distonía

La distonía es un trastorno del movimiento postural que se caracteriza por posturas patológicas (distónicas) y movimientos violentos, a menudo rotatorios, en una u otra parte del cuerpo.

Se distinguen las formas primaria y secundaria de distonía, y sus manifestaciones clínicas dependen de la etiología. La distonía es un síndrome que se manifiesta por movimientos y posturas deformantes que surgen como resultado de la contracción involuntaria simultánea de los músculos agonistas y antagonistas.

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Causas de la distonía

1. Distonía primaria.
2. "Distonía plus"
3. Distonía secundaria
4. Enfermedades neurodegenerativas.
5. Pseudodistonía.

La distonía primaria incluye enfermedades en las que la distonía es la única manifestación neurológica. Se subdivide en esporádica y hereditaria. La mayoría de las formas de distonía primaria son esporádicas, con inicio en la edad adulta; la mayoría son focales o segmentarias (blefaroespasmo, distonía oromandibular, tortícolis espasmódica, disfonía espasmódica, calambre del escritor, distonía del pie). Sin embargo, la distonía de torsión generalizada hereditaria también se incluye en esta categoría.

En las formas primarias de distonía, no se encuentran cambios patomorfológicos en el cerebro de los pacientes y su patogenia está asociada a trastornos neuroquímicos y neurofisiológicos, principalmente a nivel de las formaciones troncoencefálicas-subcorticales.

La "distonía plus" agrupa un grupo de enfermedades que difieren tanto de la distonía primaria como de las formas hereditarias de distonía. Al igual que la distonía primaria, la distonía plus se basa en trastornos neuroquímicos y no se acompaña de cambios estructurales en el cerebro. Sin embargo, si la distonía primaria se manifiesta como una distonía pura, la distonía plus, además del síndrome distónico, incluye otros síndromes neurológicos. Se trata de dos variantes de distonía plus: la distonía con parkinsonismo y la distonía con mioclonías. La distonía con parkinsonismo incluye varias enfermedades hereditarias, entre las cuales la forma principal es la denominada distonía dopa-sensible, que incluye varias variantes genéticas individuales (DYT5; deficiencia de tirosina hidroxilasa; deficiencia de biopterina; distonía sensible a los agonistas dopaminérgicos). La segunda variante de distonía plus se denomina distonía mioclónica o distonía hereditaria con espasmos fulminantes (sacudidas), con sensibilidad al alcohol. También se ha propuesto el nombre de «distonía-mioclono». Su gen no se ha mapeado. La enfermedad fue descrita por primera vez por S. N. Davidenkov en 1926.

La distonía secundaria se define como aquella que se desarrolla principalmente como resultado de factores ambientales que dañan el tejido cerebral. En los últimos años, se ha demostrado que el daño a la médula espinal y a los nervios periféricos (a menudo subclínico) puede contribuir al desarrollo de la distonía. La distonía secundaria incluye una amplia gama de enfermedades: lesiones perinatales del sistema nervioso central (SNC), encefalitis, traumatismo craneoencefálico, talamotomía, mielinólisis pontina, síndrome antifosfolípido, otras enfermedades cerebrovasculares, tumores cerebrales, esclerosis múltiple, efectos secundarios de ciertos fármacos (con mayor frecuencia, levodopa) e intoxicación. Muchos casos de distonía secundaria se manifiestan clínicamente no como distonía pura, sino como una combinación de distonía con otros síndromes neurológicos.

Enfermedades neurodegenerativas. Dado que muchas de estas neurodegeneraciones son causadas por trastornos genéticos, el término heredgeneraciones es aplicable a esta categoría. Sin embargo, algunas enfermedades incluidas en este grupo tienen etiología desconocida y el papel de los factores genéticos en su génesis sigue sin estar claro. En estas enfermedades, la distonía puede ser la manifestación principal, pero suele combinarse con otros síndromes neurológicos, especialmente el parkinsonismo. Este grupo incluye muchas enfermedades diferentes, pero bastante raras: distonía-parkinsonismo ligado al cromosoma X (Lubag); distonía-parkinsonismo de inicio rápido; parkinsonismo juvenil (en presencia de distonía); corea de Huntington; enfermedad de Machado-Joseph (una variante de la degeneración espinocerebelosa); enfermedad de Wilson-Konovalov; enfermedad de Hallervorden-Spatz; parálisis supranuclear progresiva; degeneración corticobasal; algunas leucodistrofias, trastornos metabólicos y otras enfermedades.

