Doble útero

Un útero doble es un trastorno congénito muy poco común. Estamos hablando de una malformación del órgano genital, que en el curso de su desarrollo se empareja, como resultado de la no fusión embriogenética de los conductos de Müller. Un útero doble tiene dos cérvix separados y, a veces, incluso una vagina doble: cada útero está equipado con un cuerno conectado a la trompa de Falopio, "mirando" el ovario correspondiente.

Las mujeres con doble útero no siempre adivinan sus "peculiaridades", ya que es posible que la anomalía no se manifieste clínicamente y el embarazo es bastante probable. Si la violación crea algún problema con la salud reproductiva, entonces recurren a la cirugía, la única forma de corregir la patología.

Epidemiología

El doble útero se refiere a defectos congénitos en el desarrollo del mecanismo reproductivo. Tal violación ocurre como resultado de la falta de conexión completa a lo largo de la línea media de los conductos de Müller, lo que conduce a la formación de dos órganos uterinos separados con un tabique vaginal. Esta anomalía se considera rara: la frecuencia de distribución varía de 1: 1000 a 1: 30.000 (según estadísticas recopiladas en los Estados Unidos de América, la prevalencia es de 1 en 3 mil mujeres).

Cada uno de los úteros formados está conectado a una trompa de Falopio y al ovario correspondiente.

El inicio del embarazo gemelar, en el que el feto se desarrolla en un útero separado, es un caso particularmente raro en pacientes diagnosticadas con útero doble, con una frecuencia de 1: 1 millón.

El inicio del embarazo con doble útero se considera bastante probable, siempre que no haya otros trastornos reproductivos. Según las estadísticas, la infertilidad se observa en el 12-30% de los pacientes y la frecuencia de abortos espontáneos varía entre el 30 y el 80%, con una frecuencia de nacimientos prematuros de alrededor del 28%. Todavía no se ha aclarado si tales indicadores son solo una consecuencia de una anomalía orgánica, o un doble útero se combina con insuficiencia morfofuncional y un mal funcionamiento del mecanismo hormonal hipotalámico-pituitario-ovárico, así como un trastorno de la formación del sistema fetoplacentario.

La gestosis durante el embarazo se encuentra en aproximadamente el 10% de las mujeres con doble útero, la posición anormal del feto se determinó en el 15-20% de los casos. También hay una alta incidencia de parto quirúrgico (cesárea), en el 45% de los casos. Se detectó hipotrofia fetal en 27%, bajo peso, en 15% de los casos.

Según los expertos, las mujeres con una anomalía durante el embarazo a menudo tienen presión arterial alta y la preeclampsia ocurre 2 veces más a menudo que otras mujeres embarazadas con útero normal.

Causas doble útero

El sistema urogenital en su conjunto se forma durante el período prenatal a partir de un solo enlace embrionario, por lo que cualquier violación en él puede convertirse en la causa principal de la formación de varios defectos a la vez. Por ejemplo, un útero doble se encuentra a menudo en combinación con otras enfermedades congénitas del sistema genitourinario. Un problema similar puede aparecer en los siguientes casos:

• con trastornos genéticos;
• en embarazo severo (aborto espontáneo prolongado, gestosis, falta de nutrientes, infección intrauterina del feto);
• intoxicación prolongada durante el embarazo (por ejemplo, medicación, ocupacional, etc.);
• enfermedades sistémicas complejas en la futura madre.

En muchos casos, no se puede establecer la verdadera causa de la violación. 

Hazel Johnson y el doble útero

Siempre ha existido una anomalía como el doble útero. Sin embargo, se prestó mucha atención al problema después de la publicación de la historia de Hazel Johnson, una mujer de High Wycombe (Reino Unido), que se descubrió que tenía una duplicación completa. Hazel participó en un popular programa del canal ITV, donde le contó a todo el país sobre su peculiaridad. Indicó, entre otras cosas, que se siente bastante cómoda y prácticamente no sufre la anomalía. El único problema es el comienzo del ciclo mensual, que es más difícil de lo que debería haber sido normal.

