Dolor en el omóplato izquierdo: causas, signos de alarma, diagnóstico y tratamiento.

El dolor en el omóplato izquierdo es un síntoma, no un diagnóstico en sí mismo. El origen del dolor puede estar en los músculos y la fascia de la parte superior de la espalda, la columna cervical, la articulación del hombro, la pleura, el pericardio, el corazón, los órganos abdominales superiores e incluso el bazo. Por ello, la misma localización del dolor en dos pacientes puede indicar afecciones completamente diferentes, desde una distensión muscular hasta una embolia pulmonar o un síndrome aórtico agudo. [1]

No solo la ubicación del dolor, sino también su naturaleza son clínicamente significativas. Un dolor persistente después del ejercicio estático suele sugerir una causa musculoesquelética. Un dolor punzante con entumecimiento en el brazo sugiere una radiculopatía cervical. Un dolor punzante que se intensifica con la inhalación requiere descartar una causa pleural, pericárdica o tromboembólica. La presión, el ardor, la disnea, el sudor frío y las náuseas hacen que la búsqueda de un evento cardiovascular sea una prioridad. [2]

Una complicación particular es que algunas afecciones peligrosas no comienzan con un dolor torácico típico. Las directrices de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología enfatizan que el dolor isquémico puede sentirse no solo en el pecho, sino también en los hombros, brazos, cuello, espalda y abdomen superior, y puede ir acompañado de dificultad para respirar y fatiga. Por lo tanto, el dolor aislado debajo del omóplato izquierdo no puede considerarse automáticamente "osteocondrosis". [3]

Tabla 1. Cómo determinar preliminarmente la naturaleza del dolor

La naturaleza del dolor	Lo que se asume con más frecuencia	Lo que es especialmente importante aclarar
Tirón, dolor, se intensifica al mover el brazo o después de sentarse.	Distensión muscular, mala postura, dolor de hombro.	¿Hubo algún tipo de estrés, trabajo de oficina o levantamiento de objetos pesados?
Dolor punzante y ardiente que va desde el cuello hasta el omóplato y el brazo.	radiculopatía cervical	¿Hay entumecimiento, debilidad o disminución de la sensibilidad?
Punzante, se intensifica al inhalar, toser, reír.	Pleura, pericardio, a veces embolia pulmonar.	¿Hay dificultad para respirar, taquicardia, fiebre?
Presión, ardor, sudoración y náuseas.	Isquemia miocárdica, síndrome coronario agudo	¿Hay dolor en el pecho, debilidad, miedo, factores de riesgo?
Un dolor ardiente y unilateral, que luego se convierte en sarpullido.	Herpes	¿Ha tenido ampollas, picazón o ardor en la piel?
Dolor después de una lesión o dolor que se irradia desde el hipocondrio izquierdo	Traumatismo torácico, bazo	¿Hubo un golpe, una caída, mareo, debilidad?

Fuentes de la tabla: [4]

Las causas más comunes

La causa más común es el dolor musculoesquelético. Se presenta tras una postura estática prolongada, un puesto de trabajo incómodo, actividad física inusual, levantar objetos pesados, distensión muscular interescapular y alteración de la biomecánica del cuello y la cintura escapular. Suele ser localizado, reproducible mediante el movimiento o la palpación, y carece de síntomas generales evidentes. El dolor suele intensificarse por la noche, después de trabajar con el ordenador y al intentar alcanzar objetos hacia atrás o hacia arriba. [5]

El segundo grupo importante de causas es la radiculopatía cervical. En este caso, el origen del problema se localiza en la columna cervical y el dolor se irradia al omóplato y al brazo a lo largo de la raíz nerviosa. Los síntomas típicos incluyen dolor punzante o urente, hormigueo, entumecimiento, sensación de punzadas desde el cuello hacia abajo y, en ocasiones, debilidad en la mano o el antebrazo. Este tipo de dolor suele agravarse con el movimiento del cuello, el esfuerzo y la tos. Cabe destacar que una proporción significativa de casos mejora con el tiempo sin cirugía, pero si los déficits neurológicos empeoran, se requiere una evaluación urgente. [6]

