Útero doble

El útero doble es un trastorno congénito muy poco frecuente. Se trata de un defecto del desarrollo del órgano reproductor, que durante su desarrollo se empareja como resultado de la falta de fusión embriogenética de los conductos de Müller. Un útero doble tiene dos cérvix separados y, a veces, incluso una vagina doble: cada útero cuenta con un cuerno conectado a la trompa de Falopio, que mira al ovario correspondiente.

Las mujeres con útero doble no siempre son conscientes de su peculiaridad, ya que la anomalía puede no manifestarse clínicamente y el embarazo es muy probable. Si el trastorno genera problemas de salud reproductiva, recurren a la cirugía, la única forma de corregir la patología.

Epidemiología

El útero doble es un defecto congénito del aparato reproductor. Este trastorno se produce como resultado de una falla completa en la conexión de los conductos de Müller a lo largo de la línea media, lo que conduce a la formación de dos órganos uterinos separados con un tabique vaginal. Esta anomalía se considera rara: la tasa de incidencia oscila entre 1:1000 y 1:30000 (según información estadística recopilada en Estados Unidos, la incidencia es de 1 caso por cada 3000 mujeres).

Cada uno de los úteros formados está conectado a una trompa de Falopio y a un ovario correspondiente.

La aparición de un embarazo gemelar, en el que el feto se desarrolla en úteros separados, en pacientes diagnosticadas con útero doble es un caso particularmente raro, que ocurre con una frecuencia de 1:1 millón.

La aparición de un embarazo con útero doble se considera bastante probable, siempre que no existan otros trastornos reproductivos. Según las estadísticas, la infertilidad se observa en el 12-30% de las pacientes, y la frecuencia de abortos espontáneos varía entre el 30% y el 80%, con una frecuencia de partos prematuros de alrededor del 28%. Aún no se ha aclarado si estos indicadores son solo consecuencia de una anomalía orgánica o si el útero doble se combina con una insuficiencia morfofuncional y un fallo del mecanismo hormonal hipotálamo-hipofisario-ovárico, así como con un trastorno en la formación del sistema fetoplacentario.

La gestosis durante el embarazo se detecta en aproximadamente el 10% de las mujeres con útero doble, y se detectó una posición fetal anormal en el 15-20% de los casos. También se observa una alta frecuencia de partos quirúrgicos (cesárea), en el 45% de los casos. Se detectó hipotrofia fetal en el 27% y bajo peso al nacer en el 15%.

Según los expertos, las mujeres con una anomalía a menudo experimentan presión arterial alta durante el embarazo y la preeclampsia ocurre dos veces más a menudo que en otras mujeres embarazadas con un útero normal.

Causas útero gemelo

El sistema urogenital en su conjunto se forma durante el período intrauterino a partir de un único enlace embrionario, por lo que cualquier alteración en él puede ser la causa principal de la formación de varios defectos a la vez. Por ejemplo, la duplicidad uterina se presenta a menudo en combinación con otras enfermedades congénitas del sistema genitourinario. Este problema puede presentarse en los siguientes casos:

• en trastornos genéticos;
• en caso de embarazo grave (amenaza de aborto prolongado, gestosis, falta de nutrientes, infección intrauterina del feto);
• intoxicación prolongada durante el embarazo (por ejemplo, inducida por medicamentos, profesional, etc.);
• Enfermedades sistémicas complejas en la futura madre.

En muchos casos no se puede determinar la verdadera causa de la infracción.

Hazel Johnson y el doble útero

Una anomalía como la doble matriz siempre ha existido. Sin embargo, el problema se volvió más relevante tras conocerse la historia de Hazel Johnson, una mujer de High Wycombe (Reino Unido), a quien se le diagnosticó una duplicación completa. Hazel participó en un popular programa del canal ITV, donde contó a todo el país su peculiaridad. Señaló, entre otras cosas, que se siente bastante cómoda y prácticamente no sufre de la anomalía. El único problema es el inicio del ciclo menstrual, que es más difícil de lo normal.

