Dolor en el área del hombro

Así como en el diagnóstico de muchas otras condiciones patológicas, el algoritmo de diagnóstico en el dolor de hombro simplificado por separación preliminar de posibles estados patológicos en dos grupos, dependiendo de la naturaleza de la aparición de la enfermedad (aguda, progresiva).

I. Comienzo nítido:

1. Síndrome del hombro congelado
2. Amiotrofia del hombro neurálgica
3. Hernia lateral del disco intervertebral cervical
4. Afecto metastásico de la columna cervical
5. Enfermedades inflamatorias de la columna cervical
6. Herpes zóster
7. "Lesión por latigazo cervical"
8. Hemorragia epidural espinal

II. Comienzo gradual:

1. Degenerativas y otras enfermedades de la columna vertebral a nivel cervical
2. Tumor extramedular a nivel cervical
3. Tumor de Pancoast
4. Siringomielia y tumor intramedular
5. Artrosis de la articulación del hombro
6. Trastornos del plexo braquial
7. Neuralgia post-gerpética
8. Nervio del túnel del nervio suprath
9. Dolor regional psicógena

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Inicio gradual del dolor de hombro

Degenerativas y otras enfermedades de la columna vertebral a nivel cervical

Con los procesos degenerativos de la columna cervical, los dolores radiculares y los trastornos sensibles claramente limitados ocurren con poca frecuencia; lo mismo se aplica a los síntomas motores de debilidad muscular o pérdida de reflejos. Esto se debe a que la sintomatología, por regla general, no es consecuencia de la compresión de las raíces espinales; La fuente del dolor es más a menudo las articulaciones intervertebrales, que están ricamente inervadas por las fibras sensoriales. Hay un dolor reflejado en el área del hombro; este dolor tiene una diseminación más difusa, con él no hay trastornos sensoriales o motores segmentarios (síntomas de pérdida). El movimiento en el cuello es limitado, pero no necesariamente provoca dolor. En los movimientos pleurales son libres; la restricción de movimientos en el hombro puede ocurrir con la arruga secundaria de la cápsula articular debido a la inmovilización del brazo proximal.

La fuente del dolor puede ser otras enfermedades de la columna vertebral: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteomielitis.

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Tumor extramedular a nivel cervical

En la columna vertebral degenerativa contraste patología tumores extramedulares tienden a dañar la raíz del nervio correspondiente en una etapa bastante temprana de la enfermedad, debido a que más de la mitad de la misma - neurinoma procedente de la raíz dorsal. Los meningiomas ocurren principalmente en mujeres (95%) y a menudo se localizan en la superficie posterior de la médula espinal. Hay dolor radicular en el área del hombro, que empeora con la tos. Los trastornos sensibles y los cambios en los reflejos ocurren en las primeras etapas de la enfermedad. Es extremadamente importante identificar la participación de una o dos raíces nerviosas, ya que el diagnóstico debe establecerse antes de que haya signos de daño a la médula espinal misma, que puede ser irreversible. Se requieren habilidades y experiencia serias para conducir estudios electrofisiológicos. A la radiografía los cambios patalógicos no pueden revelarse. Es necesario estudiar el líquido cefalorraquídeo, llevar a cabo estudios de neuroimagen y TC-mielografía.

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Tumor de Pancoast

El dolor en la zona de inervación del tronco inferior del plexo braquial, es decir, a lo largo de la superficie cubital del brazo hasta la mano, se produce en una etapa bastante avanzada de la enfermedad. Si el paciente tiene síndrome de Gorner ipsilateral , generalmente no hay alternativa al diagnóstico de "tumor de Pancost" (con la excepción de la siringomielia).