El tercer grupo es una causa de dolor relacionada con el hombro. Algunas afecciones del manguito rotador, la región subacromial y la parte posterior del hombro pueden sentirse como dolor en el omóplato, especialmente si la persona no puede identificar el origen. Una causa relacionada con el hombro suele incluir un aumento del dolor al levantar el brazo, colocarlo detrás de la espalda o trabajar por encima de la cabeza, así como una amplitud de movimiento limitada. El dolor nocturno y la sensibilidad al acostarse sobre el lado afectado también sugieren un origen en el hombro. [7]

El cuarto grupo son las causas cardiopulmonares. Estas incluyen el síndrome coronario agudo, la pericarditis, la pleuresía, la neumonía, la embolia pulmonar y el síndrome aórtico agudo. Es especialmente importante evitar estas causas. La isquemia cardíaca puede irradiarse a la espalda y la cintura escapular. La pericarditis suele causar dolor, que se intensifica al acostarse y con la inhalación profunda, y se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante. La embolia pulmonar suele venir a la mente cuando el dolor se combina con disnea, taquicardia y, a veces, hemoptisis. [8]

El quinto grupo es el herpes zóster. Durante varios días antes de la aparición de la erupción característica, puede presentarse únicamente un dolor unilateral, urente y estriado a lo largo del dermatoma. Por ello, la afección suele confundirse con dolor muscular o un nervio pinzado. Posteriormente, aparece una erupción con ampollas. La complicación más común es la neuralgia posherpética, que consiste en un dolor nervioso persistente tras la desaparición de la erupción; según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., se presenta en aproximadamente el 10 % al 18 % de los pacientes y es más común en personas mayores. [9]

Finalmente, es importante recordar el dolor visceral referido. El dolor en el hipocondrio izquierdo o detrás de las costillas izquierdas puede irradiarse al hombro y la escápula en casos de patología esplénica, especialmente después de un traumatismo. Una rotura esplénica es una emergencia que puede acompañarse de mareos, taquicardia, descenso de la presión arterial y debilidad. Además, ante el dolor en la parte superior de la espalda y la región interescapular, no se deben olvidar las señales de alerta de una infección, tumor o fractura espinal, especialmente si hay traumatismo, inmunosupresión, antecedentes de cáncer o dolor nocturno. [10]

Tabla 2. Principales causas de dolor en el omóplato izquierdo

Causa	Signos típicos
distensión muscular	Relación con la postura, el trabajo, la carga y el dolor local.
radiculopatía cervical	Dolor desde el cuello hasta el omóplato y el brazo, entumecimiento, debilidad.
Patología del hombro	Dolor al levantar el brazo, colocarlo detrás de la espalda, dolor por la noche.
Pericarditis	El dolor se intensifica al acostarse y al inhalar, y es más fácil al sentarse y al inclinarse hacia adelante.
Embolia pulmonar	Dolor repentino más dificultad para respirar, taquicardia, a veces hemoptisis.
Isquemia miocárdica	Presión, ardor, sudoración, náuseas, dificultad para respirar, que se irradia a la espalda.
Herpes	Dolor ardiente en un solo lado, que luego produce sarpullido.
Traumatismo o ruptura del bazo	Dolor tras el impacto, debilidad, mareos, dolor en el hipocondrio izquierdo.

Fuentes de la tabla: [11]

Banderas rojas: cuándo se necesita ayuda urgente

Es necesaria una evaluación médica inmediata si el dolor se acompaña de presión o ardor en el pecho, disnea, sudor frío, náuseas, debilidad intensa o desmayos. Estos síntomas requieren descartar un síndrome coronario agudo. Las guías nacionales e internacionales enfatizan claramente que el dolor isquémico no necesariamente se localiza detrás del esternón y puede sentirse en la espalda, los hombros, los brazos, el cuello y la parte superior del abdomen. [12]

Una respuesta de emergencia aparte es el dolor repentino y punzante con disnea, especialmente si se acompaña de taquicardia, hemoptisis, cianosis, ansiedad intensa o un deterioro agudo tras una inmovilización prolongada, un vuelo, una cirugía o una trombosis venosa. La embolia pulmonar es la primera consideración en este caso. Igualmente peligroso es el dolor repentino, intenso y desgarrante en el pecho y la espalda, que hace sospechar un síndrome aórtico agudo. [13]