Los médicos examinaron a la paciente y concluyeron que no era necesaria la corrección quirúrgica del defecto de Hazel. Sin embargo, si la mujer desea concebir, deberá estar bajo supervisión constante de especialistas, especialmente debido al pequeño tamaño de los genitales internos dobles. Se recomienda una cesárea.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo particularmente comunes incluyen:

• exposición a riesgos laborales durante el embarazo de la mujer;
• malos hábitos (consumo de alcohol, tabaquismo, adicción a las drogas);
• infecciones virales durante el embarazo (gripe, toxoplasmosis, rubéola);
• efectos intoxicantes de los medicamentos.

Existe evidencia de una posible predisposición genética al desarrollo de anomalías de los órganos reproductivos. Así, se encontró que el riesgo de desarrollar un útero doble aumentaba en familias con antecedentes de otros defectos del desarrollo, como la duplicación de los riñones, la hipoplasia, etc.

Los factores de riesgo durante el embarazo incluyen:

• infecciones virales respiratorias agudas en el primer trimestre del embarazo;
• tomando medicamentos hormonales o antiinflamatorios no esteroides, salicilatos;
• gestosis.

Las mujeres en riesgo necesitan un diagnóstico prenatal exhaustivo, la introducción de tácticas racionales de gestión del embarazo y la detección oportuna de trastornos.

Patogenesia

En el aspecto patogénico se distinguen varios tipos de desarrollo del útero doble:

• Duplicación completa, en la que hay dos órganos uterinos y dos vaginas que no están conectados entre sí.
• Duplicación incompleta, cuando hay dos órganos uterinos y dos vaginas, separadas en un lugar determinado por una membrana músculo-fibrosa.
• Una duplicación completa con una vagina, en la que hay dos órganos uterinos y dos cérvix, pero una vagina.
• Duplicación uterina con un solo cuello uterino y vagina.
• Duplicación uterina, en la que hay un órgano completo y otro rudimentario (subdesarrollado).
• Útero bicorne, parcialmente dividido en dos zonas.
• Útero en forma de silla de montar con fondo deformado sin división del órgano.
• Un útero, dividido por un tabique (parcial o totalmente).

El órgano reproductor bicorne, con una membrana interna parcialmente superpuesta (el llamado útero subseptis), está dividido en dos mitades que se comunican en la región cervical. La membrana puede variar de tamaño. Este defecto se asocia a una reabsorción insuficiente en la unión de los conductos de Müller.

En presencia de una membrana septal completa (septo uterino), toda la cavidad uterina interna está cercada, formando dos partes aisladas entre sí: desde el fondo hasta el orificio interno.

El cuerpo doble (dividido) y el cuello uterino común (uterus bicollis unicollis) son un par de cavidades uterinas separadas que comparten un canal cervical común.

Un cuerpo doble con un cambio atrófico o atrésico en un cuerno debe distinguirse de una anomalía congénita en el desarrollo de la parte uterina y la fusión postraumática de su cavidad.

La formación de un útero bicorne con una cavidad interna atrésica se debe a la no fusión de los conductos de Müller y a la fusión de su luz. El órgano reproductor posee una estructura robusta o presenta una pequeña cavidad separada en la zona de un cuerno. [ 1 ]

Síntomas útero gemelo

La mayoría de las pacientes con doble útero no presentan signos patológicos: tienen un ciclo menstrual normal y regular, aunque a veces el sangrado menstrual es más abundante. Con la duplicación completa del órgano y la doble vagina, aparecen problemas en la zona íntima. [ 2 ]

En algunas mujeres, los síntomas se detectan algo más tarde; en particular, pueden surgir problemas relacionados con la concepción y el embarazo:

• amenaza de aborto durante todo el período de gestación;
• interrupción espontánea del embarazo en etapa temprana;
• abortos tardíos;
• formación de abortos habituales;
• nacimiento prematuro;
• esterilidad.

