars plana a 3,5-4,0 mm del limbo, se realiza una vitrectomía anterior y se inserta un endoscopio láser. Si es necesario tratar más de 180 orejuelas, se realizan dos incisiones. Las incisiones esclerales se suturan con vicryl 7-0. El endoscopio láser contiene un conductor de vídeo, una guía de luz y un conductor láser en una endosonda de calibre 18 o 20.

La sonda de calibre 20 tiene un campo de visión de 70° y una profundidad focal de 0,5 a 15 mm. La sonda de calibre 18 tiene un campo de visión de 110° y una profundidad focal de 1 a 30 mm. La sonda se conecta a una videocámara, una fuente de luz, un monitor y una grabadora de vídeo. Un láser de diodo semiconductor con una longitud de onda de 810 nm se conecta al conductor láser. Se utilizan exposiciones láser de 500-900 mW durante 0,5 a 2 s para blanquear y arrugar cada proceso ciliar. Si se escucha un chasquido o el sonido de burbujas al estallar, se debe reducir la duración o la potencia de la exposición. El cirujano realiza la operación, observando sus acciones a través de un monitor de vídeo.

Cuidados postoperatorios

Todos estos tratamientos utilizan glucocorticoides locales y bajo la cápsula de Tenon para aliviar la inflamación, presente en todos los pacientes. En ocasiones, se recetan gotas de atropina. Para el dolor, se utilizan analgésicos y se aplica hielo.

Complicaciones de la ciclodestrucción

La más peligrosa de estas complicaciones es la hipotensión crónica, que provoca tisis, que se presenta en el 8-10% de los pacientes, y oftalmía simpática, que se observa con menos frecuencia. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta dolor intenso, que puede durar desde varias horas hasta varias semanas y suele remitir entre 2 y 3 días después del procedimiento. El dolor se alivia con analgésicos y aplicación de hielo.