Los médicos examinaron al paciente y concluyeron que no era necesario corregir quirúrgicamente el defecto en Hazel. Sin embargo, si una mujer quiere quedar embarazada, deberá ser monitoreada constantemente por especialistas, en particular, debido al pequeño tamaño de los órganos genitales internos dobles. Se recomienda el parto por cesárea.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo particularmente comunes son:

• exposición a riesgos laborales durante el embarazo de una mujer;
• malos hábitos (consumo de alcohol, tabaquismo, drogadicción);
• infecciones virales durante el embarazo (gripe, toxoplasmosis, rubéola);
• efectos intoxicantes de los medicamentos.

Existe evidencia de una posible predisposición genética a la formación de anomalías de los órganos reproductores. Entonces, se encontró que el riesgo de desarrollar un útero doble aumentaba en familias en las que se registraron previamente casos de otras malformaciones, por ejemplo, duplicación de riñón, hipoplasia, etc.

Los factores de riesgo durante el embarazo son:

• infecciones virales respiratorias agudas en el primer trimestre del embarazo;
• tomando medicamentos hormonales o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, salicilatos;
• gestosis.

Las mujeres en riesgo deben realizar un diagnóstico prenatal completo, la introducción de tácticas racionales de manejo del embarazo y la detección oportuna de violaciones.

Patogenesia

En el aspecto patogénico, se distinguen varios tipos de desarrollo de un doble útero:

• Duplicación completa, en la que hay dos órganos uterinos y dos vaginas que no están conectadas entre sí.
• Doblaje incompleto, cuando hay dos órganos uterinos y dos vaginas, separados en un lugar determinado por una membrana músculo-fibrosa.
• Doble de cuerpo entero con una vagina, en la que hay dos órganos uterinos y dos cuellos, pero una vagina.
• Doblez uterina con un cuello y vagina.
• Duplicación uterina, en la que hay un órgano completo y otro rudimentario (subdesarrollado).
• Útero bicorne, parcialmente dividido en dos zonas.
• Útero en silla de montar con fondo deformado sin división de órganos.
• Un útero, dividido por un tabique (parcial o completamente).

Un órgano reproductor de dos cuernos con una membrana interna parcialmente superpuesta (el llamado útero subseptis) es una división en dos mitades que se comunican en el cuello. Los tamaños de diafragma pueden variar. Este defecto se asocia con una reabsorción insuficiente de la zona de unión de los conductos de Müller.

En presencia de una membrana septal completa (útero septis), toda la cavidad uterina interna está cercada, se forman dos partes aisladas entre sí, desde la parte inferior hasta la faringe interna.

El cuerpo doble (dividido) y el cuello común (útero bicollis unicollis) son un par de cavidades uterinas separadas que tienen un canal cervical común.

El cuerpo duplicado con cambios atróficos o atrésicos en un cuerno debe distinguirse de una anomalía congénita en el desarrollo de la parte uterina y fusión postraumática de su cavidad.

La formación de un útero de dos cuernos con una cavidad interna atrésica se debe a la no fusión de los conductos de Müller y a la fusión de su luz. El propio órgano reproductor tiene una estructura poderosa o tiene una pequeña cavidad separada en el área de un cuerno. [1]

Síntomas doble útero

La mayoría de las pacientes con doble útero no muestran ningún signo patológico: tienen un ciclo mensual normal y regular, sin embargo, a veces el sangrado menstrual es más profuso. Con una duplicación completa del órgano y una vagina doble, aparecen problemas en la esfera íntima. [2]

En algunas mujeres, las manifestaciones se encuentran un poco más tarde; en particular, pueden ocurrir trastornos asociados con la concepción y el parto:

• amenaza de aborto espontáneo durante todo el período de gestación;
• interrupción espontánea del embarazo en una etapa temprana;
• abortos espontáneos tardíos;
• la formación de aborto espontáneo habitual;
• nacimiento prematuro;
• esterilidad.

Con un segundo órgano uterino rudimentario, pueden surgir problemas asociados con un deterioro en el flujo de salida de la sangre menstrual:

• dolor en la parte inferior del abdomen, peor durante la menstruación;
• aumento del abdomen, sensación de presión e hinchazón.