Siringomielia y puhol intramedular

La siringomielia inicial síntoma puede ser dolor radicular en el área del hombro, como una cavidad en la médula espinal ejerce presión tanto sobre el cuerno lateral de la médula espinal (es decir, - por parte preganglionaruyu de la trayectoria simpático periférico) y el cuerno posterior (es decir, - en la aparición de una zona de segmental sensorial información en la médula espinal). Como regla general, el dolor no se limita a uno o dos segmentos, sino que se difunde en todo el brazo. En esta etapa de la enfermedad puede ser un ipsilateral central de síndrome de Horner y parálisis de la transpiración en el lado de la lesión ipsilateral de la cara, el hombro ipsilateral y manos proximales.

Otro posible diagnóstico es un tumor intramedular, generalmente benigno. El factor clave para determinar el pronóstico como en la siringomielia, y en tumor intramedular es el diagnóstico precoz: cuando ambas enfermedades de lesiones de la médula espinal tienen irreversible si se hace el diagnóstico cuando el paciente ya tiene atrofia muscular segmentaria debido a lesiones de la asta anterior, o paraplejia espástica debido a una lesión tracto piramidal, o una lesión transversa de la médula espinal con una pérdida característica de dolor y sensibilidad a la temperatura. Los estudios de neurovisualización son obligatorios, es deseable combinar la neuroimagen con la mielografía.

Artrosis de la articulación del hombro

Con la artrosis de la articulación del hombro, puede haber un dolor reflejado en la región del hombro, en las partes proximales del brazo, sin comprometer la sensibilidad o el defecto motor. Una característica característica es la limitación gradual de la movilidad en la articulación del hombro y el dolor que se produce cuando se retira el brazo.

Otros estados (patogénesis similar): síndrome del cepillo de hombro, epicondilosis del hombro.

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Trastornos del plexo braquial

Trauma, infiltración tumoral, plexopatía radiación y otras enfermedades que pueden estar acompañada de dolor en la región del hombro consisten síndrome del músculo escaleno (cuatro nervios espinales cervicales inferiores que forman el plexo braquial en la salida de los agujeros intervertebrales se encuentran primero en el espacio interescalénico entre la parte delantera y el músculo escaleno medio ), el síndrome de lesión vástago superior (V y nervios cervicales VI), síndrome de lesión del plexo tronco medio (VII nervio cervical), la parte inferior del tallo síndrome de lesión (VIII cervical y n nervio torácico RVY) y otros síndromes pleksopaticheskie.

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Neuralgia post-gerpética

La neuralgia postherpética es a menudo confundido con síntomas de dolor asociado con la patología degenerativa de la columna, ayudado por los pacientes de vejez y llevar a cabo el examen de rayos X no se encuentra después del examen clínico, como se supone que debe hacer, y, delante de él. Con la neuralgia postherpética, el dolor es mucho más intenso y agotador en comparación con el dolor en la osteocondrosis y no cambia durante los movimientos o la tos. Como regla general, es posible detectar las consecuencias de las erupciones herpéticas existentes en forma de áreas de hiperpigmentación ubicadas en la zona del segmento correspondiente.

Nervio del túnel del nervio suprath

Este raro síndrome generalmente se asocia con trauma o se desarrolla espontáneamente. Se caracteriza por un dolor profundo cerca del borde superior de la escápula. Dejar el hombro aumenta el dolor. La debilidad m se revela. Infraspinatus m. Supraespinoso. Un punto doloroso típico se encuentra en el lugar de compresión del nervio.

Dolor regional psicógena

Finalmente, el paciente puede tener dolor regional local en el área del hombro de naturaleza psicógena. Esta condición es bastante frecuente, pero tal diagnóstico debe hacerse con precaución, como con los síndromes de dolor psicógeno de otra localización. La ausencia de desviaciones de los datos de los métodos de investigación neurológicos y adicionales no puede garantizar plenamente la ausencia de una causa neurológica o somática del síndrome de dolor local. Por lo tanto, en paralelo con el nombramiento de antidepresivos, que tienen efecto analgésico, es conveniente realizar una observación dinámica; No descuide la reexaminación y el examen periódicos, el análisis del estado mental y el historial objetivo, es decir, una anamnesis recopilada por el pariente más cercano.