Con un segundo órgano uterino rudimentario, pueden surgir problemas asociados con el deterioro del flujo de sangre menstrual:

• dolor en el abdomen inferior, que se intensifica durante la menstruación;
• agrandamiento abdominal, sensación de presión y distensión.

Si la parte rudimentaria está conectada al cuello uterino, pueden aparecer los siguientes síntomas:

• manchado unos días antes de la menstruación y durante unos días después de la menstruación;
• sangrado menstrual abundante

En tal situación, aumenta el riesgo de desarrollar un embarazo ectópico. Además, es posible la formación de endometriosis genital, que se acompaña de los siguientes síntomas:

• flujo sanguinolento a mitad del ciclo menstrual;
• aumento de la debilidad, fatiga;
• algomenorrea;
• dolor pélvico;
• problemas para quedar embarazada;
• hipermenorrea;
• irregularidad del ciclo mensual;
• Dolor y malestar durante y después de las relaciones sexuales.

A menudo, la paciente ni siquiera sospecha que tiene esta característica: útero doble. La mujer lleva una vida normal, se casa, se embaraza y da a luz. En la mayoría de los casos, todo transcurre sin síntomas específicos. Pueden surgir dificultades si se trata no solo de útero doble, sino también de vagina doble.

Algunos pacientes experimentan períodos excesivamente abundantes y particularmente incómodos: este trastorno puede ser motivo de consulta al médico cuando se descubre una anomalía del desarrollo.

La configuración alterada del órgano en un útero doble puede afectar negativamente la funcionalidad de otros órganos cercanos: la mujer siente que algo no va bien. Las molestias pueden ser tanto físicas (dolor abdominal, sensación de distensión y presión) como psicológicas (si la paciente conoce su peculiaridad). Muchas personas asocian erróneamente el útero doble con la inferioridad femenina, la incompetencia, la imposibilidad de ser madre y formar una familia. El estado de ánimo de las pacientes es muy importante para la concepción: si se predispone al fracaso de antemano, es posible que no se produzca (como, por cierto, ocurre en mujeres con un útero normal). Los problemas con el embarazo también surgen en presencia de trastornos concomitantes, por ejemplo, hipofunción ovárica, deficiencia hormonal, etc. El útero doble es una patología poco frecuente, pero es aún más raro que uno o ambos úteros estén subdesarrollados.

Útero doble y embarazo

En la mayoría de los casos, un útero doble no es un obstáculo para concebir un hijo, siempre y cuando no haya defectos en otros órganos reproductivos.

Cuando una mujer queda embarazada puede enfrentar los siguientes problemas:

• interrupción espontánea del embarazo;
• nacimiento prematuro;
• posición atípica del feto;
• sangrado posparto profuso

Con frecuencia, en el útero doble, solo uno de los órganos uterinos está completamente preparado para la concepción y la gestación, mientras que el segundo presenta características algo más débiles; puede clasificarse como un órgano rudimentario. Cabe destacar que, a medida que avanza el embarazo, este "rudimento" también comienza a aumentar, lo que ocurre aproximadamente hasta el quinto mes, asociado con un aumento de la actividad hormonal.

Para la mayoría de las pacientes, un útero doble no representa ningún peligro, no afecta la función reproductiva ni requiere intervención médica. Sin embargo, el embarazo debe continuar bajo supervisión médica regular para evitar complicaciones y trastornos durante la gestación.

Si se produce un aborto espontáneo, se realiza un legrado de emergencia tanto del primer como del segundo órgano. [ 3 ]

En casos aislados se observó un embarazo en dos úteros al mismo tiempo: en tales situaciones, la mujer daba a luz primero a un bebé y sólo unas semanas después a un segundo.

La necesidad de la interrupción médica del embarazo se discute en los siguientes casos:

• si el embrión no está adherido correctamente (por ejemplo, al tabique interuterino);
• en caso de hipoplasia del endometrio uterino;
• en caso de insuficiencia cervical;
• cuando un embrión se desarrolla en un órgano rudimentario que no es apto para la implantación. [ 4 ]

Complicaciones y consecuencias

La presencia de útero doble a veces conduce a errores de diagnóstico. Como resultado, se prescribe un tratamiento incorrecto, incluyendo intervenciones quirúrgicas injustificadas como apendicectomía, tubectomía, extirpación de apéndices, canal cervical y dilatación vaginal.