Si la parte rudimentaria está conectada al cuello, entonces es posible la aparición de tales síntomas:

• sangrado unos días antes de la menstruación y durante varios días después del final de la menstruación;
• sangrado menstrual profuso. 

En tal situación, aumenta el riesgo de desarrollar un embarazo ectópico. Además, es posible la formación de endometriosis genital, que se acompaña de los siguientes síntomas:

• manchado en medio del ciclo mensual;
• creciente debilidad, fatiga;
• algodismenorrea;
• dolor pélvico;
• problemas con el inicio del embarazo;
• hipermenorrea;
• ciclo mensual irregular;
• dolor y sensaciones incómodas durante y después de las relaciones sexuales.

A menudo, la paciente ni siquiera sospecha que tiene tal característica: un útero doble. Una mujer vive una vida normal, se casa, queda embarazada, da a luz a un hijo. En la mayoría de los casos, todo transcurre sin ningún síntoma específico. Las dificultades pueden aparecer si hablamos no solo de un útero doble, sino también de una vagina doble.

En algunos pacientes, se observan períodos demasiado abundantes y especialmente incómodos: tal violación puede servir como motivo para comunicarse con un médico, donde se encuentra una anomalía del desarrollo.

La configuración alterada de un órgano con doble útero puede afectar negativamente la funcionalidad de otros órganos cercanos: una mujer siente que algo anda mal con ella. El malestar puede ser tanto físico (dolor en el abdomen, sensación de plenitud y presión) como psicológico (si la paciente conoce sus propias características). Para muchas personas, un doble útero se asocia erróneamente con la inferioridad femenina, el deterioro, la imposibilidad de maternidad y la creación de una familia. El estado de ánimo psicológico de las pacientes es muy importante para la concepción: si se prepara para el fracaso de antemano, es posible que la concepción no tenga lugar (como, de hecho, en las mujeres con un útero normal). Los problemas con el embarazo también aparecen en presencia de trastornos concomitantes, por ejemplo, hipofunción ovárica, deficiencia hormonal, etc. Un útero doble es una patología rara, pero incluso con menos frecuencia ocurre que uno o ambos úteros están subdesarrollados. 

Doble útero y embarazo

Un doble útero en la mayoría de los casos no es un obstáculo para concebir un hijo, pero solo con la condición de que no haya defectos en otros órganos reproductivos.

Habiendo quedado embarazada, una mujer puede enfrentar tales problemas:

• interrupción espontánea del embarazo;
• parto prematuro;
• ubicación atípica del feto;
• sangrado posparto profuso.

En la mayoría de los casos, con un útero doble, solo uno de los órganos uterinos está completamente listo para la concepción y la gestación, y el segundo tiene características ligeramente más débiles: se puede atribuir a órganos rudimentarios. Es de destacar que con el desarrollo del embarazo, este "rudimento" también comienza a aumentar, lo que ocurre hasta aproximadamente el quinto mes, lo que se asocia con una mayor actividad hormonal.

Para la mayoría de los pacientes, un útero doble no representa ningún peligro, no afecta la fertilidad y no requiere intervención médica. Sin embargo, el embarazo debe realizarse bajo la supervisión regular de un médico para evitar complicaciones y alteraciones en el proceso de gestación.

Si se produce un aborto espontáneo, se realiza un legrado de emergencia tanto del primer como del segundo órgano. [3]

En casos aislados, el embarazo se observó en dos úteros al mismo tiempo: en tales situaciones, una mujer primero dio a luz a un bebé y solo unas semanas después, un segundo.

La necesidad de la interrupción médica del embarazo se dice en tales casos:

• con fijación inadecuada del embrión (por ejemplo, al tabique intrauterino);
• con hipoplasia del endometrio uterino;
• con insuficiencia cervical;
• cuando el embrión se desarrolla en un órgano rudimentario inadecuado para la implantación. [4]

Complicaciones y consecuencias

La presencia de un útero doble a veces conduce a errores de diagnóstico. Como resultado, se prescribe el tratamiento incorrecto, incluidas intervenciones quirúrgicas no razonables, como apendicectomía, tubectomía, extirpación de apéndices, bujía del canal cervical y la vagina.