Dolor en el hombro también son posibles en el pectoralis síndrome síndrome anterior músculo escaleno síndrome menor posterior cervical simpático, la disección de la arteria carótida, karotidinii, los tumores en el foramen yugular, infección espacio retrofaríngeo, la piel y la grasa subcutánea enfermedades, hemiplejía (Realización síndrome de hombro congelado ); así como algunas otras enfermedades (polimiositis, polimialgia reumática, osteomielitis, la fibromialgia, la oclusión de la arteria subclavia). Sin embargo, estas enfermedades son significativamente diferentes topografía del síndrome de dolor han manifestaciones clínicas adicionales característicos que permiten reconocerlos.

Dolor agudo en el área del hombro

Síndrome del hombro congelado

El término "hombro congelado" se usa generalmente para describir el complejo sintomático, que se forma más a menudo en la etapa final del desarrollo gradual de la patología del hombro (síndrome de periartropatía hombro-hombro). A la radiografía de la articulación humeral en tales casos se determina la artrosis y (o) los depósitos de calcio en los departamentos laterales de la cápsula articular. Sin embargo, a veces este síndrome se desarrolla bruscamente: hay dolor en el hombro y un dolor reflejado en la mano, lo que obliga al paciente a evitar movimientos en la articulación del hombro. El movimiento en el cuello no afecta el dolor o solo lo fortalece levemente; un aumento en la presión cerebroespinal tampoco afecta la intensidad del dolor. Con la extracción de la mano, hay dolor intenso y contracción refleja de los músculos de la cintura escapular. En esta condición, es muy difícil investigar las funciones motoras. Los reflejos profundos no se reducen, no hay trastornos sensibles. Tal cuadro clínico a menudo se basa en el síndrome miofascial.

En este caso, el punto gatillo a menudo aparece primero en el músculo subescapular, luego en los músculos pectorales grandes y pequeños, en el músculo ancho de la espalda y en el músculo tríceps del hombro (con menos frecuencia en otros músculos). Restrinja el movimiento en el dolor de la articulación del hombro y el espasmo muscular, que en este caso es parte de la reacción analgésica. Hay posibles cambios secundarios en los tendones y tejidos de los músculos espasmódicos.

Amiotrofia del hombro neurálgica (síndrome de Persononeja-Turner)

La enfermedad surge bruscamente. Como regla general, la mano principal está involucrada (en la mayoría de los casos, la mano derecha). La mayoría de los hombres de corta edad están enfermos. El síntoma principal es un dolor intenso en el área del hombro y los brazos proximales, que puede extenderse por la superficie radial del antebrazo hasta el pulgar de la mano. Unas pocas horas o en el segundo día de la enfermedad, hay una restricción de los movimientos en el hombro debido a la debilidad de los músculos de la cintura escapular y el dolor, que aumenta con los movimientos de la mano. Un importante criterio de diagnóstico diferencial que permite excluir la herniación del disco intervertebral es la ausencia de intensificación del dolor durante los movimientos en el cuello.

El grado de debilidad muscular se puede estimar para el final de la primera semana de la enfermedad, cuando el dolor está apagado. En el estado neurológico, se revelan los síntomas de daño a las fibras motoras de la parte superior del plexo braquial. La mayoría de los pacientes tienen paresia de músculos deltoides, dentados anteriores y supraespinosos. Posible participación del músculo del brazo bíceps. En casos raros, se determina una paresia aislada de un músculo, por ejemplo, un diafragma irregular. Característica es el rápido desarrollo de la atrofia muscular. Los reflejos, por regla general, se conservan, en algunos casos puede disminuir el reflejo con el músculo bíceps del hombro. Trastornos sensoriales no (excepto dolor transitorio) o son bajos, debido al hecho de que la porción afectada del plexo braquial contiene principalmente fibras motoras (excepto área del nervio axilar que inervación está situado en la superficie exterior de la parte superior del hombro y en la zona comparable a la zona de palmas).