También es necesaria una evaluación urgente tras un golpe en el abdomen, una caída, un accidente automovilístico, un golpe en el lado izquierdo o una fractura costal inferior, si se presenta dolor detrás de las costillas izquierdas que se irradia al hombro o la escápula, mareos, debilidad o pulso acelerado. Esto obliga a descartar daño esplénico y hemorragia interna. [14]

Los signos menos inmediatos, pero igualmente graves, incluyen fiebre, pérdida de peso inexplicable, dolor nocturno, debilidad progresiva en los brazos, alteración de la marcha, cáncer diagnosticado e inmunosupresión grave. Las guías para el dolor de columna torácica y cervical consideran específicamente estos factores como motivo para la realización de pruebas diagnósticas tempranas y la búsqueda de una causa peligrosa. [15]

Tabla 3. Situaciones en las que no se puede esperar

Situación	¿Por qué es peligroso?
Dolor más dificultad para respirar, sudor frío, náuseas.	Es posible el síndrome coronario agudo
El dolor se intensifica con la inhalación, además de taquicardia o hemoptisis.	Es posible que se produzca una embolia pulmonar
Dolor repentino y muy intenso en el pecho y la espalda.	El síndrome aórtico agudo es posible
Dolor después de una lesión en el lado izquierdo o el abdomen.	Se debe descartar daño en el bazo.
Aumento de la debilidad, entumecimiento y deterioro de la función de la mano.	Pueden producirse daños radiculares o neurológicos importantes.
Fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno, antecedentes de cáncer.	Es necesario excluir infecciones, tumores y patología espinal complicada.

Fuentes de la tabla: [16]

Diagnóstico

El examen siempre comienza con la historia clínica y la exploración física. El médico determinará cuándo comenzó el dolor, si está asociado con el movimiento del brazo o el cuello, si se intensifica con la inhalación y si hay fiebre, tos, dificultad para respirar, palpitaciones, sarpullido, entumecimiento, traumatismo o antecedentes de cáncer. Incluso en esta etapa, a menudo es posible diferenciar un probable dolor mecánico de una situación que requiera tratamiento cardíaco, pulmonar o de emergencia. [17]

Ante la más mínima sospecha de causa cardíaca, la norma incluye electrocardiografía y prueba de troponina cardíaca de alta sensibilidad (HSC). Las guías para el dolor torácico identifican la HSC como el biomarcador predilecto para diagnosticar el infarto agudo de miocardio y descartar con mayor precisión la lesión miocárdica. [18]

Si se sospecha una embolia pulmonar, el diagnóstico se realiza por etapas: primero se evalúa la probabilidad clínica; luego, si la probabilidad es baja o intermedia, se utiliza el dímero D; y si el resultado es positivo, se realiza una tomografía computarizada de las arterias pulmonares. Si la probabilidad inicial es alta, se realizan pruebas de imagen de inmediato. Este enfoque gradual se refleja en las guías europeas [19].

En caso de sospecha de pericarditis, pleuresía o neumonía, son importantes la auscultación, la saturación de oxígeno en sangre, la radiografía de tórax, la ecocardiografía y, si es necesario, la tomografía computarizada. En la pericarditis, la ecocardiografía es necesaria no solo para confirmar el diagnóstico, sino también para evaluar el líquido en el pericardio y el efecto del derrame en el llenado cardíaco. [20]

Si es improbable una causa cardiopulmonar, pero la causa principal son molestias en el cuello, el brazo, neurológicas o dolor persistente a largo plazo, se considera la obtención de imágenes de la columna cervical o torácica. Sin embargo, un principio importante es el siguiente: no todo dolor requiere imágenes inmediatas. Las guías para el dolor cervical y torácico recomiendan específicamente la obtención de imágenes tempranas ante señales de alerta, mielopatía, traumatismo, sospecha de cáncer, infección o déficits neurológicos persistentes. Las técnicas de electrodiagnóstico no son necesarias para todos y son especialmente útiles para distinguir el dolor radicular de la neuropatía periférica. [21]