Otras consecuencias desagradables pueden ser:

• dificultades con la intimidad (malestar, etc.);
• acumulación de sangre menstrual en la parte rudimentaria del útero;
• procesos infecciosos (la formación de cavidades purulentas en los órganos genitales internos);
• dificultades para tener un hijo (aborto espontáneo, nacimiento prematuro);
• dificultad para concebir (infertilidad).

Diagnostico doble útero

Los principales métodos de diagnóstico para detectar un útero doble son los siguientes:

• examen de ultrasonido (preferiblemente transvaginal);
• histeroscopia, histerosalpingografía;
• Imagen de resonancia magnética;
• laparoscopia.

La primera etapa del diagnóstico generalmente incluye procedimientos más asequibles: ultrasonido y resonancia magnética. Pero la endoscopia en forma de laparo e histeroscopia es apropiada si es necesario combinar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. En este caso, es posible no solo detectar la anomalía, sino a veces eliminar el cuerno rudimentario que no funciona.

Los diagnósticos instrumentales en forma de ultrasonido y resonancia magnética se consideran los más informativos, seguros y asequibles. No exponen el cuerpo a la radiación, pero le permiten determinar los cambios anatómicos exactos en los órganos reproductores. Con la duplicación completa durante el diagnóstico de resonancia magnética, se visualizan dos órganos uterinos aislados, de cada uno de ellos hay una trompa de Falopio con un ovario, dos cuellos aislados y dos vaginas (el tabique vaginal está completo). Los dos cérvix y la vagina tienen un estrecho contacto con la pared. Tanto los órganos uterinos como la vagina están separados entre sí por la vejiga y / o el recto, o se tocan entre sí por las paredes. El doble útero puede ser completamente anatómica y fisiológicamente completo, o tener una otra mitad subdesarrollada. Usando la visualización ponderada en T2, es posible distinguir entre las capas del útero, dependiendo de la intensidad de la señal:

1. La capa hiperintensa central correspondiente al endometrio y tejido mucoso que recubre la cavidad intrauterina.
2. Una capa intermedia estrecha adyacente a la capa central, designada como área de transición.
3. La capa exterior es el miometrio, que tiene una intensidad de señal media.

Como estudios adicionales, al paciente se le prescriben pruebas de laboratorio:

• análisis de sangre general;
• análisis de orina general;
• coagulograma;
• análisis de sangre bioquímico (urea, creatinina, proteína total, glucosa);
• investigación hormonal.

La necesidad de tratamiento está determinada, en primer lugar, por la presencia de quejas del paciente. El médico necesita obtener información sobre la calidad de la vida sexual de una mujer, si ha habido intentos de quedar embarazada, si ha habido otros problemas con el sistema urogenital (enfermedades, cirugía, aborto, abortos espontáneos, etc.). La calidad de la función menstrual se analiza necesariamente, se aclaran las siguientes preguntas:

• el período de inicio de la primera menstruación (a qué edad);
• regularidad del ciclo mensual;
• sangrado profuso;
• dolor al comienzo de la menstruación;
• Tiempo del ciclo;
• la presencia de flujo vaginal en la mitad del ciclo.

Además, se realiza un examen en una silla ginecológica, un examen vaginal a dos manos (es necesario que la palpación determine el tamaño de los órganos genitales internos, su proporción, el estado de los ligamentos, la movilidad de los apéndices, el dolor, etc.). [5]

Diagnóstico diferencial

Hoy en día existen muchos métodos modernos de visualización de órganos internos. Pero, a pesar de ello, el diagnóstico de doble útero puede resultar complicado, lo que conlleva un reconocimiento erróneo de la patología. Según las estadísticas, los diagnósticos incorrectos y, en consecuencia, la prescripción incorrecta de la terapia para un útero doble conduce a intervenciones quirúrgicas injustificadas en aproximadamente el 30% de los casos. Para evitar esto, los expertos recomiendan realizar una resonancia magnética obligatoria si existe la sospecha de duplicación de órganos, lo que permite diferenciar con mayor precisión las enfermedades y proporciona mucha más información sobre la patología existente.

