Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea: sangrado repentino en el espacio subaracnoideo. La causa más común de sangrado espontáneo es la rotura de un aneurisma. La hemorragia subaracnoidea se manifiesta por un dolor de cabeza agudo repentino, generalmente con pérdida o deterioro de la conciencia. A menudo, se observan espasmos vasculares secundarios (que causan isquemia cerebral focal), fenómenos de meningismo e hidrocefalia (que causan dolor de cabeza persistente y letargo). El diagnóstico se realiza sobre la base de los resultados de la TC y el análisis del LCR. La atención médica, la intervención neuroquirúrgica y el tratamiento sintomático, se proporciona en centros especializados.

La hemorragia subaracnoidea se produce como resultado de la liberación de sangre de un aneurisma roto en el espacio entre el aracnoide y la piamadre. La causa más común de hemorragia subaracnoidea es una lesión cerebral traumática, pero la hemorragia subaracnoidea traumática se considera una nosología independiente. La hemorragia subaracnoidea espontánea (primaria) en aproximadamente el 85% de los casos se debe a una ruptura de aneurismas intracraneales, en la mayoría de los casos, saculares congénitos o similares. El sangrado puede detenerse espontáneamente. La ruptura de aneurisma puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia ocurre entre las edades de 40-65 años. Las causas menos frecuentes son los aneurismas micóticos, las malformaciones arteriovenosas y las enfermedades con síndrome hemorrágico.

La sangre que ingresa al espacio subaracnoideo causa irritación de las membranas meníngeas, meningitis aséptica y un aumento de la presión intracraneal durante varios días o semanas. El espasmo vascular secundario puede conducir a isquemia cerebral focal; aproximadamente el 25% de los pacientes desarrollan síntomas de AIT o accidente cerebrovascular isquémico. El edema cerebral más pronunciado y el riesgo de espasmo vascular con la posterior formación de sitios de infarto (inflamación del cerebro) se observan entre 72 horas y 10 días después de la hemorragia. A menudo se desarrolla hidrocefalia. A veces, se repite la rotura de un aneurisma y la recurrencia del sangrado, con mayor frecuencia durante la primera semana de la enfermedad. 

Códigos ICD-10:

I60.0-I60.9. Hemorragia subaracnoidea.

De acuerdo con los registros de accidentes cerebrovasculares de diferentes países, la incidencia de hemorragia subaracnoidea es de 14-20 por 100,000 habitantes por año. La proporción de hemorragia subaracnoidea entre otros tipos de accidente cerebrovascular no supera el 5%. La hemorragia subaracnoidea puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia ocurre entre los 40 y los 60 años.

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¿Qué causa la hemorragia subaracnoidea?

Las causas de la hemorragia subaracnoidea son diversas, pero en la mayoría de los casos es el resultado de la rotura de aneurismas cerebrales, que representan el 70-80% de todas las hemorragias subaracnoideas. Las enfermedades para las cuales es posible una hemorragia subaracnoidea se enumeran a continuación.

• Enfermedades vasculares primarias del sistema nervioso central:
  • aneurisma arterial de vasos cerebrales;
  • malformaciones vasculares del sistema nervioso central (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, fístulas arteriovenosas);
  • anomalías del sistema vascular del cerebro (enfermedad de Nisimoto, aneurisma cerebral exfoliante).
• Patología vascular secundaria del sistema nervioso central:
  • hipertensión arterial;
  • vasculitis;
  • enfermedades de la sangre;
  • violación del sistema de coagulación de la sangre al tomar anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, anticonceptivos y otras drogas.

Cuando no es posible establecer el factor etiológico de la hemorragia subaracnoidea, use el concepto de "hemorragia subaracnoidea de origen desconocido". Tales hemorragias representan alrededor del 15%.

Síntomas de hemorragia subaracnoidea.