Otras consecuencias desagradables pueden incluir:

• dificultades con la intimidad (sensaciones desagradables, etc.);
• acumulación de sangre menstrual en la parte rudimentaria del útero;
• procesos infecciosos (formación de cavidades purulentas en los órganos genitales internos);
• dificultades para tener hijos (abortos espontáneos, partos prematuros);
• dificultades para concebir (infertilidad).

Diagnostico útero gemelo

Los principales métodos diagnósticos que permiten detectar un útero doble son los siguientes:

• examen ecográfico (preferiblemente transvaginal);
• histeroscopia, histerosalpingografía;
• resonancia magnética;
• laparoscopia.

La primera etapa del diagnóstico suele incluir procedimientos más accesibles: ecografía y resonancia magnética. Sin embargo, la endoscopia, en forma de laparoscopia e histeroscopia, es adecuada si es necesario combinar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. En este caso, es posible no solo detectar la anomalía, sino también, en ocasiones, extirpar el cuerno rudimentario no funcional.

El diagnóstico instrumental mediante ecografía y resonancia magnética se considera el más informativo, seguro y accesible. No expone el cuerpo a radiación, pero permite determinar cambios anatómicos precisos en los órganos reproductivos. En caso de duplicación completa, durante el diagnóstico por resonancia magnética, se visualizan dos órganos uterinos aislados; de cada uno de ellos parten una trompa de Falopio con un ovario, dos cérvix aislados y dos vaginas (tabique vaginal completo). Los dos cérvix y las vaginas tienen un estrecho contacto entre sí. Tanto los órganos uterinos como las vaginas pueden estar separados por la vejiga y/o el recto, o tocarse entre sí por las paredes. Un útero doble puede estar completamente completo anatómica y fisiológicamente, o tener una segunda mitad subdesarrollada. Mediante el examen ponderado en T2, es posible distinguir las capas del útero, dependiendo de la intensidad de la señal:

1. La capa hiperintensa central corresponde al endometrio y al tejido mucoso que recubre la cavidad uterina.
2. Una capa estrecha adyacente a la capa central, denominada región de transición.
3. La capa externa es el miometrio, que tiene una intensidad de señal media.

Como pruebas complementarias, al paciente se le prescriben pruebas de laboratorio:

• análisis de sangre general;
• análisis general de orina;
• coagulograma;
• análisis de sangre bioquímico (urea, creatinina, proteínas totales, glucosa);
• estudios hormonales.

La necesidad de tratamiento se determina, en primer lugar, por las molestias de la paciente. El médico debe obtener información sobre la calidad de la vida sexual de la mujer, si ha intentado concebir y si ha tenido otros problemas con el sistema urogenital (enfermedades, cirugías, abortos, abortos espontáneos, etc.). Se analiza necesariamente la calidad de la función menstrual y se aclaran las siguientes preguntas:

• período de aparición de la primera menstruación (a qué edad);
• regularidad del ciclo mensual;
• sangrado profuso;
• dolor al comienzo de la menstruación;
• duración del ciclo;
• la presencia de flujo vaginal a mitad del ciclo.

Además, se realiza un examen en silla ginecológica, un examen vaginal bimanual (necesario para la palpación del tamaño de los órganos genitales internos, su relación, el estado de los ligamentos, la movilidad de los apéndices, el dolor, etc.). [ 5 ]

Diagnóstico diferencial

Hoy en día, existen numerosos métodos modernos para visualizar los órganos internos. Sin embargo, a pesar de ello, el diagnóstico de doble útero puede ser difícil, lo que conlleva un diagnóstico erróneo de la patología. Según las estadísticas, los diagnósticos erróneos y, en consecuencia, la prescripción incorrecta de un tratamiento para la doble útero conllevan intervenciones quirúrgicas injustificadas en aproximadamente el 30% de los casos. Para evitar esto, los especialistas recomiendan que, ante la sospecha de duplicación de órganos, se realice obligatoriamente una resonancia magnética, lo que permite una diferenciación más precisa de las enfermedades y proporciona mucha más información sobre la patología existente.