Tabla 4. Qué estudios son necesarios y cuándo

Estudiar	¿Cuándo es especialmente útil?
Electrocardiografía	Con cualquier probabilidad de causa cardíaca
Troponina cardíaca de alta sensibilidad	Si se sospecha síndrome coronario agudo
dímero D	Para probabilidad baja o intermedia de embolia pulmonar
Tomografía computarizada de las arterias pulmonares	Si el dímero D es positivo o existe un alto riesgo de tromboembolismo
Ecocardiografía	Si se sospecha pericarditis, derrame o taponamiento
Radiografía de tórax	Para la tos, fiebre, dolor respiratorio, lesiones.
Resonancia magnética del cuello o del tórax	En caso de síntomas neurológicos persistentes o señales de alerta
Estudios de electromiografía y conducción nerviosa	Cuándo diferenciar el dolor radicular de la neuropatía periférica

Fuentes de la tabla: [22]

Diagnóstico diferencial

El dolor mecánico se caracteriza típicamente por su localización, relación con el movimiento, la palpación y la carga. El paciente suele señalar el punto doloroso con un dedo. En la radiculopatía cervical, el dolor suele comenzar más arriba, en el cuello o el hombro, y luego desciende a la escápula y el brazo, acompañado de parestesias o debilidad. Si la causa es el hombro, el movimiento del hombro reproduce el dolor con mayor eficacia que el movimiento del cuello. [23]

El dolor pericárdico y pleural difieren en su dependencia de la respiración y la posición corporal. La pericarditis suele tolerarse mejor al sentarse e inclinarse hacia adelante, y empeora al acostarse. El dolor pleurítico se intensifica con la inhalación y la tos. El dolor isquémico se describe con mayor frecuencia como presión, ardor, opresión o pesadez, y suele ir acompañado de síntomas sistémicos, aunque existen muchas excepciones. [24]

Se debe considerar la posibilidad de herpes zóster si se presenta dolor unilateral urente o punzante, especialmente si la piel en esta zona se vuelve sensible y luego aparece una erupción. Se sospecha una causa esplénica si el dolor debajo del omóplato se acompaña de molestias debajo de las costillas izquierdas, debilidad, mareos o antecedentes de traumatismo. [25]

Se busca una causa tumoral, infecciosa o sistémica cuando el dolor no se explica por el esfuerzo, es persistente y progresivo, despierta al paciente por la noche y se acompaña de fiebre, pérdida de peso, anemia, un tumor conocido o inmunodeficiencia. En estas situaciones, el consejo de "descansar y aplicar ungüento" no debe limitarse a esto. [26]

Tratamiento

El principio fundamental del tratamiento es simple: tratar la causa del dolor, no el omóplato. Por eso es peligroso intentar diagnosticar a todos con un "espasmo muscular". Si hay señales de alerta, primero se descartan afecciones potencialmente mortales y solo entonces se aborda el alivio del dolor y la rehabilitación. [27]

Para el dolor mecánico y postural más común, se hace hincapié en mantener una actividad tolerable, retomar gradualmente la rutina habitual, realizar ejercicios terapéuticos, ajustar la estación de trabajo y entrenar los músculos del cuello, la cintura escapular y la región interescapular. Para el dolor cervicoescapular, las guías de fisioterapia clínica recomiendan ejercicios para el rango de movimiento, la resistencia de la cintura escapular y el fortalecimiento de los estabilizadores escapulares. [28]

Cuando es necesario, se utilizan medicamentos para controlar los síntomas, generalmente antiinflamatorios no esteroideos y, en ciertas situaciones, relajantes musculares de corta duración u otros agentes a criterio del médico. En el caso de la radiculopatía cervical, la evidencia disponible para cada tratamiento es imperfecta, pero el tratamiento conservador con fisioterapia, estiramientos, a veces tracción y medicación sigue siendo el primer paso estándar. La mayoría de los pacientes mejoran sin cirugía. [29]