El diagnóstico de muchas de las enfermedades mencionadas requiere pruebas genéticas; varias enfermedades requieren estudios bioquímicos, análisis citológicos y bioquímicos de biopsias de tejido y otros métodos de diagnóstico paraclínico. Se puede encontrar una descripción detallada de esta amplia gama de enfermedades en los libros y manuales de referencia neurológica pertinentes (especialmente los dedicados a la neurología pediátrica). El síndrome distónico se diagnostica exclusivamente mediante la clínica.

A diferencia del diagnóstico de otras hipercinesias, el reconocimiento de la distonía requiere considerar no solo el patrón motor de la hipercinesia, sino también un análisis exhaustivo de su dinamismo. De hecho, el patrón motor de la distonía en regiones individuales del cuerpo puede ser tan diferente, polimórfico o atípico que el análisis de su dinamismo (es decir, la capacidad de transformar, fortalecer, debilitar o detener la hipercinesia bajo la influencia de diversas influencias exógenas o endógenas) a menudo adquiere una importancia decisiva en el diagnóstico de la distonía. Nos referimos al fenómeno de la fluctuación diaria, el efecto de frenado del alcohol, los cambios emotivogénicos en las manifestaciones clínicas, los gestos correctivos, las cinesias paradójicas, las metamorfosis graduales de algunos síndromes distónicos y otras características dinámicas que no pueden describirse en detalle aquí y que están bien cubiertas en las últimas publicaciones nacionales.

Cabe destacar que, por lo general, el paciente no suele hablar de las manifestaciones de dinamismo mencionadas, por lo que se requiere una evaluación médica adecuada, lo que aumenta las posibilidades de un diagnóstico clínico adecuado de distonía. Todos los demás síndromes neurológicos que son aparentemente similares o que recuerdan a la distonía (por ejemplo, blefaroespasmo no distónico, tortícolis vertebrogénica o miogénica, muchos síndromes psicógenos, etc.) no presentan dicho dinamismo. Por lo tanto, el reconocimiento clínico de este último puede ser fundamental en el proceso de diagnóstico de la distonía.

La pseudodistonía incluye diversas enfermedades que pueden asemejarse a la distonía (generalmente debido a la presencia de posturas patológicas), pero que no se consideran distonías verdaderas: síndrome de Sandifer (causado por reflujo gastroesofágico), síndrome de Isaacs (síndrome del armadillo), algunas enfermedades ortopédicas y vertebrogénicas, y raramente, convulsiones epilépticas. Algunas enfermedades con una posición patológica de la cabeza pueden, en ocasiones, justificar la exclusión de la distonía. La distonía psicógena también se incluye en esta categoría.

El diagnóstico de distonía primaria se establece sólo clínicamente.

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Formas de distonía

La distonía del pie puede manifestarse por extensión e inversión del pie, así como por una flexión pronunciada de los dedos; la distonía de la mano, por su flexión con hiperextensión de los dedos; y la distonía del cuello y el tronco, por sus movimientos de rotación. La distonía facial se manifiesta mediante diversos movimientos, como el cierre o la apertura forzada de la boca, el estrabismo, la distensión de los labios y la protrusión de la lengua. Las posturas distónicas suelen ser extrañas y discapacitan a los pacientes. Siempre desaparecen durante el sueño y, a veces, durante la relajación.

La distonía puede afectar cualquier parte del cuerpo. Según su prevalencia, se distingue la distonía focal (se define según la parte del cuerpo afectada, por ejemplo, craneal, cervical o axial), la distonía segmentaria (que afecta dos partes adyacentes del cuerpo) y la distonía generalizada. Los pacientes pueden atenuar los movimientos involuntarios con gestos correctivos, como tocarse la barbilla. En algunos casos, la tortícolis se agrava.