Al investigar las tasas de conducción a lo largo de los nervios, se revela un retraso en la excitación del plexo braquial. Al final de la segunda semana de la enfermedad, los EMG muestran signos de denervación de los músculos afectados. Generalmente no hay cambios en el líquido cefalorraquídeo con esta enfermedad, por lo tanto, en presencia de un cuadro clínico característico, la punción lumbar no es necesaria. El pronóstico es favorable; sin embargo, la recuperación funcional puede llevar varios meses. La patogenia no es del todo clara.

Hernia lateral del disco intervertebral cervical

Para formar un disco intervertebral herniado a nivel cervical, no es necesaria una carga excesiva. El anillo fibroso involucrado en el proceso degenerativo es muy delgado, y su ruptura puede ocurrir espontáneamente o durante la producción del movimiento más común, por ejemplo, con la extensión del brazo. El paciente tiene dolor radicular. El valor diagnóstico más importante es la posición fija de la cabeza con su ligera inclinación hacia adelante y dentro del esternón enfermo. Movimiento en el cuello, especialmente - extensión, más dolorosa que los movimientos en la mano.

El estudio de los reflejos de la mano en la etapa aguda de la enfermedad (cuando el paciente aún no podía adaptarse al dolor parcial) suele ser de poca información; lo mismo se aplica al estudio de la sensibilidad. Con EMG-study no hay desviaciones. A la radiografía no pueden revelarse los cambios degenerados de la columna vertebral; no necesariamente debe esperarse en todos los casos para reducir la altura de la fisura intervertebral. En los métodos de neuroimagen (CT o MRI), los estudios pueden revelar protrusión o prolapso del disco intervertebral. Es extremadamente importante identificar la compresión de la columna cervical en la esquina posterolateral del canal cervical o compresión de la médula espinal, que clínicamente se manifiesta por aumento de los reflejos profundos con extremidades por debajo del nivel esperado de destrucción y violación de la sensibilidad del tronco. Algunos pacientes desarrollan un cuadro clínico del síndrome de Brown-Sekar.

Afecto metastásico de la columna cervical

Al hacer metástasis en la columna cervical, rara vez se produce dolor radicular agudo en la región del hombro sin un período de dolor local suficientemente prolongado. Si hay antecedentes de dolor local previo, por lo general se interpreta erróneamente como una manifestación de la patología degenerativa de la columna vertebral (error frecuente).

El establecimiento del diagnóstico correcto solo sobre la base del estudio de la anamnesis y la evaluación del estado neurológico es prácticamente imposible al principio (!). Los síntomas son muy similares a las manifestaciones del proceso discogénico. Una indicación definitiva de la posibilidad de lesiones metastásicas puede ser el nivel de trastornos segmentarios: las protuberancias herniarias de los discos ubicados por encima del sexto segmento cervical son extremadamente raras. Se puede proporcionar información útil mediante investigación de laboratorio, sin embargo, todos los médicos conocen casos de una etapa metastásica del proceso tumoral con valores normales de ESR. La neuroimagen y la radiografía más informativas, según los resultados de las cuales, si es necesario, llevan mielografía, que es conveniente combinar con la neuroimagen. En el caso en que el paciente no tenga una lesión transversal completa de la médula espinal, no debe perder el tiempo buscando la localización primaria del proceso tumoral. Al paciente se le muestra una intervención quirúrgica que, por un lado, permite la descompresión de la médula espinal y, por otro lado, para obtener material para el examen histológico.