Las mayores dificultades en el diagnóstico diferencial surgen con tipos de anomalías uterinas como duplicación completa, dos cuernos, la presencia de un tabique y un útero en silla de montar.

La histeroscopia y la histerosalpingografía pueden sugerir una anomalía. Pero estos métodos no siempre se pueden usar, en primer lugar, debido a su invasividad: tales procedimientos no se usan en relación con niños y niñas que no han tenido relaciones sexuales anteriormente. Además, la histeroscopia y la histerosalpingografía proporcionan una imagen solo de los contornos internos de la cavidad del órgano, y esta información no es suficiente para el diagnóstico diferencial. El contorno exterior se puede ver con laparoscopia, pero este método también es invasivo. [6]

Entre las técnicas no invasivas para la interpretación confiable de la patología, se utilizan la ecografía y la resonancia magnética, que permiten evaluar los contornos uterinos internos y externos. Dado que es más óptimo realizar una ecografía transvaginal, este procedimiento estará contraindicado en relación con niños y niñas antes del inicio de la actividad sexual. Por lo tanto, a menudo se da preferencia a la resonancia magnética, con el análisis de la configuración en la imagen ponderada en T2 en el plano estándar (coronal, dibujado a lo largo del eje del cuerpo uterino). Para una mayor diferenciación, las partes intersticiales de las trompas de Falopio se utilizan como puntos de control para trazar una línea entre ellas.

Tratamiento doble útero

No hay necesidad de tratamiento si el doble útero no causa problemas en las funciones reproductiva, sexual y menstrual, no presenta complicaciones y trastornos de otros órganos. Se requiere un enfoque especial para el tratamiento si la anomalía se acompaña de la acumulación de sangre menstrual en las cavidades de los órganos genitales. Esta patología se caracteriza por un dolor intenso, especialmente con el inicio de un nuevo ciclo mensual. Algunas mujeres desarrollan complicaciones infecciosas en forma de formación de focos inflamatorios purulentos.

El tratamiento quirúrgico es necesario si la paciente tiene problemas en el aspecto sexual, alteración de la concepción y gestación. El tipo y la complejidad de la intervención dependen del defecto específico y su grado. En este caso, la operación es la única forma de corregir la patología. Los cirujanos suelen utilizar técnicas mínimamente invasivas, incluida la tecnología láser y la coagulación. Una de las operaciones más comunes es la histeroresectoscopia, durante la cual el médico extrae el tabique que divide el órgano en dos partes.

En general, tienen las siguientes indicaciones de intervención quirúrgica:

• una estructura anormal de la vagina que interfiere con la vida sexual normal;
• segundo útero rudimentario cerrado;
• un segundo útero subdesarrollado, con un alto grado de probabilidad de desarrollar un embarazo ectópico en él;
• abortos espontáneos habituales;
• tabique uterino;
• una combinación de un útero doble y otras anomalías y patologías uroginecológicas.

En caso de alteraciones en la salida de la sangre menstrual, se disecan las paredes vaginales, se forma contacto entre el "trabajo" y la cavidad cerrada, se abre y se drena el foco de acumulación y se realiza el saneamiento vaginal. Durante la laparoscopia, se examina la localización uterina, se realiza un procedimiento para vaciar el foco y se desinfecta la cavidad abdominal.

La aplasia vaginal es una indicación para el uso de colpoelogation (bougienage) y colpopoiesis (formación artificial del canal vaginal a partir del tejido de la bursa serosa uterino-rectal).

Si una mujer tiene un tabique intrauterino delgado, entonces es óptimo realizar la operación de Tompkins, que permite lograr la formación de una buena cavidad uterina. [7]

Un tabique incompleto pero denso es una indicación para la cirugía de Jones. Para crear una única cavidad en el órgano, el cirujano realiza una escisión parcial en forma de cuña de la membrana, después de lo cual diseca el resto de sus partes. Como resultado, se crea un volumen suficiente de la cavidad uterina mientras se mantiene el endomiometrio.