Las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial surgen con tipos de anomalías uterinas como la duplicación completa, el útero bicorne, la presencia de un tabique y el útero en forma de silla de montar.

La histeroscopia y la histerosalpingografía pueden utilizarse para sospechar una anomalía. Sin embargo, estos métodos no siempre son aplicables, principalmente debido a su invasividad: estos procedimientos no se utilizan en niñas y adolescentes que no han tenido relaciones sexuales previamente. Además, la histeroscopia y la histerosalpingografía proporcionan únicamente una imagen de los contornos internos de la cavidad del órgano, información insuficiente para el diagnóstico diferencial. El contorno externo puede examinarse mediante laparoscopia, pero este método también es invasivo. [ 6 ]

Entre los métodos no invasivos para la interpretación fiable de la patología, se utilizan la ecografía y la resonancia magnética, que permiten evaluar tanto el contorno uterino interno como el externo. Dado que la ecografía transvaginal es óptima, este procedimiento está contraindicado en niñas y adolescentes antes del inicio de la actividad sexual. Por lo tanto, se suele preferir la resonancia magnética, con un análisis de la configuración en una imagen ponderada en T2 en un plano estándar (coronal, trazada a lo largo del eje del cuerpo uterino). Para una mayor diferenciación, se utilizan las partes intersticiales de las trompas de Falopio como puntos de control para trazar una línea entre ellas.

Tratamiento útero gemelo

No se requiere tratamiento si el útero doble no causa problemas en la función reproductiva, sexual ni menstrual, ni presenta complicaciones ni trastornos en otros órganos. Se requiere un enfoque terapéutico especial si la anomalía se acompaña de acumulación de sangre menstrual en las cavidades de los órganos reproductivos. Esta patología se caracteriza por dolor intenso, especialmente con el inicio de un nuevo ciclo menstrual. Algunas mujeres desarrollan complicaciones infecciosas en forma de focos inflamatorios purulentos.

El tratamiento quirúrgico es necesario si la paciente presenta problemas sexuales, problemas para concebir y gestar. El tipo y la complejidad de la intervención dependen del defecto específico y su grado. En este caso, la cirugía es la única opción para corregir la patología. Los cirujanos suelen utilizar técnicas mínimamente invasivas, como la tecnología láser y la coagulación. Una de las operaciones más comunes es la histeroresectoscopia, durante la cual el médico extirpa el tabique que divide el órgano en dos partes.

En general, existen las siguientes indicaciones para la intervención quirúrgica:

• estructura anormal de la vagina que interfiere con la vida sexual normal;
• segundo útero rudimentario cerrado;
• segundo útero subdesarrollado, con alta probabilidad de desarrollar un embarazo ectópico en él;
• abortos habituales;
• tabique uterino;
• Combinación de útero doble y otras anomalías y patologías uroginecológicas.

En caso de trastornos del flujo menstrual, se disecan las paredes vaginales, se establece contacto entre la cavidad de trabajo y la cavidad cerrada, se abre y drena el sitio de acumulación y se realiza la higienización vaginal. Durante la laparoscopia, se examina la localización uterina, se realiza el vaciado del sitio y se higieniza la cavidad abdominal.

La aplasia vaginal es una indicación para el uso de colpoelogación (bougienage) y colpopoyesis (formación artificial del canal vaginal a partir del tejido de la bursa serosa útero-rectal).

Si se descubre que una mujer tiene un tabique intrauterino delgado, lo óptimo es realizar la operación de Tompkins, que permite la formación de una buena cavidad uterina. [ 7 ]

Un tabique incompleto pero denso es una indicación para la operación de Jones. Para crear una única cavidad en el órgano, el cirujano realiza una escisión parcial en forma de cuña de la membrana, tras lo cual diseca sus partes restantes. Como resultado, se crea una cavidad uterina suficientemente grande, preservando el endomiometrio.