El dolor de cabeza intenso agudo alcanza su punto máximo en unos pocos segundos. En el momento de la ruptura del aneurisma o inmediatamente después de esto, a menudo hay una pérdida de conciencia a corto plazo; A veces sucede después de unas horas. Los pacientes se comportan muy inquietos, las convulsiones son posibles. A veces, los síntomas neurológicos focales se unen a la imagen de la lesión, que puede volverse irreversible en unos pocos minutos u horas. En las primeras horas de la enfermedad, en ausencia de edema pronunciado y síndrome de penetración de las amígdalas cerebelosas, la rigidez de los músculos del cuello no es pronunciada. Pero durante los primeros días con el desarrollo de meningitis química y el aumento de la irritación de las meninges, aparecen síntomas moderados o graves de meningismo, vómitos, reflejos plantares patológicos bilaterales, cambios en la frecuencia del pulso y la respiración. La fiebre, los dolores de cabeza prolongados y la confusión pueden persistir durante 5 a 10 días. La hidrocefalia secundaria puede causar dolores de cabeza, aturdimiento y trastornos motores que persisten durante varias semanas. El sangrado recurrente puede agravar los síntomas existentes y agregar otros nuevos.

La hemorragia subaracnoidea se desarrolla de forma aguda, sin ningún precursor, y se caracteriza por la aparición de una cefalea difusa intensa y repentina del tipo "golpe", "difusión de líquido caliente en la cabeza", náuseas, vómitos. La pérdida de conciencia a corto plazo y el rápido desarrollo del síndrome meníngeo en ausencia de trastornos neurológicos focales son típicos. Una pérdida prolongada de la conciencia indica una hemorragia grave, generalmente con un avance de la sangre en el sistema ventricular y una rápida adherencia de los síntomas focales a la hemorragia subaracnoidea-parenquimatosa.

Los síntomas meníngeos y el síndrome meníngeo son el principal signo de diagnóstico diferencial de la hemorragia subaracnoidea. Dependiendo de la masividad de la hemorragia subaracnoidea, pueden expresarse en diversos grados y persistir desde varios días hasta 3-4 semanas.

Junto con el desarrollo de síntomas neurológicos, la hemorragia subaracnoidea puede ir acompañada de diversos trastornos viscero-vegetativos.

Más a menudo en el momento de la hemorragia, se registra un aumento de la presión arterial. Un aumento en la presión arterial es una reacción a una situación estresante, al mismo tiempo que tiene una naturaleza compensatoria, ya que garantiza el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral en condiciones de hipertensión intracraneal que se producen en el momento de la hemorragia subaracnoidea. La presión arterial alta en el momento de la hemorragia, especialmente en pacientes que sufren de hipertensión arterial, puede causar una interpretación errónea de la condición aguda como una crisis hipertensiva.

En casos de hemorragia subaracnoidea severa, pueden ocurrir trastornos cardíacos y respiratorios.

En la fase aguda de la hemorragia subaracnoidea, a menudo se observa un aumento de la temperatura corporal hasta cifras febriles y el desarrollo de leucocitosis. Estos síntomas pueden ser malinterpretados como signos de una enfermedad infecciosa.

La gravedad de la afección del paciente en el momento de la hemorragia subaracnoidea y el curso posterior de la enfermedad dependen principalmente de la masividad de la hemorragia y su etiología. Las hemorragias subaracnoideas son más graves cuando se rompen los aneurismas de los vasos cerebrales.

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Clasificación de la hemorragia subaracnoidea.

Las hemorragias subaracnoideas se clasifican según el factor etiológico y la prevalencia. Lo último solo es posible sobre la base de datos de TC o RMN. Esto tiene en cuenta tanto la masividad de la hemorragia como su combinación con otros componentes de la hemorragia intracraneal: parenquimatosa y ventricular. Dependiendo de este factor, se aíslan hemorragias subaracnoideas aisladas, hemorragias subaracnoides parenquimatosas, subaracnoides ventriculares y subaracnoides parenquimatosa ventricular. En la práctica mundial, la clasificación generalizada de hemorragia subaracnoidea, propuesta por M. Fisher (1980). Caracteriza la prevalencia de hemorragia subaracnoidea según los resultados de la TC.