Enfermedades inflamatorias de la columna cervical

La espondilitis se ha convertido en una patología bastante rara. Con la espondilitis, hay dolor local y reflejado en el área del hombro. El diagnóstico se establece mediante radiografía o neuroimagen. La discitis intervertebral puede ser una consecuencia del tratamiento quirúrgico de un disco intervertebral herniado. El paciente tiene dolor con cualquier movimiento en la columna y dolor reflejo radicular. En el estado neurológico, generalmente no hay cambios, excepto la inmovilización refleja de la parte afectada de la columna vertebral. El diagnóstico se basa en el examen radiográfico.

Aproximadamente el 15% de todos los abscesos epidurales ocurren a nivel cervical. Las manifestaciones clínicas del absceso epidural son muy vívidas. El paciente experimenta dolor agudo intolerable, lo que lleva a la inmovilización de la columna vertebral. Los síntomas de compresión de la médula espinal, que se superponen con síntomas radiculares menos pronunciados, se desarrollan rápidamente. En estudios de laboratorio, hay cambios pronunciados "inflamatorios", un aumento significativo en la VSG. La realización de estudios de neuroimagen es problemática porque el nivel de localización de la lesión es clínicamente difícil de determinar clínicamente. El mejor método es la tomografía computada en combinación con la mielografía, en la producción de la cual es posible tomar el licor para la investigación. En los raros casos en que la compresión epidural es causada por un tumor o linfoma, el examen citológico del LCR es información importante.

Herpes zóster

En los primeros 3-5 días de la enfermedad, cuando no hay erupción vesicular en el área de un determinado segmento, es difícil o incluso imposible diagnosticar herpes zoster, ya que en esta etapa la única manifestación es el dolor radicular. El dolor en el área del hombro generalmente tiene una sensación de ardor, comparable a las sensaciones cuando una piel se quema; el dolor es constante y no aumenta con el movimiento o con la presión creciente del líquido cefalorraquídeo (por ejemplo, con tos). Al final de la primera semana, el diagnóstico debido a erupciones cutáneas no es difícil. En casos raros, son posibles los síntomas de prolapso en la esfera motora: prolapso de reflejos profundos y paresia segmentaria.

"Lesión por latigazo cervical"

Tal trauma específico en la columna cervical ocurre cuando ocurre un accidente automovilístico cuando un automóvil en movimiento o estacionario es devuelto desde un automóvil que conduce a una velocidad más alta. La máquina que se mueve lentamente primero obtiene una aceleración brusca, luego disminuye bruscamente, lo que causa, respectivamente, una sobredistensión del cuello del pasajero (lesión por hiperextensión), que se reemplaza rápidamente por su excesiva flexión. Esto provoca daños en las articulaciones y los ligamentos principalmente intervertebrales.

Unas horas o un día después de la lesión, se produce dolor en la parte posterior del cuello, lo que obliga al paciente a mantener el cuello y la cabeza quietos; el dolor se irradia al hombro y al brazo. Esta dolorosa condición puede durar varias semanas. Los reflejos se conservan, no hay trastornos sensibles, los estudios electrofisiológicos y radiológicos de la patología no revelan. El diagnóstico se realiza teniendo en cuenta una anamnesis específica. Evaluar objetivamente la duración real y la gravedad de las manifestaciones de dolor es bastante difícil.

Hemorragia epidural espinal

La hemorragia epidural espinal es una enfermedad rara que se caracteriza por la aparición repentina de dolor intenso, a menudo con un componente radicular, el rápido desarrollo de paraplejia o tetraplejia más bajas. La causa más común es la terapia anticoagulante. En el 10% de los casos hay una anomalía vascular (más a menudo angioma cavernoso). Un tercio de todos los casos de hemorragia se desarrolla en el nivel entre los segmentos C5 y D2. La resonancia magnética o la tomografía computarizada se detectan con hematoma. El pronóstico depende de la gravedad y la duración del déficit neurológico.

El diagnóstico diferencial incluye mielitis transversa aguda, oclusión de la arteria espinal anterior, hemorragia subaracnoidea aguda , disección aórtica, infarto de la médula espinal.