Si el origen del dolor reside en la articulación del hombro o el manguito rotador, la base es limitar la carga que lo provoca, especialmente el trabajo con sobrecarga, y seguir un programa de rehabilitación específico. El énfasis no está en el reposo absoluto, sino en el movimiento controlado y la recuperación funcional. En casos de debilidad grave, lesión, sospecha de rotura de tendón o limitación persistente del movimiento, se requiere una evaluación ortopédica presencial. [30]

En el caso de la pericarditis, el tratamiento suele centrarse en la terapia antiinflamatoria y la colchicina, ya que esta combinación reduce los síntomas y disminuye el riesgo de recurrencia. Sin embargo, el paciente no debe intentar automedicarse, sino buscar confirmación del diagnóstico y monitorizar las complicaciones, en particular el derrame y el taponamiento. [31]

Para el herpes zóster, es importante el tratamiento antiviral temprano. La Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. enfatizan que los medicamentos antivirales son más eficaces cuando se inician dentro de las 72 horas posteriores a la aparición de la erupción o los primeros síntomas. Esto reduce la gravedad de la enfermedad y el riesgo de complicaciones. La vacuna recombinante contra el herpes zóster se recomienda para la prevención en adultos de 50 años o más, así como en adultos inmunodeprimidos de 19 años o más. [32]

Las causas cardíacas, vasculares, tromboembólicas y traumáticas se tratan únicamente dentro del sistema de atención de emergencias. El riesgo de error es alto: en caso de infarto, la electrocardiografía rápida y la prueba de troponina son esenciales; en caso de tromboembolia, la confirmación del diagnóstico y la anticoagulación son esenciales; en caso de síndrome aórtico agudo, cirugía vascular y cardíaca de emergencia; y en caso de lesión esplénica, evaluación hemodinámica urgente y tratamiento quirúrgico según corresponda. [33]

Tabla 5. El tratamiento depende de la causa.

Causa	Tácticas básicas
Dolor musculoesquelético	Actividad dosificada, ejercicios, corrección postural, control de síntomas.
radiculopatía cervical	Tratamiento conservador, fisioterapia, seguimiento neurológico.
Patología del hombro	Alivio de movimientos desencadenantes, rehabilitación, ortopedista para síntomas persistentes.
Pericarditis	Confirmación del diagnóstico, terapia antiinflamatoria, colchicina, control del derrame.
Herpes	Administración temprana de medicamentos antivirales, alivio del dolor.
Síndrome coronario agudo	Atención de urgencias y vía cardíaca
Embolia pulmonar	Diagnóstico urgente y tratamiento hospitalario
Rotura del bazo	Evaluación quirúrgica de emergencia

Fuentes de la tabla: [34]

Prevención

La prevención del dolor mecánico se centra en la ergonomía y el movimiento regular. Permanecer sentado en una misma posición durante períodos prolongados, la postura de la cabeza adelantada, la falta de apoyo para los brazos y la debilidad de los estabilizadores escapulares propician una tensión crónica en la unión cervicotorácica. Los descansos regulares del trabajo, el ajuste de la altura de la pantalla y los ejercicios de hombro reducen eficazmente el riesgo de recurrencia. [35]

La profilaxis cardiometabólica también es importante para prevenir complicaciones graves: control de la presión arterial, dejar de fumar, tratamiento de la dislipidemia, diabetes, obesidad y aumento de la actividad física diaria. Estas no son afirmaciones generales, sino una forma de reducir la probabilidad de afecciones que a veces se manifiestan inicialmente como dolor en el omóplato izquierdo. [36]

En las personas mayores y en pacientes con sistemas inmunológicos debilitados, la vacunación contra el herpes zóster es una medida preventiva adicional porque reduce el riesgo de la enfermedad en sí y de la neuralgia posherpética. [37]

Pronóstico

El pronóstico depende completamente de la causa subyacente. En casos de dolor musculoesquelético, sobrecarga postural y una proporción significativa de radiculopatía cervical, el pronóstico suele ser bueno, especialmente si la rehabilitación activa se inicia de forma temprana y no se retrasa la corrección de los factores subyacentes. [38]

En el caso del herpes zóster, el pronóstico suele ser favorable, pero algunos pacientes experimentan dolor nervioso a largo plazo y el riesgo aumenta con la edad. Por ello, el tratamiento temprano y la vacunación preventiva son de gran utilidad. [39]