Clasificación de la hemorragia por M. Fisher (1980)

Gradación	TC de sangre
1	No hay signos de sangre
2	Coágulos difusos o verticales con un espesor inferior a 1 mm.
3	Coágulo local o capas verticales de más de 1 mm de espesor.
4	Coágulo intracerebral o intraventricular en presencia o ausencia de hemorragia subaracnoidea difusa

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Diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea.

El diagnóstico clínico de hemorragia subaracnoidea debe ser confirmado por estudios instrumentales. El método de diagnóstico más confiable y asequible de la hemorragia subaracnoidea hasta el momento sigue siendo la punción lumbar. El licor con hemorragia subaracnoidea se tiñe intensamente con sangre. La mezcla de sangre en el líquido cefalorraquídeo, que disminuye gradualmente, persiste entre 1 y 2 semanas desde el inicio de la enfermedad. En el futuro, CSF obtiene color xantocromático.

Los pacientes con punción lumbar inconsciente deben realizarse con gran precaución debido al riesgo de dislocación del cerebro.

El diagnóstico se realiza sobre la base de los síntomas característicos y se confirma por los resultados de la tomografía computada realizada lo más rápido posible antes de que el daño sea irreversible. La sensibilidad de la TC sin contraste en la detección de hemorragia subaracnoidea supera el 90%. Los resultados negativos falsos son posibles solo con una pequeña cantidad de sangre que se ha derramado. Si la tomografía computarizada es negativa, o si es imposible realizarla en un paciente con un diagnóstico clínico de hemorragia subaracnoidea, se realiza una punción lumbar. Sin embargo, la punción lumbar está contraindicada en caso de sospecha de aumento de la presión intracraneal, ya que una disminución repentina de la presión del LCR puede nivelar el efecto del tampón de un coágulo de sangre en un aneurisma desgarrado, causando sangrado.

En el caso de hemorragia subaracnoidea, el LCR se filtra bajo una presión mayor, contiene una gran cantidad de glóbulos rojos o tiene una tinción xantocromática. Los eritrocitos en el LCR pueden aparecer después de la punción lumbar traumática, como lo demuestra la disminución gradual de la intensidad del color en cada tubo de ensayo posterior con el líquido cefalorraquídeo obtenido en el curso de una punción lumbar. Después de 6 horas o más después de la hemorragia, los eritrocitos se destruyen y, por lo tanto, el líquido cefalorraquídeo adquiere una coloración xantocroma, y el examen microscópico del centrifugado de LCR revela eritrocitos irregulares. Si los resultados son dudosos, la punción lumbar debe repetirse después de 8 a 12 horas, asumiendo que se ha producido una hemorragia. Cuando se confirma una hemorragia subaracnoidea, se indica una angiografía cerebral inmediata para evaluar los 4 vasos arteriales principales del cerebro, ya que son posibles múltiples aneurismas.

La hemorragia subaracnoidea puede provocar cambios en el ECG (elevación o depresión del segmento ST), que imitan el infarto de miocardio, que se ve facilitado por el desmayo del paciente. Otras opciones para los cambios de ECG neurogénicos pueden ser el alargamiento de los intervalos QRS o QT y la inversión simétrica de dientes en T profundos o puntiagudos .

Para el diagnóstico de la angiospasmo, una de las complicaciones de la hemorragia subaracnoidea, aplique Doppler transcraneal. Este estudio le permite identificar el angiospasmo en los vasos de la base del cerebro para determinar su prevalencia y gravedad.

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Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea.