Un útero bicorne con fusión córnea baja es una indicación para la operación de Strassmann. En caso de fusión alta o media, se diseca el cuerpo uterino bajo la zona de fusión córnea, con la consiguiente apertura de las cavidades del primer y segundo cuerno. Este método de intervención facilita la recuperación y reduce el trauma de la operación.

En caso de duplicación completa, se realiza una operación en dos etapas, que consta de las siguientes etapas:

• disección del tabique vaginal y formación de un único cuello uterino;
• realización de cirugía plástica (metroplastia).

Una complicación de dicha operación puede ser el desarrollo de insuficiencia ístmico-cervical.

Prevención

No existe una prevención específica para el desarrollo de útero doble. Puedes limitar el riesgo de esta anomalía si te preparas cuidadosamente para el embarazo y sigues todas las recomendaciones del médico durante toda la gestación.

Los expertos hablan de las siguientes medidas preventivas:

• visitar al ginecólogo periódicamente (dos veces al año);
• planificar y prepararse para el embarazo de manera oportuna (ser examinado completamente, tratar enfermedades crónicas e infecciones existentes);
• prevenir el desarrollo de embarazos no deseados, excluir abortos;
• registrarse con un obstetra-ginecólogo para el embarazo de manera oportuna (antes de la semana 13 de gestación);
• Durante el embarazo, visite a su médico periódicamente (óptimamente una vez cada 7-14 días, con mayor frecuencia si está indicado) y siga sus recomendaciones;
• Abandonar los malos hábitos, comer con normalidad y de forma nutritiva, no automedicarse, evitar las intoxicaciones.

Lo ideal es que una pareja consulte con un médico durante la planificación del embarazo. En tal situación, el médico puede realizar los exámenes necesarios y elaborar un plan individual de medidas preventivas para crear las condiciones óptimas para la maduración del óvulo, su implantación y el desarrollo del embrión.

Pronóstico

Las mujeres con diferentes tipos de útero doble suelen presentar patologías ginecológicas y extragenitales concomitantes, lo que complica el pronóstico de la anomalía. Los especialistas hablan de una incidencia relativamente alta de infertilidad y abortos espontáneos.

El tipo de patología con pronóstico más desfavorable se considera un útero bicorne con fusión de los cuernos en el tercio medio e inferior, así como la presencia de un tabique intrauterino. Con estos defectos, existe la mayor probabilidad de infertilidad, abortos espontáneos habituales y desprendimiento prematuro de placenta. Con un segundo útero rudimentario, a menudo se desarrolla un embarazo ectópico, se detecta retraso del crecimiento fetal o posición fetal anormal. El nacimiento de bebés prematuros y de bajo peso requiere reanimación de emergencia y un largo período de recuperación.

Con un tabique intrauterino, un órgano bicorne o en forma de silla de montar, aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia ístmico-cervical en la mujer embarazada.

Para mejorar el pronóstico, se recomienda detectar anomalías de forma temprana y monitorear a las pacientes durante la planificación de la concepción y durante todo el embarazo. Para detectar posibles defectos combinados en el desarrollo del aparato urogenital, todas las mujeres con útero doble deben someterse a una ecografía renal. Durante el embarazo, se recomienda hospitalizar a la futura madre en los períodos críticos: de 8 a 12 semanas, de 16 a 18 semanas y de 26 a 28 semanas.

No es necesario realizar legrado del segundo órgano no gestante después del parto. Al cuarto día, se realiza una ecografía: si se detecta un hematómetra, se realiza una aspiración endouterina. [ 8 ]

Sin embargo, para muchas pacientes, la doble matriz no supone un obstáculo para una vida sexual plena ni para la concepción y el nacimiento de un bebé. No obstante, un control ginecológico cuidadoso durante el embarazo debe seguir siendo obligatorio.