Si el dolor es causado por un síndrome coronario agudo, una embolia pulmonar, un síndrome aórtico agudo o una rotura esplénica, el pronóstico depende directamente de la rapidez del diagnóstico y el tratamiento. En estos casos, el principal factor pronóstico es no esperar en casa ni atribuir los síntomas peligrosos a un problema muscular. [40]

Preguntas frecuentes

¿Puede el dolor en el omóplato izquierdo tener origen cardíaco?
Sí. El dolor isquémico puede sentirse no solo en el pecho, sino también en los hombros, brazos, cuello, espalda y abdomen superior. Son especialmente alarmantes la presión, el ardor, la dificultad para respirar, el sudor frío y las náuseas. [41]

2. ¿Cuándo es más probable que el dolor sea muscular?
Cuando se asocia con una postura incómoda, el trabajo con la computadora o el movimiento del brazo, se palpa, disminuye con el reposo y no se acompaña de dificultad para respirar, fiebre, debilidad grave ni déficit neurológico. Incluso en este caso, es necesaria una evaluación presencial si el dolor persiste o se intensifica. [42]

3. ¿Podría la columna cervical ser la causa?
Sí, esta es una de las causas más comunes de dolor referido en el omóplato. La radiculopatía cervical se manifiesta por un dolor punzante desde el cuello hasta el omóplato y el brazo, entumecimiento, hormigueo, debilidad y aumento de los síntomas con el movimiento del cuello. [43]

4. ¿Qué debe hacer si experimenta un dolor intenso y persistente seguido de una erupción?
Busque atención médica de inmediato, ya que esto es típico del herpes zóster. Los medicamentos antivirales funcionan mejor dentro de las primeras 72 horas. [44]

5. ¿Es necesaria la resonancia magnética (RM) de inmediato?
No siempre. En ausencia de señales de alerta y síntomas neurológicos graves, el primer paso suele ser clínico. La resonancia magnética temprana es especialmente necesaria en casos de traumatismo, antecedentes de cáncer, infección, mielopatía, déficit progresivo o dolor persistente sin causa clara. [45]

6. ¿Cuándo llamar a una ambulancia?
Cuando el dolor se acompaña de dificultad para respirar, presión en el pecho, sudor frío, náuseas, desmayos, dolor repentino y muy intenso en el pecho y la espalda, hemoptisis, o si se presenta después de una lesión en el lado izquierdo y el abdomen con debilidad y mareos crecientes. [46]

Puntos clave de los expertos

1. Dra. Martha Gulati, profesora de cardiología, directora del Davis Women's Heart Center en Houston Methodist y líder de las pautas nacionales sobre dolor torácico de 2021: El dolor de espalda, hombros y abdomen superior puede ser equivalente isquémico, por lo que una ubicación fuera del pecho no descarta una causa cardíaca. [47]

2. Eric Isselbacher, MD, MS, codirector del Mass General Thoracic Aortic Center, profesor asociado en la Facultad de Medicina de Harvard y autor principal de las Pautas aórticas de 2022: Cuando se sospecha un síndrome aórtico agudo, el reconocimiento temprano, la obtención rápida de imágenes y el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinario experimentado son fundamentales. [48]

3. Stavros Constantinides, MD, Profesor de Investigación Clínica y Director Médico del Centro de Trombosis y Hemostasia de la Universidad de Maguncia, uno de los autores clave de las directrices europeas sobre embolia pulmonar: el diagnóstico de tromboembolia no debe basarse en la intuición, sino en un algoritmo estructurado: probabilidad clínica, dímero D y luego imágenes. [49]

4. Massimo Imazio, Profesor de Cardiología, Jefe de Cardiología en el Hospital Universitario Santa Maria della Misericordia de Udine, miembro del grupo de trabajo de las directrices europeas sobre miocarditis y pericarditis: el dolor dependiente de la posición, que empeora al acostarse y al inhalar, requiere pensar en el pericardio, y la colchicina sigue siendo una parte importante del tratamiento para reducir el riesgo de recurrencia. [50]