Las formas secundarias de distonía se producen por diversas causas: enfermedades metabólicas hereditarias (por ejemplo, aminoaciduria o lipidosis), intoxicación por monóxido de carbono, traumatismos, accidentes cerebrovasculares o hematomas subdurales. La edad de aparición y las manifestaciones clínicas de la distonía secundaria son variables y dependen de la etiología de la enfermedad.

La distonía primaria es un grupo de trastornos hereditarios. En algunos de ellos, se ha identificado un defecto genético. Estos trastornos pueden transmitirse con un patrón autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X, y pueden estar asociados con otros síndromes extrapiramidales, como mioclonías, temblores o parkinsonismo. Se observa una penetrancia variable en muchas familias, ya que algunos individuos desarrollan el trastorno en la infancia y otros en la edad adulta.

Aunque cada tipo de distonía hereditaria tiene sus propias características, existen patrones comunes. Típicamente, la distonía de inicio en la infancia afecta inicialmente las extremidades inferiores, luego el tronco, el cuello y las extremidades superiores. Generalmente, tiende a generalizarse y causa un deterioro físico significativo, pero conserva la función cognitiva. Por el contrario, la distonía de inicio en la edad adulta rara vez se generaliza y suele ser focal o segmentaria, afectando el tronco, el cuello, las extremidades superiores o la musculatura craneal (músculos de los ojos o la boca). La distonía cervical o axial suele aparecer entre los 20 y los 50 años, mientras que la distonía craneal suele aparecer entre los 50 y los 70 años.

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Clasificación de la distonía

La clasificación etiológica de la distonía se está perfeccionando actualmente y, al parecer, aún no ha alcanzado una forma definitiva. Incluye cuatro secciones (distonía primaria, "distonía plus", distonía secundaria y formas hereditarias-degenerativas de distonía). Algunas personas distinguen otra forma: la llamada pseudodistonía. El diagnóstico de casi todas las formas de distonía es exclusivamente clínico.

• Distonía primaria.
• "Distonía plus"
  • Distonía con parkinsonismo (distonía sensible a levodopa, distonía sensible a agonistas de dopamina).
  • Distonía con sacudidas mioclónicas, sensible al alcohol.
• Distonía secundaria.
  • Parálisis cerebral con manifestaciones distónicas (atetoides).
  • Distonía retardada en el contexto de parálisis cerebral.
  • Encefalitis (incluida la infección por VIH).
  • LCT.
  • Después de la talamotomía.
  • Lesiones del tronco encefálico (incluida la mielinólisis pontina).
  • Síndrome antifosfolípido primario.
  • Trastornos circulatorios cerebrales.
  • Malformación arteriovenosa.
  • Encefalopatía hipóxica.
  • Tumor cerebral.
  • Esclerosis múltiple.
  • Intoxicación (monóxido de carbono, cianuros, metanol, disulfiram, etc.).
  • Trastornos metabólicos (hipoparatiroidismo).
  • Yatrogénicos (levodopa, neurolépticos, preparados de cornezuelo, anticonvulsivos).
• Enfermedades neurodegenerativas hereditarias.
  • Enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X (distonía-parkinsonismo ligada al cromosoma X, enfermedad de Merzbacher-Pelizaeus).
  • Enfermedades autosómicas dominantes (distonía-parkinsonismo de aparición rápida, parkinsonismo juvenil, enfermedad de Huntington, enfermedad de Machado-Joseph, atrofia dentato-rubro-pálida-Lewis, otras degeneraciones espinocerebelosas).
  • Enfermedades autosómicas recesivas (enfermedad de Wilson-Konovalov, enfermedad de Niemann-Pick, gangliosidosis GM ₁ y CM ₂, leucodistrofia metacromática, enfermedad de Lesch-Nyhan, homocistinuria, acidemia glutárica, enfermedad de Hartnup, ataxia-telangiectasia, enfermedad de Hallervorden-Spatz, lipofuscinosis ceroidea juvenil, neuroacacitosis, etc.).
  • Probablemente enfermedades autosómicas recesivas (calcificación familiar de los ganglios basales, enfermedad de Rett).
  • Enfermedades mitocondriales (enfermedad de Lee, enfermedad de Leber, otras encefalopatías mitocondriales).
  • Enfermedades que cursan con síndrome parkinsoniano (enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva, atrofia multisistémica, degeneración corticobasal).
• Pseudodistonía.