Si es posible, la hemorragia subaracnoidea debe tratarse en un centro especializado. Al paciente se le prescribe estricto reposo en cama, tratamiento sintomático de la excitación y dolor de cabeza. El aumento de la presión arterial se detiene si el valor promedio supera los 130 mm Hg; Se inyecta una cantidad suficiente de líquido o se inyecta por vía intravenosa para mantener la euvolemia. La titulación de nicardipina se lleva a cabo como en el accidente cerebrovascular isquémico. Para evitar cualquier esfuerzo físico y estrés, previenen el estreñimiento. Contraindicado Prima nenie anticoagulantes y antiplaquetarios tara preparaciones .

Para prevenir el espasmo vascular y prevenir el daño isquémico, la nimodipina se administra por vía oral a 60 mg 6 veces al día durante el día 21, mientras se mantiene la presión arterial en el nivel correcto. Los signos clínicos de hidrocefalia aguda son una indicación de drenaje ventricular.

La obliteración del aneurisma reduce el riesgo de recurrencia del sangrado, por lo tanto, si hay acceso al aneurisma, se recomienda la intervención quirúrgica. El método preferido es el recorte del aneurisma, pero también se utilizan otros, como la derivación del flujo sanguíneo en pacientes con hidrocefalia aguda o con hematomas que se pueden vaciar. Si el paciente está consciente, la mayoría de los neurocirujanos prefieren someterse a una cirugía el primer día para minimizar el riesgo de resangrado, vasoespasmo postoperatorio, infarto cerebral y otras complicaciones secundarias. Si se pierden los primeros días, la operación se realiza 10 días más tarde y más tarde, lo que reduce los riesgos operativos, pero aumenta el riesgo de volver a sangrar, lo que ocurre con más frecuencia, lo que en última instancia aumenta la tasa de mortalidad general. Como intervención alternativa, se utiliza la embolización angiográfica intravascular del aneurisma con espirales, especialmente cuando el aneurisma se localiza en el conjunto de la arteria cerebral anterior o en el conjunto vascular posterior.

Hospitalización primaria de pacientes con cuadro clínico de hemorragia subaracnoidea realizada urgentemente en un hospital neurológico. Con una interpretación incorrecta de los síntomas o con un cuadro clínico borrado o atípico de hemorragia subaracnoidea, los pacientes a veces son hospitalizados por error en departamentos terapéuticos, infecciosos, neurotraumáticos, toxicológicos y psiquiátricos.

En el hospital es necesario realizar una tomografía computarizada (IRM) del cerebro para verificar la hemorragia subaracnoidea y determinar la forma anatómica de la hemorragia y, si es posible, un estudio no invasivo único del sistema vascular del cerebro (TC, angiografía por RM). En ausencia de signos de hemorragia en la TC (IRM) o si estos métodos no están disponibles, se debe realizar una punción lumbar.

Después de la confirmación instrumental del diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, es necesario realizar una consulta urgente con un neurocirujano para resolver los siguientes problemas:

• la necesidad de un examen angiográfico para aclarar la fuente de la hemorragia;
• Indicaciones de traslado a un hospital de neurocirugía.

Tácticas terapéuticas para la hemorragia subaracnoidea.

Las tácticas terapéuticas en pacientes con hemorragia subaracnoidea dependen de los resultados del examen angiográfico.

Cuando se detectan aneurismas cerebrales (la causa más frecuente y peligrosa de hemorragia subaracnoidea) u otra patología vascular que requiera intervención neuroquirúrgica, el momento y los métodos de la operación se deciden individualmente según el tipo de patología, el estado general del paciente, la edad, la gravedad del déficit neurológico existente y la prevalencia de hemorragia. La gravedad de la hemorragia concomitante, el angiospasmo, el equipo y la experiencia de los pacientes hospitalizados.

En ausencia de indicaciones para la cirugía, se realiza terapia médica. Las tareas principales son la estabilización del estado del paciente, el mantenimiento de la homeostasis, la prevención de la recurrencia de la hemorragia subaracnoidea, la prevención y el tratamiento del espasmo vascular y la isquemia cerebral, la terapia específica de la enfermedad que causó la hemorragia.

El alcance de la terapia depende de la gravedad de la condición del paciente.