Un útero bicorne con una fusión córnea subestimada es una indicación para la operación de Strassmann, y en caso de una fusión sobreestimada o media, el cuerpo uterino se diseca bajo la zona de la confluencia de los cuernos, con una mayor apertura de las cavidades del primero y segundos cuernos. Este método de intervención facilita la recuperación y reduce el trauma de la operación.

Con la duplicación completa, se realiza una operación de dos etapas, que consta de las siguientes etapas:

• disección del tabique vaginal y formación de un solo cuello uterino;
• cirugía plástica (metroplastia).

El desarrollo de insuficiencia ístmico-cervical puede convertirse en una complicación de dicha operación.

Prevención

No existe una prevención específica del desarrollo de un útero doble. Puede limitar el riesgo de una anomalía si se prepara cuidadosamente para el embarazo y sigue todas las recomendaciones del médico durante todo el período de gestación.

Los expertos hablan sobre las siguientes medidas preventivas:

• visite a un ginecólogo con regularidad (dos veces al año);
• planificar y prepararse de manera oportuna para el embarazo (ser examinado completamente, tratar enfermedades crónicas existentes, infecciones);
• prevenir el desarrollo de embarazos no deseados, excluir el aborto;
• registro oportuno para el embarazo con un obstetra-ginecólogo (antes de las 13 semanas de gestación);
• durante el embarazo, visite a un médico con regularidad (de manera óptima, una vez cada 7-14 días, si está indicado, con más frecuencia), siga sus recomendaciones;
• abandone los malos hábitos, coma normal y plenamente, no se automedique, evite la intoxicación.

Es ideal si la pareja busca el consejo de un médico en la etapa de planificación del embarazo. En tal situación, el médico tiene la oportunidad de realizar los exámenes necesarios, elaborar un esquema individual de medidas preventivas necesarias para crear las condiciones óptimas para la maduración del óvulo, su implantación y el desarrollo del embrión.

Pronóstico

Las mujeres con diferentes tipos de doble útero suelen tener patologías ginecológicas y extragenitales concomitantes que complican el pronóstico de la anomalía. Los expertos hablan de una incidencia relativamente alta de infertilidad y aborto espontáneo.

Se considera que el tipo de patología con mayor pronóstico desfavorable es un útero de dos cuernos con la confluencia de los cuernos en el tercio medio y en el tercio inferior, así como la presencia de un tabique intrauterino. Con estos defectos, se observa la mayor probabilidad de infertilidad, aborto espontáneo recurrente y desprendimiento prematuro de placenta. Con un segundo útero rudimentario, a menudo se desarrolla un embarazo ectópico, se encuentra un retraso en el desarrollo fetal o una posición anormal del feto. El nacimiento de bebés prematuros y con bajo peso al nacer requiere reanimación de emergencia y un largo período de recuperación.

Con un tabique intrauterino, un órgano de dos cuernos o en silla de montar, aumenta el riesgo de desarrollar insuficiencia ístmico-cervical en mujeres embarazadas.

Para mejorar el pronóstico, se recomienda la detección temprana de anomalías, la observación del dispensario de las pacientes durante la planificación de la concepción y durante todo el embarazo. Para detectar probables defectos combinados en el desarrollo del sistema urogenital, todas las mujeres con doble útero deben someterse a una ecografía de los riñones. Durante el embarazo, se recomienda colocar a la futura madre en un hospital durante los períodos de períodos críticos: de 8 a 12 semanas, de 16 a 18 semanas, de 26 a 28 semanas.

No es necesario realizar el legrado del segundo órgano no embarazado después del parto. Al cuarto día, se realiza una ecografía: si se detecta un hematómetro, se realiza un procedimiento de aspiración al vacío. [8]

Sin embargo, para muchas pacientes, el doble útero no se convierte en un obstáculo, ni para una vida sexual plena, ni para la concepción y el nacimiento de un bebé. Sin embargo, la observación ginecológica cuidadosa durante el embarazo debería seguir siendo obligatoria.