La clasificación de la distonía según las características de su distribución contempla cinco posibles opciones:

1. focal,
2. segmentario,
3. multifocal.
4. generalizado y
5. hemidistonía.

La distonía focal es una distonía que se observa en una región del cuerpo: la cara (blefaroespasmo), los músculos del cuello (tortícolis espasmódica), el brazo (calambre del escritor), la pierna (distonía del pie), etc. La distonía segmentaria es un síndrome que se observa en dos áreas adyacentes (contiguas) del cuerpo (blefaroespasmo y distonía oromandibular; tortícolis y espasmo de torsión de los músculos del hombro; tortipelvis y distonía crural, etc.).

La distonía multifocal refleja dicha distribución de síndromes distónicos cuando se observan en dos o más zonas del cuerpo no adyacentes (por ejemplo, blefaroespasmo y distonía del pie, distonía oromandibular y calambre del escritor, etc.). La hemidistonía es un síndrome que consiste en distonía braquial y crural en una mitad del cuerpo (rara vez afecta la misma mitad de la cara). La hemidistonía es un signo importante en la práctica, ya que siempre indica la naturaleza sintomática (secundaria) de la distonía e indica una lesión orgánica primaria del hemisferio contralateral, cuya naturaleza debe aclararse. La distonía generalizada es un término utilizado para designar la distonía en los músculos del tronco, las extremidades y la cara. Solo a esta forma sindrómica de distonía se pueden aplicar los términos "torsión" y "distonía muscular deformante". Las formas focales con una prevalencia significativa en la población se denominan "distonía".

Existen relaciones muy específicas entre las formas focales y generalizadas de distonía. Existen seis formas relativamente independientes de distonía focal: blefaroespasmo, distonía oromandibular (distonía craneal), tortícolis espasmódica (distonía cervical), calambre del escritor (distonía braquial), disfonía espasmódica (distonía laríngea) y distonía del pie (distonía crural). Una forma poco frecuente es el síndrome denominado "danza del vientre". La relativa independencia de estas formas debe entenderse como la capacidad de estos síndromes de actuar como un único síndrome distónico aislado que nunca se generaliza, o como la primera etapa de la enfermedad, seguida de una etapa de distonía que se extiende a otras partes del cuerpo hasta la generalización completa. Por lo tanto, la distonía focal puede ser un síndrome independiente, cuando no se le unen otros síndromes distónicos en todas las etapas de la enfermedad, o la primera manifestación de una distonía generalizada. La conexión entre las formas focales y generalizadas de distonía está mediada por la edad: cuanto mayor es la edad de inicio de la distonía, menor es la probabilidad de que se generalice posteriormente. Por ejemplo, la aparición de tortícolis espasmódica en un niño presagia inevitablemente la formación de distonía de torsión generalizada. La tortícolis espasmódica en la edad adulta, por regla general, no evoluciona hacia una forma generalizada.

La clasificación etiológica de la distonía se está mejorando actualmente y, al parecer, aún no ha alcanzado una forma definitiva. Incluye cuatro secciones: distonía primaria, «distonía plus», distonía secundaria y formas heredodegenerativas de distonía. Creemos que debería complementarse con una forma más: la denominada pseudodistonía. El diagnóstico de casi todas las formas de distonía se realiza exclusivamente mediante la clínica.

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Diagnóstico de la distonía

Los estudios diagnósticos pueden requerir una amplia gama de estudios, cuya elección se realiza en cada caso según las indicaciones (véase más arriba la lista de un gran número de enfermedades adquiridas y hereditarias que pueden acompañarse de distonía).

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Cambios neuroquímicos

Los cambios neuroquímicos en diversas formas de distonía siguen siendo poco conocidos. Ninguna de las formas de distonía primaria revela cambios degenerativos focales en el cerebro. Los estudios de sistemas monoaminérgicos no suelen revelar cambios. Sin embargo, los estudios de familias individuales con distonía son poco frecuentes. Los pacientes suelen fallecer no por distonía, sino por enfermedades concomitantes, por lo que existe una escasez de material patomorfológico suficiente.