Recomendaciones

• Modo de protección.
• Levantar la cabecera de la cama en 30 °.
• Analgesia y sedación durante la excitación y conducción de todas las manipulaciones.
• Mantener la normotermia.
• Instalación de la sonda gástrica en pacientes en estado de aturdimiento o coma, debido a la amenaza de una posible aspiración.
• Instalación de un catéter urinario en pacientes en estado de aturdimiento o coma.
• Designación de anticonvulsivos en casos de crisis epileptiformes en el momento de la hemorragia.

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Normalización de la respiración e intercambio de gases.

Los pacientes sin deterioro de la intubación de conciencia y IVL auxiliar se realizan en presencia de signos clínicos de insuficiencia respiratoria: cianosis, taquipnea más de 40 por minuto, con p _a O ₂ inferior a 70 mmHg. Los pacientes con problemas de conciencia (sopor, coma) deben ser intubados y transferidos a un ventilador debido al riesgo de hipoxia y aspiración. El nivel de presión arterial sistólica recomendado es de 120-150 mm Hg. En la hipertensión, se utilizan fármacos antihipertensivos orales e intravenosos. Si se produce hipotensión arterial, es necesario mantener el estado normovolémico o moderadamente hipervolémico (presión venosa central de 6 a 12 cm de agua), esto se logra mediante la infusión de soluciones coloidales y cristaloides.

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Terapia de edema cerebral

Con los signos clínicos y de TC de un edema cerebral creciente que amenazan el desarrollo del síndrome de dislocación, junto con las medidas anteriores, se recomienda el uso de osmodiuretiki (15% de manitol) en combinación con saluréticos (furosemida). El tratamiento debe realizarse bajo el control de la composición electrolítica de la sangre (al menos 2 veces al día). El tratamiento del edema cerebral, especialmente en pacientes graves, es deseable realizarlo en condiciones de monitoreo de la presión intracraneal utilizando sensores ventriculares o subdurales.

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Prevención y terapia del angiospasmo cerebral y la isquemia cerebral.

Actualmente no hay métodos comprobados para tratar el angiospasmo. Para la profilaxis, se recomienda usar bloqueadores de los canales de calcio (nimodipina) en forma de tabletas, 60 mg cada 4 horas por vía oral. El tratamiento debe comenzar antes de la aparición de signos clínicos o instrumentales de angiospasmo, ya que el fármaco no es efectivo en un espasmo ya desarrollado. En el tratamiento del angiospasmo y sus efectos, mantener una perfusión adecuada del tejido cerebral es de gran importancia. Esto se puede lograr utilizando el método de la llamada terapia ZN (hipertensión arterial, hipervolemia, hemodilución) o sus elementos. Con el desarrollo del espasmo sintomático segmentario, se puede lograr un efecto positivo con la ayuda de la angioplastia con balón en combinación con la administración intraarterial de papaverina.

Las indicaciones para el nombramiento de antioxidantes y neuroprotectores en la prevención y el tratamiento de las complicaciones isquémicas de la hemorragia subaracnoidea son contradictorias, ya que no se ha demostrado el efecto clínico de los fármacos de estos grupos.

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Pronóstico

El pronóstico de la enfermedad en pacientes con hemorragia subaracnoidea depende de muchos factores. Durante la primera hemorragia por aneurisma, la tasa de mortalidad es de alrededor del 35%, otro 15% de los pacientes mueren con una rotura repetida en las próximas semanas. Después de 6 meses, la probabilidad de reaparición es aproximadamente del 3% por año. En general, el pronóstico para los aneurismas cerebrales es muy grave, algo mejor para la AVM y más favorable en los casos en que la angiografía de los cuatro vasos no revela la patología, probablemente porque la fuente de la hemorragia fue pequeña y pudo cerrarse por sí sola. Los pacientes residuales a menudo tienen un defecto neurológico residual, incluso después de un tratamiento óptimo en el período agudo.

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