La excepción más importante es la enfermedad de Segawa, un trastorno autosómico recesivo en el que la distonía fluctúa diariamente (disminuye por la mañana y aumenta por la tarde y la noche) y mejora significativamente con dosis bajas de levodopa. Se ha identificado el gen de la enfermedad de Segawa, que codifica la GTP-ciclohidrolasa I, una enzima implicada en la síntesis de biopterina, un cofactor obligado de la tirosina hidroxilasa. Los pacientes con enfermedad de Segawa presentan una actividad reducida de la tirosina hidroxilasa y niveles reducidos de dopamina sináptica. Se cree que los niveles de dopamina sináptica se restauran parcialmente durante el sueño, pero disminuyen rápidamente al despertar, acompañados de un aumento de la distonía por la tarde.

La enfermedad de Lubeg es un trastorno ligado al cromosoma X que se observa en filipinos y que cursa con distonía y parkinsonismo. Las tomografías por emisión de positrones (TEP) muestran una disminución de la captación de 11C-fluorodopa, lo que indica un metabolismo anormal de la dopamina en el cerebro.

La pérdida de un codón GAG en el gen DYT-1 subyace en la mayoría de los casos de distonía infantil, que se hereda de forma autosómica dominante. Esta mutación es particularmente común entre los judíos asquenazíes y apareció por primera vez en uno de sus antepasados que vivió hace unos 300 años en Lituania. Este gen codifica la proteína torsina A, presente en las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, las células granulares del cerebelo, las células del núcleo dentado y las células piramidales del hioscampo. Se desconoce la función de esta proteína, así como su efecto sobre el funcionamiento del sistema dopaminérgico. Sin embargo, la ineficacia de la levodopa en esta enfermedad indica que la actividad del sistema dopaminérgico no se ve afectada.

Tratamiento de la distonía

Al iniciar el tratamiento de la distonía, primero es necesario determinar si responde a la levodopa o a un agonista dopaminérgico. De no ser así, se deben probar antagonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos (anticolinérgicos), baclofeno, carbamazepina y benzodiazepinas de acción prolongada. El tratamiento de prueba con diversos fármacos debe realizarse sistemáticamente para determinar con claridad si un fármaco en particular tiene un efecto terapéutico o no. En muchos pacientes, la terapia farmacológica solo produce un efecto muy moderado. En la distonía que comienza en la infancia, a veces se observa una mejoría significativa con el tratamiento a largo plazo con altas dosis de antagonistas de los receptores colinérgicos muscarínicos. En estos pacientes, el tratamiento de prueba debe continuarse durante al menos 6 meses, ya que el efecto terapéutico puede no ser evidente de inmediato.

La distonía también puede tratarse quirúrgicamente, en particular mediante talamotomía estereotáctica o palidotomía. A pesar del riesgo significativo de disartria grave y otras complicaciones que pueden presentarse con la cirugía bilateral, necesaria para la distonía generalizada o la tortícolis espasmódica, las modernas técnicas de neuroimagen y neurofisiológicas han convertido la cirugía estereotáctica en un método indispensable en los casos más graves. En los últimos años, se han incrementado los métodos de intervención en las estructuras cerebrales profundas, tanto destructivos como estimulantes. Una posibilidad es combinar la microestimulación del globo pálido o el tálamo en un lado y palidotomía o talamotomía en el otro. Las inyecciones locales de toxina botulínica cada 2-4 meses son un tratamiento eficaz para la distonía focal. Las inyecciones se administran en los músculos afectados por la hipercinesia y provocan su debilitamiento parcial, lo cual es suficiente para reducir la intensidad de las contracciones distónicas. Las inyecciones deben repetirse regularmente. Los efectos secundarios son mínimos. Algunos pacientes presentan debilidad muscular excesiva poco después de la inyección, que se resuelve en una o dos semanas. Para evitar la recurrencia de esta complicación, se reduce la dosis en las inyecciones posteriores. En algunos pacientes, las inyecciones excesivamente frecuentes de toxina botulínica provocan la formación de anticuerpos contra la toxina, lo que reduce su eficacia a largo plazo.